Arvatakse, et DG-ga võivad seksuaalse arengu (J), lihas-skeleti, südame-veresoonkonna, kuseteede ja muude süsteemide (A) normaalse arengu ning kasvu (S) eest vastutavate rühmade geenid või lookused kahjustada. kromosoomid. Sõltuvalt nende struktuuride kahjustuste kombinatsioonist erinevad kujud haigused: seksuaalinfantilism ilma arenguanomaaliateta kõrge kasvuga, kääbuslikkus koos seksuaalse infantilismi ja arenguanomaaliatega, infantiilsus lühikese kasvuga ning elundite ja süsteemide arenguanomaaliate puudumisega jne.
Folliikulite areng ja östrogeeni tootmine puuduvad, mis põhjustab seksuaalset infantilismi ja amenorröa. Mõnel juhul on võimalik munarakkude säilimine ja folliikulite küpsemine kuni menarheeni ning seejärel enneaegne munasarjapuudulikkus ja sekundaarne amenorröa. Seda sugunäärmete düsgeneesi vormide mitmekesisust võib seostada kahjulike tegurite kahjulike mõjude ajastusega sugunäärmete diferentseerumise või moodustumise perioodil. Kahjustatud sugunäärmekude sureb diferentseerumisperioodil, asendatakse sidekoe, millele järgneb neutraalse naissoost fenotüübi moodustumine, mis on tingitud meestüüpi “korraldaja” sekretsiooni puudumisest isegi meestüübi kromosoomide määramise korral. Sugunäärmete düsgeneesi, mis on põhjustatud sugukromosoomide patoloogiast, mis tekkis oogeneesi ja spermatogeneesi varases staadiumis, võib pidada pärilikuks.
Sugukromatiin DH-s puudub enamikul patsientidest (80% või rohkem). Sel juhul võib tekkida õige meessoost kromosoomikomplekt (XY). Positiivse sugukromatiini korral märgitakse õige naissoost kromosoomide komplekt (XX). Kromosoomide mosaiikkomplektiga kaasneb DH-s negatiivne või positiivne sugukromatiin.
DH korral puudub munasarjade korralik reaktsioon gonadotropiinidele, millega kaasneb nende kõrge tase, enamasti FSH, samuti raske hüpoöstrogenism.
Sugunäärmete düsgeneesi "puhast" vormi iseloomustab tõsine seksuaalne infantiilsus normaalse või kõrge kasvuga naistel ilma somaatiliste arenguanomaaliateta. Esmakordselt kirjeldas Swyer 1955. aastal. Patsientidel on naissoost fenotüüp, millel on interseksuaalide düsplastiline kehaehitus (suurenenud rindkere ümbermõõt ja vähenenud põiki keha suurus) või eunuhhoidne (suurenenud rindkere ja jalgade suurus ning vähenenud vaagna suurus). Neil puuduvad sekundaarsed seksuaalomadused või need on oluliselt vähearenenud: vähene karvakasv häbeme- ja kaenlaalustes, vähearenenud piimanäärmed, välissuguelundid, emakas, suguelundite atroofiline limaskest. Patsientide karüotüüp on kõige sagedamini 46 XX normaalse või vähenenud sugukromatiinisisaldusega. Võimalik karüotüüp 46 XY (Swyeri sündroom) koos sugukromatiini järsu vähenemise või puudumisega Gonadotroopsete hormoonide tase on järsult tõusnud, peamiselt FSH tõttu (8-15 korda) ja vähemal määral LH tõttu (4-5 korda) . Testosterooni tase ja 17-CS eritumine on normaalsetes piirides või kipuvad Swyeri sündroomi korral suurenema. Patomorfoloogilist pilti iseloomustab naissoost suguelundite tüüp: tuvastatakse emakas ja torud, munasarjade asemel - piklikud valkjad moodustised, sageli üksikute ürgsete folliikulitega (sageli mitmesuguste degeneratiivsete muutustega). Swyeri sündroomi korral tekivad düsgeneetilistes sugunäärmetes sageli hormonaalselt aktiivsed kasvajad, mis on selle patoloogia korral sugunäärmete eemaldamise aluseks (karüotüüp 45 XY, negatiivne sugukromatiin).
Shereshevsky-Turneri sündroomi (tüüpiline DH vorm) iseloomustab lühikest kasvu naiste täielik seksuaalne infantilism ja sageli paljude somaatiliste arenguanomaaliate esinemine. Seda kirjeldas esmakordselt N. A. Shereshevsky aastal 1926. Sellised patsiendid sünnivad väikese kehakaaluga, käte ja jalgade turse (Ullrichi sündroom). Seejärel nende kasv aeglustub (50-55% vanusest) ja ei ulatu üle 150-155 cm. Neid iseloomustab jässakas kehaehitus, ebaproportsionaalselt suur rindkere ja lühike kael. Lisaks lühikesele kehapikkusele täheldatakse muid somaatilisi anomaaliaid: kurrud kaelal, madal juuksepiir kaelal, kolju- ja küünarliigeste deformatsioon, madala asetusega kõrvad koos kõrvakõhre defektiga, lame rind, defektid südame-veresoonkonna süsteemist(klapi atreesia, kodade vaheseina defekt, aordi koarktatsioon, kopsustenoos jne), kuseteede (hobuseraua neerud, kusejuhade bifurkatsioon), osteoporoos ja luude, eriti torukujuliste, ebakorrapärasused. Puberteedieas ei teki patsientidel sekundaarseid seksuaalomadusi: kaenla- ja häbemepiirkonnas ei teki karvakasvu, arenemata on piimanäärmed, suured ja väikesed häbememokad, emakas ja tupp, suguelundite atroofiline limaskest. Shereshevsky-Turneri sündroomile on iseloomulik kromosoomide mosaiiklikkus: X0/XY, X0/XXX, X0/XX jne. Shereshevsky-Turneri sündroomiga täheldatakse olulisi hormonaalseid häireid: kõrge FSH tase (10-20 korda kõrgem kui normaalne) , LH (normaalsest 3-4 korda kõrgem), erinevad 17-KS vabanemise ebanormaalsed tasemed (piigid suurenevad - vähenevad). Emakas ja torukesed on algeliste struktuuride kujul, mille kõrval on näha valkjad sidekoelised nöörid (algelised sugunäärmed). Kirjeldatakse sugunäärmete patoloogilise struktuuri erinevaid variante: tavaline kiuline kude; sidekoe strooma koos interstitsiaalsete rakkudega, düsgeneetilised sugunäärmed koos kortikaalse tsooni piirkondadega ja primaarsed degeneratiivsed folliikulid, samuti seemnetorukesed; algelised meessoost sugunäärmed. Sugunäärmete düsgeneesi "segatud" vorm on üks interseksismi (hermafroditismi) vorme, mida nimetatakse ka asümmeetriliseks. Sohval tuvastas selle 1905. aastal DG nosoloogilise vormina. Seda iseloomustab ebakindel fenotüüp, kus mõnel juhul on ülekaalus naised ja mõnel juhul mehed. Naise fenotüübi puhul esineb suguelundite suguelunditevaheline struktuur ja kliitori hüpertroofia.Mehe fenotüübiga kõhuõõnde määratakse emakas koos torudega. Selliste patsientide sugunäärmed on segastruktuuriga: ühelt poolt algeline sugunäärmed sidekoe nööri kujul, teiselt poolt vähearenenud munandik Sertoli või Leydigi tüüpi rakkudega, samuti diferentseerumata sugunäärmed ja emakas ( gonotsüüdid). Düsgeneetiline munand võib paikneda ühel pool munasarja piirkonnas, aga ka kubemekanalis või algelises munandikottis. See oli sugunäärmete düsgeneesi (või sugunäärmete düsgeneesi) nimetuse "segavorm" põhjus. DH "segatud" vormiga patsiendid on pikad (kuigi levinud on ka lühikest kasvu). Somaatilised anomaaliad sageli puuduvad, harvemini täheldatakse sama, mis Shereshevsky-Turneri sündroomi korral. DH-ga patsientidel on piimanäärmed arenemata, häbemekarvad on väljendunud, täheldatakse hüpertrichoosi ja madalat hääletämbrit. Enamasti sugukromatiini ei tuvastata, karüotüüp on sageli normaalse isase komplektiga (XY) või X0/XY tüüpi mosaiiksuse kujul, märgitakse ka muid variante. Arvatakse, et alati esineb sugukromosoomide patoloogia, mis seletab sugunäärmete diferentseerumise katkemist funktsionaalse puudulikkusega juba embrüogeneesis. Patsientidel on kõrge gonadotropiinide tase, mille nais- ja meessuguhormoonide sisaldus on meessoost normi alumise piiri tasemel. Sageli tekivad degeneratiivses munandis kasvajad nagu gonotsütoom või gonadoblastoom, mis põhjustab väljendunud virilisatsiooni.
Sugunäärme düsgeneesi diagnoosimisel on olulised üldised kliinilised andmed, uuringutulemused ja täiendavad uurimismeetodid: ultraheli, sugukromatiini ja karüotüübi määramine, laparoskoopia ja laparotoomia gonaadi biopsiaga, hormonaalsed uuringud koos funktsionaalsete hormonaalsete testidega.
Sugunäärmete düsgeneesi ravi tuleb läbi viia koos endokrinoloogi, geneetiku, kirurgi, uroloogi ja psühholoogiga. See on eriti oluline Kompleksne lähenemine genitaalorganite raske interseksuaalsuse taktika ja ravimeetodite valimisel. Ravi peamine eesmärk on ennetada psühhoseksuaalseid konflikte. Ja selleks tuleb võimalusel õigesti formuleerida või korrigeerida häiritud suguelundid ning luua tingimused (võimalused) seksuaalseks tegevuseks. See peaks olema aluseks taktika ja soo valikul ravi ajal (ja mitte kromosomaalse sugu). Seda kinnitab praegu tekkiv transseksuaalsuse suund.
Peamised suunad sugunäärmete düsgeneesi ravis: somaatiliste arenguanomaaliate kirurgiline korrigeerimine; meetmed madala kasvu korrigeerimiseks; sekundaarsete seksuaalomaduste kujunemine; psühhoterapeutilised mõjud; hormoonasendusravi. Ravi läbiviimisel tuleb hoolikalt jälgida deontoloogiat, et luua õiged suhted patsientide, nende vanemate ja kõigi nende ümber. Paljusid küsimusi tuleks arutada ja kokku leppida ainult patsientidega, eriti kui nad jõuavad puberteediikka. Shereshevsky-Turneri sündroomi korral, kui diagnoos tehakse kohe pärast sündi, koostatakse plaan ja määratakse kirurgiliste korrigeerivate sekkumiste ajastus, et kõrvaldada somaatilise arengu anomaaliad (luu-, südame-veresoonkonna ja muude süsteemide väärarengud). Seda ravietappi viivad läbi lastekirurgid. Järgmine olulisem ülesanne on kasvu stimuleerimine, kui see hilineb, mida tuleks teha võimalikult varakult. Selleks on soovitatav kasutada hormoone kilpnääre, kilpnäärme ravimid (türeoidiin 50-100 mg, türeokomb 50-100 mg, trijodotüroniin 20-25 mcg, liotüroniin 20 mcg jne) ja anaboolsed hormoonid (metüülandrostenoloon 0,1 mg/kg päevas, Neroboliil 1 ml intramuskulaarselt 1 ml kuus 1 ml üks kord 3 kuu jooksul). Neid kasutatakse 4-5-kuulistes kursustes 2-3-kuuliste pausidega. Kasvu stimuleerimiseks viiakse läbi ka insuliinravi (2-10 ühikut päevas) 2-kuuliste kursustega 2 korda aastas. Samal eesmärgil võib kasutada ka kasvufaktoreid (somatomediine ja insuliinitaolise toimega kasvufaktoreid). Seda ravi viiakse läbi kuni patsiendi 13-15-aastaseks saamiseni. See etapp viiakse läbi endokrinoloogide järelevalve all, mille käigus on eriti oluline luustumise protsesside hindamine.
Õigeaegne otsus gonadektoomia ajastuse kohta on väga oluline järgmistel põhjustel: düsgeneetiliste sugunäärmete võimaliku blastomatoosi tõttu moodustavad sellised patsiendid onkoloogiliselt kõrge riskirühma; gonadektoomia peaks arvatavasti eelnema tsüklilisele hormoonravile sugusteroidhormoonidega. Gonadektoomiat kasutatakse laialdaselt Shereshevsky-Turneri sündroomi ja sugunäärmete düsgeneesi "segatud" vormis, eriti 45 X0 karüotüübi korral, Y-kromosoomi või selle fragmentide juuresolekul karüotüübis. See probleem lahendatakse koos uroloogide ja geneetikutega.
Järgmine etapp on esmaste ja sekundaarsete seksuaalomaduste esilekutsumine ja arendamine. Esialgu (vanuses 13-15 aastat) määratakse östrogeeniravimid 20-21-päevaste 6-7-päevaste pausidega, mis kestavad 6 kuud kuni 2 aastat. Östrogeenide enneaegne kasutamine põhjustab epifüüsi luude luustumist ja kasvupeetust. Seetõttu soovitavad mõned autorid alustada nende kasutamist 16-17-aastaselt, mis ilmselt ei ole primaarsete ja sekundaarsete seksuaalomaduste kujunemise seisukohalt täiesti õigustatud. Sugusteroidhormoone võib aga välja kirjutada alates 11.-12. eluaastast patsientidele, kellel on kalduvus hiiglaslikule kasvule, et see peatada (puhtal ja segatud DH kujul). TPD, ultraheli ja teiste uurimismeetodite kontrolli all hinnatakse östrogeensete ühendite efektiivsust (emaka, piimanäärmete kasv, limaskestade seisund, menstruatsioonilaadse verejooksu ilmnemine jne) tsüklilisele üleminekul. hormonaalne ravi. Östrogeeni ravimid määratakse parenteraalselt, suukaudselt (follikuliin, etinüülöstradiool, Premarin, Sinopause, dimestrol jne). Õigeaegne üleminek tsüklilisele hormoonravile koos gestageenide kasutamisega, et simuleerida tsükli II faasi, on vajalik ka hüperplastiliste protsesside ennetamiseks hormonaalsest sõltuvates elundites (emakas ja piimanäärmed). Samal ajal on soovitatav vitamiinide kompleks vastavalt tsükli faasidele (C, B, E, foolhape jne), samuti füsioterapeutilised protseduurid vaagnaelundite verevarustuse parandamiseks, elektroanalgeesia, nõelravi, rahustid.
Sekundaarsete seksuaalomaduste (spontaansete või indutseeritud) tekkega on näidustatud ainult tsükliline hormoonasendusravi koos tsüklifaaside jäljendamisega (mikrofolliin, pregniin jne); viiakse läbi sõltumata sugunäärmete düsgeneesi vormist. See aitab kõrvaldada psühhopatoloogilisi seisundeid, parandada üldist seisundit, normaliseerida jõudlust ja kõrvaldada muud psühho-emotsionaalsed, vegetatiiv-veresoonkonna ja metaboolsed-endokriinsed häired. Ravi hõlmab ka osteoporoosi ja hüpoöstrogeneemiale iseloomulike südame-veresoonkonna haiguste ennetamist. Hormoonravi ajal tuleb läbi viia dünaamiline jälgimine (TPD, ultraheli, tsütoloogia jne). Hormoonasendusravi tüsistused (mastopaatia, emaka fibroidid, endomeetriumi hüperplaasia) kõrvaldatakse gestageeni komponendi suurendamisega. Hormoonasendusravi viiakse läbi pika aja jooksul, võimalik, et kogu sünnitusperioodi vältel.
Sugunäärmete düsgeneesi prognoos naiste spetsiifiliste funktsioonide taastamise osas on mitmetähenduslik. Sellised patsiendid tuleks klassifitseerida viljatuse absoluutse riskirühma hulka. Kui mõnel juhul on puhta DH vormiga isegi võimalik saavutada ovulatsiooniprotsesse, siis viljatuse ravi ei tohiks vaevalt läbi viia, kuna sellistel patsientidel on tervete laste saamise tõenäosus väga väike. Kui nad rasestuvad, tuleb läbi viia põhjalik meditsiiniline geneetiline uuring.
Munasarjade arenguks on vaja kahte normaalset X-kromosoomi. X-kromosoomide geenide punktmutatsioonidega rikutakse sugunäärmete diferentseerumise kõige varasemaid etappe. Ühe X-kromosoomi puudumisel või suurte kõrvalekallete korral on diferentseerumise varases ja hilises staadiumis häiritud: esimest järku munarakud ei sisene meioosi 1. jagunemisse ja ürgfolliikulid ei moodustu. Seega on sugunäärmete ehitus kui X-kromosoomi aberratsioonid ja geenide mutatsioonid X-kromosoomides võivad olla erinevad. Näiteks kariotüübiga 45.X esindavad sugunäärmed sidekoe nöörid, mis ei sisalda esimese järgu ootsüüte ja folliikuleid. Teiste karüotüüpide puhul on munasarjad vähearenenud, ürgsete folliikulite arv on erinev.
1. Turneri sündroom
A. Etioloogia. Turneri sündroomi põhjustab 60% juhtudest X-kromosoomi monosoomia (karüotüüp 45,X), 20% juhtudest mosaiikism ja 20% juhtudest ühe X-kromosoomi aberratsioon. Karüotüüp 45,X on põhjustatud sugukromosoomide mittelahutusest meioosi 1. jagunemises. Kariotüübiga 45.X loote munasarjad on normaalse histoloogilise ehitusega kuni 3. emakasisese arengu kuuni, misjärel degenereeruvad kõik või peaaegu kõik esimest järku munarakud ja folliikulid. Turneri sündroomi karüotüübiga 45.X esinemissagedus vastsündinud tüdrukutel on 1:2500. Mosaiiklikkus on põhjustatud sügootide killustumise rikkumisest. Mosaiikusega patsientidel on rakkude kloonid, mis sisaldavad kahte X-kromosoomi (45,X/46,XX), X- ja Y-kromosoomi (45,X/46,XY) või X-kromosoomi polüsoomiaga kloone (näiteks 45 ,X/47,XXX). X-kromosoomi aberratsioonide variandid: lühikese või pika käe deletsioon (vastavalt 46.X või 46.X); isokromosoom piki pikka või lühikest kätt; rõnga X kromosoom.
b. Kliiniline pilt.Olulisemad tunnused: esmane amenorröa ja lühike kasv. Teised märgid on epikant, madala asetusega kõrvad, gooti suulae, mikrognaatia, lühike kael, pterigoidsed kurrud kaelal, ptoos, lame rind, käte O-kujuline kõverus (küünarliigeste deformatsioon), seljaaju lümfiturse. käed ja jalad, IV ja V kämbla- või tarsaalluude lühenemine, küünte hüpoplaasia, osteoporoos, hobuseraua neer, aordi koarktatsioon ja värvipimedus (suutmatus eristada punast ja rohelist). On olemas Turneri sündroomi variante ilma mitmete arenguanomaaliateta.
2. Puhas sugunäärmete düsgenees.Kõigil patsientidel on naissoost fenotüüp ja normaalne karüotüüp 46.XX või 46.XY; Puuduvad mitmed arenguanomaaliad (sellest ka sõna "puhas" sündroomi nimetuses). Sugunäärmed on nööritaolised ja ei sisalda munarakke ega folliikuleid; emakas ja munajuhad on vähearenenud. Patsientide pikkus on normaalne või isegi ületab normi (> 170 cm). Seda sündroomi põhjustavad geenide punktmutatsioonid X-kromosoomil (kariotüübiga 46,XX) või SRY geeni mutatsioon Y-kromosoomis (kariotüübiga 46,XY). Levimus naiste seas on 1: 25 000. Puhta sugunäärmete düsgeneesi eristamiseks minimaalsete somaatiliste ilmingutega Turneri sündroomist on vajalik tsütogeneetiline testimine. 46,XY karüotüübiga patsientidel võib tekkida düsgerminoom või gonadoblastoom. Nende kasvajate sümptomid: virilisatsioon ja massi moodustumine vaagnas.
3. Segatud sugunäärmete düsgenees.Sega sugunäärme düsgeneesiga patsientidel on ühel küljel munandik ja teisel pool nööritaoline sugunäärmed. Kariotüüp on tavaliselt 45.X/46.XY. Seksuaalse arengu suund sõltub 46,XY karüotüübiga rakkude arvust. Kui munand funktsioneerib sünnieelsel perioodil, siis moodustuvad vahepealset tüüpi välissuguelundid. Vahepealse tüüpi välissuguelundite väljanägemise põhjuste hulgas on sugunäärmete segatud düsgenees teisel kohal (esimesel kohal on kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia). Peaaegu alati on olemas tupp, emakas ja vähemalt üks munajuha. Enamiku vastsündinute jaoks valitakse naissoost vanemlus.
4. Küsitlus
A. Anamnees.Iga naine, kes kaebab kõrvalekallete üle, peaks kahtlustama sugunäärmete düsgeneesi menstruaaltsükli, kui tema pikkus on alla 150 cm. Enamikul juhtudel täheldatakse sugunäärmete düsgeneesiga primaarset amenorröa; haiguse kergete vormide korral võib amenorröa olla sekundaarne.
b. Laboratoorsed diagnostikad. Tasemed Seerumi FSH ja LH on tõusnud.
V. Tsütogeneetiline uuringDiagnoosi selgitamiseks vajalik.
G. Kui Y-kromosoomi ei tuvastata, määratakse H-Y antigeen.
d. Ekskretoorse urograafiaga tuvastatakse neerude ja kuseteede kõrvalekalded (hobuserauaneer, neeruvaagna düstoopia või kusejuha dubleerimine).
e. Sugunäärmete düsgeneesi võib kombineerida aordi koarktatsiooni ja teiste südame ja veresoonte väärarengutega.
ja. Kilpnäärme funktsiooni kontrollitakse regulaarselt, kuna sugunäärmete düsgeneesiga patsientidel on eelsoodumus kroonilise lümfotsütaarse türeoidiidi tekkeks.
h. Enne ravi ja ravi ajal määratakse luu vanus vasaku käe ja randme röntgenülesvõtetega.
5. Ravi
A. Östrogeeni asendusravi viiakse läbi. Määrake etinüülöstradiool 0,02-0,05 mg päevas või konjugeeritud östrogeenid 0,3 mg päevas igal teisel päeval. Arvatakse, et kasvu kiirendamiseks on vaja palju väiksemaid östrogeeni annuseid kui sekundaarsete seksuaalomaduste esilekutsumiseks. Seetõttu suurendatakse östrogeeni annuseid järk-järgult ja valitakse individuaalselt nii, et simuleerida normaalset seksuaalset arengut. Östrogeeni minimaalsete annuste määramine ravi alguses võimaldab igal patsiendil saavutada maksimaalse võimaliku kasvu. Annuste järkjärguline suurendamine stimuleerib sekundaarsete seksuaalomaduste teket. Seejärel lähevad nad üle tsüklilisele ravirežiimile. Tsükkel kestab 28 päeva: esimesed 11 päeva võtavad ainult östrogeene; järgmise 10 päeva jooksul määratakse täiendavalt medroksüprogesteroonatsetaat, 5-10 mg / päevas; tehke paus 7 päeva.
Ühel 2000–2500 vastsündinud tüdrukust ei ole teist sugukromosoomi (nii X kui ka Y), kuid tal on X-kromosoomi struktuursed ümberkorraldused ja/või mosaiikism. Kariotüübiga 45, X patsiendid moodustavad ligikaudu 50% kõigist X-kromosoomi häiretega patsientidest. On leitud, et 99% loodetest, kellel on 45, X, ei ela kauem kui 28 rasedusnädalat ja 15% kõigist esimesel trimestril esinevatest raseduse katkemistest on karüotüüp 45, X. 70-80% juhtudest olemasolev X-kromosoom on ema päritolu.
45, X-gonadaalse düsgeneesi iseloomulikud tunnused on mitmesugused somaatilised häired, sugunäärmete düsgeneesist ja lühikesest kasvust tingitud seksuaalne infantilism puberteedijärgsel perioodil. 45, X karüotüübiga patsiendid erinevad ka lapsepõlves, tavaliselt jäsemete lümfiturse ja iseloomuliku nahavoldi tõttu kaelal. Vanemas eas tunnevad patsiendid tavaliselt ära näo järgi, millel on mikrognatia, epikant, silmatorkavad ja madala asetusega kõrvad, kalataoline suu ja erineva raskusastmega ptoos. Rindkere on lehtrikujuline, kael lühike, lai ja tiivakujuliste voltidega (40% patsientidest). Täiendavad Turneri sündroomiga kaasnevad häired on neerupatoloogia (30%), pigmenteerunud nevi, küünarliigese valgus, puusa kaasasündinud nihestus, kalduvus keloidsete armide tekkeks, käte ja jalgade seljaosa turse, neljanda kämbla- ja pöialuu lühenemine, deformatsioon Madelunga (käe krooniline subluksatsioon), skolioos, korduv keskkõrvapõletik, mis võib põhjustada kuulmislangust. Sensorineuraalne kuulmislangus areneb koos vanusega ja seda leidub 61% üle 35-aastastel Turneri sündroomiga naistel. Kõik patsiendid peavad läbima regulaarsed heliuuringud.
Turneri sündroomiga patsientidel on suurenenud kardiovaskulaarsüsteemi defektide esinemissagedus. Erinevates uuringutes on ehhokardiograafiaga tuvastatud kahekõrvalise aordiklapi esinemissagedus vahemikus 9–34%. Kahekuspidaalse aordiklapi olemasolu suurendab alaägeda bakteriaalse endokardiidi tekke riski ja põhjustab vanusega aordiklapi stenoosi ja/või regurgitatsiooni. Sõeluuringud näitavad 10% patsientidest aordi koarktatsiooni, mis on sageli kombineeritud kaela pterigoidsete voldikutega. Aordi laienemine on oluline riskitegur aneurüsmi tekkeks ja aordirebendi tõttu suremiseks. Seega peaksid kõik Turneri sündroomiga patsiendid pärast diagnoosimist läbima põhjaliku südameuuringu ja seejärel perioodilised ehhokardiograafilised või MRI uuringud, et välistada muutused ja/või dünaamiline jälgimine aordi läbimõõdus ja kardiovaskulaarsüsteemi seisundis.
Kõigil patsientidel on rutiinne intravenoosne urograafia või neerusonograafia kohustuslik, et välistada kirurgiliselt korrigeeritud neeru väärarenguid. Kõige levinumad neeruanomaaliad on "hobuseraua" neerud, neeruvaagna ja kusejuhade dubleerimine ning kusejuhade obstruktsioonist tingitud sekundaarne hüdroonefroos. Kirjeldatud on neerude puudumist või täielikku neeruektoopiat. Sisejuhad ja ka välissuguelundid on sellistel patsientidel tavaliselt välja kujunenud naissoost, välja arvatud harvad juhud patsientidel, kelle karüotüüp on 45, X, kus leitakse Y-autosomaalne või Y-X-kromosomaalne translokatsioon. .
Lühike kasv on sugunäärmete düsgeneesi sündroomi pidev tunnus. Kariotüübiga 45.X patsientide keskmine pikkus on 143 cm, ulatudes 133-153 cm. Sugunäärme düsgeneesi sündroomiga patsientide lühike kasv ei ole põhjustatud kasvuhormooni või IGF-1, sugusteroidide või kilpnäärmehormoonide vaegusest . See on teatud määral seotud PHOG/SHOX geenide haploidse puudulikkusega X- ja Y-kromosoomide pseudoautosomaalsetes piirkondades. Rekombinantse inimese GH suurte annuste manustamisel on tugev toime ja see stimuleerib kasvu.
Sugunäärmete düsgenees on ka 45, X karüotüübiga patsientide teine tunnusjoon. Tavaliselt on sugunäärmed nöörid ja sisaldavad ainult kiulist stroomi, mis on paigutatud spiraalselt. Pikisuunalised uuringud nii basaaltaseme kui ka gonadotropiini vabastava hormooni poolt stimuleeritud gonadotropiini sekretsiooni kohta sugunäärmete düsgeneesiga patsientidel näitasid negatiivse nõrgenemist. tagasisidet hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteem selle haigusega lastel ja noorukitel. Seega suureneb gonadotropiinide, eriti FSH kontsentratsioon vereplasmas ja uriinis varases lapsepõlves ja pärast 9-10 eluaastat.
Munasarjade funktsiooni vähenemise tõttu ei teki puberteet iseenesest, seega on selle sündroomi tunnuseks seksuaalne infantilism. Harva esineb 45.X karüotüübiga patsientidel spontaanset puberteeti, menarhe ja rasedust.
Mitmed muud selle sündroomiga seotud häired hõlmavad rasvumist, mitteosteoporoosilisi luumurde lapsepõlves ja osteoporoosilisi luumurde täiskasvanueas. diabeet Tüüp 21, Hashimoto türeoidiit, reumatoidartriit, põletikuline soolehaigus, soole telangiektaasia ja verejooks, hüpertensioon, koliit, koronaararterite haigus, insult ja anorexia nervosa. Rohkem kui 50% täiskasvanud patsientidest kogeb maksaensüümide aktiivsuse tõusu: transaminaaside, aluselise fosfataasi ja GGT aktiivsuse suurenemist. Enamikul Turneri sündroomiga patsientidest on normaalne vaimne areng; ligikaudu 10% -l on märkimisväärne arengupeetus. 70% patsientidest on aga õpiraskused, näiteks ruumilised häired, raskused mitteverbaalsete probleemide lahendamisel ja tähelepanematus. Vajalik on varajane avastamine ja korrigeerimine, nagu ka psühholoogiline abi.
Fenotüüpsed naised, kellel on järgmised omadused, peaksid läbima karüotüüpimise:
- lühike kasv (> 2,5 standardhälvet keskmisest) koos sugunäärmete düsgeneesi sündroomiga seotud somaatilise patoloogiaga või ilma;
- hilinenud puberteet koos FSH kontsentratsiooni suurenemisega veres.
Ravi peaks olema suunatud kasvu maksimeerimisele ja sekundaarsete seksuaalomaduste arengu esilekutsumisele, samuti menarhe algusele vastavalt vanusele vastavatele normidele. Kliiniliste uuringute tulemuste kohaselt leiti, et ravi tulemusena rekombinantse GH-ga (0,375 mg/kg/nädalas 7 päevaannust) koos oksandrolooniga või ilma (0,0625 mg/kg/päevas kuu aega) tekkis kõrguse tõus keskmiselt 8-10 cm pärast 3-7-nädalast ravi. Varajane algus ravi GH-ga (niipea, kui diagnoositakse kasvupeetus) võimaldab ravi läbi viia pikema aja jooksul ja saavutada suuremat pikkuse kasvu, mis võimaldab alustada östrogeeniasendusraviga puberteedieale vastavas eas. Enne GH-ravi alustamist, arvestades selle maksumust, üksikasjalik analüüs kasu ja kõrvalmõjud ravi ning arutage neid vanemate ja lapsega. Carel et al. ei leidnud kasvu mõju erinevatele elukvaliteedi parameetritele Turneri sündroomiga patsientidel, kes said GH-ravi. Östrogeeni ja GH kombineeritud ravi kasutamisel ei täheldatud sünergilist mõju kasvule. Kuid hiljutistes uuringutes olid patsiendid, kes said puberteedi esilekutsumiseks naha östrogeene, 2,1 cm pikemad kui need, kes said suukaudseid östrogeene. Need uuringud kinnitasid, et nagu täiskasvanud naistel, vähendavad suukaudsed östrogeenipreparaadid IGF-1 taset ja pärsivad selle metaboolset toimet. GH-ravi saanud ja normaalse pikkusega patsientidel ning tõestatud sugunäärmete düsgeneesiga patsientidel, kes keelduvad GH-ravist, alustatakse östrogeeniasendusravi tavaliselt 12–13-aastaselt.
Hüpogonadismiga tüdrukute sekundaarsete seksuaalomaduste väljakujunemise stimuleerimiseks kasutatakse üha enam östrogeenide nahale manustamist plaastri või geeliga, mille puhul "esmane barjäär" ei läbi maksa. Alkarberg-Lindgren jt. uuris 15 patsienti, kes kasutasid östradiooli plaastrit öösel 12 tunni jooksul, et simuleerida östradiooli sekretsiooni igapäevaseid rütme varases puberteedieas. Lõigates 25 mikrogrammi östradiooli plaastri tükkideks, mis sisaldasid erinevaid ravimiannuseid ja mõõtes seerumi östradiooli taset, jõudsid autorid järeldusele, et 0,08–0,12 mcg/kg kehakaalu kohta on transdermaalseks kasutamiseks vastuvõetav östradiooli algannus. Samuti soovitasid nad saavutada hommikuse östradiooli sihttaseme, mis tuleks saavutada Tanneri rahuldava arengu saavutamiseks. Algannust kasutatakse 9 kuud, seejärel suurendatakse annust. Ravi eesmärk on saavutada puberteediea keskmine östradiooli tase 15 kuu jooksul. Progestiine lisatakse östradioolravile 2 aastat pärast östradioolravi alustamist. Puuduvad andmed östrogeeniplaastri kasutamise mõju kohta emaka suurusele ja luu mineraalsele tihedusele.
Konjugeeritud östrogeene (0,3 mg või vähem) või etinüülöstradiooli (3-5 mcg) võib manustada suu kaudu iga kalendrikuu 21 päeval. Seejärel suurendatakse östrogeeni annust järk-järgult järgmise paari aasta jooksul kuni 1,25 mg konjugeeritud östrogeeni või 10 mikrogrammi etinüülöstradiooli päevas 21 päeva jooksul kuus. Raviks vajalik minimaalne östrogeeni annus peaks olema piisav emaka kasvu, sekundaarsete seksuaalomaduste arengu, menarhe ja osteoporoosi tekke ennetamiseks ja säilitamiseks. Pärast esimest östrogeenravi aastat lisatakse kuu 10.–21. päeval 5 mg medroksüprogesteroonatsetaati või sarnast progestiini, et soodustada füsioloogilist menstruatsiooni ja vähendada puhta östrogeeniga seotud endomeetriumi kartsinoomi riski. Hiljuti avaldati Turneri sündroomiga täiskasvanud patsientide ravi algoritm. Esmasel kohtumisel peaksite läbi viima: (1) üksikasjaliku füüsilise läbivaatuse, sealhulgas pikkuse, kaalu ja vererõhu mõõtmise; (2) üldine analüüs veri, kreatiniini taseme määramine, reniini aktiivsus, T4 ja TSH tase, maksaensüümide aktiivsus, antikehade tase (kilpnäärme ja käärsoole patoloogia, IgA koe transglutaminaas), lipiidide profiil, HgA1C, glükoosi ja insuliini tase; (3) DEXA või QTC luutiheduse hindamiseks, ehhokardiograafia või MRI (kui seda pole tehtud viimase 3 aasta jooksul), audiogramm ja vaagnaelundite ultraheliuuring emaka ja adnexa suuruse hindamiseks; ning võttes arvesse haigestumust, viljakust, vaimset tervist ja tervisekindlustus, tehke kindlaks rühmad, kes vajavad jätkuvat östrogeeni hormoonasendusravi. Järgnevatel iga-aastastel visiitidel tuleb võtta emakakaela limaskestalt ja maksafunktsioonist tsütoloogiline äigepreparaadi, hinnata T4, TSH, lipiidide, kreatiniini, HgAlC ja FSH taset. DEXA/QTC, audiogramm ja ehhokardiogramm/MRI tehakse 3-5-aastaste intervallidega, et hinnata aordi läbimõõtu.
On oluline, et arst arutaks diagnoosi ja prognoosi vanemate ja patsiendiga. Teave tuleb esitada vastavalt patsiendi vanusele. Viljakuse taastamise võimalust tuleks arutada sobivas vanuses, olenevalt patsiendi intellektuaalsest ja sotsiaalsest staatusest. Patsient peab olema kindel oma seksuaalsetes võimetes ja omama teavet viljakuse taastamise võimaluse kohta doonormunaraku ja kehavälise viljastamise abil. Pärast teraapiatsüklit on doonormunaraku siirdamise edukus kuni 40%; vaid 50% rasedustest lõppeb aga elussünniga tänu suur kogus nurisünnitused. Peamine vastunäidustus on aordi dissektsiooni suurenenud risk raseduse ajal. Kõik Turneri sündroomiga naised, kes soovivad rasestuda, peaksid enne doonormunaraku saamist läbima põhjaliku südameuuringu ning pärast raseduse tekkimist tuleb pidevalt jälgida südame-veresoonkonna seisundit. Turneri sündroomiga 45-aastastel X patsientidel esineb spontaanset rasedust äärmiselt harva; ja kui rasedus tekib, on suur raseduse katkemise oht, samuti X-kromosomaalne patoloogia lootel, mis on sarnane X-kromosoomi mosaiiksuse või struktuurihäiretega isikute riskiga. Hiljutised uuringud on näidanud suremuse tõusu ja sellega kaasnevat oodatava eluea lühenemist koronaararterite patoloogia, kaasasündinud südamedefektide, ainevahetus- ja endokriinsete häirete tõttu. Paljusid kaasuvaid haigusi, mis põhjustavad eluea lühenemist, saab üksikasjaliku arstliku läbivaatusega tuvastada ja teostada konservatiivset ravi või kirurgilist korrektsiooni. Üldlevinud praktikat östrogeeni määramiseks 3 nädalaks 4-st on kritiseeritud östrogeeni puudumise tõttu CA-aasta jooksul. Seda annustamisrežiimi peetakse Turneri sündroomiga naiste emaka alaarengu teguriks. Kuid teised uuringud ei ole seda seisukohta kinnitanud; üks uuring näitas, et emakas saavutab normaalse suuruse peamiselt mosaiiksuse 45.X/46.XX korral.
Gonadaalse düsgeneesi sündroomi X-kromatiin-positiivsed variandid
Iseloomulikke somaatilisi kliinilisi ilminguid ja sugunäärmete seisundi tunnuseid võib täheldada patsientidel, kellel on X-kromosoomi struktuuri kõrvalekalded (deletsioonid või täiendused) ja sugukromosoomi mosaiikism 45-st koosneva komplekti taustal, X. Faktid näitavad, et nii pikkade kui ka lühikeste käte geenid X-kromosoomid määravad seksuaalse diferentseerumise, samas kui X-kromosoomi lühikese käe geenid takistavad peamiselt 45-aastastel, X-aastastel patsientidel täheldatud lühikest kasvu ja somaatiliste häirete teket. 45, X/46, XX mosaiiksusel on normaalne (ja mitte 45, X-le iseloomulik) fenotüüp ja neil võib isegi esineda normaalne seksuaalne areng ja viljakus. Patsientidel, kellel on X-kromosoomi pika käe dubleerimine ja lühikese käe – nn Xq isokromosoomiga – deletsioon, on suurenenud autoimmuunse türeoidiidi, II tüüpi suhkurtõve ja põletikulised haigused sooled võrreldes patsientidega 45, X. Kariotüübiga 46, Xg (X) patsientidel võib esineda vaimne alaareng ja arengudefektid, mis ei ole alati seotud Turneri sündroomiga. Need häired on seotud X-kromosoomi väikese rõnga inaktiveerimise puudumisega ja sellest tulenevalt tsükli ja normaalsete X-kromosoomide geenide funktsionaalse disoomiaga.
Gonadaalse düsgeneesi sündroomi X-kromatiin-negatiivsed variandid
Sellistel patsientidel on tavaliselt 45, X ja Y kandvate rakkude mosaiik - 45, X/46, XY; 45, X/47, XXY; 45, X/46, XY/47XXY – või Y-kromosoomi võimalikud struktuurianomaaliad. Patsiendid ulatuvad fenotüüpsetest naistest, kellel on Turneri sündroomi sümptomid, kuni ebamääraste või täielikult viriliseeritud suguelunditega patsientideni, kellel on mitu Turneri sündroomi häbimärgistamist. Sugunäärmete diferentseerumise variatsioonid ulatuvad kahepoolsetest nööridest kahepoolsete düsplastiliste munanditeni, mis on sarnased "normaalsetele"; Võimalik on ka asümmeetriline areng (s.o nöör ühel küljel ja düsplastiline munand või harva normaalne munand teisel küljel), mida mõnikord nimetatakse sugunäärmete segadüsgeneesiks. Väliste suguelundite ja sisejuhade areng on korrelatsioonis munandite diferentseerumisastmega ja arvatavasti ka loote munandite võimega eritada Mulleri-vastast hormooni ja testosterooni.
Suguelundite kasvajate risk suureneb oluliselt patsientidel, kellel on 45, X/46, XY mosaiik ja kahepoolsed ribad; Sellest tulenevalt on selle sündroomi korral näidustatud sugunäärmete nööride või düsplastiliste laskumata munandite profülaktiline eemaldamine. Sugunäärme neoplaasiaga, millest gonadoblastoom on kõige levinum, areneb sellistel patsientidel rinnanäärmed tavaliselt puberteedieas või pärast seda. Kasvajate skriinimiseks võib kasutada vaagnaelundite sonograafiat, CT-d või MRI-d. Gonadoblastoomid on lupjunud ja seetõttu nähtavad isegi tavapärastel kõhuõõne röntgenülesvõtetel.
Mosaiiksuse 45, X/46, XY diagnoos põhineb 45, X ja 46, XY rakkude tuvastamisel veres, nahas või sugunäärmetes. Mõnes mosaiiksuse variandis tuvastatakse signaalkromosoom tsütogeneetiliselt eristamatu X või Y-na. Sellistel juhtudel kasutatakse signaali päritolu määramiseks fluorestsents-in situ hübridisatsiooni (FISH) või molekulaaranalüüsi X- ja Y-spetsiifiliste sondidega. kromosoom, kuna gonadoblastoomid esinevad puuduva Y-kromosoomiga patsientidel – isegi SRY geeni deletsiooni korral. Otsus soo kohta peaks põhinema diagnoosimisel vanusel ja välissuguelundite normaalsel funktsioneerimisel. Enamikul amniotsenteesiga diagnoositud 45, X/46, XY mosaiikiga patsientidel on normaalsed meessuguelundid ja normaalse histoloogilise struktuuriga munandid. Ebakindla struktuuriga suguelundeid on kirjeldatud patsientidel, kellel on valesti diagnoositud mosaiikism 45, X/46, XY. Vaatlesime lühikest 30-aastast meest, kellel oli väljakujunenud 45, X/46, XY mosaiikism, kellel olid normaalsed mehe suguelundid ja viljakus.
Fenotüüpsetel naistel, kellel on 45, X/46, XY mosaiikism ja ettemääratud naissoost sugu, tuleks pahaloomulise kasvaja ohu tõttu eemaldada düsgeneetilised sugunäärmed. Östrogeeniteraapiat hakatakse kasutama puberteedieas, nagu ka patsientidel, kelle karüotüüp on 45, X. Sellise karüotüübi ja ettemääratud meessooga lastel suguelundite kõik koed, välja arvatud funktsionaalselt ja histoloogiliselt normaalsed ja need. asub munandikotti, tuleb eemaldada. Hüpospadias on korrigeeritud. Puberteedieas, olenevalt sugunäärmete funktsiooni säilimisest, on näidustatud androgeeniasendusravi alustamine annustes, mis on sarnased XY-sugunäärmete mittetäieliku düsgeneesi vormiga patsientidele ette nähtud annustega. See on näidustatud patsientidele, kelle munandid laskuvad munandikotti kliiniline läbivaatus ja ultraheli. Sugunäärmete biopsia on näidustatud puberteedijärgsel perioodil, et tuvastada võimalik kartsinoom in situ, mis on vähieelne seisund. Kui haigus avastatakse, on näidustatud väikese annusega kiiritusravi või gonadektoomia pärast sperma väljavõtmist.
IN noorukieas Sugunäärme biopsia tehakse mosaiiksuse 45, X/46, XY lastele, kellel on AMH, inhibiinide A ja B, gonadotropiini taseme ja vaagnaelundite MRT uuringu kohaselt normaalsed suguelundid ja terved munandid. Kui biopsia ja ultraheliuuringuga kartsinoom kohapeal ei tuvastata, on järgmine biopsia soovitatav 20-aastaselt. Küsimus sugunäärmekoe pahaloomulisuse riski kohta mosaiikismiga 45, X/46, XY meestel, kellel on normaalsed meessuguelundid ning histoloogiliselt ja funktsionaalselt normaalsed munandikotti laskuvad munandid, jääb endiselt lahtiseks, kuigi eeldame, et see pole nii. kõrgem kui karüotüübiga 46, XY meestel.
Düsgeneetiline 46, XX ja 46, XY GPD (46, XX ja 46, XY sugunäärmete düsgenees)
Mõisteid XX ja XY düsgenees kasutatakse karüotüüpidega 46, XX ja 46 XY patsientidel, kellel on kahepoolsed sugunäärmete ribad, naissoost fenotüüp ja kellel puuduvad Turneri sündroomi somaatilised tunnused. Puberteedieas kogevad sellised patsiendid seksuaalset infantilismi, gonadotropiinide kastratsioonijärgset kontsentratsiooni veres ja uriinis, normaalset või pikka kasvu ja eunuhhoidseid kehaproportsioone.
Düsgeneetiline 46, XX NPD (46, XX sugunäärmete düsgenees)
Munasarjade diferentseerumine, nagu ka munandid, sõltub paljudest autosomaalsetest geenidest, sealhulgas WT1, SF-1, DMRT1, WNT4, FOXL2 ja follistatiinist normaalse organogeneesi jaoks. Lisaks vajavad munasarjad erinevalt munanditest normaalseks arenguks ja funktsioneerimiseks tüvirakkude olemasolu. Seega võivad XX sugunäärmete düsgeneesi põhjustada autosomaalsete ja X-kromosoomi geenide mutatsioonid, mis tekivad näiteks tüvirakkude diferentseerumise ja arengu käigus, migratsioonil sugunäärme ürgsusse ja ootsüütide meioosist. CAG korduva piirkonna levik mittepüsiva X lookuse juures võib põhjustada munarakkude suurenenud kurnatust. Kromosoomis 3q23 paikneva geeni FOXL2 haploidne defitsiit on autosomaalse domineeriva blefarofimoosi-ptoosi-epikantuse inversiooni sündroomi (BPES tüüp 1) ja XX sugunäärmete düsgeneesi põhjus. Kirjeldatud on naissoost fenotüüpi, millel on mutatsioonid FOXL2-s, kuid ilma BPES-ita.
Soomest saadud andmetel esineb perekondlikke ja juhuslikke XX sugunäärme düsgeneesi juhtumeid sagedusega 1:8300 naist. Perekondlike haigusjuhtudega patsientide sugupuu analüüs näitas autosoom-retsessiivset pärilikkust. Soomes perekondlike haigusjuhtude analüüsimisel tuvastati kromosoomi 2p piirkond, mis vastutab XX sugunäärmete düsgeneesi tekke eest naistel; see on geen, mis kodeerib FSH retseptorit, mis asub kromosoomis 2p. XX sugunäärme düsgeneesiga patsientidel tuvastati selle geeni 7. eksonis mutatsioon. Mutatsioon leiti FSH retseptori ekstratsellulaarses ligandi siduvas domeenis, vähendades seeläbi seondumisvõimet ja vastavalt retseptori signaaliülekannet. Puberteedieas põhjustab see erinevaid munasarjade talitlushäireid, kuni mõnede tüdrukute “sugunäärmete löömiseni” koos hüpergonadotroopse hüpogonadismiga. Mitmetes Lääne-Euroopas ja USA-s tehtud uuringutes ei tuvastatud 46, XX sugunäärme düsgeneesiga naistel mutatsioone FSH retseptori geenis, mis kinnitab selle mutatsiooni harvaesinevat esinemist XX sugunäärme düsgeneesi põhjusena väljaspool Soomet. Selle mutatsiooniga homosügootsed mehed on fenotüübiliselt terved, kuid spermatogenees võib olla normaalne või puududa täielikult.
Perekondlike rühmade uuringud on kinnitanud selle sündroomi patogeneesi heterogeensust. Kirjeldatakse õdesid-vendi – mõlemal sugunäärmete ageneesiga, kuid ühel karüotüübiga 46, XX ja teisel karüotüübiga 46, XY; see kinnitab autosomaalsete geenide osalemist haiguse kujunemises. Tõenäoliselt ei olnud neil patsientidel FSH retseptori defekti, arvestades seda tüüpi mutatsiooniga normaalse meessoost XY fenotüübi väljakujunemist; võib-olla oli mutatsioon autosomaalses retsessiivses geenis, mis on seotud sugunäärmete määramisega. Ühes perekonnas diagnoositi 4 naisel X-kromosoomi pika käe pärilik interstitsiaalne deletsioon, mis hõlmas q21-q27 piirkonda. See piirkond sisaldab arvatavasti geeni või geene, mis reguleerivad munasarjade arengut ja toimimist. Kolmes perekonnas täheldati XX sugunäärme düsgeneesi seost sensorineuraalse kuulmislangusega. Mõnes mõjutatud õdede-vendade rühmas oli lai valik kliinilised ilmingud: piimanäärmete normaalsest arengust ja menarhe algusest sekundaarse amenorröani, mis peegeldas erineval määral munasarjade talitlushäireid.
46, XX sugunäärmete düsgeneesi diagnoos tuleks välistada fenotüüpsetel naistel, kellel on seksuaalne infantiilsus ja normaalsed Mülleri struktuurid, ilma sugunäärmete düsgeneesi sündroomi (Turneri sündroom) somaatiliste häbimärgisteta. Karüotüpiseerimine paljastab ainult 46,XX rakku. Nagu Turneri sündroomi puhul, suureneb gonadotropiini kontsentratsioon ja väheneb östrogeeni kontsentratsioon, kusjuures ultraheli või MRI avastavad sugunäärmete nöörid või vähearenenud munasarjad. Ravi koosneb tsüklilisest östrogeeni-progesterooni asendusravist, nagu eespool kirjeldatud Turneri sündroomiga patsientide puhul.
XX sugunäärme düsgeneesi juhuslikke juhtumeid, mis on sarnased perekondlikele vormidele, võib patogeneetilisest vaatepunktist esindada heterogeenne patsientide rühm. XX sugunäärmete düsgeneesi tuleks eristada munasarjade puudulikkusest järgmistel põhjustel: kiiritus või keemiaravi pahaloomuliste kasvajate ravis lastel, varasemad infektsioonid (nt mumps), tsirkuleerivad gonadotropiini retseptorite vastased antikehad, bioloogiliselt inaktiivne FSH, munasarjade tundlikkus gonadotropiinide suhtes, galaktoseemia jne. samuti steroidide (östrogeenide) sünteesi häired - näiteks aromataasi puudulikkus. Viimasel juhul avastatakse ultraheli või MRI abil polütsüstilised munasarjad.
Düsgeneetiline 46, XY GPD (46, XY sugunäärmete düsgenees)
46, XY sugunäärmete düsgenees esineb nii juhuslikult kui ka perekondlikel juhtudel. Selle sündroomi täisvormiga patsiente iseloomustavad naiste välissuguelundid, normaalne või pikk kasv, kahepoolsed strokgonaadid, tuletatud Mülleri kanalid, seksuaalne infantilism, eunuhhoidne välimus ja 46,XY karüotüüp. Kliitori hüpertroofia on üsna tavaline ja nii perekondlikel kui ka sporaadilistel juhtudel on võimalikud ilmingud alates sündroomi täielikust pildist kuni välissuguelundite kahekordse arenguni. Fenotüüpselt sõltub täieliku ja mittetäieliku XY sugunäärmete düsgeneesi sündroomi pilt munandikoe diferentseerumisastmest, loote munandite funktsioneerimisvõimest, testosterooni ja Mulleri-vastase hormooni sekretsioonist. Varases lapsepõlves ja puberteedieas on gonadotropiinide kontsentratsioon märkimisväärselt suurenenud.
46, XY sugunäärme düsgeneesi juhuslike ja perekondlike juhtumite analüüsimisel leiti, et 15-20% patsientidest on mutatsioonid SRY geeni HMG piirkonnas, mis on seotud DNA sidumise või painutamise SRY valgu abil või mutatsioonid intranukleaarsetes signaalmolekulides kalmoduliinis või SRY geeni lugemisdomeenis. Enamikul tuvastatud mutatsioonidega patsientidel oli "täielik" sugunäärmete düsgeneesi sündroom. Patsientidel, kellel on Y-kromosoomi lühikese õla jäme deletsioon, võivad lisaks sugunäärmete düsgeneesile esineda Turneri sündroomi häbimärgid. Mutatsioonid SRY geeni HMG piirkonnas esinevad tervetel 46,XY "tütarde" isadel, kellel on 46,XY sugunäärmete düsgenees. Sellised perekondlikud kohordid viitavad sellele, et mutatsioonid ja geenivariatsioonid võivad kahjustada SRY ekspressiooni taset või algust, mis määrab vastavalt kas normaalse või kahjustatud munandite diferentseerumise. Isikutel, kellel pole tuvastatud SR Y geeni häireid, võivad haiguse põhjuseks olla mutatsioonid väljaspool SRY geeni HMG piirkonda, samuti X-seotud või autosomaalsed geenid, mis vastutavad munandite lõpliku diferentseerumise ja funktsioneerimise eest.
Rohkem kui 20 patsiendil, kellel oli 46 XY sugunäärme düsgeneesi, tuvastati X-kromosoomi piirkonna Xp21.2 -> p22.11 dubleerimine. See piirkond sisaldab DAX1 geeni. DAX1 kustutamine või mutatsioon meestel põhjustab neerupealiste hüpoplaasiat ja hüpogonadotroopset hüpogonadismi. Asjaolu, et neerupealiste hüpoplaasia ja hüpogonadotroopse hüpogonadismiga meestel on normaalne seksuaalne diferentseerumine, viitab sellele, et DAX1 ei ole inimese seksuaalseks diferentseerumiseks vajalik, kuid see mõjutab siiski munandite diferentseerumist.
Kirjanduses kirjeldatakse neerupealiste puudulikkusega naisi, kellel puuduvad sugunäärmed ja Mülleri struktuurid 46, XY karüotüübi ning SF-1 hetero- ja homosügootsete mutatsioonide taustal. Hiljuti on SF-1 mutatsioonide fenotüübilist spektrit oluliselt laiendatud, et hõlmata sugunäärmete düsgeneesi ja normaalse neerupealiste funktsiooniga 46, XY karüotüübiga patsiente. Ühes uuringus leiti, et kolmel kuuest 46,XY karüotüübiga patsiendist, kellel oli täielik sugunäärmete düsgenees, esinesid DHH geenis homosügootsed mutatsioonid. Laboratoorsetes loomkatsetes leidis kinnitust, et hiire embrüote munandites ekspresseerub Dhh kohe pärast Sry-d, reguleerides sperma nööri moodustumist ja Leydigi rakkude diferentseerumist.
SRY-ga seotud SOX9 geenide ühe alleeli mutatsiooni tõttu kromosoomis 17 tekib XY sugunäärmete düsgenees, mis on seotud kampomeelse düsplaasiaga. Lisaks võib XY sugunäärmete düsgeneesi seostada 9p (DMRT1) ja 10q jagunemisega, samuti 1p31-35 (WNT4) dubleerimisega. XY sugunäärmete düsgeneesi põhjuseks koos neerude arenguanomaaliatega (st Denys-Drashi sündroom, Fraseri sündroom ja WAGR sündroom) on Wilmsi kasvaja repressorgeeni WT1 mutatsioonid ja deletsioonid.
46,XY sugunäärme düsgeneesiga fenotüüpsete naiste ravi hõlmab profülaktilist gonadektoomiat pärast diagnoosimist ja östrogeeniasendusravi puberteedieas. Lapsepõlves XY sugunäärme düsgeneesi mittetäieliku vormi korral on soovitatav teha kindlaks meessugu ja peenise suuruse suurendamiseks ravida testosterooni asendusravi. Tuleb kaaluda profülaktilise gonadektoomia küsimust, kuna viljakus ei säili (gonadotropiinid on alati eranditult kõrgenenud, AMH ja inhibiin B kontsentratsioonid on madalad või ei ole tuvastatavad) ning vähearenenud sugunäärmete pahaloomulise transformatsiooni oht suureneb. Kui sugunäärmed on säilinud, tuleks nendest puberteedieelses ja -järgses eas biopsia teha, et tuvastada esialgsed pahaloomulised kasvajad (kartsinoom in situ). Kui see avastatakse pärast sperma väljavõtmist, on näidustatud gonadektoomia või väikeses annuses kohalik kiiritusravi. Meessoost tuvastatud patsientidel soovitatakse gonadektoomia ajal munandite asendamist ja puberteedieas androgeenide säilitusravi. Kasutatakse testosterooni enantaadi (või muu prolongeeritud testosterooni estri) õlivormi, alustades 50 mg-st intramuskulaarselt iga 4 nädala järel, pärast luu vanuse 14,5-aastaseks saamist suurendatakse annust järk-järgult kuni täieliku asendusannuseni - 200 mg intramuskulaarselt iga 2 nädala järel.
› Seksuaalse arengu puudumine (sugunäärmete düsgenees)
Seksuaalse arengu puudumine (sugunäärmete düsgenees)
Gonadaalne düsgenees (GD) on kaasasündinud defekt sugunäärmete arengus või nende täielik puudumine, mis on sageli põhjustatud kromosoomianomaaliatest (sugukromosoomide kvantitatiivne või struktuurne patoloogia). Patsientidel on mittetäielik kromosoomikomplekt (45 XY asemel 45X), mosaiikism (XO/XX, XO/XY jne), X-kromosoomi lühikese käe defekt jne. Sel juhul ei arene meioosi allasurumise tõttu munasarjad (nende asemele moodustuvad valkja koe linditaolised ribad) ja munarakud kaovad neist emakasisese arengu käigus või vahetult pärast sündi.
Arvatakse, et kui DG kromosoomides võivad geenid või lookused rühmades, mis vastutavad seksuaalarengu (J), lihasluukonna, südame-veresoonkonna, kuseteede ja muude süsteemide (A) normaalse arengu eest (A), samuti kasvu eest (S), kahjustuda. Sõltuvalt nende struktuuride kahjustuste kombinatsioonist tekivad haiguse erinevad vormid: seksuaalne infantilism ilma arenguanomaaliateta kõrge kasvuga, kääbusus koos seksuaalse infantilismi ja arenguanomaaliatega, infantiilsus lühikese kasvuga ning elundite ja süsteemide arenguanomaaliate puudumisega jne. .
Folliikulite areng ja östrogeeni tootmine puuduvad, mis põhjustab seksuaalset infantilismi ja amenorröa. Mõnel juhul on võimalik munarakkude säilimine ja folliikulite küpsemine kuni menarheeni ning seejärel enneaegne munasarjapuudulikkus ja sekundaarne amenorröa. Seda sugunäärmete düsgeneesi vormide mitmekesisust võib seostada kahjulike tegurite kahjulike mõjude ajastusega sugunäärmete diferentseerumise või moodustumise perioodil. Kahjustatud sugunäärmekude sureb diferentseerumise perioodil, asendudes sidekoega, millele järgneb neutraalse naissoost fenotüübi moodustumine meestüüpi “organisaatori” sekretsiooni puudumise tõttu, isegi meestüübi kromosoomide määramise korral. Sugunäärmete düsgeneesi, mis on põhjustatud sugukromosoomide patoloogiast, mis tekkis oogeneesi ja spermatogeneesi varases staadiumis, võib pidada pärilikuks.
Sekskromatiin DH-ga enamikul patsientidel (80% või rohkem) see puudub. Sel juhul võib tekkida õige meessoost kromosoomikomplekt (XY). Positiivse sugukromatiini korral märgitakse õige naissoost kromosoomide komplekt (XX). Kromosoomide mosaiikkomplektiga kaasneb DH-s negatiivne või positiivne sugukromatiin.
DH korral puudub munasarjade korralik reaktsioon gonadotropiinidele, millega kaasneb nende kõrge tase, enamasti FSH, samuti raske hüpoöstrogenism.
Sugunäärmete düsgeneesi "puhas" vorm mida iseloomustab väljendunud seksuaalne infantilism normaalse või pika kasvuga naistel somaatiliste arenguanomaaliate puudumisel. Esmakordselt kirjeldati 195 5 Swyeris. Patsientidel on naissoost fenotüüp, millel on interseksuaalide düsplastiline kehaehitus (suurenenud rindkere ümbermõõt ja vähenenud põiki keha suurus) või eunuhhoidne (suurenenud rindkere ja jalgade suurus ning vähenenud vaagna suurus). Neil puuduvad sekundaarsed seksuaalomadused või need on oluliselt vähearenenud: vähene karvakasv häbeme- ja kaenlaalustes, vähearenenud piimanäärmed, välissuguelundid, emakas, suguelundite atroofiline limaskest.
Patsientide karüotüüp on kõige sagedamini 46 XX normaalse või vähenenud sugukromatiinisisaldusega. Võimalik karüotüüp 4b XY (Swyeri sündroom) koos sugukromatiini järsu vähenemise või puudumisega. Gonadotroopsete hormoonide tase on järsult suurenenud, peamiselt FSH (8-15 korda) ja vähemal määral LH (4-5 korda) tõttu.
Testosterooni tase ja 17-CS eritumine on normaalsetes piirides või kipuvad Swyeri sündroomi korral suurenema. Patomorfoloogilist pilti iseloomustab naissoost suguelundite tüüp: tuvastatakse emakas ja torud, munasarjade asemel - piklikud valkjad moodustised, sageli üksikute ürgsete folliikulitega (sageli mitmesuguste degeneratiivsete muutustega). Swyeri sündroomi korral tekivad düsgeneetilistes sugunäärmetes sageli hormonaalselt aktiivsed kasvajad, mis on selle patoloogia korral sugunäärmete eemaldamise aluseks (karüotüüp 4 5 XY, negatiivne sugukromatiin).
Shereshevsky-Turneri sündroom (tüüpiline DG vorm) mida iseloomustab lühikest kasvu naiste täielik seksuaalne infantilism ja sageli paljude somaatiliste arenguanomaaliate esinemine. Seda kirjeldas esmakordselt N. Shereshevsky 1926. Sellised patsiendid sünnivad väikese kehakaaluga, käte ja jalgade turse (Ullrichi sündroom). Seejärel aeglustub nende kasv (50–55% vanusenormist) ja see ei ületa 150–155 cm.
Neid iseloomustab jässakas kehaehitus, ebaproportsionaalselt suur rind ja lühike kael. Lisaks lühikesele kehapikkusele täheldatakse ka muid somaatilisi anomaaliaid: kurrud kaelal, madal juuksepiir kaelal, kolju- ja küünarliigeste deformatsioon, madala asetusega kõrvad koos kõrvakõhre defektiga, lame rindkere, rindkere defektid. südame-veresoonkonna süsteem (klapi atreesia, kodade vaheseina defekt, koarktatsiooniaort, kopsustenoos jne), kuseteede (hobuseraua neerud, kusejuhade hargnemine), osteoporoos ja luude, eriti torukujuliste, kujuhäired.
IN puberteet Patsientidel ei teki sekundaarseid seksuaalomadusi: kaenla- ja häbemepiirkonna karvakasv puudub, piimanäärmed, suured ja väikesed häbememokad, emakas ja tupp on arenemata, suguelundite atroofiline limaskest. Shereshevsky-Turneri sündroomile on iseloomulik kromosoomide mosaiiklikkus: X0/XY, XO/XXX, XO/XX jne. Shereshevsky-Turneri sündroomiga täheldatakse olulisi hormonaalseid häireid: kõrge FSH tase (10-20 korda kõrgem kui normaalne) , LH (normaalsest 3-4 korda kõrgem), erinevad 17-KS vabanemise ebanormaalsed tasemed (piigid suurenevad - vähenevad).
Emakas ja torukesed on algeliste struktuuride kujul, mille kõrval on näha valkjad sidekoelised nöörid (algelised sugunäärmed). Kirjeldatakse sugunäärmete patoloogilise struktuuri erinevaid variante: tavaline kiuline kude; sidekoe strooma koos interstitsiaalsete rakkudega, düsgeneetilised sugunäärmed koos kortikaalse tsooni piirkondadega ja primaarsed degeneratiivsed folliikulid, samuti seemnetorukesed; algelised meessoost sugunäärmed.
Sugunäärmete düsgeneesi "segatud" vorm- üks interseksismi (hermafroditismi) vorme, mida nimetatakse ka asümmeetriliseks. See tuvastati 1905. aastal nosoloogilise vormina nTSohval. Seda iseloomustab ebakindel fenotüüp, kus mõnel juhul on ülekaalus naised ja teistel juhtudel mehed. Naiste fenotüübiga on suguelundite suguelunditevaheline struktuur ja kliitori hüpertroofia. Meeste fenotüübi korral tuvastatakse kõhuõõnes emakas koos torudega.
Selliste patsientide sugunäärmed on segastruktuuriga: ühelt poolt algeline sugunäärmed sidekoe nööri kujul, teiselt poolt vähearenenud munandik Sertoli või Leydigi tüüpi rakkudega, samuti diferentseerumata sugunäärmed ja emakas ( gonotsüüdid). Düsgeneetiline munand võib paikneda ühel pool munasarja piirkonnas, aga ka kubemekanalis või algelises munandikottis. See oli sugunäärmete düsgeneesi (või sugunäärmete düsgeneesi) nimetuse "segavorm" põhjus.
Patsiendid, kellel on peadirektoraadi segavorm Nad on pikad (kuigi on ka lühikesi). Somaatilised anomaaliad sageli puuduvad, harvemini täheldatakse sama, mis Shereshevsky-Turneri sündroomi korral. DH-ga patsientidel on piimanäärmed arenemata, häbemekarvad on väljendunud, täheldatakse hüpertrichoosi ja madalat hääletämbrit. Enamasti sugukromatiini ei tuvastata, karüotüüp on sageli normaalse isase komplektiga (XY) või X0/XY tüüpi mosaiiksuse kujul, märgitakse ka muid variante.
Arvatakse, et alati esineb sugukromosoomide patoloogia, mis seletab sugunäärmete diferentseerumise katkemist funktsionaalse puudulikkusega juba embrüogeneesis. Patsientidel on kõrge gonadotropiinide tase, mille nais- ja meessuguhormoonide sisaldus on meessoost normi alumise piiri tasemel. Sageli tekivad degeneratiivses munandis kasvajad nagu gonotsütoom või gonadoblastoom, mis põhjustab väljendunud virilisatsiooni.
Sugunäärme düsgeneesi diagnoosimisel on olulised üldised kliinilised andmed, uuringutulemused ja täiendavad uurimismeetodid: ultraheli, sugukromatiini ja karüotüübi määramine, laparoskoopia ja laparotoomia gonaadi biopsiaga, hormonaalsed uuringud koos funktsionaalsete hormonaalsete testidega.
Sugunäärmete düsgeneesi ravi.
Sugunäärmete düsgeneesi ravi tuleb läbi viia koos endokrinoloogi, geneetiku, kirurgi, uroloogi ja psühholoogiga. Selline integreeritud lähenemine on eriti oluline suguelundite raske interseksuaalsuse taktika ja ravimeetodite valimisel. Ravi peamine eesmärk on ennetada psühhoseksuaalseid konflikte. Ja selleks tuleb võimalusel õigesti formuleerida või korrigeerida häiritud suguelundid ning luua tingimused (võimalused) seksuaalseks tegevuseks. See peaks olema aluseks taktika ja soo valikul ravi ajal (ja mitte kromosomaalse sugu). Seda kinnitab praegu tekkiv suundumus transseksuaalsus.
Peamised ravijuhised sugunäärmete düsgenees: somaatiliste arenguanomaaliate kirurgiline korrigeerimine; meetmed madala kasvu korrigeerimiseks; sekundaarsete seksuaalomaduste kujunemine; psühhoterapeutilised mõjud; hormoonasendusravi. Ravi läbiviimisel tuleb hoolikalt jälgida deontoloogiat, et luua õiged suhted patsientide, nende vanemate ja kõigi nende ümber. Paljusid küsimusi tuleks arutada ja kokku leppida ainult patsientidega, eriti kui nad jõuavad puberteediikka.
Sündroomiga Šereševski-Turner, kui diagnoos pannakse paika vahetult pärast sündi, koostatakse plaan ja määratakse kirurgiliste korrigeerivate sekkumiste ajastus somaatilise arengu anomaaliate (luu-, südame-veresoonkonna ja muude süsteemide väärarengute) kõrvaldamiseks. Seda ravietappi viivad läbi lastekirurgid. Järgmine olulisem ülesanne on kasvu stimuleerimine, kui see hilineb, mida tuleks teha võimalikult varakult. Selleks kilpnäärmehormoonid, kilpnäärme ravimid (türeoidiin 50-100 mg, türeokomb 50-100 mg, trijodotüroniin 20-25 mcg, liotüroniin 20 mcg jne) ja anaboolsed hormoonid (metülean-drostenatyun 0 ,1 mg/kg päevas , nerobaliili 1 ml intramuskulaarselt üks kord kuus, retaboliili 1 ml üks kord 3 kuu jooksul).Neid kasutatakse 4-5-kuulistes kursustes 2-3-kuuliste pausidega.
Kasvu stimuleerimiseks viiakse läbi ka insuliinravi (2-10 ühikut päevas) 2-kuuliste kursustega 2 korda aastas. Samal eesmärgil võib kasutada ka kasvufaktoreid (somatomediine ja insuliinitaolise toimega kasvufaktoreid). Seda ravi viiakse läbi kuni patsiendi 13-15-aastaseks saamiseni. See etapp viiakse läbi endokrinoloogide järelevalve all, mille käigus on eriti oluline luustumise protsesside hindamine.
Õigeaegne otsus gonajtoomia ajastuse kohta on väga asjakohane järgmistel põhjustel: düsgeneetiliste sugunäärmete võimaliku blastomatoosse aktiivsuse tõttu moodustavad sellised patsiendid onkoloogiliselt kõrge riskirühma; gonadektoomia peaks arvatavasti eelnema tsüklilisele hormoonravile sugusteroidhormoonidega. Gonadektoomiat kasutatakse laialdaselt Shereshevsky-Turneri sündroomi ja sugunäärmete düsgeneesi "segatud" vormis, eriti 45 X0 karüotüübi korral, Y-kromosoomi või selle fragmentide juuresolekul karüotüübis. See probleem lahendatakse koos uroloogide ja geneetikutega.
Järgmine etapp on esmaste ja sekundaarsete seksuaalomaduste esilekutsumine ja arendamine. Esialgu (13-15-aastastel) määratakse östrogeeniravimid 20-21-päevaste kursuste kaupa 6-7-päevaste pausidega, mis kestavad 6 kuud kuni 2 aastat. Östrogeenide enneaegne kasutamine põhjustab epifüüsi luude luustumist ja kasvupeetust. Seetõttu soovitavad mõned autorid alustada nende kasutamist 16–17-aastaselt, mis ilmselt ei ole primaarsete ja sekundaarsete seksuaalomaduste väljakujunemise seisukohalt täiesti õigustatud.
Sugusteroidhormoone võib aga määrata ka 11–12-aastastele patsientidele, kellel on kalduvus hiiglaslikule kasvule, et see peatada (DH puhtal ja segatud kujul). TPD, ultraheli ja teiste uurimismeetodite kontrolli all hinnatakse östrogeensete ühendite efektiivsust (emaka, piimanäärmete kasv, limaskestade seisund, menstruatsioonilaadse verejooksu ilmnemine jne) tsüklilisele üleminekul. hormonaalne ravi. Östrogeeni ravimid määratakse parenteraalselt, suukaudselt (follikuliin, etinüülöstradiool, Premarin, Sinopause, dimestrol jne).
Õigeaegne üleminek tsüklilisele hormoonravile gestageenide kasutamine tsükli II faasi simuleerimiseks on vajalik ka hüperplastiliste protsesside ennetamiseks hormonaalselt sõltuvates elundites (emakas ja piimanäärmed). Samal ajal on soovitatav vitamiinide kompleks vastavalt tsükli faasidele (C, B, E, foolhape jne), samuti füsioterapeutilised protseduurid vaagnaelundite verevarustuse parandamiseks, elektroanalgeesia, nõelravi, ja rahustid.
Arengu käigus sekundaarsed seksuaalomadused(spontaanne või indutseeritud) on näidustatud ainult tsükliline hormoonasendusravi tsüklifaaside imitatsiooniga (mikrofolliin, pregniin jne); viiakse läbi sõltumata sugunäärmete düsgeneesi vormist. See aitab kõrvaldada psühhopatoloogilisi seisundeid, parandada üldist seisundit, normaliseerida jõudlust ja kõrvaldada muud psühho-emotsionaalsed, vegetatiiv-veresoonkonna ja metaboolsed-endokriinsed häired. Ravi hõlmab ka osteoporoosi ja hüpoöstrogeneemiale iseloomulike südame-veresoonkonna haiguste ennetamist.
Pooleli hormoonravi Tuleks läbi viia dünaamiline jälgimine (TPD, ultraheli, tsütoloogia jne). Hormoonasendusravi tüsistused (mastopaatia, emaka fibroidid, endomeetriumi hüperplaasia) kõrvaldatakse gestageeni komponendi suurendamisega. Hormoonasendusravi viiakse läbi pika aja jooksul, võimalik, et kogu sünnitusperioodi vältel.
Sugunäärmete düsgeneesi prognoos konkreetsete naiste funktsioonide taastamise osas on mitmetähenduslik. Sellised patsiendid tuleks klassifitseerida viljatuse absoluutse riskirühma hulka. Kui mõnel juhul on puhta DH vormiga isegi võimalik saavutada ovulatsiooniprotsesse, siis viljatuse ravi ei tohiks vaevalt läbi viia, kuna sellistel patsientidel on tervete laste saamise tõenäosus väga väike. Kui nad rasestuvad, tuleb läbi viia põhjalik meditsiiniline geneetiline uuring.
Sugunäärmete düsgeneesi esinemissagedus vastsündinud tüdrukutel on 1:2500. Diagnoos pannakse kas kohe pärast sündi kaasnevate kaasasündinud defektide tõttu või sagedamini puberteedieas, kui kaasasündinud kõrvalekalletega kaasneb amenorröa. Kõige enam esineb sugunäärmete düsgenees levinud põhjus(30–43%) primaarse amenorröa kõigi vormide hulgas sekundaarsete seksuaaltunnuste puudumisel.
Etioloogia Gonadaalne düsgenees on põhjustatud kromosomaalsetest ja geneetilistest kõrvalekalletest. Mutatsioon toimub geenides, mis osalevad keha diferentseerumises vastavalt meestüübile. Gonadogeneesi rikkumise tulemusena embrüonaalsel perioodil moodustuvad sugunäärmed sidekoe nööridena või diferentseerumata sugunäärmetena koos meessoost sugunäärmete elementide (Sertoli rakud, Leydigi rakud, torukujulised struktuurid) olemasoluga. Anti-Mülleri hormooni (MIS aine) ja androgeenide mõju puudumisel toimub sise- ja välissuguelundite areng vastavalt naise tüübile.
Patogenees Munasarjade arenguks on vajalik kahe sugu X-kromosoomi olemasolu, s.t. naiste kariotüüp 46,XX. Sugurakkude meiootilise jagunemise ajal võib tekkida ebanormaalne sugukromosoomide komplekt. Kui sellised sugurakud ühinevad, siseneb patoloogiline kromosoomide komplekt viljastatud munarakku. Kromosomaalsed defektid võivad olla kvantitatiivsed: ühe kromosoomi puudumine (monosoomia 45,X), kromosoomide arvu kahe- või kolmekordistumine (47,XXX või 47,XXY polüsoomia). Mosaiiksete kromosoomikomplektide moodustumine on võimalik, kui rakukloonidel on erinev kromosoomikomplekt. Ebaõige morfofunktsionaalse arengu tulemusena ei saa munasarjad sugusteroide toota. Östrogeenipuudus põhjustab tagasiside põhimõttel gonadotropiinide sünteesi suurenemist, seetõttu on see amenorröa hüpergonadotroopne. Lisaks sisaldab X-kromosoom geene, mis ei määra mitte ainult seksuaalset, vaid ka somaatilist arengut.
KLASSIFIKATSIOON Eristatakse: Tüüpiline vorm (Shereshevsky-Turneri sündroom) karüotüüp 45,X; Kariotüübi kustutatud vorm on mosaiikse iseloomuga, 45,Х/46,ХХ; Puhtal kujul (Swieri sündroom) on karüotüüp 46, ХX või 46 XY. Segakujuline mosaiikkarüotüüp Y-kromosoomi või selle lõigu kohustusliku olemasoluga (kõige levinum karüotüüp on 45,X/46,XY);
Shereshevsky-Turneri sündroomi (tüüpiline sugunäärmete düsgeneesi vorm) iseloomustab suur hulk kromosoomianomaaliaid. Patsientidel on jässakas kehaehitus ja kehv kehahoiak, ebaproportsionaalselt suur kilpnääre. rind laialdaselt paiknevate arenemata piimanäärmete nibudega, küünarnuki valgushälbega ja põlveliigesed, neelde aplaasia, hulgi sünnimärgid ehk vitiliigo, IV ja V sõrmiku ja küünte hüpoplaasia. Harvad pole lühikesed “sfinksikaelad”, mille tiivakujulised nahavoldid (lehekujuline kael) kulgevad kõrvadest õlaliigeseni ja madala juuksepiiriga kaelal. Patsientidele on iseloomulikud sellised näokolju luude muutused, nagu kalasuu, mikro- ja retrognaatiast tingitud linnuprofiil ning hammaste deformatsioon. Näojooned muutuvad strabismuse, epikantuse, ptoosi ja kõrvade deformatsiooni tõttu. Võimalik kuulmiskahjustus, kaasasündinud südamerikked, aordi ja kuseteede häired, hüpotüreoidism, autoimmuunne türeoidiit ja suhkurtõbi. Määratakse sekundaarsete seksuaalomaduste alaareng ja suguelundite infantilism.
Kustutatud vorm Kustutatud vormide puhul ilmneb kõige sagedamini 45 XO/46XX karüotüübi mosaiikne olemus. Klooni 45XO ülekaaluga on patsiendid lähemal välimus Shereshevsky-Turneri sündroomi kliinilisele pildile. Normaalse rakuklooni 46XX ülekaal tasandab DH tüüpilise vormi somaatilised tunnused. Patsiendid on väiksema tõenäosusega lühikest kasvu, primaarse amenorröa korral võib esineda sekundaarsete suguelundite ebapiisavat, kuid spontaanset arengut. Õigeaegne menstruatsioon algab 20%-l patsientidest ja 10%-l on menstruatsioon suhteliselt regulaarne 10 aasta jooksul pärast menarhet, mis seejärel areneb oligomenorröaks ja sekundaarseks amenorröaks.Uurimisel on välissuguelundid hüpoplastilised.
Kliiniline pilt Puhtal kujul. Puhtal kujul sugunäärmete düsgeneesi ehk Swyeri sündroomiga patsientidel, kellel on väljendunud seksuaalne infantiilsus, ei esine somaatilisi arenguanomaaliaid. Kasv on normaalne või alla keskmise, piimanäärmed ei ole arenenud, seksuaalset karva on vähe või puuduvad üldse. Kariotüüp on patsientidel kõige sagedamini 46, XX, 46, XY.Uuringu käigus on välissuguelundid, tupp ja emakas vähearenenud, munasarjad algelised, tüüpiline on primaarne amenorröa.
Diagnostika Anamnees Tehke kindlaks pärilike ja kaasasündinud häbimärgistuste olemasolu ning mõlema vanema ja lähisugulaste puberteedi tunnused (I ja II suhteaste). Sugunäärme düsgeneesiga tüdrukute emad viitavad sageli raseduse ajal füüsilistele ja keemilistele ohtudele, kõrgele või sagedasele kiirgusele (röntgeni-, ülikõrge sagedusega, laser- ja ultrahelikiirgus), ainevahetus- ja hormonaalsetele häiretele, embrüotoksiliste ainete kasutamisest tingitud joobeseisundile. ravimid ja narkootilised ained, äge nakkushaigused, eriti viirusliku iseloomuga. Kuni puberteedieani ei erine XY sugunäärmete düsgeneesiga lapse areng eakaaslastest. Puberteedieas, hoolimata õigeaegsest puberteediea juuste kasvust, ei arene piimanäärmed ja menarhe ei teki.
Laboratoorsed uuringud. Kõige informatiivsem on hormoonide määramine vereseerumis, mida iseloomustab gonadotropiinide (LH, FSH) taseme järsk tõus ja östradiooli kontsentratsiooni vähenemine. Geneetiline uuring hõlmab sugukromatiini määramist põseäigetest ja karüotüübist, mis näitab sugukromatiini puudumist ja konkreetsele vormile tüüpilist karüotüüpi. Hormonaalne test gestageenidega on negatiivne, mis tõendab väljendunud östrogeenipuudust; test östrogeenide ja gestageenidega on positiivne, mis välistab amenorröa emaka vormi.
Seega on sugunäärmete düsgeneesi erinevad vormid põhjustatud mosaiikkarüotüübist ja erinevad kliinilise pildi omaduste poolest. Kuid selle patoloogia kõigi vormide jaoks on olemas üldised diagnostilised kriteeriumid: esmane amenorröa; sekundaarsete seksuaalomaduste puudumine või tõsine alaareng, suguelundite infantilism; Düsgeneetiliste sugunäärmete ultraheli tunnused; gonadotropiinide, eriti FSH kõrge tase, mis vastab menopausijärgsele vanusele; kariotüüp ebanormaalse sugukromosoomikomplektiga, sugukromatiini puudumine või märkimisväärne vähenemine; negatiivne test gestageenidega, kuid positiivne östrogeenide ja gestageenidega.
RAVI RAVI EESMÄRGID Kõhuõõnes paiknevate düsgeneetiliste sugunäärmete pahaloomuliste kasvajate ennetamine. Puberteedi kasvuspurdi stimuleerimine kasvupeetusega patsientidel. Naissuguhormoonide puuduse täiendamine. Sekundaarsete seksuaalomaduste arengu stimuleerimine ja säilitamine naise figuuri kujundamiseks. Osteosünteesi protsesside aktiveerimine. Võimalike ägedate ja krooniliste psühholoogiliste, isiklike ja sotsiaalsete probleemide ennetamine. Viljatuse ennetamine ja sünnituseks ettevalmistamine doonormunaraku IVF ja ET kaudu.
Sugunäärmete düsgeneesi ravi sõltub Y-kromosoomi olemasolust karüotüübis. Seoses sugunäärmete pahaloomuliste kasvajate suure riskiga, kui need on olemas, tuleb need endoskoopilise juurdepääsu abil kirurgiliselt eemaldada enne 20. eluaastat. Kui karüotüübis puudub Y-kromosoom või pärast sugunäärmete kirurgilist eemaldamist, viiakse läbi hormoonasendusravi, mis on suunatud: figuuri feminiseerimisele, seksuaalse karva, piimanäärmete, emaka arengule; gonadotropiini taseme pärssimine; tsükliliste muutuste tekkimine endomeetriumis koos menstruaalreaktsiooniga; östrogeenipuuduse seisundite ennetamine (osteoporoos, ainevahetushäired, südame-veresoonkonna haigused); sotsiaalne kohanemine; elukvaliteedi parandamine.
