Психопатия – стойкая аномалия хар-ра с эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями преобладающими аффективными нарушениями ведущими к социальной дезадаптации личности. Критерии диагностики:
1. тотальность поражения личности.
2. стабильность.
3. социально-психологическая дезадаптация.
Виды психопатий по причине возникновения:
1. конституциональная (ядерная) — решающей в происхождении является неблагоприятная наследственноеть. Иногда удается проследить один и тот же тип характера у кого-то из родителей. Выявляются даже при самых благоприятных условиях воспитания. Однако степень их тяжести в значительной мере определяется влиянием среды. Для каждого типа имеется свой критический возраст, на который обычно падает развертывание психопатических черт.
2. патохарактерологическая — важнейшими являются неправильное воспитание, дурное влияние окружающей среды, особенно в подростковом возрасте, когда совершается становление, характера. Последствия подобных же влияний в раннем детстве могут сглаживаться в подростковом периоде, если в это время развитие личности происходит в благоприятном окружении. На первых порах развитие еще «обратимо, но далеко зашедшее становится неотличимым от конституциональной психопатии.
3. органическая — аномалии характера бывают обусловлены действием преиатальных, натальных и ранних (первые 2-3 года жизни) постнатальных вредностей на формирующийся в раннем онтогенезе мозг. К этим вредностям относятся тяжелые токсикозы беременности, родовые травмы, внутриутробные и ранние мозговые инфекции, нейроиитоксикации, тяжелые длительные истощающие соматические заболевания с первых месяцев жизни.
По степени тяжести: I степень — умеренная психопатия — компенсаторные механизмы достаточно выражены. Возможны продолжительные компенсации. Срывы обычно ситуативно обусловлены, их глубина и продолжительность пропорциональны психической травме. Декомпенсации проявляются заострением психопатических черт и нарушениями поведения. Социальная адаптация неустойчива. Семейные отношения дисгармоничные и крайне избирательны. II степень – выраженная психопатия — Компенсаторные механизмы нестойки, непродолжительны. Декомпенсации могут возникать от незначительных поводов. Социальная адаптация бывает неполной и нестойкой. Способности остаются нереализованными. Отношения с родными полны конфликтов или отличаются патологической зависимостью. III степень – тяжелая психопатия — Компенсаторные механизмы крайне слабы. Компенсации всегда неполные и непродолжительные. Декомпенсации легко возникают от незначительных причин и даже без видимого повода. Нарушения поведения могут достигать уровня уголовных преступлений, суицидных актов и других действий. Обычно имеет место постоянная и значительная социальная дезадаптация. Обнаруживается полная неспособность к поддержанию семейных отношений. Самооценка характера неправильная или отличается парциальностью. Критика к своему повелению заметно снижена, а на высоте декомпенсаций может полностью утрачиваться.
Классификация по Ганнушкину:
- Астенический тип- характерны с детства повышенная робость, стеснительность, нерешительность, впечатлительность. Теряются они в незнакомой обстановке и новых условиях, испытывая при этом чувство собственной неполноценности. Повышенная чувствительность, «мимозность» проявляется как в отношении психических раздражителей, так и физических нагрузок. У них часто бывают различные вегетативные расстройства: головные боли, неприятные ощущения в области сердца, желудочно-кишечные нарушения, потливость, плохой сон. Они быстро истощаемы, склонны к фиксации на своем самочувствии.
- Психастенический тип — свойственны выраженная нерешительность, неуверенность в себе и склонность к постоянным сомнениям. Легко ранимы, застенчивы, робки и вместе с тем болезненно самолюбивы. Для них характерно стремление к постоянному самоанализу и самоконтролю, склонность к абстрактным, оторванным от реальной жизни логическим построениям, навязчивым сомнениям, страхам. Для психастеников трудны любые перемены в жизни, нарушение привычного уклада (смена работы, места жительства и т. д.), это вызывает у них усиление неуверенности и тревожных опасений. Вместе с тем они исполнительные, дисциплинированные, нередко педантичны и назойливы. Необходимость принятия самостоятельного решения и проявления инициативы для них губительны.
- Шизоидный тип — отличаются замкнутостью, скрытностью, оторванностью от реальности, склонностью к внутренней переработке своих переживаний, сухостью и холодностью в отношениях с близкими людьми. Для шизоидных психопатов характерна эмоциональная дисгармония: сочетание повышенной чувствительности, ранимости, впечатлительности - если проблема лично значима, и эмоциональной холодности, непробиваемости в плане чужих проблем («дерево и стекло»). Увлечения его необычны, оригинальны, «нестандартны». В жизни их обычно называют чудаками, оригиналами. Их суждения о людях категоричны, неожиданны и даже непредсказуемы. На работе они часто неуправляемы, так как трудятся, исходя из собственных представлений о ценностях в жизни. Готовы к самопожертвованию ради каких-то отвлеченных концепций, воображаемых идей.
- Параноидный тип- склонность к образованию сверхценных идей, которые формируются к 20-25 годам. Однако, уже с детства им свойственны такие черты характера как упрямство, прямолинейность, односторонность интересов и увлечений. Они обидчивы, злопамятны, самоуверенны и очень чувствительны к игнорированию их мнения окружающими. Постоянное стремление к самоутверждению, безапелляционная категоричность суждений и поступков, эгоизм и крайняя самоуверенность создают почву для конфликтов с окружающими. Содержанием сверхценных идей может быть изобретательство, реформаторство.
- Возбудимый тип — крайняя раздражительность и возбудимость, взрывчатость, доходящая до приступов гнева, ярости, причем реакция не соответствует силе раздражителя. После вспышки гнева или агрессивных поступков больные быстро «отходят», сожалеют о случившемся, но в соответствующих ситуациях поступают так же.
- Эпилептоидный тип — наряду с вязкостью, застреваемостью, злопамятностью, характерны такие качества как слащавость, льстивость, ханжество, склонность к употреблению в разговоре уменьшительно-ласкательных слов. К тому же чрезмерный педантизм, аккуратность, властность, эгоизм и преобладание мрачного угрюмого настроения делают их невыносимыми в быту и на работе. Они бескомпромиссны - либо любят, либо ненавидят, причем окружающие, особенно близкие люди, обычно страдают как от их любви, так и от ненависти, сопровождаемой мстительностью.
- Истерический тип — характерна жажда признания, то есть стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих. Это проявляется в их демонстративности, театральности, преувеличении и приукрашивании своих переживаний. Характерен психический инфантилизм (незрелость), что проявляется и в эмоциональных реакциях, и в суждениях, и в поступках. Их чувства поверхностны, неустойчивы. Внешние проявления эмоциональных реакций демонстративны, театральны, не соответствуют вызвавшей их причине. Для них характерны частые колебания настроения, быстрая смена симпатий и антипатий. Суждения их крайне противоречивы, часто не имеют под собой реальной почвы.
- Аффективный тип — относятся личности с различным, конституционально обусловленным, уровнем настроения. Лица с постоянно пониженным настроением составляют группу гипотимных (депрессивных) психопатов. Это всегда мрачные, унылые, всем недовольные и малообщительные люди. В работе они излишне добросовестны, аккуратны, исполнительны, так как во всем готовы видеть осложнения и неудачи. Для них характерны пессимистическая оценка настоящего и соответствующий взгляд на будущее. Гипертимные личности, в отличие от гипотимных, отличаются постоянно повышенным настроением, активностью и оптимизмом. Это общительные, оживленные, говорливые люди. В работе они предприимчивы, инициативны, полны идей, но их склонность к авантюризму и непоследовательность вредят в достижении поставленной цели. Временные неудачи не огорчают их, они с неутомимой энергией берутся вновь за дело.
- Неустойчивый (безвольный) тип — отличаются повышенной подчиняемостью внешним влияниям. Это слабовольные, легко внушаемые, «бесхарактерные» личности, легко поддающиеся влиянию других людей. Вся их жизнь определяется не целевыми установками, а внешними, случайными обстоятельствами. Они нередко попадают в дурную компанию, спиваются, становятся наркоманами, мошенниками.
Классификация по Кербикову: ядерные, нажитые, органические (см психопатии по причине развития).
Содержание статьи
Психопатии (расстройства личности), часть1Классификация и клиника психопатий
Основные клинические варианты психопатических личностей довольно хорошо описаны в работах П. Б. Ганнушкина (1933), М. О. Гуревича (1949), В. А. Гиляровского (1954), И. Ф. Случевского (1957), Г. Е. Сухаревой (1959), О. В. Кербикова (1971), А. Е. Личко (1977), Е. Kraepelin (1915), Е. Kretschmer (1921). В основу всех классификаций и описаний психопатических личностей фактически положен синдромологический принцип, однако до сих пор предпринимаются попытки подразделения их по этиологии и патогенезу. Например, О. В. Кербиков (1971) выделял ядерные и краевые психопатии - истинные и протекающие по типу патохарактерологического развития, то есть возникающие в результате неблагоприятных условий воспитания, И. Ф. Случевский (1957) группировал их в зависимости от типа высшей нервной деятельности, Г. Е. Сухарева (1959)-в зависимости от возраста больного в период их появления и наличия экзогенного церебрально-органического поражения (задержанное, искаженное и поврежденное развитие). В МКБ 9-го пересмотра психопатии классифицированы по ведущему психопатологическому синдрому.Приводим классификацию психопатий вместе с шифрами.
Классификация расстройств личности, или психопатий
1. Расстройства личности параноидного (паранойяльного) типа, или паранойяльная психопатия (301.0).
2. Расстройства личности аффективного типа, или аффективная (гипер- и гипотимная) психопатия (301.1).
3. Расстройства личности шизоидного типа, или шизоидная психопатия (301.2).
4. Расстройства личности возбудимого типа, или возбудимая психопатия (301.3).
5. Расстройства личности ананкастического типа, или психастеническая психопатия (301.4).
6. Расстройства личности истерического типа, или истерическая психопатия (301.5).
7. Расстройства личности астенического типа, или астеническая психопатия (301.6).
8. Расстройства личности типа эмоционально тупых, или гебоидная психопатия (301.7).
9. Другие расстройства личности, или психопатии неустойчивого, полиморфного (мозаичного) типов, парциального дисгармоничного психического инфантилизма и др. (301.8).
10. Психопатии с половыми извращениями и нарушениями (302) - гомосексуализмом (302.0), скотоложством (302.1), педофилией (302.2), трансвестизмом (302.3), эксгибиционизмом (302.4), транссексуализмом (302.5), фетишизмом, мазохизмом и садизмом (302.8).
Паранойяльная психопатия
Для паранойяльной психопатии характерна не параноидность как таковая, а постоянная неадекватно завышенная или заниженная оценка своих свойств, значимости положительных и отрицательных внешних (социальных) факторов, затрагивающих интересы личности, выраженная склонность к сверхценным идеям с соответствующим поведением. Критериями диагностики паранойяльной психопатии служат чрезмерная чувствительность к ситуациям, в основном ущемляющим личные интересы, тенденция к извращенному истолкованию действительности, поведения и отношения окружающих, преувеличенное самомнение, воинствующее и упорное утверждение собственной правоты и значимости, недостаточность критики к себе. Типичными свойствами лиц с этой формой психопатии являются эгоцентризм, недоверчивость и подозрительность, субъективизм, узость, ограниченность и односторонность интересов и оценок, ригидность мнений и эмоций, стеничность в защите и реализации своих идей, непреклонная уверенность в истинности убеждений, притязаний и прав, тенденциозность и надуманность суждений, напряженность доминирующих аффектов. Ко всем несогласным с ними отношение больных обычно открыто неприязненное или враждебное (Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1975).Таким образом, при паранойяльной психопатии дисгармоничность личности проявляется в незрелости и парадоксальности мышления, избирательном фанатизме, резонерстве, ригидности мышления и эмоций, противостоянии всему, что противоречит личным убеждениям и интересам, в жесткости, эгоцентризме (П. Б. Гаинушкин, 1933). Обращает на себя внимание способность фиксировать и использовать мелкие факты, обмолвки и неудачные выражения окружающих, извращать их, убеждать других в своей правоте (на короткое время), а также настойчивость и жестокость в достижении эгоистических (крайне редко - альтруистических) целей, неспособность извлечения опыта из неудачных действий, изобретательность в перекладывании вины на других, преследовании и шельмовании несогласных, в преподнесении себя обманутыми и гонимыми. Часто это «преследуемые преследователи» с запасом лжи и лицемерия, лишь на короткое время испытывающие подобие критической оценки своего характера.
Душевная холодность, ограниченность интеллекта и общего кругозора, жестокий рационализм, мстительность, мелочность исключают в конечном счете нормальные взаимоотношения их в микросоциальной среде и в обществе в целом. (Н. И. Фелинская и Ю. К Чибисов (1975) выделяют следующие клинические варианты параноических психопатий:
1) с сутяжно-паранойяльными идеями;
2) с ипохондрическими идеями (повышено тревожные и мнительные личности, фиксирующие внимание на своем здоровье, со склонностью к образованию сверхценных ипохондрических мыслей, домогающиеся помощи у медицинских специалистов, постоянно неудовлетворенные и недовольные);
3) со сверхценными идеями ревности («патологические ревнивцы» - лица повышенно мнительные, недоверчивые, эгоистичные, деспотичные и неуверенные в своей сексуальной полноценности, ищущие доказательств измены и домогающиеся признания);
4) с идеями отношения (сочетание сенситивности, мнительности и подозрительности со стремлением к признанию; неудачи служат источником сверхценных идей отношения и недоброжелательности).Кроме того, встречаются «домашние тираны», «деспоты», «патологические скупцы» и т. д. Им свойственны крайняя неуступчивость, фанатическая убежденность в своей правоте, жестокость и деспотичность к зависимым от них людям, патологическая жадность и страсть к накопительству, эмоциональная ригидность. В результате этого жизнь членов семьи или подвластного коллектива превращается в кошмар, они подвергаются изощренным издевательствам, подчас влачат жалкое существование, обречены на незаслуженные унижения, вынуждены лицемерить.
Паранойяльные психопаты далеко не всегда внешне ярко проявляют свои патохарактерологические особенности. Они нередко втираются в доверие к окружающим, создавая впечатление униженных и обиженных, но гонимых за справедливость, добросовестных, честных, бескорыстных и порядочных людей. На определенное время они «обрастают» сочувствующими, близкими им по духу или чем-то неудовлетворенными людьми, охотно выслушивающими рассуждения о «незаслуженных обидах со стороны подлецов», о несправедливости, безобразиях, чинимых им членами семьи, соседями, должностными лицами и др. Скрытно пускают в ход нечистоплотные намеки, слухи, наговоры, клеветнические сведения, пишут лживые или извращающие факты анонимные письма. Используют всевозможные интриги, чтобы «столкнуть лбами» людей, им неугодных или не поддержавших неуемные притязания сутяги и кверулянта. Паранойяльные психопаты не щадят «друзей» и попутчиков, если они проявили малейшее недоверие или сомнение в правдивости услышанного или отказали им в поддержке.
Образ жизни паранойяльных психопатов нередко суровый, аскетический, подчиненный осуществлению ведущей идеи. Возникающие в результате этого тягостные условия, лишения близких и самого себя не принимаются в расчет.
По нашим наблюдениям, можно выделить два основных варианта паранойяльной психопатии - экстравертированный и интравертированный. Больные экстравертированной психопатией энергичны, самоуверенны, решительны, открыты и демонстративны, хотя не пренебрегают и замаскированными действиями. При столкновении с противодействием их устремлениям поведение больных приобретает активно-наступательный характер, но до определенной меры. В отличие от лиц, страдающих параноидными психозами, они обычно не преступают границы «инстинкта самосохранения», степени осторожности, за чертой которой им грозит серьезная ответственность. Поэтому допускаемые иногда заключения о невменяемости больных паранойяльной психопатией мы считаем не всегда достаточно обоснованными. Больные интравертированной психопатией не так демонстративны, но не менее настойчивы в достижении своей цели. Внешняя их беззащитность, слабость, наивность, добропорядочность обманчивы, что нередко вводит в заблуждение окружающих. Скрытое коварство, упорство, лицемерие, ханжество, интриганство не менее опасны, чем воинствующая беспардонность при экстравертированной психопатии. В настоящее время можно говорить о патоморфозе паранойяльной психопатин в направлении именно последнего варианта внешних проявлений.
Для аутохтонной динамики характерны фазы повышения и спада аффективной напряженности и параноической активности. К внутренним факторам обострения можно отнести ухудшение самочувствия, сезонные колебания настроения, предменструальный период и ряд других, а к внешним - неудачи в плане параноидных притязаний, конфликтные ситуации в семье, с соседями, на производстве. Декомпенсация часто сопровождается эпизодами возбуждения, гнева, угроз и агрессии, реже - реакциями истерического типа. С возрастом активность снижается, но нарастание инволюционной ригидности и недоброжелательности ведет к усилению ханжества, поучительства, кверулянтской «эпистолярной» деятельности, резонерскому критиканству.
Диагностика психопатии представляется сомнительной, когда первоначальный сверхценный характер симптоматики временами сменяется паранойяльным бредом или постепенно перерастает в него под влиянием соматических заболеваний или неблагоприятных жизненных обстоятельств. В таких случаях следует думать о психических заболеваниях - соматогенных, психогенных (у психопатической личности) или шизофрении.
Психопатия аффективного типа
Для лиц, страдающих аффективной психопатией, характерно наличие либо приподнятого настроения с неиссякаемым оптимизмом, либо пониженного настроения с пессимистической оценкой всего происходящего, либо периодических смен одного состояния другим. Ряд психиатров (П. Б. Ганнушкин, 1933; Е. Kretschmer, 1921, и др.) относили таких больных к циклоидным личностям. П. Б. Ганнушкин выделял конституционально-возбужденный, конституционально-депрессивный, циклотимический и эмотивно-лабильный (реактивно-лабильный) варианты аффективной психопатии, Н. И. Фелинская и 10. К. Чибисов (1975) - гипертимический, гипотимический и циклотимический. Представленное П. Б. Ганнушкиным клиническое описание указанных вариантов психопатии до сих пор остается классическим и достаточно полным.Лица, страдающие гипертимной аффективной (конституционально-возбужденной) психопатией, отличаются почти постоянно приподнятым настроением, повышенным оптимизмом, предприимчивостью, прожектерством, авантюристичностью замыслов и поступков, активностью, общительностью, вплоть до назойливости, многоречивостью, стремлением к лидерству, непостоянством увлечений и легкомысленностью. В детском и подростковом возрасте они бывают инициаторами далеко не невинных поступков и шуток по отношению к товарищам и воспитателям, авантюристических и поэтому нередко опасных планов и действий; часто их считают трудными детьми. В зрелом возрасте обращает внимание их неистощимая энергия и оптимизм, легковесное отношение к общепринятым нормам отношений, что в конце концов вызывает у окружающих недоумение, настороженность, антипатию.
Интеллектуальный уровень у таких лиц может быть различным - от высокого до низкого. П. Б. Ганнушкин (1933), Е. Kraepelin (1915) и другие психиатры отмечали, что некоторые гипертимические личности отличаются одаренностью в различных сферах, становятся остроумными изобретателями, удачливыми в общественных областях деятельности, но нечистыми на руку дельцами и аферистами. Однако избыток энергии, авантюризм, хвастовство, непостоянство во всем, дефицит нравственного чувства, пренебрежение требованиями законности и морали, склонность к сексуальным и алкогольным эксцессам в конечном счете создают конфликтные ситуации, из которых такие люди не всегда находят удачный выход, несмотря на их исключительную изворотливость. В судебно-психиатрической экспертизе приходится сталкиваться с подобными психопатами с криминальными наклонностями, длительное время успешно занимающимися мошенничеством, крупномасштабными махинациями и обманом, ведущими образ жизни «на широкую ногу», ловко используя доверчивость окружающих, особенно женщин.
Помимо гипертимно-деятельных натур, П. Б. Ганнушкин выделял «невинных болтунов» со склонностью к хвастовству и лживости, с гипертрофированным воображением, а также «псевдокверулянтов». Первые эйфоричны, многоречивы, подвижны, хвастливы, назойливы, но легкомысленны, пусты, малопродуктивны; не вызывают доверия, служат предметом шуток и насмешек, которые они игнорируют.
«Псевдокверулянты» себялюбивы, раздражительны, всезнайки, нетерпимы к возражениям («несносные спорщики»). Несогласие окружающих может вызвать у них вспышку гнева, раздражение и даже агрессию, послужить причиной преследования, но, в отличие от паранойяльных психопатов, они не так настойчивы, более отходчивы, легко меняют «гнев на милость».Как отмечает П. Б. Ганнушкин, гипертимики, наряду с авантюризмом и азартностью, обладают склонностью к лени и сибаритству. Это часто пикники, подвижные и жизнерадостные, предрасположенные к полноте. Неудачи переживают легко, быстро их забывая и вновь при нимаясь за старое.
Лицам, страдающим гипотимией, свойствен постоянный пессимизм в оценке действительности, своего настоящего и будущего. С детства оии отличаются замкнутостью, капризностью и плаксивостью, но чаще подобные черты ярко проявляются в подростковом возрасте. Притемненная окраска восприятия жизни сопровождается либо неправомерным осуждением происходящего, поступков людей, событий, либо самокопанием, самобичеванием, поисками собственной вины. Любая работа таким людям представляется неинтересной и утомительной, заранее они видят в ней непреодолимые трудности, от чего впадают в отчаяние. Будучи чувствительными и обидчивыми, больные замыкаются, отгораживаются от окружающих, чувствуют себя более или менее оптимально лишь в узком кругу знакомых и близких, учитывающих особенности их характера. Однако постоянное недовольство всем, брюзжание по любому поводу, мрачность и склонность к осуждению всего, повышенная мнительность и ипохондричность вызывают негативную реакцию у окружающих, что еще более усугубляет общую пессимистическую настроенность больных.
Под влиянием неприятностей, соматических заболеваний и вследствие аутохтонных колебаний настроения у гипотимных психопатов могут возникать субдепрессивные и депрессивные состояния со сверхценными образованиями, среди которых представляют опасность идеи о бессмысленности существования с суицидальными тенденциями.
Фазы более выраженного депрессивного состояния напоминают аффективные депрессивные психозы, протекающие в рамках маниакально-депрессивного психоза. При постановке диагноза следует помнить, что психопатия сопровождается сверхценными идеями, а маниакально-депрессивный психоз - бредовыми депрессивными идеями. Основными признаками психопатии являются субдепрессивный фон настроения как характерная черта личности на протяжении всей жизни, тесная связь ухудшений и улучшений общего состояния с благополучием или неблагополучием в личной и производственной сферах, бблыпая доступность разубеждению и критике.
Циклотимическая аффективная психопатия характеризуется сменой несколько повышенного настроения (экзальтации) пониженным, что соответствует гипер- и гипотимнческому поведению.
Таким образом, для этого типа психопатии свойственны постоянные колебания настроения и продуктивности деятельности, имеющие значительную продолжительность и часто совпадающие с сезонами года (весной и осенью). Гипертимное состояние сопровождается чувством прилива энергии и оптимизма, высокой продуктивностью в работе и в то же время - внутренним напряжением, нетерпимостью к возникающим препятствиям, повышенной раздражительностью и гневливостью с соответствующими реакциями, вызывающими протест окружающих. Гипотимное состояние проявляется в снижении настроения и работоспособности, пессимистической оценке жизни и всего происходящего вокруг. В гипотимическом состоянии часто появляются суицидальные мысли - больные «устают» от «маятникообразного» самочувствия и образа жизни, от ожидания упадка настроения.С возрастом контрастность переживаний может снизиться, но длительность подъемов и спадов настроения увеличивается. У пожилых людей, как правило, преобладающими становятся гипотимные (субдепрессивные) состояния. Они либо сживаются с ними, либо превращаются в «беспросветных пессимистов» и ворчунов.П. Б. Ганнушкин (1933) к аффективным относил и эмотивно-лабильные состояния, рассматривая их как вариант циклотимности, однако не с фазовыми, а постоянными, хаотическими, непредсказуемыми колебаниями настроения на протяжении даже одного дня. По нашим данным, такие личности встречаются даже чаще, чем с отчетливыми фазовыми состояниями. Как указывал П. Б. Ганнушкин, им свойственны капризность и изменчивость настроения, зависимость его от малейших ухудшений самочувствия, неудач, замечаний, неосторожно сказанного слова и т. п. Жизнерадостность у них легко сменяется чувством отчаяния. Эмотивно-лабильные психопаты особенно тяжело переносят утрату близких людей и другие потрясения, при этом у них могут наблюдаться патологические реакции и реактивные психозы. Такие личности - хрупкие, нежные, по-детски наивные, внушаемые и капризные натуры, в жизни и труде полностью зависимые от настроения.
Шизоидная психопатия
Для лиц, страдающих шизоидной психопатией, характерны слабость привязанностей, социальных контактов, скрытность переживаний, неадекватная сенситивность, сочетающаяся с эмоциональной холодностью, необычностью увлечений, поведения, внешности и др. По мнению П. Б. Ганнушкина, наиболее типичными признаками у таких лиц являются оторванность от внешнего мира, отсутствие единства и последовательности психических процессов, причудливая парадоксальность и неадекватность эмоциональной жизни и поведения.Такие люди странные, чудаковатые, «не от мира сего», аутистичные, с угловатыми манерами, вычурной внешностью и одеждой, оторванные от реальной действительности, с необычными увлечениями, идеями и суждениями, эгоцентричными поступками. Своеобразное сочетание психической гиперестезии и чувственной холодности проявляется болезненными реакциями на внешние обстоятельства, затрагивающие личные интересы, с погружением в себя и отчуждением, с холодным безразличием до бездушия и жестокости к интересам и чувствам окружающих, в том числе близких людей. Несмотря на интеллектуальные способности и даже одаренность в каком-то направлении, шизоидные психопаты остаются глухими к критике и попыткам коррекции их неправильного поведения, не реагируют на них или с презрением их отвергают.
Окружающее шизоидные психопаты воспринимают избирательно и искаженно, при этом из фактических данных делают неожиданные, парадоксальные умозаключения и выводы с тенденцией к символике и резонерству. У них отмечаются склонность к теоретизированию, пассивность к насущным потребностям, хотя по отношению к интересующим их задачам они могут проявлять активность и настойчивость.Н. И. Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) выделяют сенситивный, с преобладанием замкнутости, с преобладанием эмоциональной холодности и со сверхценными образованиями варианты шизоидной психопатии; И. В. Шахматова (1972) -стенический и астенический, которые весьма близки к понятиям «экстравертированный» и «интравертированный».
Сенситивному варианту свойственны повышенная ранимость и чувствительность, мнительность, подозрительность, робость, замкнутость и отгороженность, мечтательность, склонность к уходу от реальности в мир фантазий, абстрактных построений. При шизоидной психопатии с преобладанием замкнутости на первый план выступают отгороженность, нелюдимость, чопорность и сухость, отсутствие аффективного резонанса. Шизоидная психопатия с преобладанием эмоциональной холодности характеризуется недостаточностью чувства долга, симпатии и уважения к окружающим, холодностью, бесцеремонностью, жестокостью, неспособностью считаться с другими, отсутствием укоров совести и стыдливости. Для шизоидов со склонностью к сверхценным образованиям свойственна тенденция к аутистичиым, абстрактным сверхценным идеям со стремлением к деятельности в плоскости их содержания, вопреки интересам окружающих и общества.
Стабилизация и компенсация симптоматики шизоидной психопатии обычно совпадают с личным и ситуационным благополучием, особенно в зрелом возрасте. Возможны аутохтонные ухудшения, но они возникают, как правило, в результате конфликтов или соматических заболеваний. Декомпенсация может проявляться сверхценными образованиями экстра- или интравертированного типа с соответствующим поведением. Диагностику психотических паранойяльных и параноидных состояний в рамках декомпенсации шизоидной психопатии, как и паранойяльной, мы считаем необоснованной. Поскольку это качественно новые психопатологические явления психогенной и другой природы, то их надо рассматривать как соответствующие заболевания у психопатических личностей.
Психопатия возбудимого типа
Основным признаком психопатии возбудимого (эксплозивного) типа является постоянно присущая склонность к неадекватным безудержным, неконтролируемым вспышкам гнева, ненависти и агрессии по незначительному поводу, к дистимическим и дисфорическим реакциям. Характерны аффективная возбудимость, обидчивость, придирчивость, подозрительность, эгоистичность, неадекватная требовательность, неспособность считаться с мнением других.Выделяют следующие варианты психопатии возбудимого типа с эксплозивностью, вязкостью и с отдельными истерическими признаками (Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1975). Первому варианту присуща резкая возбудимость со склонностью к разрушительным действиям и самоповреждениям на фоне аффективно суженного сознания; второму - возбудимость по дисфорическому типу с застреванием аффекта на фоне таких характерологических особенностей, как мелочность, педантичность, вязкость, эмоциональная ригидность и жестокость (эпилептоидная психопатия); третьему - возбудимость с чертами демонстративности, театральности и утрированиости во время аффекта (на границе с психопатией истерического типа).
У лиц, страдающих психопатией возбудимого типа, отмечается высокая склонность к алкогольным и другим эксцессам, нередко они вступают в конфликты, приводящие к хулиганским действиям. Для периода декомпенсации характерна безудержность поведения, враждебность и агрессивность, возбудимость по малейшему поводу, склонность к сверхценной негативной трактовке отношения окружающих, некритичность к своим поступкам. Спокойное поведение и решительные меры окружающих обычно оказывают успокаивающее действие на психопатов.
Психастеническая психопатия (расстройства личности анаикастического типа)
Для лиц, страдающих психастенической психопатией, характерны отсутствие уверенности в себе, робость, застенчивость, мнительность, нерешительность, тревожность, обостренная до абсурда щепетильность, осторожность, ригидность, чувство незавершенности действий, склонность к сомнениям, педантизму, самопроверке, самоанализу, навязчивым мыслям, бесплодному навязчивому мудрствованию.Н. И. Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) выделяют несколько вариантов психастенической психопатии. Отличительными особенностями первого варианта (тормозимого), кроме перечисленных, авторы считают пониженную активность, сомнения с длительной борьбой мотивов и невозможностью принятия решений, боязливость, пугливость, тревожность, из-за чего практически не испытывают чувства оптимизма и радости. При другом варианте преобладает бесплодное мудрствование, недостаточно развиты потребности, влечения, чувство реальности и яркость переживаний. В то же время доминирует абстрагированная от жизни рассудочная деятельность с беспочвенными сомнениями, неуверенностью в себе и «умственной жвачкой». При преобладании тревожной мнительности на первый план выступают постоянные сомнения в правильности прошлых, настоящих и будущих поступков, в отношении состояния своего здоровья и положения, тревожность, страх предполагаемых неблагоприятных последствий, повышенная ранимость и чувствительность к явным и воображаемым порицаниям. При психопатии с преобладанием навязчивостей наблюдается склонность к навязчивым мыслям и представлениям, фобиям и моторным действиям (ритуалам, движениям и тикам).
Психастеническую психопатию можно подразделить еще на экстра- и интравертированный варианты. В первом случае психастенические особенности как бы компенсируются активной обращаемостью за советами, достигающей степени назойливости, но обычно не приносящей облегчения и пользы, во втором случае - пассивной подчиняемостью обстоятельствам с замкнутостью, чувством беспомощности или погружением в бесплодные и беспочвенные ипохондрические переживания.
Истерическая психопатия (расстройства личности истерического типа)
Истерическая психопатия проявляется психической и физической инфантильностью, эгоистичностью, лживостью, жаждой признания и привлечения к себе внимания, театральностью, демонстративностью, броской выразительностью поведения, повышенной возбудимостью, яркостью и поверхностностью эмоциональных реакций, внушаемостью и самовнушаемостью, склонностью к гиперболизации, фантазированию с псевдологией и аффективным мышлением, к истерическим реакциям. Для приспособления, достижения желаемой цели такие люди используют вычурность поведения и одежды, ложь, лесть, шантаж и «бегство в болезнь», рассчитанные на внешний эффект.П. Г. Ганнушкин (1933) главными признаками истерической психопатии считал стремление во что бы то ни стало, обратить на себя внимание окружающих и отсутствие объективной правды как по отношению к другим, так и к самому себе (искажение реальных отношений). Это проявляется в капризной неустойчивости эмоциональных реакций, поведения и отношений с другими людьми, в повышенной аффективной зависимости от ситуации, эгоистичности, лживости, хвастовстве, истолковании происходящего в выгодном для себя свете, в общей психической незрелости, неразборчивости в средствах достижения своей цели, вплоть до скандалов, кляуз, ложных обвинений и т. п. Сюда относятся и так называемые патологические лгуны, аферисты и мошенники.
Н. И. Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) выделяют следующие варианты истерической психопатии:
1) со склонностью к элементарным истерическим проявлениям (возникновению различных примитивных соматоневрологических реакций в виде истерических «моносимптомов» - судорожных и обморочных припадков, параличей и парезов, заикания, расстройства походки, астазии-абазии, анестезии и гиперестезии, одышки, приступов сердцебиения, неукротимой рвоты и т. д.); при этом, по нашим наблюдениям, в последние годы у женщин вновь участились случаи сложных истерических припадков со «страстными позами» и астазии-абазии;
2) с преобладанием эмоциональной дисгармонии (утрированностью, гиперболичностью внешних проявлений переживаний в виде возбуждения с рыданиями, угрозами и шантажной аутоагрессией, или наигранного безразличия, разочарования и опустошенности, или депрессивной отрешенности). Интересы и занятия таких лиц поверхностны и неустойчивы, рассчитаны на привлечение внимания;
3) с преобладанием волевых нарушений в виде гипербулни (повышенной, но не длительной настойчивости в достижении определенной цели), гипобулии (беспомощности в преодолении даже малейшего препятствия, безволия, внушаемости и подчиняемое™) или хаотического чередования этих состояний;
4) с преобладанием фантазирования (склонности к вымыслам, с игрой в необыкновенного человека);
5) с чертами псевдологии (с аффективной, «кривой» логикой, с искаженным восприятием и истолкованием реальной действительности, выраженным субъективизмом в подборе и отрицании фактов, лживостью, изворотливостью, голословной противоречивостью в отношении общепринятых мнений);
6) с преобладанием психического инфантилизма (сочетанием «жажды признания» с интеллектуальной незрелостью, поверхностностью эмоциональных реакций и волевых побуждений, что проявляется наивностью, детскостью суждений, преобладанием образного мышления над абстрактно-логическим, живостью воображения, повышенной внушаемостью, детским упрямством).
В целом истерическая психопатия характеризуется экстравертированностью проявлений, но возможны и интравертированные варианты, что подтверждается и данными наших исследований. Так, наблюдаются случаи, когда на первом плане стоит не демонстративная экстравагантность, напористость и активность, а демонстративная униженность и беспомощность, не менее эгоцентричная и эффективная в достижении жизненной цели, подчас более изматывающая окружающих. Представители первой группы чаще подвергаются судебно-психиатрической и военно-врачебной экспертизе в связи с неподчинением, злостным нарушением общественного порядка, оскорблениями, угрозами, шантажным поведением, физическим насилием. Представители второй группы («слабые», «беззащитные») выступают в роли вымогателей и деспотов в семье и в рабочем коллективе, эксплуатируя уступчивость и доброту окружающих. Истерические психопаты в кризисных ситуациях, особенно при угрозе ответственности, часто прибегают к суицидальным действиям - угрозам и демонстративным попыткам, что может завершиться фатально при подталкивании их к этому другими участникам конфликтной ситуации.
Астеническая психопатия (расстройства личности астенического типа)
Наиболее характерными признаками астенической психопатии являются невыносливость больными повседневных физических и психических нагрузок, их повышенная истощаемость и ранимость, беспомощность перед трудностями, неуверенность в своих силах, тревожность, робость, застенчивость, обидчивость, пониженная самооценка, слабость побуждений, склонность к навязчивостям и сверхценным образованиям ипохондрического содержания. Психопатологической симптоматике сопутствуют явления вегетативно-сосудистой дистонии, жалобы на утомляемость, устойчиво плохое самочувствие. В качестве компенсации у астенических психопатов нередко выступает утрированный педантизм, консерватизм, стремление к сохранению привычного уклада жизни.Расстройства личности типа эмоционально тупых (гебоидная психопатия, эмоционально тупая личность)
Психопатия этого типа характеризуется ущербностью у больных высших эмоций (чувства долга, совестливости, стыдливости, чести, сочувствия), их эгоистичностью, жестокостью, холодностью, равнодушием, безразличием к общепринятым моральным нормам, склонностью к извращенной чувственности, несмотря на проистекающие из этого страдания других, в том числе близких людей. Формы удовлетворения влечений и потребностей часто поражают своей бессмысленной жестокостью и садизмом. Это одна из наиболее неблагоприятных форм психопатии. Даже в состоянии компенсации больные являют собой образцы расчетливого бездушного деспотизма, карьеризма, тирании, бесцеремонности в путях и средствах достижения цели.Психопатия неустойчивого типа
Больные психопатией неустойчивого типа описаны также под названием «безудержные» (Е. Kraepelin, 1915) и «безвольные» (К. Schneider, 1959; N. Petrilovitsch, 1960), Для них характерно непостоянство в побуждениях и стремлениях в сочетании с неспособностью к целеустремленной деятельности. С детского возраста они игнорируют запреты, порядок и требования дисциплины, отличаются несерьезностью и ненадежностью в учебе и выполнении поручений, внушаемостью, податливостью дурному влиянию и отвлекаемостью. Будучи взрослыми, часто ведут легкомысленный образ жизни, вступают в беспорядочные половые связи, легко вовлекаются в пьянство, употребляют наркотики. Это слабовольные, ненадежные и безответственные субъекты.Психопатии полиморфные (мозаичные), типы парциального дисгармоничного психического инфантилизма и другие - это смешанные варианты расстройства личности, не поддающиеся четкой квалификации. В диагностической практике часто наблюдаются такие психопатии с оформленной типичностью проявлений, с преобладанием возбудимости или тормозимости. Наличие большого числа случаев полиморфных психопатий можно, по-видимому, в какой-то мере объяснить развитием биогенного и преимущественно социогенного патоморфоза клинической картины типичных вариантов психопатий.
Ранее большое внимание уделяли таким аномалиям поведения, как суицидомания, дромомания (бродяжничество), пиромания (импульсивное влечение к поджогам) и клептомания (импульсивное воровство), считая их самостоятельными психопатологическими феноменами. Однако в действительности они вряд ли существуют в таком понимании. По нашим наблюдениям, уходы из дома, бродяжничество, поджоги, кражи, суицидальные и другие аномальные поступки имеют вполне реальную мотивацию, конкретную ситуационную или психопатологическую обусловленность и входят в индивидуальную структуру психологической или различной по генезу психопатологической характеристики личности. Они наблюдаются у психически здоровых и психически больных лиц, у страдающих олигофренией, психопатией, а также при приобретенном органическом и моральном дефекте, алкогольном опьянении и т. д., то есть совершаются в результате разных мотивов и механизмов. Поэтому представляется необоснованной и неоправданной психиатрическая диагностика этих «маний» и «перверзий» как самостоятельных психопатологических проявлений. В абсолютном большинстве случаев они представляются как частные поведенческие характеристики в рамках нозологической диагностики. Соответственно наказуемость и ответственность в таких случаях должны определяться нозологнческим диагнозом.
Следует отметить, что в этом плане не являются исключением и половые извращения. Как психопатологические феномены они обычно наблюдаются при психозах и психопатологических состояниях, но часто имеют вторичный, ситуационный генеэ. Истинные, первичные сексуальные извращения, когда нормальное половое влечение отсутствует, по-видимому, бывают очень редко. В большинстве случаев их следует рассматривать как симптоматическое проявление - как один из признаков моральной неустойчивости и незрелости, дисгармоничности личности или ее расстройства в сексуальной сфере.
В МКБ 9-го пересмотра к половым извращениям и нарушениям отнесены такие формы сексуального поведения, которые не отвечают принятым биологическим и социальным целям, направлены на лиц своего же пола или осуществляются противоестественным способом в условиях, не препятствующих нормальному удовлетворению сексуальной потребности. Классифицировать их рекомендовано по основной психической болезни, но предусмотрено и выделение в качестве отдельных диагностических форм для дифференцированного учета. В большинстве таких случаев сексуальное извращение наблюдается на фоне психопатической структуры или задержки умственного развития. Полное подчинение поведения извращенному сексуальному инстинкту отмечается лишь в случаях отсутствия или извращения дифференцировки сексуального чувства и влечения в сочетании с интеллектуальным недоразвитием и отсутствием критики.
В соответствии с официальными классификациями и описаниями к половым нарушениям и извращениям относят онанизм, гомосексуализм (лесбианство и педерастию), скотоложство (содомию), педофилию, эксгибиционизм, трансвестизм, транссексуализм, фетишизм, мазохизм, садизм и др. Описание упомянутых, наиболее часто встречающихся форм извращений свидетельствует о том, что в большинстве своем они бывают приобретенными - ситуационными, вторичными, то есть, по существу, отражают искажение социально-психологической характеристики личности (преимущественно в сексуально-поведенческом плане), и лишь небольшое количество их (транссексуализм, трансвестизм и некоторые случаи гомосексуализма) обусловлено врожденными биологическими факторами - задержкой соматопсихической половой дифференциации. В отношении последней группы допустимо применение ранее употреблявшегося термина «сексуальная психопатия», или «перверзная психопатия». Распространение остальных сексуальных извращений в значительной степени определяется мерой социальной терпимости и наказуемости, особенно если это касается здоровых лиц и психопатических субъектов.
Клинику психопатий принято рассматривать с позиций ее статики и динамики. П. Г. Ганнушкин (1933, 1964) обращал внимание на возможность изменения (утяжеления) клинической симптоматики психопатий в период возрастных кризов (подростково-юношеского и климактерического), под влиянием других конституциональных факторов (спонтанных, аутохтонных фаз и эпизодов), соматических заболеваний (соматогенных реакций) и психических воздействий (психогенных реакций - шока, собственно реакций и развития). Конституциональные, соматогенные и психогенные факторы, так же, как фазы и реакции, автор рассматривал в их единстве.
В настоящее время доказано, что у психопатической личности могут быть состояния компенсации и декомпенсации в виде психопатических реакций различной продолжительности (аутохтонных, соматогенных и психогенных обострений психопатической симптоматики), ситуационные и невротические реакции, реактивные и другие психозы. Так, симптоматика истинных психопатических реакций отражает основные психопатические черты, свойственные данному типу, затем - черты, свойственные всем или большинству психопатических личностей, что зависит от степени декомпенсации.Таким образом, в клинической картине психопатических реакций могут наблюдаться специфические и неспецифические (присущие всем типам психопатии) симптомы в различных сочетаниях. Кроме того, в ней обычно находит отражение декомпенсирующий фактор (психическая травма, соматическое заболевание и др.) в виде психогенных наслоений, ситуационной оппозиционности, симптомов соматогенной астении и т. п.
Психогенную непсихотическую декомпенсацию психопатии обычно обозначают как ситуационную или невротическую реакцию (в зависимости от особенностей симптоматики). Эти реакции у психопатических личностей проявляются сочетанием обострения психопатических черт с ситуационно обусловленным поведением или невротическими симптомами. В таких случаях диагноз, например психопатии истерического типа с ситуационной или невротической реакцией либо ситуационной или невротической реакции у психопатической личности, зависит обычно от преобладания тех или иных симптомов. Однако следует учитывать, что в длительной психотравмирующей ситуации такие реакции могут приобретать устойчивый характер, становиться неотъемлемой составной частью всей клинической картины психопатии, придавая ей новые признаки или внешнюю форму другого типа психопатин (чаще возбудимого или паранойяльного).
Вызывает сомнение целесообразность выделения психотического варианта декомпенсации психопатии (П. Б. Ганнушкин, 1933; Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1975; А. Б. Смулевич, 1983). При этом авторы имеют в виду психогенную, соматогенную, экзогенную и эндогенную декомпенсацию. Однако если речь идет о психозах, возникающих в результате воздействия упомянутых факторов, то и трактовать их следует в соответствующем нозологическом ключе (как психогенные, соматогенные и другие психозы).
Выделение психотической декомпенсации психопатии нецелесообразно не только из теоретических, но и из практических соображений, особенно когда оно касается судебно-психиатрической экспертизы, так как в этом случае происходит как бы поглощение психопатией многих психических заболеваний и создаются предпосылки для размывания критериев вменяемости при психопатии. Нечеткость определения таких психопатических состояний, как «патологическая психопатическая реакция», «глубокая личностная патология психопатической личности», «выраженное нарушение социальной адаптации», с утверждением при этом невменяемости фактически ведет к снижению социальной требовательности к поведению психопатических лиц, к формированию у них безответственности. Реакции и состояния типа невротических и психотических, развивающиеся в результате различных внутренних и внешних воздействий, вряд ли следует относить к динамике психопатий, поскольку для них есть своя самостоятельная диагностика в границах определенных нозологических групп (острые реакции на стресс, адаптационные реакции, неврозы, реактивные и соматогенные психозы, шизофрения и др.), тем более что важнейшим условием их возникновения является наличие врожденной или приобретенной предрасположенности, в том числе психопатического развития личности. Фактически даже реакции на ситуацию, например в условиях повседневной жизни, наблюдаются лишь у ослабленных, предрасположенных к этому лиц, то есть имеющих функциональную или органическую неполноценность центральной нервной системы, психопатические особенности личности и т. п. Не случайно некоторые зарубежные исследователи подвергают сомнению существование «чистых» неврозов, а именно: неврозов без предшествующей психопатической и другой основы - и не усматривают четкой границы между неврозами и психопатиями. Соответственно диагноз психопатии или какого-либо болезненного состояния у психопатической личности нередко является диагнозом выбора, и в этом мы не видим противоречия, так как это есть отражение тесного взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов в указанных видах психической патологии. Психопатия как показатель неполноценности развития мозга и личности часто выступает в качестве фактора риска, облегчающего возникновение различных вариантов психопатологических состояний, в том числе и психотических,
Этиология, патогенез и дифференциальная диагностика психопатий
В теориях этиологии и патогенеза психопатий основную роль отводят двум факторам - биологическому и социальному, в соответствии с чем выделяют конституциональные («ядерные»), органические, «краевые» (патохарактерологическое развитие) психопатии и психопатоподобные состояния. Как уже упоминалось, на протяжении длительного времени формирование психопатической личности объясняли с позиций теорий дегенерации, наследственной отягощенности, конституциональной и типологической недостаточности нервно-психических функций, приобретенной во внутриутробный период или в раннем детском возрасте, неполноценности центральной нервной системы, то есть обязательным наличием врожденной или рано приобретенной органической или функциональной мозговой недостаточности. Наряду с этим существенное место занимают неблагоприятные условия воспитания и обучения с раннего детского возраста.П. Б. Ганнушкин придерживался в основном конституциональной теории происхождения истинных («ядерных») психопатий. В дальнейшем была сделана попытка объяснить их развитие с позиций учения И. П. Павлова о типах высшей нервной деятельности. Например, И. Ф. Случевский (1957) психопатии рассматривал как патологические варианты типов высшей нервной деятельности и подразделял их в зависимости от этого на две группы:
1) психопатии, возникающие на основе патологического варианта сильного неуравновешенного типа (параноическая, гипертимно-циркулярная, гипертимно-эксплозивная и перверзная формы),2) психопатии, возникающие на основе патологического варианта слабого типа (психастеническая, парабулическая, истерическая и ипохондрическая формы). Биологической основой психопатий некоторые ученые считали также психофизический инфантилизм.
П. Б. Ганнушкин (1933, 1964) подчеркивал, что психопатические картины не являются фатально неизбежными, готовыми с детства, а развиваются и изменяются на протяжении всей жизни в зависимости от социальных и биологических условий, что в благоприятных условиях яркость их проявлений уменьшается. М. О. Гуревич (1949) считал необходимым наличие у психопатической личности врожденной или рано приобретенной аномалии развития нервной системы, причем частичной аномалии, затрагивающей лишь физиологические системы, регулирующие поведение, а не познавательную деятельность. Г. Е. Сухарева (1959) писала, что аномалия развития нервной системы - лишь биологическая основа, тенденция к определенному типу реагирования, что для появления психопатии необходим социальный фактор: неблагополучие окружающей среды, неправильное воспитание в семье и коллективе, отсутствие корригирующих воспитательных воздействий и др.
Биологическую предрасположенность к психопатическому симптомообразованию в настоящее время рассматривают неоднозначно, поскольку она может иметь различный генез: возникает в результате наследственной и конституциональной неустойчивости (конституциональные психопатии), повреждений головного мозга во внутриутробный период или в раннем детском возрасте под влиянием инфекций, интоксикаций, травм, нарушений обмена веществ (органические психопатии) и др.
Г. Е. Сухарева за основу психопатического развития личности принимала три типа аномалий центральной нервной системы:
1) задержанное развитие по типу психического инфантилизма (нельзя исключить участие наследственного отягощения, но более существенную роль играют внешние вредности, длительно действующие во внутриутробный период или в ранних стадиях развития ребенка: затяжные инфекции, хронические интоксикации, расстройства пищеварительного тракта, голодание, неправильное вскармливание, плохие гигиенические условия и др.);
2) диспропорциональное развитие нервной системы и организма в целом (преимущественную роль играет патологическая наследственность, но не исключено и влияние внешних вредностей);
3) поврежденное, «надломленное» развитие в связи с поражением нервной системы на ранних этапах онтогенеза.
Нет оснований отрицать существование наследственно обусловленных или конституциональных психопатий. Клиницистам известна возможность наследственной передачи особенностей темперамента, некоторых первичных эмоциональных реакций и т. п., возможность влияния на плод и психическое развитие ребенка тягостных переживаний матери во время беременности, ее соматических заболеваний и интоксикаций.
Возникновение конституциональной психопатии - процесс длительный, протекающий на психофизиологическом, индивидуально- и социально-психологическом уровнях (В. В. Сталин, 1983) по типу функциональной дисгармоничности формирования личности. При органической психопатии на первый план выступает органическое поражение головного мозга, препятствующее нормальному развитию психических функций, а при краевой психопатии - усвоение асоциальных и антисоциальных образцов эмоциональных реакций и поведения близких значимых лиц. При этом могут возникать очень сложные взаимодействия между конституциональными и экзогенными факторами, влияние которых неизбежно в любом случае. Нередко наблюдаются случаи неожиданно резкого изменения поведения ребенка или подростка после травмы головы или какого-либо заболевания, только последствиями которых это объяснить невозможно. Ребенок игнорирует все положительное и усваивает (интериоризирует) лишь отрицательные образцы. Вероятнее всего, это происходит по механизму растормаживания внутренних аномальных тенденций в результате снятия болезнью непрочных навыков приемлемого поведения.Возможность формирования психопатии под влиянием экзогенного повреждения мозга тем вероятнее, чем в более ранний периъд оно произошло. В то же время с возрастом нормально формирующаяся личность менее подвергается экзогенному психопатическому развитию.
У 20 % наблюдаемых нами психопатов наследственность была достоверно отягощена характеропатиями, алкоголизмом, психозами, у 12 % в детстве отмечалась задержка общего развития без доказанной внешней причины, у 55 % в анамнезе имелись указания на осложнения внутриутробного периода, родовые травмы, травмы головы и тяжелые соматические заболевания в первые годы жизни. Неврологические симптомы наблюдались у 10 % больных, признаки задержки интеллектуального развития и нервности в первые годы жизни - У 20 %.
Установлено, что приобретенная неполноценность функций головного мозга - «минимальная мозговая недостаточность» - является фактором риска аномального развития личности, однако, как правило, при сочетании с неблагоприятными социальными условиями воспитания и обучения в детском возрасте (Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1980).
Чем в более ранний период онтогенеза возникает экзогенное повреждение мозга и чем отдаленнее наблюдаются его психопатические последствия, тем менее органическим характером они отличаются и наоборот. Например, психопатии, возникающие после родовой травмы, по клиническим проявлениям стоят ближе к конституциональной психопатии, чем психопатии, развивающиеся после травмы в дошкольном и раннем школьном возрасте. В последнем случае психопатия сопровождается органическими признаками в виде, главным образом, повышенной ранимости и взрывчатости эксплозивного, истерического или астенического типа. В таких случаях оказываются весьма эффективными терапевтические мероприятия, направленные на патогенетические механизмы органического процесса. Однако облегченная в этих условиях постепенная фиксация и стереотипизация неадекватных форм эмоциональных реакций и поведения как следствия конфликтных отношений с социальным окружением приводят к психопатии или психопатизации - психопатоподобному состоянию.
Мы полагаем, что в таких случаях не следует резко отграничивать и противопоставлять друг другу психопатическое и психопатоподобное развитие, наблюдаемое в детском и подростковом возрасте. Последствия таких повреждений в возрасте до подросткового включительно, проявляющиеся преимущественно поведенческими аномалиями, могут в дальнейшем трактоваться и как психопатия (вторичная, органическая), и как психопатоподобиое развитие (на органической основе) с шифровкой по психопатии. Если же психопатоподобные состояния возникают в результате поражений головного мозга в юношеском и зрелом возрасте, то их надо диагностировать как последствия соответствуюших заболеваний (психопатоподоб.пые состояния экзогенной этиологии).
Доказано, что постоянные внутрисемейные конфликты, обстановка ненависти, зависти, скупости, лицемерия, жестокости, безнадзорности, избалованности, моральной распущенности и т. п., действующие на ребенка, сами по себе могут быть причиной аномального развития его характера. Этот факт нашел отражение в описаниях так называемых социопатий (А. К. Ленц, 1927), характеропатий, патохарактерологического развития, краевых психопатий (В. Я. Гиндикин, 1967; О. В. Кербиков, 1971), асоциальных личностей (J. Rappeport, 1974). У многих детей из неблагополучных семей с возрастом наблюдаются патохарактерологические черты, склонность к злоупотреблению алкоголем, к другим вредным привычкам, асоциальному и криминогенному поведению (О. В. Кербиков, 1971; А. Е. Личко, 1977; Г. К. Ушаков, 1978; К. Seidel, Н. Szewczyk, 1978; R. Werner, 1980). Однако категоричность в этом вопросе недопустима, так как в подобных же семьях нередко вырастают дети с нормальными характерологическими свойствами и социальными установками. По нашим наблюдениям, у лиц с социально обусловленной («краевой») психопатией патохарактерологические признаки часто бывают такими же, как у одного из родителей, имея выраженную эгоистическую направленность. Они не столь массивны, хотя внешне демонстративны, быстрее компенсируются при удовлетворении притязаний и поддаются перевоспитанию. Наиболее часто наблюдаются эксплозивный, истерический и астенический варианты таких психопатий.
С другой стороны, поздно возникшая краевая психопатия (патохарактерологическое развитие) рассматривается нами как результат преимущественно неблагоприятных условий воспитания и представляется как искаженное формирование самосознания, самоотношения, отношения к другим людям, общественным нормам и ценностям. Она проявляется главным образом в незрелости социальной направленности и повышенной эгоистичности. Биологическая основа как таковая здесь серьезно не страдает. Поэтому такое психопатическое развитие практически невозможно отграничить от дефектов воспитания. Поэтому возникают серьезные сомнения в обоснованности многих случаев диагностики так называемой краевой психопатии, или социопатии (нажитых, приобретенных психопатических состояний), поскольку оказывается, что после изменения внешней обстановки пациенты в дальнейшем нормально учатся, работают и живут, не проявляя какой-либо социальной неприспособленности. Они «психопатичны» лишь тогда, когда это соответствует собственным интересам и не грозит отрицательными последствиями.
В возникновении психопатии зарубежные авторы решающее значение придают задержке психосексуального развития, бессознательному конфликту между биологическим и социальным. Отрицают формирующее основные черты личности воздействие социальных условий, возможность социальной коррекции характера и поведения. Соответственно психопатическая личность определяется как асоциальная.При постановке диагноза трудности могут возникать в отграничении психопатии от невротического развития личности, так как часто в его основе лежит до того скрытая психопатическая структура, актуализирующаяся в длительно существующей психотравмирующей ситуации и постепенно «обрастающая» невротической симптоматикой. Иногда возникает необходимость дифференцировать психопатию и психопатоподобные проявления и последствия некоторых психических заболеваний (шизофрении и др.). В подобных случаях максимально приближенное к истине диагностическое решение может быть принято, в результате анализа анамнестических сведений, структуры психопатологической симптоматики и ее динамики. Прослеживание психопатических черт на протяжении всей жизни и отсутствие при декомпенсациях принципиально новой продуктивной или негативной симптоматики дают возможность поставить диагноз психопатии.
Профилактика психопатий, лечение и социально-трудовая реабилитация больных
Основой профилактики психопатии должны быть мероприятия, направленные на создание нормальных условий развития в ранних стадиях онтогенеза (в пренатальном и раннем постнатальном периодах), предупреждение, раннее выявление и лечение различных заболеваний, на обеспечение благоприятных условий жизни, развития и воспитания ребенка. Задачи в этой области многообразны и затрагивают весь образ жизни отдельной семьи и общества в целом.Ряд последствий научно-технического прогресса (ухудшение экологической обстановки, увеличение источников проникающей радиации, химизация, денатурализация продуктов питания и т. д.) нуждаются в более тщательном изучении и контроле, так как они могут оказывать отрицательное влияние на развитие детского организма и центральной нервной системы. В последние десятилетия наблюдаются увеличение числа случаев аллергических реакций на различные продукты питания, бытовые химические вещества и лекарственные препараты, изменения реактивности организма, склонность к вялому, хроническому течению инфекционных и других болезней, что также может служить основой психопатического развития. Соответственно проведение в нашей стране лечебно-профилактических мероприятий по укреплению здоровья и оздоровлению женщин-матерей и детского населения, несомненно, имеет большое значение для уменьшения частоты психопатий.
Наряду с этим имеется ряд серьезных социально-психологических проблем в обеспечении нормальных, особенно семейных, условий формирования личности. Так, наблюдается тенденция к самоустранению родителей от воспитания ребенка с перекладыванием ответственности на дошкольные детские учреждения и школу, недостаточность заботы о ребенке из-за постоянной высокой производственной и общественной занятости родителей, дисгармоничность семьи или воспитательных установок в ней, привитие ребенку иждивенческих настроений, пренебрежительного отношения к общественным нормам, рост числа разводов, в результате чего около 700 тыс. детей ежегодно остаются без отца и их воспитывает одна мать, а также рост бытового пьянства, особенно среди женщин с неустроенной личной жизнью, и т. п.
Не менее важна и проблема лечения больных психопатией. Любой тип психопатии в повседневном проявлении или при декомпенсации может приобретать экспансивную или сенситивную (экстра- или интравертивную) форму, хотя многие психиатры считают, что это более характерно для шизоидного, аффективного и параноического типов (А. Б. Смулевич, 1983; Е. Kretschmer, 1930; Н. Binder, 1967, и др.). В результате этого количество клинических вариантов динамики психопатий, требующих дифференцированного, комплексного терапевтического подхода, значительно увеличивается.Больным психопатией назначают средства, направленные на оздоровление соматической сферы (по показаниям - противовоспалительные, жаропонижающие, общеукрепляющие препараты) и улучшение нервно-психического состояния (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты и психостимуляторы), а также применяют психотерапию. При экспансивных формах декомпенсации в качестве основных используют седативные средства, а при сенситивных - препараты, обладающие седативным и нередко антидепрессивным и психостимулирующим действием.
У лиц с психопатическими или психопатоподобными расстройствами различной структуры обычно наблюдаются довольно однообразные и универсальные реакции: острого возбуждения, истерические, депрессивные, ипохондрические, протеста, ревности, астенические и другие, которые в большинстве случаев сопровождаются доминирующими и сверхценными идеями с психомоторной расторможенностью, агрессивным и аутоагрессивным поведением либо заторможенностью, часто с непредсказуемыми поступками. В таких случаях необходима неотложная помощь, применение нейролептических средств и транквилизаторов, в том числе в сочетании с антидепрессантами. Общий принцип терапии в основном такой же, как при неврозах и реактивных состояниях. Для купирования состояний с аномальными поступками назначают психотропные препараты в более высоких дозах и на протяжении более длительного времени. Нередко оказывается эффективным проведение курса сульфозинотерапии (3-5 инъекций и более). При астенических и астенодепрессивных реакциях применяют транквилизаторы, антидепрессанты (азафен и амитриптилин) и психостимуляторы. В некоторых случаях назначают гипогликемические дозы инсулина, при соматогенных астенодепрессивных реакциях - общеукрепляющие средства, при наличии остаточных явлений органического поражения центральной нервной системы - дегидратационные препараты.
Особо следует подчеркнуть необходимость дифференцированного применения психотерапии и психагогики (медицинской педагогики) после купирования острых явлений декомпенсации. По показаниям используют различные психотерапевтические методы, вплоть до гипноза.
С терапией и профилактикой декомпенсации тесио связаны мероприятия по социально-трудовой реабилитации. Отмечено, что в благоприятных социально-бытовых и производственных условиях психопатические черты, как правило, проявляются незначительно, могут быть компенсированными многие годы, особенно в зрелом возрасте и при достаточно развитом интеллекте. Индивидуальный подход в общении с пациентами, к выбору профессии и благоприятные условия работы позволяют резко снизить риск психопатических реакций. Использование в нужном направлении некоторых характерологических особенностей психопатов может оказаться полезным для коллектива и общества в целом. Напротив, пренебрежительное отношение к психопатам, игнорирование их интересов и потребностей понижает компенсаторные возможности, повышает их антисоциальную и криминогенную опасность. В то же время индивидуализация отношения к психопатическим личностям не избавляет их от социальной ответственности (перед обществом и законом).
При проведении экспертизы учитывают, что психопатия - это патология личности (аномалия ее развития), состояние, которое обычно остается в рамках непсихотической психической патологии, не лишающей полностью человека работоспособности и способности к самоконтролю. Лиц, страдающих психопатией, как правило, признают трудоспособными (инвалидность III группы может быть установлена в порядке исключения, временно, в случае тяжелой декомпенсации), вменяемыми и дееспособными.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В 1994 году был опубликован отчет рабочей группы Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел по такому психическому нарушению, как психопатическое расстройство, возглавляемой доктором Джоном Ридом. Отчет содержал очень информативный обзор по психопатическому расстройству, а также 28 рекомендаций на будущее, некоторые из них легли в основу изменений в законодательство.
Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года содержал в себе изменения к Закону о психическом здоровье 1983 года, в частности в отношении управления случаями лиц, изолируемых от общества в рамках категории психопатического расстройства. На период написания данной главы оглашен текст расследования по делу Фаллон (Fallon Inquiry) в отделении личностных расстройств Больницы Ашворт, с 58 рекомендациями, которые в настоящее время изучаются заинтересованными сторонами. В 1999 году будет заслушан отчет рабочей группы Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел по психопатическому расстройству.
Что такое психопатическое расстройство?
Walker, цитируя Пинеля (Pinel), показывает, что психиатры уже много лет склонны рассматривать лиц с тяжелыми личностными расстройствами и проявлениями агрессии и безответственности в качестве объектов психиатрического лечения. Со временем произошли изменения только в уровне понимания темы и в диагностических терминах. Среди последних были manie sans délire, моральное безумие, моральная имбецильность, психопатия, дегенеративная конституция, конституциональная неполноценность, моральная недостаточность, социопатия, и прочие.
Термин «психопатия» возник в конце XIX века в Германии и изначально применялся (и всё еще применяется в континентальной Европе) ко всем расстройствам личности. Впервые термин был сужен в США, где он начал применяться к лицам, демонстрирующим антисоциальное поведение, и именно в такой интерпретации он был импортирован в Англию. Термин был включен в Закон о психическом здоровье 1959 года как «психопатическое расстройство». Этот общий термин заменил ранее использованные в законах о психической недостаточности термины «моральное безумие» и «моральный дефект». Несмотря на продолжающиеся дискуссии о смысле использования данного термина, он тем не менее сохранён в Законе о психическом здоровье 1983 года. Как отмечается в Отчёте Батлера, правовой термин «психопатическое расстройство» не подразумевает отдельной диагностической единицы под таким названием; скорее это обобщающий термин, используемый в целях правовой категоризации и охватывающий несколько специфических диагнозов. С другой стороны, надежные специфические диагнозы в этой области еще только предстоит разработать. Чтобы избежать путаницы, термин «психопатическое расстройство» следует использовать исключительно как правовую концепцию. Его не следует применять для описания клинического состояния Вместе с тем, к сожалению, путаницы невозможно избежать полностью, и, как мы увидим из содержания данной главы, иногда в целях обсуждения имеющейся литературы оказывается необходимо обратиться к психопатическому расстройству как клиническому состоянию.
Данный правовой термин включает в себя ряд личностных расстройств по МКБ-10 и Б8М-1У. Так, например, хотя диссоциальное личностные расстройство по МКБ-10 (Б60.2) и антисоциальное личностное расстройство по Б5М-1У (301.7) ближе всего приближаются к клиническому пониманию термина «психопатическое расстройство», правовой термин «психопатическое расстройство» также используется в отношении некоторых лиц с параноидной личностью по МКБ-10 (Б60.0), эмоционально нестабильным личностным расстройством (в том числе импульсивного и‘пограничного типа - Бб0.З0, Б60.31) по МКБ-10, пограничного личностного расстройства (301.83) по ЭБМТУ и шизоидного личностного расстройства по МКБ-10 (БбОЛ). Фактически, согласно определению Закона о психическом здоровье, он включает в себя любое личностное расстройство, в результате которого возникает «сильно выраженное безответственное и аномально агрессивное поведение». Помимо этого, в эту правовую категорию психопатического расстройства попадали лица с сексуальными девиациями в сочетании с личностными расстройствами, хотя в психиатрическом смысле их также можно классифицировать как неличностное расстройство, и отнести в такие группы Б5М-1У и МКБ-10, как сексуальный садизм / садомазохизм, педофилия и эксгибиционизм.
Из-за проблемы дефиниции Комиссия Батлера порекомендовала отказаться от термина «психопатическое расстройство». Но тем не менее, несмотря на все трудности, термин был сохранен в Законе о психическом здоровье 1983 года, хотя и с некоторыми важными изменениями практического характера. Во-первых, сейчас ясно, что одного лишь диагноза психопатического расстройства по Закону от 1983 года недостаточно для применения ордера о лечении. До принятия решения о направлении на лечение необходимо также показать, что медицинское лечение, по всей вероятности, облегчит состояние субъекта или предотвратит его ухудшение. И, во-вторых, возможно применение Закона от 1983 года для недобровольного направления на лечение в случае психопатического расстройства в рамках гражданского права (при условии удовлетворения условий лечения) лиц любого возраста, а не только лиц в возрасте менее 21 года, как это было предусмотрено Законом от 1959 года.
Излечимость психопатического расстройства
Несмотря на положительный аспект включения в критерии помещения в больницу критерий «излечимости», среди психиатров в настоящее время нет согласия относительно того, что излечимо, а что - нет. Это хорошо показано в обзоре Соре мнений всех судебных психиатров Англии, Шотландии и Уэльса. В данном обзоре консультирующие судебные психиатры ответили на вопросы по трем кратким описаниям случаев, которые могли классифицироваться как психопатическое расстройство. Меньше всего согласия было по случаю А (шизоидный мужчина, возможно, предпсихотический пациент): 27% психиатров сочли его неизлечимым, а 73% сочли его поддающимся лечению. Больше всего согласия было по случаю Б (женщина, страдающая пограничным личностным расстройством): 5% психиатров сочли её неизлечимой и 95% - излечимой. В 1993 году результаты данного обследования были рассмотрены Рабочей группой Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел по психопатическому расстройству, возглавляемой д-ром Джоном Ридом.
Несмотря на такое отсутствие согласия, пациентов госпитализируют и лечат в рамках категории психопатического расстройства. При рассмотрении вопроса о госпитализации в соответствии с Законом о психическом здоровье, возможно, правильнее всего рассматривать излечимость как совершенство, о котором, как известно, у всех разные представлении. Было бы неправильно объявлять лицо излечимым и госпитализировать его, если в вашем распоряжении нет адекватных служб для осуществления лечения. Так, например, если для лечения требуется не один год и большой объем психотерапии, а ваша служба в состоянии обеспечить лишь краткосрочные госпитализации и немного психотерапии, то лицо в такой службе неизлечимо. Специальные распоряжения Национальной службы здравоохранения позволяют осуществлять лечение в другой территории (дополнительные контрактные направления), но тогда возникают этические проблемы, связанные с необходимостью принятия решений о том, как далеко можно направлять пациента в случае отсутствия адекватных служб в данном регионе.
Изоляция от общества по причине психопатического расстройства предполагает рассмотрение вопроса об излечимости при поступлении, но не при выписке лица, то есть пациент, который стал неизлечимым, не может быть выписан по этому основанию, за исключением случаев, когда имеется решение трибунала об отсутствии вероятности возникновения излечимости в случае продолжения изоляции пациента от общества. Это было однозначно показано в деле, рассмотренном Трибуналом по вопросам психического здоровья в Каноне Парк, в котором стационарная пациентка на каком-то этапе госпитализации отказалась принять единственное лечение, которое, как считалось, могло ей помочь - психотерапию. Защита пациентки использовала следующий аргумент: коль пациентка теперь стала неизлечимой (так как в случае отказа от сотрудничества в психотерапии для нее не оставалось никаких иных возможностей лечения), то она подлежит выписке (несмотря на её опасность и то, что она содержалась в отделении с усиленным режимом безопасности). Трибунал отказался выписать эту пациентку. Пациентка обратилась с запросом о пересмотре в Окружной суд (часть апелляционного суда), который отменил решение трибунала, что означало выписку пациентки. В заключение L.J. Mann из Окружного суда сказал следующее: «Я тем не менее убеждён, что по основаниям, приведенным J. Sedley и введенным в действие Парламентом, неизлечимый психопат не подлежит изоляции, какую бы опасность он не представлял».
Это решение вызвало серьезную обеспокоенность: в настоящее время в больницах со строгим режимом безопасности содержится много в высшей степени опасных «неизлечимых» психопатов - значит, теперь их всех следует выпустить? Трибунал подал апелляцию, и впоследствии это решение было отменено заседанием Апелляционного суда в полном составе. Апелляционный суд отметил, что формулировка Закона о психическом здоровье такова, что даже если применять «тест на излечимость» на этапе госпитализации, совсем не обязательно учитывать его при рассмотрении вопроса о продолжении содержания пациента в больнице. На этой стадии трибунал должен рассматривать соответствие продолжения содержания в больнице, то есть использовать «тест на соответствие». Следовательно, если считается, что лицо, отказывающееся в настоящее время от лечения или ставшее неизлечимым иным образом, может в ходе последующего пребывания в больнице стать излечимым, то продолжение госпитализации является легальной и соответствующей мерой. Решение трибунала в Каноне Парк вновь рассматривалось в другом деле, но в своей сути позиция суда не изменилась.
Первичные и вторичные «психопаты»
В прошлом практикующие специалисты делили антисоциальных личностей на первичных и вторичных (невротических) психопатов. Этого разделения теперь не найти ни в МКБ-10, ни в DSM-IV, но многие психиатры до сих пор считают данную концепцию полезной. Синдром первичного психопата описан Cleckley. На первый взгляд эти лица кажутся нормальными, обаятельными, умными, они легко общаются с другими, без излишней стеснительности. Однако если посмотреть в их историю, то там обнаруживается крайне эгоцентричное, импульсивное и причудливое поведение, которое в конечном итоге противоречит интересам данного субъекта. Столкновений с органами правопорядка может не быть в течение неопределенно долгого времени, так как эти люди сообразительны и обаятельны, и они могут достигать высокого положения в обществе, пока не проявится их подлинная суть. Иногда такой субъект рассказывает вам историю ранней психологической травмы, так как обычно это интересует психиатров, но последующее расследование не подтверждает эти данные. Их поведение невозможно понять с точки зрения обычной психологии. Cleckley утверждает, что у таких психопатов врожденное расстройство функции мозга, в результате происходит диссоциация эмоций (например, чувства вины) и слов. Поэтому Cleckley считал первичных психопатов практически неизлечимыми. Концепция первичной психопатии широко используется в некоторых научно-исследовательских и психиатрических заведениях, но в целом в Англии она не получила особой поддержки среди клиницистов. Вторичные психопаты напоминают по описанию антисоциальные личности с выраженной тревогой. Их личность в значительной мере понимается в свете психологических травм, испытанных ими в раннем возрасте. Клинические проявления вторичной психопатии обычно более заметны - это худшие навыки копинга и частые самоповреждения.
Психопатическое расстройство и психотические симптомы
Сравнительно краткие периоды проявления психотической симптоматики достаточно часто отмечаются в тюрьмах и больницах с усиленным режимом безопасности среди лиц, отнесенных в категорию психопатического расстройства. Они наблюдаются практически при всех тяжелых личностных расстройствах, обычно во времена стресса, но иногда случаются и без какой-то очевидной причины. Омет изучил 72 женщин, страдающих пограничным личностным расстройством и находящихся в спецбольнице. Он описал у них цикличный паттерн аффективного нарушения (которое часто похоже на эндогенное), основными характеристиками которого являются тревога, гнев, депрессия и напряжение. После нарастания этих симптомов (в течение нескольких часов или дней) у них отмечается компульсия внешнего отреагирования в форме криминального (например, поджог) или аутодеструктивного поведения. За отреагированием следует временное облегчение симптоматики. Затем цикл повторяется.
Управление такими периодами может быть сопряжено с трудностями, так как эти состояния сложно ввести в контролируемое русло. В психотические периоды обычно отмечается параноидное состояние с бредом и галлюцинациями. На психотические переживания субъект может реагировать напряжением, враждебностью и деструктивностью, как, например, при аффективном нарушении. Трудности управления случаями те же, хотя антипсихотическая фармакотерапия обычно дает довольно быстрый эффект. Некоторые из этих лиц становятся более стабильными, если принимают антипсихотики постоянно. Причем здесь достаточными могут оказаться сравнительно низкие дозы.
Психопатическое расстройство, психическая болезнь и злоупотребление психоактивными веществами
Психиатры часто встречаются с людьми, у которых в анамнезе длительная история дезорганизующего поведения и личностные трудности, в том числе слабый контроль за импульсивными действиями, неоднократное и намеренное нанесение самоповреждений, насилие, направленное против собственности и насилие по отношению к другим лицам. Нередко такие лица также злоупотребляют наркотиками, и у них случаются эпизоды, очень похожие на психотические. Они могут представлять серьёзные трудности как с точки зрения организации для них необходимой помощи, так и с точки зрения диагностики, так как они чересчур дезорганизованы для помещения их в обычное психиатрическое отделение. Они обычно дрейфуют между психиатрическими службами и системой уголовного правосудия, но могут попасть и в категорию бездомных. Простых ответов на вопрос, как помочь этим людям, нет, если, конечно, не поместить их в отделение с усиленным режимом безопасности. Такие госпитализации часто производятся через тюрьму или через полицейский участок. Нередко судебные психиатры обнаруживают у таких пациентов, содержащихся в условиях структурированной среды и усиленного наблюдения, психотическую болезнь, в основе которой лежат личностные проблемы. Продолжительная госпитализация нередко может привести к значительному функциональному улучшению такого пациента.
Лечение психопатического расстройства
Вопросы лечения взрослых, страдающих психопатическим расстройством, очень подробно рассмотрены в обзоре Dolan и Coid в рамках исследования, проводимого по поручению Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел. В результате данного исследования появился документ под названием «Обзор медицинских и социальных служб для преступников, страдающих психическими расстройствами, а также других лиц, нуждающихся в аналогичных службах», выполненный под руководством д-ра Джона Рида. Необходимость выполнения такого обзора была продиктована отсутствием единого мнения в отношении оптимального лечебного подхода, а также в принципиальной излечимости таких пациентов. Мы приведем некоторые высказывания, отражающие недостаточность наших знаний по части лечения «психопатического расстройства»:
- «Разумеется, нет доказательств, подтверждающих или указывающих на то, что психиатрии удалось найти такую терапию, которая излечивает или глубинно меняет психопата» (Cleckley, 1964)
- «Просматривая литературу по теме лечения личностного расстройства, невольно поражаешься, как же мало мы знаем об этих состояниях» (Frosch, 1983)
- «Литература о лечении антисоциального личностного расстройство явно неадекватна» (Quality Assurance Project, 1991)
- «При анализе научной литературы по теме лечения психопатии неизбежно поражают две вещи: первое - то, что научные исследования исхода лечения психопатии очень немногочисленны и плохого качества; и второе (что, кстати, вызывает большее беспокойство) - это то, что, несмотря на то, что авторы уже несколько десятилетий обобщают и комментируют эти исследования, никаких явных достижений по настоящее время не отмечается» (Dolan and Coid, 1993)
Возрастной аспект
Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о лечении психопатии, важно признать особенности естественного развития личностных расстройств, обнаруживаемых в «психопате». Четких и последовательных ответов, основанных на данных научных исследований, здесь нет, но общепринято считать, что определенные личностные расстройства у некоторых лиц с возрастом несколько уменьшаются - в частности, это касается пограничного, антисоциального и истерического личйостного расстройства. Другие же расстройства оказываются более устойчивыми. В их числе параноидное, обсессивно-компульсивное, шизоидное, избегающее, зависимое и пассивно-агрессивное личностное расстройство. По тем случаям, которые улучшаются со временем, изменения начинают отмечаться после достижения среднего возраста.
Лечение психопатического расстройства в тюрьме
Тюрьмы многих стран уже на протяжении многих лет пытались использовать самые разные подходы с целью реформирования или реабилитации уголовников-рецидивистов, применяя религиозное обучение, образование, внедряя рабочую этику, карательные методы и т.д. Типичные психиатрические подходы представлены следующим образом:
Лечебный центр Херстедвестер, Дания
Этот центр, открытый в 30-е годы XX века, был первой тюрьмой, предпринявшей попытку лечить психопатов с помощью методов психотерапии. Центр возглавлял психиатр д-р Sturrup, и работа в нём строилась по принципам терапевтического сообщества. Изначально для мотивации заключенных к участию в какой-либо деятельности основной упор делался на бессрочность приговора, то есть, участвуя в программах, заключенные могли заработать себе освобождение через достижение соответствующего улучшения. Тюрьма утверждает, что им удалось добиться долговременных улучшений у своих клиентов. Вместе с тем сравнительное исследование, описанное в отчете Комиссии Батлера, указывает на отсутствие различий по окончательным показателям криминальных рецидивов, совершенных бывшими заключенными Херстедвестера по сравнению с аналогичными заключенными из обычной тюрьмы, хотя в период лечения у них действительно отмечались явные улучшения.
Тюрьма Грендон Андервуд, Англия
Это тюрьма на 200 мест, запланирована в 30-е годы, создана в 1964 году, исходя из гипотезы о том, что криминальность может быть следствием невроза, который, в свою очередь, может быть вылечен. На практике данная тюрьма использовалась для лечения с помощью методов групповой терапии тех преступников, страдающих личностными расстройствами, которые могли работать в группе с пользой для себя и которые уже отбывали тюремное заключение. Заключенные поступали в тюрьму Грендон по направлению тюремной медицинской службы после назначения наказания. Окончательный отбор осуществлялся на месте штатом тюрьмы Грендон, исходя из интеллектуального уровня заключенного, его способности устно выражать свои представления, его способности и желания работать в группах и доказательства некоторых личных достижений. Режим в тюрьме Грендон в период 1987-1994 годов подробно описан у Genders & Player. Gunn показал, что отношение и поведение заключенных Грендона улучшилось по сравнению с теми же показателями заключенных в других тюрьмах, но вместе с тем благотворный эффект режима в Грендоне после возвращения в сообщество сталкивался с жесткой реальностью среды. Было установлено, что случайные факторы в сообществе (например, трудовая занятость, брак) были не менее важны в конечном итоге, чем весь опыт Грендона. В целом, после десяти лет в сообществе, показатели рецидивизма у бывших заключенных Грендона были такими же как, как в эквивалентной группе из обычной тюрьмы, хотя более мотивированным и более интеллектуально развитым лицам можно было бы помочь и в большей мере. Исследование Cullen отследило события по 244 заключенным с фиксированными приговорами в течение более 2 лет после освобождения из тюрьмы. Оказалось, что те заключенные, которые пребывали в Грендоне менее 18 месяцев, дали показатель рецидивов 40%, а те, кто находился в Грендоне более 18 месяцев, - 20%.
Следует при этом упомянуть, что в интервале между исследованиями Gunn и Cullen популяция заключенных поменялась. Во время исследования Gunn в тюрьме был выше процент молодых людей, отбывающих более короткие сроки наказаний за корыстные преступления.
Крыло С тюрьмы Паркхарст, Англия
Это крыло, закрытое в 1995 году, было предназначено для мужчин, страдаю-щих личностными расстройствами, сопровождающимися высокими уровнями напряжения, эмоциональной лабильностью, насилием и нарушениями поведения (самоповреждения, приступы импульсивности, деструктивное поведение, снижающее уровень напряжения). Такие мужчины неспособны справиться с обычныдо тюремным режимом и чересчур дезорганизованы (слишком импульсивны или агрессивны), чтобы рассчитывать на какой-то успех в тюрьме Грендон. Существующий режим помогал этим крайне расстроенным в психическом смысле заключенным отбывать положенное им наказание. Это достигалось в помощью большей гибкости и большего внимания к заключенным (фармакотерапия и психологическое консультирование), чем в обычной тюрьме. Складывалось общее клиническое впечатление о значительном снижении числа насильственных и дезорганизующих инцидентов во время пребывания заключенных в этом крыле. Исследований долговременных эффектов этой службы не проводилось. Исследование аналогичного подразделения в тюрьме Барлинни в Шотландии (которое сейчас закрыто) отмечает быструю редукцию насильственного поведения в подразделении и указывает на снижение количества последующих рецидивов.
Лечение психопатического расстройства в больнице
Обычная больница
Обычные больницы принимают пациентов с личностными расстройствами во время кризисов, то есть в периоды депрессии, высокого уровня тревоги или во время психоза, и это может быть полезно в точки зрения профилактики вреда, который такой пациент может нанести себе или окружающим. Вместе с тем большинство считают, что не могут лечить таких пациентов на долгосрочной основе по причине их устойчивого дезорганизующего поведения, не признающего никаких авторитетов, которое они не в состоянии изменить. Возможно, это отражает общую тенденцию снижения в последние годы количества ордеров на госпитализацию, назначаемых судами лицам, страдающим психопатическим расстройством.
Специальная больница
В последние годы произошло снижение показателей помещения пациентов с психопатическим расстройством в спецбольницу: примерно с 60 в год в 1986-1990-е до 40 в год в 1991-1996-е. Это меньше одного на каждые 2 000 лиц, осужденных за насильственные или сексуальные преступления. Лечение психопатического расстройства в больнице Бродмур включает в себя психотерапевтические методы, образование и реабилитацию в условиях тотального контроля. Лечение таких пациентов в условиях строгого режима безопасности - процесс очень затянутый, и потому нередко пациенты на какое-то время, а то и навсегда становятся неизлечимыми. Эти «неизлечимые психопаты» могут играть очень отрицательную роль, дезорганизуя других пациентов в конкретном отделении и в больнице в целом.
Отделения с усиленным режимом безопасности
Среди пациентов, помещенных в региональные подразделения с усиленным режимом безопасности, лишь у очень небольшой части в качестве основного диагноза стоит психопатическое расстройство. Большинство из этих пациентов переводятся сюда из специальных больниц - как попытка реабилитации пациента в сообществе. Очень немногие поступают непосредственно из судов, тюрем и сообщества. Лечебный подход такой же, как и в спецбольнице. Дополнительное внимание и усиленный контроль представляются эффективными инструментами снижения уровня нарушений поведения, по меньшей мере, в самом учреждении.
Больница Хендерсон, Англия
Это подразделение, находящееся на территории больницы Белмонт в Саттоне, возникло в 1947-м для лечения пациентов с «психопатическим расстройством» в рамках Национальной системы здравоохранения. Лучше всего она работает с хорошо выражающими свои мысли, умными и достаточно молодыми психопатами без обширной криминальной или насильственной истории. Данное подразделение известно своим подходом - по принципу терапевтического сообщества, разработанным под руководством Максвелла Джонса. Больница Хендерсон принимает только добровольных пациентов. Она располагает 29 койками, и примерно у половины её обитателей имеются уголовные судимости. По данным имеющихся исследований, на настоящий момент больница Хендерсон даёт наилучшие результаты по пациентам с «психопатическими расстройствами», хотя, конечно, здесь следует учитывать очень завышенные критерии отбора пациентов.
Клиника Ван дер Хувен, Утрехт, Голландия
Это одна из нескольких известных голландских клиник, которые под руководством психиатров занимаются лечением преступников, страдающих психопатическим расстройством. Частная клиника Ван дер Хувен является терапевтическим сообществом (в здании с физически адекватным режимом безопасности), в котором используется групповая психотерапия в сочетании с обучающими программами реабилитации и ресоциализации. Это дополняется хорошей системой «условно-досрочного» освобождения. Заключенные находятся в клинике примерно два года. Хотя клиника указывает на свои успехи в части как краткосрочных, так и долговременных изменений у своих клиентов, эти утверждения пока не нашли подтверждений в контролируемых исследованиях.
Организация пребывания в общежитиях службы пробации
Общежития службы пробации отличаются между собой по способности улучшать поведение лиц, проходящих пробацию, в период их пребывания в общежитии. Исследование показало, что наиболее эффективными оказались общежития с атмосферой внимания к его обитателям, хотя и при сохранении строгого распорядка. Наименее эффективны были общежития с атмосферой вседозволенности или безразличия и отсутствия интереса к обитателям общежития. К сожалению, те успехи, которые отмечаются в поведении лиц, находящихся на пробации в период их пребывания в общежитии, не сохраняются после ухода в сообщество. Через два-три года уровень рецидивов оказывался тем же самым, независимо от особенностей общежития.
Индивидуальная психотерапия в сообществе
Наиболее известной работой по данному направлению является Кембриджско-Сомервильское исследование, начатое в США. Это была попытка посмотреть, насколько индивидуальное психологическое консультирование способно предотвратить развитие антисоциальной личности у молодых людей из группы риска. В ходе эксперимента сравнивались леченная и нелеченная группы. Предполагалось, что молодые люди из группы лечения должны будут на добровольной основе еженедельно встречаться с одним и тем же консультантом. К сожалению, эксперимент прервала Вторая мировая война, и консультантов забрали в армию. В целом же можно сказать, что лица, получавшие психологическое консультирование, оказались не лучше тех, кто его не получал.
Прочие индивидуальные клинические подходы
Вопросы психотерапии лиц с пограничным и нарцисстическим личностными расстройствами освещены в обзоре. Главный вывод из этого исследования - необходимость долговременной приверженности к лечению. Сторонники каждого метода заявляют о своих успехах, но, тем не менее, без сравнительных испытаний остаётся непонятно, какой подход окажется эффективным в каждом конкретном случае.
Терапия реальностью
Это попытка обучения делинквентов практическим социальным навыкам - как решать реально существующие в настоящее время проблемы.
Поддерживающее психологическое консультирование
Это главная опора пробации и амбулаторных служб. Возможно, твердость, тактично сочетаемая с психологическим принятием клиента и теплым отношением к нему, является самым эффективным способом, хотя нет данных о том, что такой подход может обеспечить долговременные изменения в клиенте. С клинической точки зрения метод помогает им не попадать в проблемы, пока они вовлечены в программу консультирования и поддержки.
Динамическая психотерапия
Было сделано много отдельных заявлений об успешном применении динами-ческой психотерапии, но последовательных доказательств в пользу этих методов пока нет. В принципе невозможно использовать динамическую психотерапию с пациентами, страдающими антисоциальным личностным расстройством, хотя и имеются сообщения о некоторых успехах в условиях стационара. В целом динамическая психотерапия непригодна для лечения пациентов, изолированных от общества по основанию психопатического расстройства.
Семейная терапия
Этот вид интервенции позволит обнажить семейную динамику и представляется очень мощным инструментом. Эмпирических исследований эффективности данного метода у преступников с личностными расстройствами нет.
Групповая терапия
Работа в группе может оказаться очень полезной, и её обычно используют в учреждениях, в которых содержатся лица с личностными расстройствами. Когнитивная терапия
Среди лиц, у которых существуют проблемы с гневом и насилием, отмечается некоторый успех применения психологической терапии на основе распознания автоматических мыслей в сочетании с релаксацией, а также методик модификации когниций и поведения. В частности, отмечаются некоторые успехи в изменении насильственного поведения, по крайней мере, в течение небольшого промежутка времени. Этот терапевтический подход поможет в лечении некоторых специфических аспектов поведения или отношения у отдельных пациентов. Критерии отбора - те же, что и для психотерапии у «непсихопатических» лиц.
Способы физической терапии
Были попытки лечения «психопатов» с помощью электрошоковой терапии, а также психохирургии. Однако надежных доказательств эффективности обоих упомянутых методов для данной группы пациентов пока нет.
Медикаментозное лечение психопатического расстройства
Личностные расстройства лекарствами не вылечить, но лекарства могут оказать некоторую помощь, в частности лицам с выраженными симптомами напряжения и тревоги. Тщательное применение лекарств чаще всего помогает пациентам, страдающим пограничным личностным расстройством. Складывается впечатление, что фармакотерапия может помочь лицам, страдающим шизотипическим личностным расстройством, а также при некоторых личностных расстройствах, связанных с потерей контроля над собственным поведением. Очень подробный обзор эффектов фармакотерапии на лиц, включенных в категорию психопатического расстройства, был подготовлен д-ром Бриджет Долан (В. Dolan) и д-ром Джереми Койдом (J. Coid) для отчета Рабочей группы по психопатическому расстройству под руководством д-ра Рида. Dolan и Coid опубликовали свои результаты в книге, изданной в 1993 году. Эти результаты включены в нижепредставленную краткую информацию.
Бензодиазепины
Существующая литература относительно влияния бензодиазепинов на поведение и личностные расстройства не отличается высоким качеством. Вместе с тем, как доказывает клинический опыт, бензодиазепины могут оказаться полезными в острых ситуациях потери контроля и при выраженных нарушениях поведения со стороны пациента, или использоваться для краткосрочного приема в периоды тревоги и напряжения. Однако здесь необходима осторожность, так как имеются сообщения о том, что некоторые реагируют на бензодиазепины расторможенностью и реакциями ярости. В целом эти препараты не следует использовать для лечения личностных расстройств, в частности по причине их высокого аддиктивного потенциала.
Антидепрессанты
Депрессия является неотъемлемой частью многих личностных расстройств, и она обычно флуктуирует, независимо от приема антидепрессантов. По настоящее время отсутствуют адекватно выполненные исследования, которые бы доказали, что при приёме антидепрессантов улучшение у пациентов наступает именно в результате фармакологического действия лекарства, а не является лишь естественным изменением существующего состояния. Вместе с тем у пациентов с личностными расстройствами могут развиваться очень тяжелые депрессии, а при тяжелых депрессиях важно применять антидепрессанты. Устойчивые дисфории и атипичные депрессии при пограничном личностном расстройстве могут отвечать на ингибиторы МАО. Но, учитывая потенциальную опасность побочных эффектов этих препаратов и ненадежность пациентов, страдающих тяжелыми личностными расстройствами, ингибиторы МАО могут быть уместны только после безуспешных попыток применения лития и карбамазепина.
], , , , ,Большие транквилизаторы
Для снижения устойчивого напряжения можно использовать любой из больших транквилизаторов - иногда они действуют даже в сравнительно низких дозах (например, флупентиксол 20 мг в месяц и меньше), но в периоды сильного напряжения могут потребоваться более высокие дозы. Терапия низкими дозами может быть особенно эффективна для пациентов с шизотипическими особенностями, а также для лиц у которых психопатическое расстройство протекает с рекуррентными краткими эпизодами. Нейролептики также, в частности, помогают некоторым пациентам с пограничным личностным расстройством с проявлениями самоповреждений, агрессивными вспышками и периодами тревоги и деперсонализации.
Стимуляторы
Уже давно отмечалось, что амфетамины могут снизить у некоторых психопатов чувство напряжённости, но здесь опасность злоупотребления наркотиком и развития наркотической зависимости в целом перевешивает возможные положительные стороны приёма амфетаминов. Значительный интерес вызывает тема использования амфетаминовых смесей у взрослых, у которых в детстве отмечался устойчивый дефицит внимания с гиперактивностью. Многим таким взрослым в США назначаются производные амфетаминов, причем с подтвержденным хорошим эффектом. Однако в Соединенном Королевстве по настоящее время сохраняется значительный скептицизм в этом вопросе, и такие назначения очень редки.
Антиконвульсанты
Доказано, что карбамазепин помогает при гиперактивности, агрессии и слабости контроля за импульсивным поведением. Этот эффект не ограничивается какими-то отдельными личностными расстройствами. Скорее он симптомоспецифичен, и поэтому такую терапию лучше применять против симптома, а не при диагнозе специфического личностного расстройства.
Медико-правовые аспекты психопатического расстройства
В связи с психопатическим расстройством возникает один важный правовой вопрос - это возможность помещения в больницу, по сравнению с приговорам получения помощи в сообществе или тюремным заключением. Время от времени в делах об убийствах разрешается применение защиты по основанию уменьшенной ответственности, но такие случаи редки. Психопатическое расстройство не ведет к заключению о неспособности делать заявления в суде и участвовать в судебном разбирательстве или признанию невменяемости. Если не дается рекомендация помещения в больницу, то факт установления психопатического расстройства может оказаться обоюдоострым мечом для обвиняемого: с одной стороны, при вынесении приговора оно может быть интерпретировано как смягчающий фактор, но, с другой стороны, судья, взвешивающий приговор для «неизлечимого психопата», может назначить ему более длительный, чем обычно, период заключения, чтобы защитить общество.
Уже в течение многие лет психиатры очень осторожно относятся к даче рекомендаций о госпитальном лечении «психопатов». В значительной мере это связано с отсутствием уверенности в излечимости расстройства, а также недостаточностью необходимых ресурсов и негативным опытом принятия на лечение пациента с последующим установлением его неизлечимости. Приняв пациента, который оказывается или впоследствии становится неизлечимым, психиатр рискует оказаться перед дилеммой: усиление нажима о выписке лица, опасного для сообщества, с одной стороны, или переход к «превентивному» долговременному содержанию в больнице («превентивный» в данном случае означает предотвращающий вред обществу, т.е. психиатрическая помощь превращается в-заключение). Последний вариант особенно вероятен, если пациент, госпитализированный по ст. 37/41 Закона о психическом здоровье, признается или становится неизлечимым, так как в тех случаях Министерство внутренних дел и Трибунал по вопросам психического здоровья крайне неохотно дают разрешение на выписку. Чтобы избежать аналогичных проблем в будущем, отчет Группы под руководством д-ра Рида предложил некоторые рекомендации, которые в настоящее время внедрены в практику и законодательство.
Для облегчение решения проблемы более точного определения излечимости предлагается два пути. Во-первых, в Отчете Рида даётся рекомендация о том, что решения относительно лечения должны приниматься только на основе мульти- дисциплинарной оценки. В прошлом решения иногда принимались только врачами, хотя качественная оценка сейчас совершенно обоснованно предполагает участие других дисциплин. Во-вторых, Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года ввел изменения в ст. 38 Закона о психическом здоровье 1983 года. В настоящее время может быть использован временный ордер госпитализации продолжительностью до 12 месяцев, обеспечивающий, таким образом, более длительный период времени для оценки состояния пациента и пробного применения разных видов лечения до вынесения окончательных рекомендаций для суда.
Если излечимость установлена, то открывается целый ряд новых возможностей при вынесении приговора. Закон о преступлениях (приговоры) 1997 года дополнил Закон о психическом здоровье новыми статьями 45А и 45В. Эти статьи дают Королевским судам власть при наложении на обвиняемого с психопатическим расстройством наказания в виде тюремного заключения добавить к нему направление в больницу. Фактически в настоящее время существуют следующие возможности выбора: если психиатр уверен в излечимости «психопатического» преступника», тогда суду может быть дана рекомендация помещения этого лица в больницу в соответствии со ст. 37 и 37/41 Закона о психическом здоровье 1983 года. Если же психиатр считает преступника неизлечимым, то рекомендации о госпитализации не последует (хотя может быть последующее неформальное возвращение к этому вопросу после вынесения приговора и повторное рассмотрение возможности госпитализации в соответствии со ст. 49/49 Закона о психическом здоровье 1983 года). Новое «распоряжение о госпитализации» в соответствии со ст. 45А (известное среди профессионалов как «гибридный ордер») используется только в случаях, если психиатр может сказать, что преступник, возможно, излечим. Гибридный ордер требует, чтобы врач рекомендовал суду использовать ордер госпитализации (ст. 37), а судья уже может при желании принимать решение относительно «гибридного ордера» (врач может рекомендовать только ордер госпитализации, но не гибридный как таковой). Суть этого ордера заключается в том, что обвиняемый одновременно получает госпитализацию, а также приговор фиксированной или неопределенной длительности заключения. В таком случае обвиняемый начнет отбывать приговор в больнице, и в конечном итоге он может быть выписан в сообщество непосредственно из больницы. Вместе с тем, если обвиняемый становится неизлечимым или завершает лечение до истечения срока приговора, то его могут перевести в тюрьму для отбывания оставшегося срока и последующего освобождения из тюрьмы. В настоящее время проводится проверка этого нового полномочия силами служб психического здоровья и Министерства внутренних дел. За период с октября 1997 года, когда данный ордер был введен в действие, и до сентября 1998-го решений о применении гибридных ордеров не принималось.
Важно знать!
Данное состояние человеческой психики характеризуется острым началом и переменчивой симптоматикой – симптомы разных видов известных психических состояний разной интенсивности достаточно быстро сменяют друг друга, не позволяя диагностировать ни одно из них.
Термин психопатия был впервые применен И.М. Баллинским в 1896 г. для обозначения пограничных состояний между нормой и патологией врожденных психических расстройств, при которых отсутствует прогредиентность течения. Учитывая, что психопатия является патологией личности, мы считали необходимым сказать о личности и ее особенностях.
Личность - это динамическая организация в индивидуальности тех психофизических систем, которые определяют ее целостное приспособление к окружающей среде. Личность выявляется во всякой деятельности, определяясь в каждой реакции историей ее прошлого. Поэтому для правильного объяснения совершаемой деятельности необходимо знание личности и ее особенностей. Личность выступает как воедино связанная совокупность внутренних психических условий, через которые преломляются все внешние воздействия (Д.Н. Исаев, 2001). Отличительной чертой каждого человека являются его индивидуальные черты, выражающиеся в направленности интересов и склонностей в сфере чувств, воли и интеллектуальной деятельности. У многих детей и подростков эти черты становятся наиболее выраженными, они заостряют свое внимание на этих особенностях, что проявляется как акцентуация личности. Акцентуация личности не является патологией и может проявляться в определенных условиях (А.Е. Личко, 1983). Каждому типу акцентуации присущи свои, отличные от других типов, «слабые места». А.Е. Личко считает, что акцентуация личности - это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, в связи с чем обнаруживается избирательная слабость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей или повышенной устойчивости к другим.
Учение о патологии личности (психопатиях) долгое время находилось под влиянием взглядов Кречмера (немецкая психиатрическая школа) на конституцию и характер. Связывая характерологические особенности личности с телесной конституцией, он рассматривал психопатии как состояния врожденные, не зависящие от каких-либо внешних факторов, разделив почти все человечество на две группы: шизоидов и циклоидов. Выделенные Кречмером варианты личности рассматривались по аналогии с наиболее распространенными формами психических заболеваний (шизофренией и маниакально депрессивным психозом, который протекал определенными циклами), как переходные ступени между нормой и патологией. Таким образом, с точки зрения А. Кречмера, разница между шизоидом и больным шизофренией только количественная. Вместе с тем отграничение текущего процесса (шизофрении) от личностных нарушений (шизоиды) было необходимо. Больной с психическим заболеванием (шизофрения) при совершении преступления рассматривался как невменяемый и направлялся на лечение, в то время как человек с нарушениями эмоционально-волевой сферы (психопатия) при совершении преступления заслуживал наказание. В случаях необходимости провести дифференциальную диагностику человека, совершившего преступление, направляют в НИИ судебной психиатрии, где работают в тесном контакте врачи психиатры, невропатологи, генетики, психологи, юристы, которые решают вопрос о вменяемости или невменяемости обследуемого.
Большую роль в формировании правильных взглядов на психопатию сыграли работы П.Б. Ганнушкина (1933) по изучению психопатии в динамике, становлении и развитии. Он считал, что причины, вызывающие психопатию, могут быть разделены на две группы".
Первая группа причин предполагает наследственный фактор, внутриутробное поражение плода различными инфекциями и интоксикациями, различные соматические заболевания в детском возрасте, обусловливающих минимальную мозговую дисфункцию.
Вторая группа причин психопатии является следствием воздействия внешних средовых факторов.
Термин развитие личности , а в дальнейшем патологическое развитие личности был предложен немецким психиатром К. Джасперсом (1910) для обозначения изменений зрелой личности в направлении заострения отдельных ее свойств и приобретенных новых, в том числе патологических, особенностей под влиянием неблагоприятных воздействий среды.
В работе «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» П.Б. Ганнушкин (1933) показал, что психопатия характеризуется не только патологическими чертами характера, но и склонностью к срывам, своеобразной патологической реактивностью. По мнению П.Б. Ганнушкина диагноз психопатии устанавливается в возрасте 25 лет.
Разработка учения о приобретенной стойкой патологии личности или «краевой патологии» принадлежит О.В. Кербикову (1971) и его ученикам и последователям. Особенно важно положение о том, что становление «приобретенной психопатии» представляет собой длительный процесс формирования в детском и юношеском возрасте патологических черт характера и личности в целом под влиянием неблагоприятных ситуационных воздействий и неправильного воспитания. Им были описаны основные психогенные механизмы возникновения патологических черт характера.
Диагноз психопатии ставится на основании признаков, разработанных О.В. Кербиковым:
Тотальность патологических черт характера, проявляющихся в трудовых и семейных условиях, в обычных и стрессовых ситуациях;
Стабильность патологических черт характера, сохраняющихся на протяжении всей жизни;
Социальная дезадаптация, являющаяся следствием именно патологических черт личности.
Этиология психогенных патологических формирований личности весьма разнообразна, но ведущая роль принадлежит различным психотравмирующим факторам (в основном семейным), личностным особенностям ребенка.
Патогенез психогенных патологических формирований личности, по мнению О.В. Кербикова, - это приобретенный функциональный дефект высшей нервной деятельности в виде слабости внутреннего торможения, лабильности или инертности динамических стереотипов. Слабость тормозных реакций обусловлена условиями внешней среды.
Согласно этому учению было выделено два основных психогенных механизма патологического формирования характера:
Закрепление личностных реакций (протеста, отказа, гиперкомпенсации, имитации и др.), возникших в ответ на психотравмирующие воздействия;
Прямое стимулирование неправильным воспитанием тех или иных нежелательных черт характера (возбудимость, слабость выдержки, робость и т. п.).
В зависимости от особенностей психогенных факторов, а также индивидуальных психических свойств (темперамента, психомоторики, элементов формирующегося характера и т. д.) происходит закрепление отклонений характера, постепенно складывающихся в определенное сочетание, которое может быть названо патохарактерологическим синдромом (В.В. Ковалев, 1971).
Таким образом, для психопатии характерны:
Тотальность (страдают все компоненты эмоционально-волевой сферы);
Относительная стабильность патологических черт характера;
Выраженность черт характера до степени, нарушающей социальную адаптацию.
А.Е. Личко (1977) обращает внимание на то, что, говоря об относительной стабильности патологических черт характера, необходимо учитывать возрастной критерий. Некоторые личностные особенности проявляются в детском возрасте, другие - в школьном. Обострение всех личностных черт особенно заметно в подростковом возрасте.
Однако, по мнению А.Е. Личко, необходимо отличать патологию личности (психопатию) разной степени выраженности от акцентуации личности, при которой усиленно проявляют себя отдельные черты характера при достаточной адаптации подростка в коллективе. Акцентуация может быть скрытой и явной. Скрытая акцентуация характера проявляет себя лишь в случаях выраженной психотравмы в форме истероидных реакций. Акцентуированные личности не являются патологическими, они легче адаптируются в социальных условиях, чем психопатические, и их адаптация более устойчивая. Однако и у них в неблагоприятных условиях могут возникать состояния декомпенсации, а также патологическое развитие, при котором имеется корреляция между отдельными типами акцентуации и самим характером развития.
1. Особенности формирования психопатии в детско-подростковом возрасте
Детский и юношеский возраст оказывается важным периодом в жизни человека потому, что в течение этого времени происходят наиболее интенсивные процессы созревания морфологических структур и физиологических функций организма, а также формируется его личность. По мнению зарубежных и отечественных психологов (3. Фрейд, К. Леонгард, А.Е. Личко и др.), процесс формирования личности начинается с момента рождения ребенка, причем ведущая роль принадлежит воспитанию .
Начальным, преимущественно биологически (генетически) обусловленным, структурным компонентом личности ребенка является темперамент , т. е. темп протекания и подвижность психических процессов. Физиологическая основа темперамента - тип высшей нервной деятельности, на базе которого под влиянием воспитания, т. е. разнообразных целенаправленных и нецеленаправленных воздействий социальной среды, постепенно, на протяжении детского и юношеского возраста, происходит формирование наиболее существенных в социальном отношении свойств личности, прежде всего характера и направленности (В.В. Ковалев).
Возрастная незрелость личности, неустойчивость ее структуры у ребенка и подростка определяют относительную легкость возникновения различных преходящих или более стойких отклонений и нарушений процесса формирования личности под влиянием разнообразных неблагоприятных как биологических, так и социально-психологических факторов.
П.Б. Ганнушкин (1933) определял диагноз психопатии после 25 лет, когда личность уже сформировалась. Однако психопрофилактическое направление отечественной медицины подчеркивает значение ранней диагностики того или другого отклонения в развитии. В целях более своевременного и успешного воспитания и обучения, корригирующих мероприятий в течение длительного времени, выравнивающих и компенсирующих патологические задатки неблагоприятной наследственности, требуется учет эмоционально-волевых особенностей ребенка и подростка.
В детской психиатрии понятие «психопатия» (патологическое развитие личности) стало применяться с 30-х годов XX столетия. По мнению Г.Е. Сухаревой патологическое развитие у детей встречается часто в связи с незрелостью личности ребенка и относительной легкостью изменения ее направления. Поэтому в детской практике более приемлемым оказался термин «психогенные формирования личности» (В.В. Ковалев, 1968, 1971). Предложенный термин подчеркивает возрастные особенности данной группы пограничных состояний и исключает возможность их отождествления с патологическим развитием зрелой личности и указывает на их эволюционно-динамический характер, тесно связанный с возрастным развитием и созреванием психики ребенка и подростка.
Г.Е. Сухарева строит классификацию психопатий детского возраста, основываясь на патогенетическом принципе, на особенностях и механизмах происхождения аномалий. Она выделяет три основные группы аномалий развития нервной системы у детей, на фоне которых может сформироваться психопатия:
Первая группа - задержанное развитие;
Вторая группа - неравномерное, искаженное развитие;
Третья группа - поврежденное развитие.
При формировании психопатии большую роль играют как наследственные факторы, так и внешняя среда.
Первая группа аномалий развития - задержанное развитие
В основе первой группы (задержанное развитие) лежат наследственно обусловленные и социальные факторы. К ним относятся различные варианты инфантилизма . Наследственно обусловленные факторы инфантилизма могут просматриваться с раннего детского возраста. Это обычно дети, родившиеся; досрочно или в срок с малым весом и ростом. У них долго сохраняются явления гипотрофии, они часто болеют, отстают в физическом, психическом и речевом развитии. На первых этапах родители уделяют им много внимания, ограждают от коллектива во избежание инфекционных заболеваний, выполняют все их желания, не соблюдая при этом режима дня и условий питания. Постепенно формируются определенные личностные особенности. Не подготовленные к самообслуживанию и общему питанию, при поступлении в детский сад дети дают тяжелую реакцию негативизма. Врачи и родители считают таких детей «не садовскими». Однако с возрастом дети становятся более общительными, активными, хотя отставание в физическом и психическом развитии сохраняется. В этих случаях установление диагноза производится на основании медико-психолого-педагогического обследования.
В клинической структуре первой группы аномалий (задержанное развитие) центральное место занимает гармоничный инфантилизм .
При гармоничном инфантилизме внешне ребенок выглядит моложе своих лет и имеет черты психики, свойственной более раннему возрасту. Однако его физическая и психическая организация не утрачивает гармоничности, отсюда понятие «гармоничный инфантилизм». Такие дети отличаются малым ростом, небольшим черепом, узкой костью, но они подвижны, грациозны, ловки и порывисты в движениях. Дети обладают живой мимикой и жестикуляцией, неутомимы в игре, подражании, но легко устают в трудовой и учебной Деятельности, внушаемы и лабильны в настроении. Особенности психической деятельности характеризуются тем, что восприятия не точны, ассоциации поверхностны, интересы Ограничены, их привлекает игровая, но не учебная деятельность. В деле воспитания таких детей большое значение имеет социальная среда.
На фоне гармоничного инфантилизма могут сформироваться:
Неустойчивые личности;
Истерические личности;
Псевдологии (лгуны и фантасты).
Основные черты личности с незрелой психикой характеризуются неустойчивостью эмоций, неспособностью к самосдерживанию, самоконтролю, к систематическому труду. Эти черты поведения определяются слабостью волевых процессов:
В раннем детском возрасте эти явления физиологически оправданы.
Наличие подобного поведения в дошкольном возрасте обращает на себя внимание и требует определенного воспитательного воздействия.
В школьном возрасте волевые качества должны совершенствоваться и укрепляться под воздействием дисциплинирующего влияния коллектива. Признаки большой эмоциональной неустойчивости, проявления недоразвития процессов внутреннего торможения с плохой приспособляемостью к коллективу, могут быть расценены как сигналы к патологическому формированию личности. В этих случаях необходимо собрать медико-психолого-педагогический анамнез с выявлением возможных психопатологических симптомов (ночные страхи, недержание мочи), провести обследование и взять такого ребенка под наблюдение.
К пубертатному периоду все симптомы сглаживаются или усиливаются, переходя в стойкую форму психопатии.
Аномалии развития, приводящие к частичному инфантилизму, могут быть основой развития истероидной личности и псевдологии.
Истероидным личностям свойственны «жажда признания», в связи с чем, их основными чертами являются эгоцентризм, стремление выдвинуться, быть первыми, всеми способами привлечь к себе внимание. В детском возрасте у них наблюдается капризность, неустойчивость настроения, привязанностей, неглубокие интересы, быстрая утомляемость и пресыщаемость, неспособность к систематическому труду. В школьном возрасте такие дети неплохо успевают, интересуются общественной работой, публичными выступлениями, стремятся быть на виду у всех и дружить с авторитетными личностями.
Третья группа детей аномалий развития личности особенно склонна к фантазированию , обладает сильно развитым воображением, направленным на преувеличение собственных заслуг и достоинств. В этих случаях сложно дифференцировать между выдумкой и сознательной ложью. Псевдология (патологическая лживость) особенно обостряется в подростковом периоде.
Как подчеркивает В.Д. Азбукина, патология личности первой группы носит благоприятный характер, так как по мере сглаживания инфантилизма, благодаря общеукрепляющим мероприятиям и педагогическому воздействию к 19-20 годам грубые отклонения в поведении обычно исчезают. В этих случаях удается достичь «дозревания» психики, ее гармонизацию и ослабить те отрицательные проявления, которые обусловлены врожденными особенностями нервной системы. Однако во многих случаях истероидной психопатии могут сформироваться патологические личности, совершающие правонарушения (шантажисты, сексуально распущенные и др.).
Вторая группа аномалий развития - искаженное (диспропорциональное) развитие
Вторая группа аномалий с искаженным (диспропорциональным) развитием личности, характеризуется сложной структурой, включающей одновременно и задержанное, и ускоренное развитие, что определяет более грубые и стойкие формы психической дисгармонии - дисгармоничный инфантилизм .
В основе возникновения таких форм лежит наследственная предрасположенность и внутриутробная патология, обусловливающая нарушение функционирования внутренних органов, обменных процессов, наличие минимальной мозговой дисфункции. Органический дефект, как основа остаточных явлений психических расстройств, может возникнуть, как до завершения формирования основных структур и физиологических механизмов, так и после завершения этого процесса.
В первом случае возникают явления дизонтогенеза в виде недоразвития определенных структур и физиологических систем мозга, либо в форме задержки темпа их развития.
Во втором случае в структуре дефекта преобладают явления повреждения, что клинически выражается различными формами цсихоорганического синдрома (минимальной мозговой дисфункцией, задержкой физического, психического и речевого развития).
Общую основу психических расстройств , связанных с последствиями ранних (до и после рождения) органических поражений головного мозга у детей и подростков, составляет дефект эмоционально-волевых свойств личности.
Эти свойства личности проявляются в более или менее выраженных особенностях: у детей младшего возраста в импульсивности психических процессов и поведения, в двигательной сфере - расторможенности (гиперактивности) и слабости активного внимания.
У детей школьного и подросткового возраста психические процессы характеризуются отсутствием интеллектуальных интересов и дифференцированного эмоционального отношения к окружающим, слабостью нравственных установок и нарушением инстинктивной жизни (расторможение и садистическое извращение сексуальных влечений, недостаточность инстинкта самосохранения, повышенный аппетит), недостаточной целенаправленностью психических процессов и поведения.
На фоне общих психических расстройств этой группы аномалий может сформироваться несколько различных синдромов:
Синдром психической неустойчивости;
Синдром повышенной аффективности;
Эпилептоидные личности;
Синдром нарушения влечений;
Синдром ускоренного полового развития.
Синдром психической неустойчивости характеризуется изменчивостью поведения в зависимости от внешних обстоятельств, повышенной внушаемостью, преобладанием веселого настроения, чрезмерным стремлением к получению примитивных удовольствий и новых впечатлений, с чем связаны склонность к уходам из дома и бродяжничеству, воровству, а в подростковом возрасте - к употреблению алкоголя, наркотиков, раннему началу сексуальной жизни.
Синдром повышенной аффективной возбудимости проявляется чрезмерной возбудимостью, раздражительностью, склонностью к бурным аффективным разрядам с агрессией и жестокими действиями.
Детям и подросткам с импульсивно-эпилептоидными чертами личности свойственны склонность к длительному, вязкому, трудно изживаемому отрицательному аффекту, дисфориям, а также к внезапным поступкам и агрессивным действиям, возникающим по механизму «короткого замыкания».
Синдром нарушения влечений характеризуется расторможением и извращением примитивных влечений - упорная мастурбация, попытки сексуальных действий с окружающими, склонностью причинять боль, влечениям к бродяжничеству, стремлению к поджогам.
Грубый характер расстройств поведения у детей и подростков с остаточными явлениями органического поражения нервной системы и развивающейся на этом фоне психопатии часто ведет к социальной неустойчивости с невозможностью пребывания детей в дошкольных и школьных учреждениях. В связи с этим многих детей приходится переводить на домашнее обучение, направлять в специализированные школы для детей с девиантным (отклоняющимся) поведением или школьные отделения при психоневрологической больнице, где дети наряду со школьной программой получают медикаментозное лечение и психологическое воздействие. Вовремя проведенная медико-психолого-педагогическая помощь может оказать положительное воздействие на ребенка и подростка и обеспечить частичную или полную адаптацию к коллективу.
Особое место среди резидуально-органических расстройств составляет группа детей с ускоренным темпом полового созревания (К.С. Лебединская, 1985). Для них характерна повышенная аффективная возбудимость и резкое усиление влечений. У мальчиков преобладает компонент аффективной возбудимости с агрессивностью, у девочек - на первый план выступает повышенное сексуальное влечение, приобретающее иногда неодолимый характер. В этих случаях девочки злоупотребляют косметикой, появляется развязность поведения, они курят и употребляют спиртные напитки, ищут знакомств с мужчинами, рано начинают половую жизнь, вовлекаются в асоциальные компании, уходят из дома и бродяжничают, иногда совершают правонарушения. У некоторых девочек наблюдаются оговоры сексуального характера по отношению к учителям, одноклассникам, родственникам об изнасиловании, наличии беременности. Сексуальные фантазии часто излагаются в дневниках, письмах, нередко содержащие подробности проведенного времени. Иногда девочки пишут сами себе любовные письма от другого лица с различными предложениями. Подобные письма являются источником конфликтных ситуаций, а иногда дают повод для проведения судебного расследования.
Прогноз при органических психопатиях хуже, чем при конституциональных: они длительно сохраняются и плохо поддаются медицинскому и педагогическому воздействию.
Третья группа аномалий развития - поврежденное развитие
К этой группе относятся три типа личностных особенностей, имеющие наследственную предрасположенность: гипертимические, патологически замкнутые, психастенические.
К гипертимическим личностям (циклоидам) относятся дети с постоянно повышенным настроением, чрезмерной жизнерадостностью, дают себе и окружающим высокую оценку. Они очень подвижны, общительны, активны, несколько расторможены и невыдержанны. Дети обладают хорошим интеллектом, но очень отвлекаемы, не заканчивают начатое дело, не последовательны, все привлекает их внимание. На уроках эти дети задают много вопросов, но не всегда слушают ответы. Настроение постоянно колеблется, что дает основание называть их «циклоидами». При неудачах у детей может наступить снижение настроения, реактивное состояние, депрессия. В подростковом возрасте отмечается повышенная активность, самоуверенность, жажда деятельности и удовольствия, при неблагоприятных условиях они легко становятся на асоциальный путь. К 19-20 годам гипертимические черты обычно сглаживаются. Процессы возбуждения и торможения уравновешиваются.
Такие аутистические проявления наблюдаются как в детском коллективе, так и в домашних условиях. К родителям они то холодны, то болезненно привязаны к одному из них, чаще к матери. По мере прохождения возрастных кризов особенности поведения иногда сглаживаются, но нередко ограничение контакта нарастает и обретает в подростковом возрасте формы шизоидной психопатии. В старшем школьном и юношеском возрасте, наряду с внешней холодностью, замкнутостью, эти дети обладают своим глубоким внутренним миром, проявляют свою повышенную чувствительность, ранимость, переживают свою неполноценность. С годами наступает лучшая приспособляемость к коллективу и условиям жизни.
К психастеническим личностям относятся дети, для которых характерна неуверенность в себе, тревожность, распространяющаяся на себя и близких родственников, особенно о матери (тревожно-мнительные личности). В школьные годы дети обращают на себя внимание своей неуверенностью в выполнении заданий, многократно повторяют выученный урок. Вместе с тем они успевают в школе ниже своих возможностей. Для них характерно «копание в себе», стремление к самоанализу, повторение прошедшего разговора или ответа на уроке в школе, так называемая «умственная жвачка». Эти дети испытывают потребность в общении, но из-за неуверенности в себе постоянно думают «так ли он сказал или поступил», боятся насмешек и драк. При неблагоприятных условиях или стрессовых состояниях психастеничные личности легко дают невроз навязчивых состояний.
Большое значение имеет правильное понимание педагогом состояния этих детей: не допускать перегрузки в учебном процессе, проводить профилактически общеукрепляющие физкультурные занятия, психологически поддерживать ребенка в трудных ситуациях, не допускать стрессовых состояний.
Учитывая, что психопатические личности проявляют себя в различные возрастные сроки, воспитателям, психологам, педагогам-дефектологам дошкольных и школьных учреждений необходимо знать их особенности для организации режима дня, правильного подхода и подготовки методов педагогической воспитательной работы. Проблема психопатий тесно связана с проблемой неврозов и реактивных состояний, которые часто объединяются в группу пограничных состояний.
Оказание помощи трудным детям должно идти по нескольким направлениям.
Медицинское - общеукрепляющее и физиотерапевтическое лечение, в ряде случаев необходимо использовать психотерапевтическое воздействие (в зависимости от возраста - беседа, внушение, релаксация или гипноз).
Наибольшее значение приобретают методы лечебной педагогики , включающие соблюдение режима дня, своевременного и разнообразного питания, прогулки и сон на свежем воздухе, активизирующие или успокаивающие приемы трудовой деятельности (чтение, рисование, конструирование, физические упражнения, взаимопомощь, уборка рабочего места), улучшающие взаимодействие (адаптацию) ребенка в коллективе.
Подход к трудным детям должен строиться на основе знаний индивидуальных особенностей ребенка, его социальной среды и понимания законов психической деятельности. Педагог (воспитатель) должен найти слабое звено в развитии ребенка и стараться его преодолеть: детям с недостаточно сформированной моторикой постоянно содействовать ее развитию, аутичных детей включать в игровой процесс, музыкальные занятия, гиперактивным детям организовать трудовую деятельность, формируя волевые качества. Тренировка психической деятельности должна быть основным фактором лечебно-педагогической работы. Некоторые психопатичные личности в детском коллективе чувствуют себя скованно, мало говорят, играют в одиночку. В этих случаях задачей воспитателя является включение ребенка в деятельность с небольшой группой детей и только после адаптации ввести в общий коллектив. Очень большое значение для реализации психотерапевтического воздействия имеет общий климат в группе, доброжелательное отношение к детям.
2. Особенности проявления психопатии у подростков и взрослых
Во взрослой психиатрии термин «психопатия» используется в случаях неправильного поведения субъекта. Существуют различные классификации психопатии. Так, в одних работах авторы подчеркивают наследственную (конституциональную) основу состояний и выделяют шизоидов, циклоидов, эпилептоидов, истероидов и остальных, у которых патология личности носит преимущественно социальный характер (С.С. Ляпидевский).
В других работах (В.В. Ковалев, 1971) приводится следующая классификация психопатии:
Конституциональные и органические формы, включающие: возбудимый, эпилептоидный, неустойчивый, истерический, астенический, психастенический (тревожно-мнительный), шизоидный (аутистический) и гипертимный типы;
Экзогенные (симптоматические и экзогенно-органические) психозы, к которым относятся психические расстройства, формирующиеся после инфекции, интоксикации и травмы нервной системы.
Современная классификация психопатии (МКБ-10), предлагает следующие критерии диагностики (по материалам Д.Н. Исаева):
Заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования (аффективность, возбудимость, контроль побуждений; процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям);
Хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;
Аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;
Вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;
Расстройство поведения приводит к значительному личностному изменению, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени;
Обычно, но не всегда, расстройство поведения сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.
Приведенные симптомы подчеркивают сложность структуры психопатии, разнообразие проявлений, которые складываются в определенные формы психопатии : как, например, паранойяльное расстройство личности, шизоидные, диссоциальные, эмоционально-неустойчивые, истероидные, психастеничные, тревожные и зависимые, и с половыми извращениями личности.
Паранойяльное расстройство личности характеризуется чрезмерной чувствительностью к неудачам и отказам, больные постоянно недовольны окружающей обстановкой, подозрительны, воинственно настроены, мало контактны, склонны к образованию сверхценных (эмоционально заряженных) идей, которые определяют все их поведение. Это становится возможным из-за уверенности в собственной значимости, односторонности восприятия окружающей действительности, т.е. только того, что касается данной личности. К этой группе относятся кверулянты и фанатики.
Кверулянты характеризуются упорной борьбой за свои права. При этом поведение личности становится фанатичным, спорщиком и бескомпромиссным или даже бесцеремонным. Они озлобленно борются против неправоты за справедливость.
Фанатики проповедуют идеи, в которых убеждены бескомпромиссно, пренебрегая правовыми и моральными аспектами, борются за их реализацию.
Шизоидное расстройство личности отличается дисгармонией развития, отсутствием единства, противоречивостью эмоций, стремлений и поступков.
Для них характерны:
Неспособность испытывать удовольствие;
Эмоциональная холодность;
Отчуждение или уплощение аффективности;
Слабая ответная реакция на похвалу или критику;
Неизменное предпочтение уединенной деятельности;
Быстрая утомляемость от шума, большого количества людей в окружении.
Недостаток сопереживания другим усугубляет имеющиеся трудности общения. Интеллектуально дети и подростки сохранны, хорошо учатся, получают образование, ставят перед собой определенные задачи, но для их реализации не всегда хватает сил.
Диссоциальное расстройство личности обращает на себя внимание несоответствие поведения социальным нормам:
Бессердечное равнодушие к чувствам других;
Грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;
Неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении;
Крайне низкая толерантность (устойчивость) к неудачам;
Низкий порог разряда агрессии, включая насилие;
Неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;
Выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.
Уже в детстве отмечается уклонение от учебы, от всякого труда, стремление к развлечениям и удовольствиям, побеги, участие в асоциальных компаниях и групповых правонарушениях (кражи), где такие подростки оказываются на подчиненных ролях.
Эмоционально-неустойчивое расстройство личности характеризуется:
Легкой сменой настроения неожиданно и без учета возможных последствий;
Конфликтностью;
Вспышками неконтролируемой ярости и жестокости;
Неумением планировать что-либо заранее и предвидеть будущие события;
Неспособностью устойчиво работать. Взаимоотношения с другими людьми неустойчивые: нет близкой привязанности и переживаний при разлуке. Выделают два типа этих нарушений: импульсивный тип с преобладающими симптомами эмоциональной неустойчивости и пограничный тип со склонностью к попаданию в напряженные отношения, что может привести к эмоциональным кризам и сопровождаться суицидальным поведением.
Истероидное расстройство личности. Демонстративная или жаждущая признания психопатия характеризуется:
1) самодраматизацией, театральностью;
2) преувеличенным выражением эмоций;
3) внушаемостью, подверженностью влияния окружающей среды;
4) постоянным стремлением к возбужденности;
5) признанию со стороны окружающих;
6) стремление быть в центре внимания;
7) чрезмерной озабоченностью физической привлекательности.
Им свойственна дисгармоничность развития отдельных сторон личности, которая наблюдается при психофизическом инфантилизме. Как подчеркивает Д.Н. Исаев, эти люди отличаются легковесным, неестественным поведением, неослабевающей жаждой признания. За истерическим фасадом скрывается низкая самооценка, пустота чувств, прячущаяся за активностью, и глубокая неуверенность в своей половой идентичности.
Одни истерические личности (псевдологи) своими невероятными рассказами о грандиозных событиях или трагических несчастьях, неразделенной любви, жестоком насилии и коварном обольщении пытаются обманным путем привлечь к себе сочувствие, помощь и поддержку. Другие (псевдофантасты) своими грезоподобными фантазиями обманывают себя и прячутся за этими вымыслами от будничной, трудовой и полной ответственности реальности.
Психастеническое расстройство личности. Эта форма психопатии была описана французским психиатром Жане в конце XIX в. Он показал, что эти люди склонны к «умственной жвачке», к постоянному обдумыванию того, что они делают или что совершается вокруг них. Яркость непосредственного восприятия предметов и явлений у них снижена, окружающий мир кажется отчужденным, лишенным яркости и телесности. П. Жане называл эту особенность характера «отсутствием чувства реальности».
У этих людей наблюдается постоянное беспокойство, тревога за свое будущее, за будущее своих детей и близких родственников. Для таких людей свойственны:
Неуверенность в своих поступках;
Постоянные волнения, сомнения и переживания;
Чрезмерная добросовестность и педантичность при выполнении определенных заданий.
На этом фоне часто формируется синдром навязчивых состояний, который проявляется в форме навязчивых мыслей, движений, ритуалов, придуманных примет. Эта форма психопатии начинает формироваться в детском возрасте при незначительных психических травмах или соматических заболеваниях, а также под влиянием окружающей среды. С возрастом при увеличении ответственности, которую берет на себя ребенок, выраженность расстройств личности усиливается.
И.П. Павлов обращал внимание на то, что навязчивые состояния преимущественно возникают у лиц, относящихся к слабому мыслительному типу. Этим объясняется тот факт, что основными характерологическими чертами психастении является «умственная жвачка», склонность к самопроверке, мнительность. Для возникновения навязчивых состояний имеет значение лабильность тормозного процесса в коре головного мозга.
Тревожное расстройство личности характеризуется: повышенным чувством напряженности, наличием мрачных предчувствий, большой впечатлительностью и чувством собственной неполноценности.
Они находят у себя много недостатков, в связи с чем боятся подвергнуться критике и осуждению. В привычном для себя обществе эти люди общительны, но в присутствии чужих людей становятся замкнутыми, мало контактными. Когда тревожные личности подвергаются несправедливым обвинениям или на их репутацию падает тень, то они способны проявить отчаянное поведение вплоть до самоубийства.
Зависимое расстройство личности характеризуется склонностью перекладывать ответственность за себя на других и целиком подчиняться их интересам. Это беспомощные, некомпетентные люди, не обладающие жизнестойкостью, не способные отвечать за свои поступки. В случаях изменения жизни они сами не могут удовлетворить свои потребности и стараются иметь опекуна. За все перенесенные несчастья ответственность они возлагают на других.
Половые извращения личности. Самостоятельной формой психопатии являются различные половые извращения (переверзии), клиническая картина которых имеет свои особенности. К ним относятся случаи гомосексуализма, мазохизма, садизма, некрофилии, маньяки и другие личностные изменения.
Вопросы для самостоятельной работы:
1. Определение термина «психопатия».
2. Этиология психопатии.
3. Современная классификация психопатических расстройств.
4. Проявления психопатии у подростков и взрослых.
5. Формы психопатии по работам Г.Е. Сухаревой.
6. Задачи воспитателя в группах детей с девиантным поведением.
7. Возрастной аспект установления диагноза психопатии.
8. Значение трудовой деятельности для детей с психопатическими наклонностями.
9. Педагогическая направленность в работе с трудными детьми.
10.Причины, вызывающие необходимость выделять психопатию, как одну из форм психических расстройств.
РАЗДЕЛ IV. КЛИНИКА ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ
НАРУШЕНИЙ (УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ)
ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
Цели и задачи раздела. История вопроса об изучении клиники интеллектуальных нарушений. Классификация уровней интеллектуального развития. Терминология. Причины возникновения интеллектуальных расстройств.
Психопатическое или асоциальное расстройство личности – это совокупность нарушений психики, которые влияют на поведение личности в ее отношениях с обществом. Данный термин в основном применяется в странах англо-саксонского права и включает в себя целый комплекс психических заболеваний.
Люди с психопатическим или антисоциальным расстройством игнорируют факт существования прав других людей, часто обнаруживают криминальное поведение. Основным мотивом их поведения является сочетание агрессии и безответственности. Обычно появление таких расстройств личности связывают с длительным употреблением наркотических веществ.
Термин имеет длинный синонимический ряд: manie sans délire, моральная имбецильность, дегенеративная конституция, конституциональная неполноценность, психопатия, моральная недостаточность, социопатия и многие другие. Как понятно из приведенного ряда терминов, общество относится к лицам с социопатическим расстройством как к врагам установленного порядка и гражданского мира, а уже потом как к людям с психическими заболеваниями. Также, данное словоупотребление дает представление о том, что общество считает такой вид расстройства наследственным.
Термин «социопатия» был введен в оборот в Германии, в конце XIX века и до сих пор в ряде стран Европы применяется ко всем лицам с психическими заболеваниями. Только в XX веке в Америке употребление термина было сведено именно к антисоциальному поведению. В таком виде этот термин и был имплеменирован в английского законодательство и речевой оборот.
В английском законе 1959 года «О психическом здоровье» впервые появляется такой термин, как психопатическое расстройство. Он заменил ранее используемые «моральное безумие» и «моральный дефект». Сейчас antisocial personality disorder – это поведение, которое основано на постоянном игнорировании и нарушении прав других членов общества.
Отдельной диагностической единицы для такого поведения современная психиатрия не рассматривает. Это не клиническое состояние, а правовая концепция. Врачи пока не пишут в медицинской карте пациента психопатическое расстройство и единого метода лечения его наука пока не разработала.
Симптомы
Психопатическое расстройство личности проявляется достаточно рано. Уже в 14-15 лет, в наше время ускоренной акселерации и в 11-12 подростки с таким расстройством систематически убегают из дома, бьют окна в чужих домах, поджигают школы, мучают кошек.
Во взрослом возрасте появляются дополнительные, пока не криминальные симптомы. Люди с психопатическим расстройством личности постоянно лгут, не умеют долго трудиться на одном рабочем месте, часто пропускают работу. Они редко думают о своей личной безопасности или о своем здоровье, близких людей. Страдания, которые они причиняют окружающим своим поведением, не имеют на них морального давления. Говорят, у таких людей нет совести. К своим жертвам они испытывают пренебрежение и считают их созданными для того, чтобы быть обманутыми или ограбленными.
В категорию лиц с психопатическими расстройствами американское право относит практически всех взрослых людей с устойчивым криминальным поведением (в соответствие с Законом О психическом здоровье психопатическое расстройство – это «сильно выраженное безответственное и аномально агрессивное поведение», а также лиц с сексуальными отклонениями (сексуальный садизм / садомазохизм, педофилия и эксгибиционизм). В данном случае расстройство будет продиагностировано и как психопатическое расстройство, и как сексуальная девиация.
Для всех типов психопатий характерны неустойчивость и несбалансированность психических процессов, постоянная смена настроений.
В США, по данным статистики, таким видом расстройства страдает до 3,5% взрослого населения. Мужчины подвержены этому расстройству в три раза чаще, чем женщины.
Выделяются следующие типы психического расстройства, которые могут стать базой для развития психопатического расстройства:
- Параноидное расстройство личности;
- Шизоидное расстройство личности;
- Истерическая психопатия личности;
- Ананкастное расстройство личности;
- Тревожное расстройство личности;
- Зависимое расстройство личности;
- Диссоциальное расстройство личности.
Очевидно, что все перечисленные виды психических расстройств относятся к пониманию психопатии в европейской школе психиатрии, которая считает психопатическим отклонением любое психическое отклонение. Действительное психопатическое расстройство развивается на базе каждого из перечисленных отклонений и обязательно носит криминальный или агрессивный характер.
Диагностировать невыраженные формы таких расстройств достаточно сложно и врач обычно нуждается в помощи членов семьи больного.
Лечение
В Соединенных штатах Америки лица с психопатическим расстройством могут быть отправлены на принудительное лечение. И если по законам 50-х годов на лечение могли быть отправлены только лица моложе 21 года, последние нормы законодательства предоставляют это право органам государства по отношению ко всем возрастным категориям.
Однако надо отличать реальное расстройств от акцентуарий характера, когда симптомы расстройства появляются только на верхней эмоциональной точке проявлений характера. Но и психопатические проявления чаще всего вспыхивают при давлении правил и норм общества на страдающего расстройством.
Причинами расстройства занимаются несколько теорий: психодинамическая, поведенческая, когнитивная и биологическая теории. Очевидно, что зная причину, можно и исправлять последствия. Наиболее популярной является психодинамическая теория, находящая основу психопатии в отсутствии родительской любви в детстве. Также на развитие расстройства влияют детские стрессы, бедность, криминальное окружение. Бихевиористы ищут причины такого поведения в способности человека подражать поведению других людей. В этом случае расстройство признается формируемым средой.
Теоретики когнитивной школы исходят из философских категорий и находят, что в шкале ценностей людей с психопатическим расстройством, ценности других людей не учитываются.
Биологическая теория находит генетические причины отсутствия у людей с таким расстройством навыка самообучения на своих ошибках.
В любом случае, причинами таких расстройств являются социальные и факторы и лечение расстройства должно, прежде всего, включать в себя изменения окружающих человека социальных факторов.
Лечение асоциальных расстройств – это комплексный процесс, в котором станционарное и медикаментозное лечение иногда только усугубляют заболевание. Необходима длительная психотерапия, формирующая у пациента установки и поведенческие навыки. Конечно, успех такой терапии невозможен без выраженного желания пациента вернуться в общество. Но, как показывает практика, как правило, лица с психопатическим расстройством достаточно умны, для того чтобы симулировать мотивацию на выздоровление и само выздоровления и вскоре после курса терапии вновь возвращаются к прежним поведенческим штампам.
