Papilloom häälepaeltel lastel. Papilloom kurgus täiskasvanutel ja lastel. Kurguvähi spetsiifilised tunnused

Kuigi papilloomoos on kõige levinum kõri healoomuline kasvaja ja teine ​​kõige levinum laste käheduse põhjus, ei ole korduva respiratoorse papillomatoosi tegelik levimus teada. Taanis korduva respiratoorse papillomatoosi esinemissageduse uuringus (mis hõlmas umbes 50% elanikkonnast) leiti, et kõri papillomatoosi esinemissagedus oli 3,84 juhtu 100 000 elanikkonnast; laste seas on see 3,62 100 000 kohta ja täiskasvanute seas 3,94 100 000 kohta.

Ameerika Ühendriikides teatatakse igal aastal umbes 2500 uuest korduva respiratoorse papillomatoosi juhtumist lastel (0,6–4,3 juhtu 100 000 kohta) ja 3600 juhtumist täiskasvanutel (1,6–3,8 juhtu 100 000 kohta). Kodumaises statistikas puuduvad andmed korduva respiratoorse papillomatoosi esinemissageduse kohta.

Korduv hingamisteede papillomatoosi võib esineda nii lapsepõlves kui ka täiskasvanutel. Kirjanduses on teavet kaasasündinud kõri papillomatoosi ja haiguse alguse kohta 84-aastaselt. Üldiselt on haigus lastel agressiivsem, kuid täiskasvanutel on pahaloomuliste kasvajate risk oluliselt suurem. Meie andmetel ilmnevad peaaegu 60% lastest haiguse sümptomid esimese 3 eluaasta jooksul; Täiskasvanutel saabub esinemissageduse tipp 20-30-aastaselt. Mõlemast soost lapsed põevad sama sagedusega kõri papillomatoosi.

Ärahoidmine. Praegu on heaks kiidetud inimese papilloomiviiruse vastane neljavalentne rekombinantne vaktsiin, mis kaitseb inimese papilloomiviiruse tüüpide 6, 11, 16 ja 18 nakatumise eest. Vaktsiin on välja töötatud enamiku nende viirustega seotud haiguste (emakakaelavähk, emakakaela düsplastilised seisundid) ennetamiseks. ja vagiina, kondüloomid) ja on näidanud oma suurt efektiivsust mitmes topeltpimedas platseebokontrolliga randomiseeritud kliinilises uuringus. Vaktsiin on praegu heaks kiidetud USA-s, Kanadas, EL-i liikmesriikides ja teistes riikides kasutamiseks 9–26-aastastel tüdrukutel ja naistel. Alates 2006. aasta lõpust on vaktsiin Venemaal registreeritud ja heaks kiidetud kasutamiseks. Vaktsineerimise laialdane kasutamine võib aidata vähendada inimese papilloomiviiruse nakkuse esinemissagedust elanikkonnas ja seeläbi vähendada korduva respiratoorse papillomatoosi riski. Siiski tuleb arvestada, et see vaktsiin ei suuda mõjutada olemasoleva infektsiooni kulgu. Võib-olla suudab terapeutiliste vaktsiinide või muude ravimeetodite väljatöötamine ühel päeval lahendada korduva respiratoorse papillomatoosi probleemi.

Klassifikatsioon. Siiani puudub haiguse üldtunnustatud kliiniline klassifikatsioon. Välja on pakutud erinevaid võimalusi, võttes arvesse protsessi morfoloogiat, kõri kahjustuse anatoomilisi iseärasusi, funktsionaalset seisundit ja vanust kliiniline ilming ja protsessi olemus.

Kõige levinum on kliiniline klassifikatsioon, mille järgi klassifitseeritakse papillomatoosi sõltuvalt protsessi ulatusest, hingamisseisundist, fonatiivsest funktsioonist ja haiguse tõsidusest.
Levimus:
❖ piiratud vorm - papilloomide ühepoolne lokaliseerimine või lokaliseerimine eesmise kommissuuri piirkonnas koos glottise valendiku sulgemisega mitte rohkem kui 1/3 võrra;
❖ tavaline vorm - papilloomide kahepoolne või ühepoolne lokaliseerimine, kuid levimine kõri sisemisest rõngast kaugemale või eesmise kommissuuri piirkonnas, kus glottis on suletud rohkem kui 1/3 võrra;
❖ obstruktiivne vorm - papilloomide ulatusliku leviku või häälesilma täieliku puudumise tõttu on häälekesta halb diferentseerumine.

Hingamisteede seisund:
❖ tasuta:
❖ 1. astme kõri stenoos (kompensatsioonistaadium):
- kõri stenoosi aste IA - hingamisteede süvenemine ja aeglustumine koos sissehingamise ja väljahingamise vahelise pausi kadumisega või lühenemisega une või kehalise aktiivsuse ajal;
- kõri stenoos 1B aste - samad sümptomid puhkeolekus;
❖ II astme kõri stenoos (mittetäieliku kompensatsiooni staadium);
❖ III astme kõri stenoos (puudulikkuse-dekompensatsiooni staadium);
❖ IV astme kõri stenoos (asfiksia staadium).

Haiguse kulg:
❖ harva korduv (mitte igal aastal);
❖ sageli korduv (1-3 korda aastas);
❖ väga sageli korduv (peaaegu kord kuus või sagedamini).

Klassifikatsiooni mõningase kohmakuse kompenseerib tunnuste täielikkus. Lisaks kasutatakse papillomatoosi levimuse ja raskusastme hindamiseks laialdaselt küsimustikku, mis on kohandatud kasutamiseks Vene Föderatsioonis. Selle standardküsimustiku kasutamine võimaldab objektiivselt jälgida haiguse kulgu ja võrrelda patsientide ravi tulemusi erinevates raviasutustes.

Etioloogia. Esimest korda tõestati inimese papilloomiviiruse DNA olemasolu kõri papilloomides, mis eemaldati nii lastelt kui ka täiskasvanud patsientidelt, kes põevad korduvat respiratoorset papillomatoosi 1982. aastal. Praegu on korduva respiratoorse papillomatoosi viiruslik etioloogia praktiliselt väljaspool kahtlust.

Inimese papilloomiviirus on DNA-d sisaldav viirus läbimõõduga 50-55 nm, millel puudub ümbris. Kuulub papoviiruste perekonda. Kapsiidil on ikosaeedri kuju (20 külge) ja see koosneb 72 kapsomeerist. Genoom koosneb kaheahelalisest, ringikujuliselt keerdunud DNA-st, mis koosneb umbes 8000 aluspaarist, mis on organiseeritud kolmeks funktsionaalselt erinevaks üksuseks. Esimesed 1000 aluspaari on mittekodeeriv piirkond, mis reageerib geeniekspressiooni kontrollsignaalidele ja määrab replikatsiooni alguspunkti. Teine funktsionaalne üksus sisaldab 4000 nukleotiidipaari ja kodeerib replikatsiooni ja transkriptsiooni geene, mis on transformatsiooniprotsessis olulised ja mida seetõttu nimetatakse onkogeenideks. Kolmas struktuuriüksus sisaldab 2500-3000 nukleotiidipaari, mis kodeerivad struktuurvalke. Valgud E6 ja E7 vastutavad viiruse onkogeensete omaduste eest, mis tuvastatakse alati inimese papilloomiviirusega nakatunud kasvajarakkudes.

Nakatunud rakkudes säilib algstaadiumis viiruse geneetiline materjal episomaalses vormis ja rakk on võimeline tootma viirusosakesi. Hilisemates staadiumides integreerub viiruse genoom raku genoomi ja viiruse paljunemisvõime kaob. Samal ajal säilib viiruse geenide transkriptsioon, eelkõige E6 ja E7, mis võivad interakteeruda rakkude jagunemist reguleerivate valkudega. Eelkõige on geeniprodukt E6 võimeline interakteeruma p53 geenivalguga ja E7 koos Rbl05-ga, moodustades komplekse. See toob kaasa asjaolu, et need valgud ei saa oma funktsiooni täita, mis omakorda aitab kaasa kasvajavastase kaitse vähenemisele.

Praeguseks on avastatud üle 100 inimese papilloomiviiruse tüübi, mis on tuvastatud peamiselt hea- ja pahaloomulistes naha ja limaskestade kasvajates. Kõigi papilloomiviiruste genoomne korraldus on sarnane. Tüübid ja alatüübid määratakse polünukleotiidjärjestuse homoloogia astme järgi. Arvatakse, et nukleotiidide homoloogia alla 90% eraldab viirused uuteks tüüpideks ja 90–98% alamtüüpideks, nagu inimese papilloomiviiruse tüübid 6 ja 11; 16 ja 18; 31,33 ja 35. Iga tüüpi iseloomustab reeglina kahjustuse teatud kliiniline spetsiifilisus. Lisaks jaotatakse inimese papilloomiviirus vastavalt selle kantserogeensele potentsiaalile madalate (inimese papilloomiviiruse tüübid 6, 11, 42, 43, 44), keskmise (inimese papilloomiviiruse tüübid 31, 33, 35, 51, 52, 58) ja kõrge (inimese papilloomiviiruse tüübid 16, 18, 45, 56) onkogeense riski aste. Inimese papilloomiviirusega nakatunud patsientide tuvastamiseks ja viiruse tüüpide määramiseks kasutatakse peamiselt polümeraasi ahelreaktsiooni ja in situ hübridisatsiooni.

Healoomulise kõri papillomatoosiga patsientidel avastatakse kõige sagedamini inimese papillomatoosi tüüp 11 ja/või 6. Samas on inimese papillomatoosi 11 põhjustatud korduv respiratoorne papillomatoosi agressiivsem võrreldes inimese papilloomiviiruse 6 põhjustatud papillomatoosiga: sümptomid kõri kahjustused arenevad nendel patsientidel rohkemaks varajane iga; pange tähele papilloomide kiiret kasvu, mis põhjustab sagedasemaid ägenemisi ja väljendunud kalduvust kasvajale levida teistesse hingamisteede osadesse; patsiendid vajavad oluliselt rohkem kirurgilisi operatsioone.

Arvatakse, et lapse nakatumine inimese papilloomiviirusega toimub sünnituse ajal või isegi emakas, on teada juhtumeid, kus haigus esineb keisrilõikega sündinud lastel. Eelkõige sündis meie andmetel korduva respiratoorse papillomatoosi all kannatavate laste seas keisrilõikega 4,5% patsientidest. Inimese papilloomiviiruse suguelundite infektsioon on üks levinumaid: vähemalt 50% seksuaalselt aktiivsetest täiskasvanutest on nakatunud ühte või mitut tüüpi inimese papilloomiviirusega. Enamikul juhtudel jääb inimese suguelundite papilloomiviiruse infektsioon täiskasvanutel tundmatuks ja on subkliiniline või asümptomaatiline. Samal ajal on see väga nakkav – ühe seksuaalse kontaktiga nakatumine esineb ligikaudu 60% juhtudest. Inimese papilloomiviirusnakkus mõjutab mõlemat sugupoolt võrdse sagedusega, kuid põhjustab kõige tõsisemaid kahjustusi naistel, sealhulgas emakakaelavähki. Inimese papilloomiviiruse tüübid 6 ja 11 põhjustavad kondüloomide teket; meie andmetel leidub neid enam kui 40% meie patsientide emadel. Samal ajal ei ole inimese papilloomiviiruse tüüpide 6 ja 11 tegelik nakatumise sagedus kliiniliselt tervetel lastel teada. Mõnedel andmetel leiti neelu limaskesta kraapimisel inimese papilloomiviiruse tüüpe 6 ja 11 28,8% lastest; teised autorid annavad oluliselt väiksemad arvud – 9,3%. Kroonilise tonsilliidi tõttu eemaldatud mandlite biopsia uurimisel leiti neid viirusi vaid 2% juhtudest.

Patogenees. Rakkude proliferatsiooni esilekutsumine on inimese papilloomiviiruse põhitunnus, kuigi selle mehhanismi ei mõisteta täielikult. Inimese papilloomiviirus nakatab epiteeli basaalkihi prolifereeruvaid epiteelirakke ja seda iseloomustab selle konkreetse rakukihi kõrge tropism. Nakkusliku protsessi tekitamiseks piisab ühest viirusosakesest. DNA replikatsioon inimese papilloomiviiruse poolt toimub ainult basaalkihi rakkudes, teiste kihtide rakkudes püsivad viirusosakesed ainult. Veelgi enam, viiruse ekspressiooni aktiveerumine ja kasvaja tekkimine või kordumine võib toimuda igal ajal pärast nakatumist, mida kinnitavad andmed viiruse DNA esinemise kohta korduva respiratoorse papillomatoosi pikaajalise remissiooniga patsientide limaskestas. Seega võib korduva respiratoorse papillomtoosi tekkimine täiskasvanul olla nii sünniaegse hingamisteede epiteeli nakatumise tagajärg kui ka vanemas eas, näiteks seksuaalse kontakti ajal, nakatumise tagajärg.

Inimese papilloomiviiruse taasaktiveerumise põhjuseks võivad ilmselt olla patsiendi immuunsupressiivne seisund, kaasnev haigus, trauma, infektsioon ja muud põhjused. Nende hulka kuuluvad: limaskestade krooniline ärritus erinevate kahjulike mõjurite poolt, kaitsereaktsioonide vähenemine, allergilised reaktsioonid, nakkushaigused, keha neurohumoraalse ja endokriinse süsteemi tasakaalustamatus, mis põhjustab limaskesta trofismi lokaalseid häireid ja homöostaasi nihkeid. , kaltsiumi, magneesiumi, tsingi jm metabolismi häired. Inimese papilloomiviiruse aktivatsioonimehhanismi pole samuti siiani uuritud, kuid teadaolevalt on see viiruse aktiveerumise ja haiguse ülemineku vajalik tingimus ilmselgeks vormiks on hingamisteede epiteeli lamerakujuline metaplaasia.

Papillomatoosi aktiveerumisel on oluline nakatunud inimese immuunsüsteemi seisund. Immuunsuse rakulise komponendi seisund on nii inimese papilloomiviiruse infektsiooni põhjustatud kahjustuste püsimisel kui ka taandarengul põhiline. On tõendeid inimese papilloomiviirusega seotud haiguste täieliku remissiooni kohta pärast T-raku immuunvastuse spetsiifilist stimuleerimist valkudele E6 ja E7. Toimus T- ja B-lümfotsüütide absoluutarvu langus, T-lümfotsüütide osakaalu langus, peamiselt T-supressorite tõttu, samaaegselt B-lümfotsüütide suhtelise sisalduse suurenemisega. Immunokompetentsete rakkude arvu üldist vähenemist võib seostada inimese papilloomiviiruse depressiivse toimega. Teistel andmetel on aga kõri papillomatoosiga laste T-rakulise immuunsuse struktuuris immuunpuudulikkuse seisund suuremal määral seotud T-lümfotsüütide CD4 (abistaja) fraktsiooni sisalduse vähenemisega. Märkimisväärne roll organismi viiruse- ja kasvajavastases kaitses, nii in varajased staadiumid, ja laialt levinud kasvajaprotsessi korral kuulub lümfotsüütide (looduslikud tapjarakud) NK alampopulatsiooni. Täheldati NK-rakkude kontsentratsiooni olulist langust, suuremal määral korduva respiratoorse papillomatoosi sagedaste ägenemistega lastel. Humoraalsete immuunsustegurite muutused on kõige enam väljendunud haiguse levinud vormiga lastel: 1–6-aastastel patsientidel tuvastati IgG ja IgA taseme langus ning vanematel patsientidel koos IgG taseme langusega. sisaldust, leiti IgM taseme tõus. Lisaks väheneb vere neutrofiilide fagotsüütiline aktiivsus, peamiselt fagotsütaarse arvu ja fagotsütoosiindeksi vähenemise tõttu.

Patsientide immuunreaktiivsuse muutuste andmete ebaühtlus patoloogilise protsessi progresseerumisel tingib vajaduse otsida kaasaegseid meetodeid, mis võimaldavad kõige täpsemini ja usaldusväärsemalt diagnoosida ja tuvastada korduva respiratoorse papillomatoosiga patsientidel arenevate immunopatoloogiliste muutuste olemust. samuti hinnata nende dünaamikat immunomoduleeriva ravi protsessis.

On kindlaks tehtud, et arvuti faasimeetria andmete põhjalik analüüs võimaldab kiiresti saada teavet korduva respiratoorse papillomatoosi arengufaasiga seotud lümfotsüütide morfoloogiliste (struktuuriliste) ja metaboolsete häirete olemasolu kohta ning kvantitatiivselt hinnata nende esinemissagedust. korrigeerimine immunoteraapiaga. Primaarse (esmakordselt tuvastatud) papillomatoosi korral leiti morfomeetrilisi märke T-lingi aktiveerimisest ja immuunsuse B-raku lingi inhibeerimisest. Korduva papillomatoosiga patsientidel seevastu progresseerub valdavalt T-raku tüüpi immuunsüsteemi puudulikkus. Pärast immunoteraapiakuuri normaliseerusid kõik patsiendid T- ja B-lümfotsüütide morfomeetrilised parameetrid.

Saadud tulemused viitavad sellele, et immunokompetentsete rakkude faasiinterferentsi portreede intravitaalsed mõõtmete indikaatorid peegeldavad objektiivselt immuunsuse rakulise komponendi morfofunktsionaalset seisundit ja võivad olla kvantitatiivsed kriteeriumid immunomoduleeriva toimega ravimitega ravimise efektiivsuse osas.

Interferoonisüsteemi toimimine mängib olulist rolli korduva respiratoorse papillomatoosi kliinilises kulgemises. Interferoonid on bioloogiliselt aktiivsete valkude või glükoproteiinide rühm, mida rakk sünteesib kaitsva reaktsiooni käigus võõragensitele: viirusnakkus, antigeenne või mitogeenne toime. Erinevalt immuunsüsteemist, mille põhiülesanneteks on valkude koostises võõraste substraatide, sealhulgas viiruste ja väljastpoolt tunginud oma kasvajaliste rakkude tuvastamine ja hävitamine, vastutab interferoonisüsteem rakkude äratundmise ja kõrvaldamise eest. võõras geneetiline teave. On teada rohkem kui kaks tosinat interferooni, mis hõlmavad kolme tüüpi - a, b ja y. Peamised interferoon-a tootjad on makrofaagid ja B-lümfotsüüdid ning selle indutseerijad kasvajad, neoplastiliselt transformeeritud rakud, bakterid ja viirused. Interferoon-β moodustub epiteelirakkudest ja fibroblastidest; selle sünteesi toodavad ravimid, mis kuuluvad nii loodusliku kui ka sünteetilise päritoluga kaheahelaliste ribonukleiinhapete klassi. Interferoone-y toodavad T-lümfotsüüdid (peamiselt T-abistajarakud) makrofaagide ja monotsüütide osalusel; selle indutseerijad on mitmesugused mikroorganismid, paljud immunomodulaatorid, raskmetallide soolad, spetsiifilised antigeenid, mis osalevad rakkude äratundmise protsessis, eelkõige peamise histo-sobivuse kompleksi antigeenid. Korduva respiratoorse papillomatoosi all kannatavatel lastel ilmnesid kõrvalekalded interferooni seisundis, mis väljendusid veres ringleva interferooni tiitrite olulises tõusus ja lümfotsüütide võime vähenemises toota a- ja y-interferoone. Mõnel juhul ei tuvastata endogeenset interferooni veres, mis viitab interferoonisüsteemi sügavale depressioonile.

Korduva respiratoorse papillomatoosi all kannatavate patsientide immuun- ja interferooniseisundi analüüsist saadud andmed võivad olla juhiseks kõige sobivamate ja patogeneetiliselt põhjendatud papillomatoosi korduva ravi meetodite valimisel ja nende tõhususe hindamisel.

Papilloomide leviku mehhanism kõrist hingamisteede aluseks olevatesse osadesse on ebaselge ja esineb tavaliselt trahheostoomiga patsientidel. Kõige olulisemad on ilmselt hingetoru limaskesta traumatiseerimine trahheotoomia toruga ja hingetoru hingamine ise, mis ei taga õhu piisavat puhastamist lisanditest, mis aitavad kaasa papilloomide osakeste hingetorusse ja bronhidesse taasimplantatsioonile. on põhimõtteliselt erinev pahaloomuliste kasvajate metastaaside tekkemehhanismist.

Üheks teguriks, mis provotseerib nii korduva respiratoorse papillomatoosi teket kui ka kasvaja retsidiivi, võib olla gastroösofageaalne reflukshaigus ja/või farüngo-larüngeaalne refluks. Gastroösofageaalne reflukshaigus on multifaktoriaalne haigus, mille peamiseks põhjuseks on gastroösofageaalne refluks – mao- või seedetrakti sisu tahtmatu tagasivool söögitorru. Refluksil on kaks vormi: füsioloogiline ja patoloogiline. Füsioloogilist refluksi iseloomustab madal sagedus (mitte rohkem kui 20-30 episoodi päevas), lühike kestus (mitte rohkem kui 20 sekundit) ja kliiniliste sümptomite puudumine. See ei põhjusta ösofagiidi arengut ja esineb igas vanuses tervetel inimestel, sagedamini pärast söömist. Patoloogiline refluks tekib igal kellaajal ja seda iseloomustab kõrge sagedus (üle 50 episoodi päevas pH tasemega
Arvatakse, et isegi üks pH languse episood
Gastroösofageaalset reflukshaigust ja/või farüngo-kõri haigust leitakse kõigil patsientidel. Samal ajal on gastroösofageaalse reflukshaiguse ja farüngo-larüngeaalse refluksi kombinatsioon kõrge usaldusväärsusega (p
Kliiniline pilt. Tavaliselt on haiguse esimeseks sümptomiks häälekähedus, mis areneb järk-järgult täielikuks afooniaks. Sageli on haiguse esimesed sümptomid, eriti väikelastel, ekslikult (ilma kõri endoskoopilise uurimiseta) ägeda larüngiidi korral; lastele määratakse kõripiirkonna jaoks erinevad füsioterapeutilised protseduurid, mis võivad põhjustada papilloomide kiiret kasvu. Kõri stenoos on haiguse teine ​​sümptom ja enamikul juhtudel esineb erineva raskusastmega häälekäheduse taustal. Hingamisteede stenoosi nähtused, samuti häälekähedus, kipuvad suurenema; kui õigeaegset abi ei osutata, võivad nad areneda lämbumiseks. Haiguse alguses tekib hingamisteede stenoos ainult siis, kui laps on rahutu või toitmise ja kehalise aktiivsuse ajal ning seejärel puhkeasendis. Sel juhul täheldatakse koos häälekähedusega füüsilise läbivaatuse ajal inspiratoorset või kahefaasilist stridorit, rindkere sobivate piirkondade tagasitõmbumist, abilihaste osalemist hingamistoimingus ja muid hingamisteede obstruktsiooni tunnuseid. Mida noorem on laps, seda kiiremini suurenevad kõri stenoosi sümptomid, mis on seotud selle vanusega seotud suurusega. Püsiv köha või korduvad hingamisteede infektsioonid on lastel palju harvemad.

Lastel, eriti väikelastel, korduv respiratoorne papilloomoos võib olla kliiniliselt pahaloomuline, mis on tingitud papilloomide kiirest kasvust hingamisteede kitsamas osas; mõnel juhul on vaja patsiente opereerida kord kuus ja mõnikord sagedamini. Kuid papilloomide kasv kõris võib spontaanselt peatuda peaaegu igas vanuses. Spontaanset remissiooni täheldatakse ligikaudu 25% juhtudest. Seda haiguse kulgu võib seostada puberteedieaga (suguhormoonide aktiveerumine), keha immunoloogiliste muutustega (“küpsemisega”) ja muude põhjustega. Siiski tuleb meeles pidada, et haiguse kliiniline kulg on ettearvamatu. Isegi pikaajalise, mitu aastat kestnud papilloomide kasvu puudumisel oleks meie arvates vale kasutada mõistet "taastumine", kuid terminist "püsiv remissioon" tuleks kinni pidada. Meie andmetel taastub papilloomide kasv kõris 5%-l patsientidest pärast kliinilist remissiooni neli aastat või rohkemgi, mille käigus papilloome ei avastatud isegi korduval kõri uuringul operatsioonimikroskoobiga; Veelgi enam, pikim kliinilise remissiooni periood enne kasvaja kordumist patsientide seas, mida me täheldasime, oli 35 aastat. Reeglina võivad provotseerivad tegurid sellistel juhtudel olla immunosupressiivsed toimed või füsioloogilise immuunpuudulikkuse seisundid: viirus-bakteriaalne infektsioon, trauma, stressirohke olukord, rasedus ja muud seisundid, mis võivad põhjustada inimese pipilloomiviiruse taasaktiveerumist ja latentse infektsiooni muutumist ilmselge. Papilloomide levikut hingamisteede alusosadesse võib soodustada protsessi kõrge aktiivsus, sagedased kirurgilised sekkumised ja haiguse kestus; hingetoru, bronhide ja kopsude papillomatoosi peamine põhjus on aga trahheotoomia.

Trahheotoomia ja sellele järgnev hingetoru kanüülimine on hingetoru papillomatoosi tekke peamised tingimused. Protsess mõjutab hingamisteid enam kui 90% hingetoru kanüüli kandjatest. Valdav enamus patsientidest läbib trahheotoomia 2-5-aastaselt, kui protsessi aktiivsus on kõrgeim ja papilloomide eemaldamine valmistab olulisi raskusi, eriti otolaringoloogide poolt, kellel pole piisavalt kogemusi ja vajalikke seadmeid. Nendel tingimustel on hingetoru eemaldamine ainus viis lämbuva lapse päästmiseks. Esimesed hingetoru papillomatoosi tunnused – hingamise halvenemine läbi trahheotoomia toru – ilmnevad enamikul patsientidest hingetoru kanüülimise esimesel aastal.

Kopsupapillomatoos on korduva respiratoorse papillomatoosi kõige haruldasem vorm; Maailmakirjanduses on selliseid patsiente kirjeldatud vaid paarkümmend. Enamasti areneb see haigus kroonilistel hingetoru kanüüli kandjatel. Täheldasime ainult ühte patsienti, kellel kopsupapilloomoos tekkis kuus kuud pärast pikaajalist nasotrahheaalset intubatsiooni, mille põhjustas hingamisteede stenoos, mis omakorda oli põhjustatud kõri papilloomide kasvust. Kopsu papillomatoosi tekkemehhanism sarnaneb ilmselt hingetoru papillomatoosiga. Üksiku kopsu papilloomid saab resekteerida, kuid tavaliselt on protsess levinud. Enamikul kopsupapillomatoosi all kannatavatest patsientidest muutub protsess pahaloomuliseks, mis lõpeb surmaga. Enamikul juhtudel areneb alumiste hingamisteede papillomatoosi tüüp 11 inimese papilloomiviirusega nakatunud patsientidel. Pealegi on haigus neil agressiivsem võrreldes patsientidega, kes põevad kõri isoleeritud papillomatoosi: haiguse alguse vanus kl. alumiste hingamisteede papilloomide eemaldamise operatsiooni aeg papillomatoosi põdevatel lastel on oluliselt väiksem, nad vajavad rohkem kirurgilist sekkumist ja nende patsientide ägenemiste vaheline periood on lühem.

Diagnostika. Ajavahemik papillomatoosi sümptomite ilmnemise ja diagnoosimise vahel on varieeruv ja võib olla kuid ja mõnikord aastaid, mis sõltub nii papilloomide kasvukiirusest kui ka lapse vanusest ja arstide kogemusest. Tavaliselt diagnoositakse korduva respiratoorse papillomatoosi diagnoos esimese aasta jooksul pärast sümptomite tekkimist ja mida kiiremini sümptomid progresseeruvad, seda varem haigus diagnoositakse.

Korduva respiratoorse papillomatoosi diagnoosimine ei ole enamikul juhtudel keeruline. Diagnoosimise “kuldstandardiks” on hingamisteede endoskoopia fiiberoptika abil ja eriti otsene anesteesia mikrolarüngoskoopia. See võimaldab teil eristada korduvat respiratoorset papillomatoosi teistest haigustest juba haiguse esimestel etappidel igas vanuses lastel, loomulikult koos hilisema diagnoosi histoloogilise kontrollimisega. Mikrolarüngoskoopiaga on papilloomid kahvaturoosa värvusega, mõnikord hallika varjundiga, tüüpilise ebaühtlase peeneteralise või peene lobalise pinnaga, mis meenutab mooruspuu, viinamarjakobarat või kukeharja.

Kõri papilloomide kõige levinum esmane lokaliseerimine on komissuuri piirkond ja häälekurdude eesmine kolmandik. Haiguse hilisemates staadiumides võivad papilloomid levida kõri kõikidesse osadesse, mõjutades epiglotti, arütenoidset kõhre ja subglotti. Papilloomide esmane lokaliseerimine kõri, hingetoru ja bronhide subglottilises piirkonnas on äärmiselt haruldane. Tavaliselt on papilloomidel lai alus, kuid mõnel juhul kasvavad nad konglomeraadina "varrel"; samal ajal võivad nad oksendada, põhjustades köhimise paroksüsme.

Hingetoru papilloomide lokaliseerimine on mitmekesine, see esineb haiguse tavalise vormina, kui papilloomid kasvavad hingetoru kõigil seintel suurel alal; ja lokaliseeritud, kui papilloomide kasv hingetorus on piiratud hingetoru emakakaela osaga, trahheotoomia toru alumise otsaga; viimasel juhul jääb hingamine läbi trahheotoomia toru vabaks. Mõnikord on trahheotoomia toru kaudu võimalik hingetoru papilloomide konglomeraate välja köhida.

Hingetoru papillomatoosi määrab endoskoopia, kopsupapillomatoosi saab diagnoosida rindkere organite röntgenuuringuga - röntgenil või kompuutertomogrammil tuvastatakse iseloomulikud rõngakujulised varjud, mis võivad olla nii mitmekordsed kui ka üksikud.

Morfoloogiliselt on papilloom healoomuline kasvaja, moodustis, millel on ebaühtlane, peeneks lobuleeritud punast, roosat või valget värvi pind. Kasvaja värvus sõltub veresoonte olemasolust, epiteeli paksusest ja keratiniseerumisastmest. Enamik teadlasi peab papilloome fibroepiteliaalseks kasvajaks, mis koosneb kihistunud lameepiteeli papillaarkasvamistest ja sidekoe stroomast, mis sisaldab suuremat või väiksemat arvu rakke ja veresooni. Epiteeli basaalkihi rakkude nakatumise tagajärjel inimese papilloomiviirusega toimub nende ebanormaalne küpsemine ja diferentseerumise rikkumine. Küpsemise "hilinemise" tagajärjeks on rakkude "kuhjumine" basaalkihis, mis on histoloogiliselt määratletud kui basaalhüperplaasia või papillomatoosi.

Tiheduse poolest on papilloomid kas väga pehmed või tihedad, mis on seletatav veresoonte võrgustiku olemusega ja strooma kollageenistumise astmega, aga ka pinnaepiteeli kihi keratiniseerumise raskusastmega, mis omakorda on seotud patsiendi vanuse, haiguse kestusega ja varasema raviga retsidiivi korral. Pehmeid papilloome täheldatakse peamiselt lastel ja kõvasid papilloome peamiselt täiskasvanutel. Lapsepõlves määratakse tavaliselt papilloomide epiteeli ja sidekoe märkimisväärne ühtlane vohamine, mis väljendub suures arvus mitoosides epiteelis, lahtise, pehme kiulise stroomi olemasolus, mis sisaldab suur hulk veresooned ja infiltraadid. Samal ajal täheldati aluseks olevas stroomas skleroosi ja kroonilise põletikulise infiltratsiooni nähtusi, mis võivad olla seotud mitme kirurgilise sekkumisega. Täiskasvanute papilloomidele on iseloomulik epiteeli vähem väljendunud kasv, selle intensiivne keratiniseerumine; papilloomide strooma koosneb jämedast kiulisest, sageli hüaliniseeritud sidekoest, milles on vähem rakke ja veresooni. "Täiskasvanute" papilloomide tunnuseks on epiteeli düsplaasia kõrge esinemissagedus võrreldes "alaealiste" papilloomidega.

Juveniilsete papilloomide tõeline pahaloomuline kasvaja, mis on iseloomulik "kõvade" täiskasvanute papilloomidele, on äärmiselt haruldane. Seda võimalust ei saa siiski välistada, eriti tüdrukute puhul, kui papilloomoos ei ole puberteediea alguseks muutunud. Malignisatsioonile eelnevad epiteeli düsplastilised muutused kihistumise häirete, patoloogilise keratiniseerumise piirkondade, mitootilise aktiivsuse suurenemise näol koos ogakihi keskmises ja ülemises osas esinevate lõhustumiskujudega.

Nagu eespool mainitud, võib korduva respiratoorse papillomatoosi kulgu mõjutada üheks teguriks gastroösofarüngeaalse reflukshaiguse ja farüngolarüngeaalse refluksi esinemine. Nii gastroösofarüngeaalse reflukshaiguse kui ka neelu refluksi diagnoosimise “kuldstandardiks” on söögitoru igapäevane pH-mõõtmine, mis võimaldab määrata refluksi tüübi (happeline või aluseline), refluksiepisoodide koguarvu päeva jooksul ja nende kestust. (söögitoru normaalne pH on 5 ,5-7,0, refluksi korral pH alla 4 või üle 7), seos toidu võtmisega, kehaasend.

Kirurgia. Korduva refluksi all kannatavate patsientide kirurgilise ravi peamised eesmärgid on hingamisteede avatuse taastamine; säilitada ja taastada häälefunktsioon, vältida trahheotoomiat. Hingamisteede papilloomide kirurgiline eemaldamine toimub anesteesia all.

Endlarüngeaalse kirurgia anesteetikumide ravimeetodid on arutelu objektiks. Valu leevendamiseks kasutatakse erinevaid meetodeid: intubatsioon ja nasofarüngeaalne anesteesia, kombineeritud anesteesia kunstliku ventilatsiooniga hapnikusüsti abil. Kõigil ülaltoodud anesteesiatüüpidel on koos positiivsete omadustega aga mitmeid olulisi puudusi: endotrahheaalne toru blokeerib märkimisväärselt kirurgilise välja ja raskendab kirurgi tegevust, anesteetikumide üledoos ninaneelu anesteesia ajal põhjustab hüpoksiat ja hüperkapniat ning pindmise anesteesia tulemusena võib reflektoorse anesteesia korral tekkida kõrilihaste spasm. Injektsioonivoolupihustiga ventilatsioonil ei pääse trahheobronhiaalsesse puusse mitte ainult veri, vaid ka operatsiooni käigus eemaldatud koeosakesed; ei saa välistada emfüseemi või pneumotooraksi võimalust. Lastel kasutatakse peamiselt nasofarüngeaalset fluorotaananesteesiat või anesteesiat transkateetri kõrgsagedusliku kunstliku ventilatsiooniga täieliku intravenoosse anesteesia tingimustes, mis põhinevad propofoolil, ketamiinil ja fentanüülil väikestes annustes.

Kõige tavalisem papilloomide eemaldamise meetod hingamisteede valendiku taastamiseks on endolarüngeaalse mikrokirurgia meetod. Otsese larüngoskoopia kontrolli all, kasutades operatsioonimikroskoobi (fookuskaugusega 400 mm) või jäika optikat, eemaldatakse papilloomid lusika- või nokakujuliste otstega kõritangidega. Anesteesia hõlbustamiseks algab operatsioon hingamisteede luumenisse väljaulatuvate papilloomide konglomeraatide eemaldamisega, mis võimaldab häälekesta kõige kiiremat laienemist. Et vältida papilloomide eemaldamise ajal häälekurdude jämedat traumat, tuleb tangidega liigutada piki volti. Vajadusel aspireeritakse kõrist ja hingetorust verd elektrilise imemise abil. Silmas tuleb pidada larüngospasmi võimalust operatsiooni ajal; Selleks peab võimalikuks intubatsiooniks valmis olema endotrahheaalne toru.

Papilloomide endolarüngeaalse laserhävitamise meetodi eelised on kokkupuute kõrge täpsus, vähene verejooks ja jämeda armide puudumine. Endolarüngeaalses laserkirurgias on enim kasutusel CO2 laserid, mis konjugeeritakse operatsioonimikroskoobiga läbi mikromanipulaatoriga adapteri, mis võimaldab operatsioonivälja täielikult vabastada. CO2 laserkirurgia tehnika on järgmine. Sekkumine toimub otsese mikrolarüngoskoopia kontrolli all. Suured papilloomide konglomeraadid haaratakse tangide või pintsettidega ja lõigatakse aluselt laserkiirega, mille võimsus on kuni 10–15 W, kokkupuuteajaga 0,2–0,5 s. Pärast peamiste konglomeraatide kõrvaldamist eemaldatakse ülejäänud papilloomid ühe sama võimsusega laserimpulssidega, kuid lühema kokkupuutega - igaüks 0,1-0,2 s. Erilise ettevaatusega eemaldatakse papilloomid kommissioonipiirkonnast, võimaliku armistumise vältimiseks on soovitatav eemaldada papilloomid sellest piirkonnast ühelt poolt, ülejäänud aga kordusoperatsiooni käigus. Papilloomide eemaldamiseks vestibulaarkurdidest ja häälekurdude alumiselt mediaanpinnalt kasutatakse koonusekujulisi kaitsmeid, mis võimaldavad hääle- või vestibulaarkurde väljapoole pöörata.

Sellel laserkirurgia meetodil, eriti papilloomide laialdase ja obstruktiivse kasvu korral, on aga märkimisväärne puudus - sekkumise pikk kestus. Seetõttu on praktikas kõige mugavam kasutada kombineeritud meetodit - suurte konglomeraatide eemaldamine mikroinstrumentide abil, millele järgneb ülejäänud papilloomide laser hävitamine. Mikrokirurgiliste ja lasertehnikate kombinatsioon vähendab operatsiooni kestust, võimaldab kiiresti kõrvaldada hingamisteede stenoosi ja eemaldada ettevaatlikult nii konglomeraadid kui ka üksikud papilloomid. Kiudude energiaülekandega laserid (YAG-holmium, YAG-neodüüm, vaseaur jne) võimaldavad täpset kiudude kohaletoimetamist kõri struktuuridesse ja neil on mõned eelised papilloomide eemaldamisel kõri raskesti ligipääsetavatest kohtadest - vatsakestest. ja häälekurdude alumine pind, subglottiline piirkond, samuti hingetoru ja bronhid. Meie arvates on kiudlaserite seas YAG-holmium laser (lainepikkus 2,09 µm) kõige tõhusam ja mugavam endolarüngeaalseks kirurgiaks.

Bioloogiliste kudede interaktsioonil YAG-holmium laserkiirgusega on mitmeid tunnuseid. Kuna selle kiirguse neeldumistegur on üsna kõrge, neeldub kudedes peaaegu kogu impulsi energia väga lühikese ajaga (300-400 μs). Seetõttu ilmneb hävitamise efekt juba 1 W võimsusel, kuid ilma põlemisreaktsioonita, kuna interaktsiooniaeg on minimaalne. YAG-holmium laseriga saadud laserhaava iseloomustab nekroositsoonide puudumine ja põletiku tsoon määratakse haavaga külgnevate rakkude tasemel. Põletusreaktsiooni puudumine ja praktiliselt puutumata haavakanalit ümbritsev kude (lõige) aitavad kaasa laserhaavade kiirele ja kvaliteetsele paranemisele pärast kokkupuudet YAG-holmium laserkiirgusega ilma tõsiste hilisemate armistumiseta. Tehnoloogilisest küljest on korduva refluksi kirurgilisel ravil YAG-holmium laserkiirgusega mitmeid tunnuseid ja erinevusi laserkirurgia tehnoloogiatest, mis kasutavad CO2 või YAG-neodüüm laserkiirgust. Väljatöötamise ja kliiniliste uuringute käigus töötati välja originaalsed meetodid erinevate bioloogiliste kudede koagulatsiooniks ja hävitamiseks.

Koagulatsioon viiakse läbi koepinna eksponeerimisel defokuseeritud laserkiirega. See on võimalik, kui valgusjuhi tööotsa hoitakse pinna kohal 2-5 mm kaugusel. Sel juhul laieneb kauguse suurenedes töödeldud pinna pindala, kuid löögi sügavus väheneb, kuna kiirgusvõimsuse tihedus väheneb.

Bioloogiliste kudede hävitamist holmium-laserkiire abil saab läbi viia kahes režiimis: perforeerimine ja lõikamine. Mõlemad variandid tehakse siis, kui valgusjuhi tööots puutub kokku kanga pinnaga. Kui impulss on üksik, võib mõju koele võrrelda lasersüstiga ning läbitungimise ja hävitamise sügavust reguleeritakse laserkiirguse võimsuse muutmisega "pumpamise" regulaatori abil. Laserhaava sügavus oleneb ka bioloogilise koe struktuurist. Seega moodustavad üksikud impulsid kudedesse auke – perforeerivad need. Seda tehnikat on soovitatav kasutada sihipärase mõju korral. Valgusjuhi tööotsa puudutatakse papilloomide täpse jäägi pinda (pärast instrumentaalset eemaldamist) ja laserkiirega lastakse üks "lask". Seejärel viiakse valgusjuhi ots sama papilloomi kohal asuvasse teise punkti ja korratakse "laskmist". Kudede lõikamiseks suurendate impulsi sagedust 10–15 Hz-ni ja kasutate meie pakutud tehnikat, et kõrvaldada armkude, mis ilmneb pärast korduvaid sekkumisi kõri – peamiselt kommissoorselt. Selle tehnika olemus on järgmine. Valgusjuhi tööotsa, mis puutub kokku bioloogilise koega, liigutatakse aeglaselt nii, et iga järgneva impulsi haav ühtiks eelmise impulsi haavaga.

See loob lõikejoone. Kui lõigatav kude on pinges, siis lõike servad lahknevad ja tekib tüüpiline lõikehaav. Kui koe pinget (pinget, venitamist) pole, on laserkiire lõiget raske eristada, kuna haava servad vajuvad kokku ja verejooks reeglina puudub. Sellistel juhtudel on koe instrumentaalsel venitamisel soovitav kombineerida koe kontaktefekti defokuseeritud kiire koagulatsiooniefektiga. Samuti tuleb märkida, et kiirguse ja teravustamise sagedusrežiimi muutmisega (kontakt, mittekontakt, muutes kaugust valgusjuhi otsast objektini) saab läbi viia kudede hävitamise, kontrollides rangelt nii selle pindala kui ka sügavus.

Vahetult enne patsiendiga töötamist on vaja laserkiirgust testida. Kui kiirgus tabab limaskesta pinda, tekib valkjas laik. Kui see koht on koagulatsiooniks ettenähtud alast väiksem, tehakse korduvaid üksikuid kiirgusimpulsse, nihutades valgusjuhi otsa ja asetades hüübimiskohad üksteise peale, kuni kogu pind koaguleerub. Seda tehnikat kasutatakse laseriga töötamise oskuste arendamisel või juhtudel, mis nõuavad eriti hoolikat kontrolli töödeldava pinna üle. Kui kirurg tunneb seda tehnikat piisavalt hästi, koaguleeritud pind on hästi nähtav ja ligipääsetav, siis saab koagulatsiooniprotsessi kiirendada laserimpulsside sageduse tõstmisega (10-15 Hz) ja laserkiirega kiirskaneerimisega. Sel juhul moodustub valgusjuhi otsas kirjeldatud kujuga pidev koagulatsioonitsoon.

Endolarüngeaalse mikrokirurgia puhul kasutatakse metallkiudkaitsmeid. See meetod võimaldab vältida kiu tööotsa värinat ja suunata laserkiire rangelt lokaalselt. Tuleb märkida, et väljapakutud endolarüngeaalse laserkirurgia meetodid on reeglina praktikute poolt hõlpsasti omandatavad ja nende omandamisel leiavad nad laialdast rakendust, tõrjudes välja traditsioonilised. Seega võime öelda, et nendel tehnoloogiatel on kõrge reprodutseeritavus.

Gaasi-narkootilise segu põletik on endolarüngeaalse laseroperatsiooni võimalik tüsistus. Selle tüsistuse vältimiseks on vaja pöörata tähelepanu anestesioloogi ja laseriga opereeriva kirurgi vastasmõjule hingamisteede valendikus. Praktika on näidanud, et gaasi-narkootilise segu puhangute vältimiseks tuleb kirurgi käsul peatada kopsude ventilatsioon 10-20 sekundiks, st laseroperatsiooni ajaks. See tehnika on laseroperatsioonide eripära. Operatsiooni ajal on vaja rangelt järgida ohutusmeetmeid: tervete kudede ja kirurgi kahjustamise vältimiseks peegeldunud laserkiire poolt on vaja kasutada mattkattega instrumente; samal eesmärgil tuleks patsiendi silmad katta spetsiaalsete prillidega; on vaja kasutada spetsiaalseid tugevdatud endotrahheaalseid torusid.

Krüokirurgiline ravimeetod on näidustatud kõri papillomatoosi piiratud vormis, peamiselt papilloomide konglomeraadi kasvuga ja teatud määral kasvaja retsidiivi esimeste nähtudega. Kõri papillomatoosi levinud ja obstruktiivsed vormid on krüokirurgia kasutamise vastunäidustused. Krüodestruktsiooni kasutamine nendes haigusvormides on viinud meetodi teatud määral diskrediteerimiseni. Enamikul juhtudel tehakse pärast papilloomide kirurgilist eemaldamist krüogeenne sekkumine. Iseseisva meetodina võib krüokirurgia määrata ainult üksikute väikeste hingamisteede papilloomide korral. Meetodi positiivsed küljed on veretus ja sellele järgnevate jämedate armide puudumine.

Papilloomide histoloogiline uuring krüoteraapia ajal näitas kohaliku külmutamise alternatiivset, nekrotiseerivat toimet. Krüodestruktsiooni läbiviimiseks kasutatakse nii seadmeid, milles jahutusainena toimib vedel lämmastik, kui ka seadmeid, mida on palju mugavam kasutada, kus jahutusainena kasutatakse dilämmastikoksiidi või süsinikdioksiidi. Sekkumine toimub nasofarüngeaalse fluorotaananesteesia all otsese mikrolarüngoskoopia kontrolli all. Tavaliselt tehakse kahe nädala jooksul kolm krüoteraapia seanssi, kokku kuni 6-8 seanssi ühe ravikuuri kohta. Ühe krüoteraapia seansi jooksul tehakse 2 kuni 10 krüoteraapiat.

Krüoteraapia tehnika on järgmine. Jahutamata krüosond sisestatakse kõri ja surutakse kergelt vastu papilloomi või, kui meetodit kasutatakse pärast papilloomide kirurgilist eemaldamist, siis nende kasvukohta; seejärel lülitage seade sisse. Krüosondi ots on papilloomi külge külmunud. Külmutusala suuruse määrab krüo pealekandmise kestus, mis on tavaliselt kuni 20-30 s. Seadme väljalülitamine viib otsa järkjärgulise külmumiseni, mille järel saab krüosondi kõrist eemaldada või kõri mõne muu piirkonna lokaalselt külmutada.

Silmas tuleks pidada kõri limaskesta operatsioonijärgse turse tekkimise võimalust, mille puhul tuleks esimesel krüodestruktsiooniseansil kasutada minimaalseid kokkupuuteid (5-10 s) ja manustamiskordade arvu (2-3), et määrata kõri individuaalse tundlikkuse. kõri kude. Eriti ettevaatlik tuleb olla krüoteraapia läbiviimisel subglottilises piirkonnas, eriti väikelapse puhul, kellele ei ole eelnevalt trahheotoomia tehtud. Väikelastel on soovitav krüorakenduste kestust ja nende arvu veidi lühendada. Kõri papilloomide ultraheli lagunemine toimub spetsiaalse lainejuhi abil otsese larüngoskoopia kontrolli all. Ultraheli abil muudetakse papilloomid atsellulaarseks emulsiooniks, mis aspireeritakse kõrist. Vaatamata papilloomrakkude puudumisele emulsaadis on võimalik, et selles on viirus, mis võib põhjustada sagedasi retsidiivide esinemist ja papilloomide levikut hingamisteede distaalsetesse osadesse. Lisaks raskendavad lainejuhi disainiomadused selle kasutamist kõri raskesti ligipääsetavates osades.

Vaatamata korduva refluksi kirurgilise ravi meetodite täiustamisele ei lahenda nende kasutamine isoleeritud kujul enamikul juhtudel patsientide taastusravi üht peamist probleemi, nimelt kasvaja stabiilse remissiooni saavutamist, ning nõuab paljudel patsientidel mitut kirurgilist sekkumist. numeratsioon kümnetes ja mõnikord sadades. Meie andmetel esineb papillomatoosi stabiilne remissioon ainult kirurgiliste ravimeetodite kasutamisel ainult veerandil lastest. Isegi pärast papilloomide kõige põhjalikumat eemaldamist võib nende sagedane kordumine olla tingitud asjaolust, et inimese papilloomiviirus paikneb visuaalselt muutumatutes kudedes, mis võib hiljem olla "sisemine" nakkusallikas. Korduvad kirurgilised sekkumised, mida sageli tehakse igakuiselt või isegi sagedamini, põhjustavad kondroperikondriidi ja kõri tsikatritiaalse stenoosi arengut. Meie andmetel on korduvad endolarüngeaalsed operatsioonid papilloomide eemaldamiseks pärast pikaajalist nasotrahheaalset intubatsiooni, mis on kirurgilise ravi peamine tüsistus, teisel kohal omandatud kõri-hingetoru stenoosi põhjustel, mis areneb välja 23,3% juhtudest.

Retsidiivivastane ravi. Enamasti ei väldi isoleeritud kirurgilise ravi kasutamine kasvaja kordumist ehk sisuliselt on tegemist palliatiivse meetodiga. Oluliseks asjaoluks on ravi kõrge hind: ainuüksi USA-s oli 20. sajandi 90. aastate keskel korduva respiratoorse refluksi all kannatavate laste aastane ravikulu. oli 110 miljonit dollarit. Sellega seoses määratakse enamikule patsientidest papilloomide kasvu peatamiseks või vähemalt retsidiividevahelise perioodi pikendamiseks mitmesuguseid retsidiivivastase ravi meetodeid, see tähendab, et patsiendid saavad kombineeritud (kirurgilist ja terapeutilist) ravi. Välja on pakutud üle 50 erineva retsidiivivastase ravi meetodi, kuid need ei ole kõigil juhtudel tõhusad ja paljudel neist on märkimisväärsed kõrvalmõjud. Pealegi ei ole siiani leitud radikaalset patogeneetilist meetodit korduva respiratoorse refluksi raviks.

Interferoonravi korduva refluksi korral on praegu üldtunnustatud ravimeetod. Interferoonid on bioloogiliselt aktiivsete valkude või glükoproteiinide rühm, mida rakk sünteesib kaitsva reaktsiooni käigus võõrainete suhtes. Interferoonid - bioloogilised modifikaatorid immuunreaktsioon. Kõigil keharakkudel on võime ühel või teisel määral interferoone toota, kuid kõige võimsamad interferoonide tootjad on immuunkompetentsed rakud. Kui rakke stimuleeritakse indutseerijaga, aktiveeritakse interferoonvalke kodeerivad geenid ja toimub nende valkude translatsioon-produktsioon. Interferoonid erituvad rakuvälisesse vedelikku ja toimivad teiste rakkude retseptorite kaudu, stimuleerides valgusünteesi protsessi, mis suurendab raku resistentsust võõrkeha suhtes. Selliseid valke on võimalik üle kanda naaberrakkudesse, mis ei puutu kokku ei indutseerija ega interferoonide endaga.

Interferoonid põhjustavad mitmesuguseid toimeid, mis avalduvad nii rakulisel kui ka süsteemsel tasandil, sealhulgas: viirusevastane, kasvajavastane, immunomoduleeriv ja radioprotektiivne toime. Vaatamata asjaolule, et interferoonid ei avalda viirusele otsest kahjustavat toimet, on nad võimelised mõjutama korduva refluksi etioloogia ja patogeneesi peamisi seoseid, põhjustades viiruste suhtes tundlike rakkude viirusevastast resistentsust ning indutseerides inhibiitorite ja ensüümide sünteesi. mis takistavad viiruste paljunemist ja kontrollivad rakkude proliferatsiooni.

Olemasolevad interferooni ravimid võib klassifitseerida interferooni tüübi järgi: os-interferoonid; p-interferoonid; y-interferoonid; kombineeritud ravimid (mis koosnevad erinevat tüüpi interferoonist); komplekspreparaadid (interferoonid kombinatsioonis teiste ravimitega), vastavalt valmistamismeetodile: looduslikud interferoonid (leukotsüüdid, lümfoblastsed, diploidsed); rekombinantne (saadud geenitehnoloogia abil). Looduslikud interferoonid saadakse teatud tüüpi rakkude (leukotsüüdid, lümfoblastid, diploidsed rakud) stimuleerimisel ja rekombinantsed ravimid saadakse interferooni kodeeriva geeni sisestamisel prokarüootsete rakkude, nagu E. Coli, Pseudomanassp., plasmiididesse. Looduslikud interferoonid on erinevate interferoonide ja tsütokiinide klasside kompleks, mis määrab nende bioloogilise toime omadused, kus immunomoduleeriv aktiivsus mängib juhtivat rolli. Rekombinantsete interferoonide toimeaine vastab ühele spetsiifilisele interferoonide alatüübile. Rekombinantsetel interferoonidel on domineerivad viirusevastased ja kasvajavastased omadused. Praegu kasutatakse peamiselt interferoonide rekombinantseid süstitavaid vorme - need on inimese rekombinantse interferoon a-2-valgu preparaadid, mis on sünteesitud Escherichia coli bakteritüve poolt ja mille geneetilisse seadmesse on ehitatud inimese leukotsüütide interferoon a-2 geen. -sisse.

Interferoonravi kasutamise näidustus on respiratoorse korduva papillomatoosi laialt levinud või obstruktiivne vorm, millel on lühike (kuni kolm kuud) ägenemistevaheline periood ja/või papilloomide levik alumistesse hingamisteedesse. Vastunäidustused - allergilised, südame-veresoonkonna haigused, maksa ja neerude raske patoloogia, luuüdi puudulikkus, epilepsia ja muud kesknärvisüsteemi haigused;

Suurenenud tundlikkus interferoonide ja ravimi koostisainete suhtes, samuti laboratoorsete parameetrite muutused ravi ajal: leukotsütopeenia alla 1,5x109/l, trombotsütopeenia alla 50x109/l, bilirubiinisisaldus üle 20,5 µM/l, kreatiniini üle 20,5 µM/l µM/l. Enne ravimi väljakirjutamist on soovitatav uurida lapse esialgset interferooni seisundit. Ravi algab pärast papilloomide eemaldamist. Meie interferoonravimite kasutamise kogemus näitab, et ravikuurne meetod (ravimi manustamine iga päev 1 kuu jooksul, korduvad kuurid 3-kuulise intervalliga) ei ole piisavalt efektiivne. Seetõttu kasutame pikaajalist pidevat ravimeetodit, mil ravimit manustatakse kolm korda nädalas aasta või kauem ning ravi kestus sõltub igal konkreetsel juhul kliinilisest toimest (ravi lõpetatakse 6 kuud pärast ravi lõppu). papilloomide kasv on peatunud).

Interferoon alfa-2 manustatakse intramuskulaarselt kiirusega 100-150 tuhat RÜ/kg kehakaalu kohta (kuid mitte rohkem kui 3 miljonit RÜ) süsti kohta. Interferooni preparaatide süstitavate vormide kõige sagedasem tüsistus on üldine gripilaadne sündroom ja lühiajaline pürogeenne reaktsioon (madala palavikuga palavikust kuni 39 °C ja kõrgemale), mis tavaliselt ilmneb pärast esimest 1-10 süsti, mitu tundi. pärast ravimi manustamist. Sellega seoses on soovitatav süstida õhtul, et maksimaalne temperatuuri tõus toimuks une ajal. Lisaks on väljendunud temperatuurireaktsiooni korral võimalik kasutada palavikuvastaseid ravimeid. Lastel, eriti alla 3-5-aastastel lastel ja nende vanematel põhjustab interferoonide süstitavate vormide pikaajaline kasutamine loomulikult negatiivset reaktsiooni. Selle vältimiseks nooremas vanuserühmas on soovitatav kasutada interferooni alfa-2 rektaalsete ravimküünalde kujul järgmises annuses: esimesed 10 päeva - 1 suposiit, mis sisaldab 150 tuhat RÜ interferooni (alla 3-aastastele lastele) , 500 tuhat RÜ (3–5-aastastele lastele) või 1 miljon ME (5-aastastele ja vanematele lastele) kaks korda päevas, seejärel 1 suposiit 3 korda nädalas. Me ei täheldanud selle ravimi kasutamisel mingeid kõrvaltoimeid. Kui interferoon alfa-2 rektaalsete ravimküünalde kujul ei ole 1-2 aasta jooksul pärast kasutamist piisavalt efektiivne, on vaja intramuskulaarseks manustamiseks kasutada interferooni preparaate.

Tuleb arvestada, et rekombinantsetel interferoonidel on omadus, mis mõnel juhul vähendab järsult nende efektiivsust korduva respiratoorse papillomatoosi ravis, nimelt interferoonivastaste antikehade ilmumine patsientide seerumis vastusena rekombinantsete interferoonide manustamisele. . Interferoonide vastaseid antikehi on kahte tüüpi: siduvad antikehad ja neutraliseerivad antikehad. Seonduvad antikehad moodustuvad tavaliselt kõigepealt ja need kuuluvad immunoglobuliinide klassi M. Arvatakse, et need ei ole suunatud interferooni molekuli piirkonna vastu, mis määrab interferoonide bioloogilise aktiivsuse. Seonduvate antikehade olemasolu vereseerumis ei mõjuta oluliselt interferoonravi efektiivsust korduva respiratoorse refluksiga patsientidel. Neutraliseerivad antikehad kuuluvad klassi G immunoglobuliinide hulka ja on suunatud interferooni molekuli lõikude vastu, mis on seotud interferoonide bioloogiliste funktsioonidega, vähendades interferoonide viirusevastast ja antiproliferatiivset aktiivsust. Interferoonravi efektiivsus korduva respiratoorse papilloosi all kannatavatel lastel on korrelatsioonis neutraliseerivate antikehade tasemega vereseerumis. Kõrge (7 kuni 10 spetsiifilist ühikut) neutraliseerivate antikehade tiitriga patsientidel oli interferoonravi efektiivne vaid 25% juhtudest, samas kui madala (0 kuni 2 spetsiifilise ühiku) neutraliseerivate antikehade tiitriga patsientidel oli interferoonravi positiivset mõju täheldati 66,7% juhtudest. Sellega seoses on patsiendi individuaalse tundlikkuse määramiseks kasutatava rekombinantse interferoonravimi suhtes soovitatav enne interferoonravi alustamist ja iga 6-12 kuu järel määrata interferoonide vastaste antikehade neutraliseeriva aktiivsuse aste.

Endogeense interferooni tõsine defitsiit, mis on määratud korduva respiratoorse papillomatoosiga patsientidel, kõrge sagedus kõrvalmõjud Rekombinantsete interferoonide kasutamisel võimaldab nende ravimitega ravi kõrge hind soovitada endogeense interferooni, eriti meglumiinakridoonatsetaadi, indutseerijaid korduva respiratoorse papillomatoosi raviks. Meglumiinakridoonatsetaat on sünteetiline madala molekulmassiga interferooni indutseerija, mis kuulub heteroaromaatsete ühendite akridiini klassi (peamine toimeaine on akridiinäädikhape). Sellel on lai bioloogiline aktiivsus tänu viirusevastasele, immunomoduleerivale ja põletikuvastasele toimele. Peamised interferooni tootvad rakud pärast ravimi manustamist on makrofaagid, T- ja B-lümfotsüüdid. Ravim indutseerib interferooni kõrgeid tiitreid lümfoidseid elemente sisaldavates elundites ja kudedes, aktiveerib T-lümfotsüüte ja NK-rakke, normaliseerib tasakaalu T-abistajate ja T-supressorite alampopulatsioonide vahel ning pärsib autoimmuunreaktsioone. Korduva respiratoorse papillomatoosi all kannatavate laste interferooni seisundi dünaamilises uuringus täheldati enne ravi, ravi ajal ja pärast ravi lõppu interferooni taseme tõusu 2–8 korda võrreldes esialgse tasemega; sealhulgas 93,3% patsientidest suurenes perifeerse vere leukotsüütide a-interferoonide tootmine ja 91,1% -l y-interferoonide tootmine. Meglumiinakridoonatsetaati manustatakse intramuskulaarselt annuses 3-5 mg/kg kehamassi kohta päevas; kaks esimest süsti iga päev, seejärel 4., 6., 8., 11., 14., 17., 20. ja 23. päeval. Raske haiguse kulgemise korral või ravimi kasutamisel ägenemise vastase monoteraapiana on soovitatav põhiravi täiendada toetava ravikuuriga - ravimit manustatakse samas annuses üks kord 10 päeva jooksul 3 -6 kuud. Ravimit ei soovitata naistele raseduse ajal.

Arvestades immuunsuse, eriti T-süsteemi muutuste tõsidust korduva respiratoorse papillomatoosi all kannatavatel lastel, on kliinilises praktikas kasutatud immunostimuleerivaid ravimeid, eelkõige tüümuse ekstrakti, mis mõjutab T- ja kaudselt ka B-immuunsüsteemi. Ravim taastab kahjustatud immunoloogilise reaktiivsuse primaarse ja sekundaarse immuunpuudulikkuse seisundite korral. Erinevalt teistest teadaolevatest sarnase toimega ravimitest mõjutab harknääre ekstrakt ainult patoloogiliselt muutunud immuunsüsteemi. Veelgi enam, endogeense interferooni ebapiisava tootmise korral suurendab ravim selle sünteesi.

Korduva respiratoorse papillomatoosi all kannatavatel lastel kasutame tüümuse ekstrakti immunokorrektiivne ravi meetodit. Ravikuur algab pärast papilloomide endolarüngeaalset eemaldamist. Ravimit manustatakse subkutaanselt annuses 1-2 mcg/kg üks kord päevas iga päev 10 päeva jooksul, seejärel üks kord iga 10 päeva järel 3 kuu jooksul. Ravimi manustamisaeg - 18 kuni 20 tundi - on seotud seerumi tüümuse aktiivsuse kõikumiste igapäevase rütmiga, mille "tipp" saavutatakse kindlaksmääratud ajal. Vajadusel korratakse ravikuuri 6-12 kuu pärast. Tüsistused ja kõrvalmõjud Me ei täheldanud ravimi manustamise ajal mingeid muutusi. Ravimi kasutamise vastunäidustused on rasedus ja imetamine.

Arvestades papillomatoosi viiruslikku etioloogiat, on haiguse kompleksravis soovitatav kasutada viirusevastaseid ravimeid, eelkõige atsükloviiri. Ravimi toimemehhanism põhineb viirusosakeses kodeeritud ensüümide ja inimese raku ensüümide erinevusel. Atsükloviir on desoksüguanosiini analoog. Raku või viirusosakese DNA-sse kaasamiseks peab see läbima aktivatsiooni – fosforüülimise. Viirusega nakatunud rakus kõrge sisaldus viiruse tümidiini kinaas, mis seondub atsükloviiriga miljon korda kiiremini kui rakulised ensüümid. Pärast fosforüülimist koguneb ravim ainult viiruse poolt mõjutatud rakkudesse, kuna atsükloviiri fosforüülitud vorm ei tungi rakumembraani. Viiruse DNA polümeraas kaasab fosforüülitud atsükloviiri viiruse DNA-sse ja katkestab seeläbi selle sünteesi; Samal ajal ei saa viiruse DNA polümeraas kaasata fosforüülitud atsükloviiri inimese raku DNA-sse. See toob kaasa ravimi kaks peamist eelist - kõrge selektiivne aktiivsus mõjutatud keharakkudes ja väga madal toksilisus inimese rakkudele.

Inimese papilloomiviirusel ei ole atsükloviiri suhtes tundlikku tümidiini kinaasi, seega jääb atsükloviiri toimemehhanism korduva respiratoorse pipillomatoosi korral teadmata. Inimese papilloomiviiruse ja herpes simplex viiruse samaaegset nakatumist leiti 50% täiskasvanutest ja 38,5% lastest, kes kannatasid korduva respiratoorse pipillomatoosi all. Võimalik, et herpes simplex viirus kutsub esile inimese papilloomiviiruse replikatsiooni ja atsükloviiriga kokkupuutel väheneb inimese papilloomiviiruse DNA replikatsiooni kiirus kaudselt.

Fotodünaamiline teraapia põhineb kasvajasse selektiivselt akumuleeruva fotosensibilisaatori, fotosensibilisaatori neeldumispiigile vastava lainepikkusega laserkiirguse ja kasvajakoe hapnikuga küllastamisel. Fotodünaamilise teraapia kahjustava toime mehhanism seisneb rakusiseses muutuses, mis on tingitud interaktsioonist singletshapnikuga, mis põhjustab selle piisava koguse olemasolul rakusurma ning fotodünaamilise teraapia kahjustavate tegurite ja veresoonte süsteem kasvajad. Kuna singletthapnik on toksiline nii kasvajale kui ka normaalsetele rakkudele, võimaldab fotosensibilisaatori omadus kontsentreeruda kasvajas, sealhulgas kõri papilloomides, kaitsta normaalseid kudesid kahjustava toime eest.

Fotodünaamilise teraapia tehnika oli järgmine. Fotosensibilisaatorit manustati intravenoosselt kiirusega 1,5-5 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta. Laserkiirgust tehti kaks korda: 24 ja 48 tunni pärast.Valgusdoos oli kokku 150-300 J/cm. Kasutati kullaauru laserteraapia seadet lainepikkusega 628 nm. Laserkiirgust edastati kahel viisil: läbi trahheostoomi nähtavate limaskestade piirkondade väline kiiritamine valgusjuhiga, mille otsas on fokusseeriv lääts, ning intracavitaarne kiiritamine kõri ja hingetoru valendikusse valgusjuhiste abil. erineva pikkusega silindriliste difuusoritega, mis viidi läbi fiiberskoobi biopsiakanali või larüngoskoobi tera kaudu, kui kokkupuude viidi läbi anesteesia all. Muudel juhtudel kasutati kokkupuute ajal valu tõttu lokaalanesteesiat. Me ei täheldanud ravimi manustamisest tulenevaid tüsistusi.

Teise seansi ajaks täheldatakse ravipiirkonnas limaskesta hüpereemiat ja turset, päeva pärast ilmnevad fibriinsete lademete piirkonnad ja hemorraagilise nekroosi nähtus. Esimese nädala lõpuks pärast fotodünaamilist ravi on reaktiivsed nähtused oluliselt vähenenud ja 2 nädala pärast papilloome tavaliselt visuaalselt ei tuvastata.

Fotodünaamilise ravi peamiseks puuduseks on pärast protseduuri ilmnevad reaktiivsed nähtused, mis põhjustavad hingamisteede stenoosi varem trahheotomiseerimata patsientidel. Sellega seoses peaksid trahheotomiseerimata patsiendid vähendama valguse koguannust, mida saab kompenseerida fotosensibilisaatori annuse suurendamisega. Hingamisteede stenoosi tekkega ravitakse patsiente sümptomaatilise inhalatsiooni- ja dehüdratsiooniraviga, mõnel juhul võib osutuda vajalikuks hingetoru intubatsioon. Fotodünaamilise ravi muud puudused on järgmised: 7-8 päeva kestev valu, mis nõuab valuvaigistite manustamist, mürgistus, suurenenud valgustundlikkus 3-4 nädala jooksul pärast fotosensibilisaatori manustamist.

Prognoos. Vaatamata intensiivsele uurimistööle on korduva respiratoorse pipillomatoosi probleem endiselt lahendamata. Haiguse kliiniline kulg jääb ettearvamatuks. On kindlaks tehtud, et kasvaja arengu etioloogiline tegur on inimese pipilloomiviirus, peamiselt tüübid 6 ja 11; aga nakkuse mehhanism ja eriti haiguse ilmse kulgemise põhjused on ebaselged. Võimalik, et mitmesugused kaasasündinud või omandatud immuunpuudulikkuse seisundid põhjustavad papillomatoosi arengut, mille olemus ja sügavus määravad ilmselt haiguse kliinilise varieeruvuse. Isegi haiguse "soodsa" kulgemise korral püsib viiruse pikaajaline, võib-olla eluaegne püsimine, mis võib tulevikus, võib-olla aastakümneid hiljem, põhjustada kasvaja retsidiivi arengut mis tahes provotseerivate tegurite mõjul.

Peamine viis papilloomide kasvust kõris põhjustatud hingamisteede stenoosi kõrvaldamiseks jääb endolarüngeaalne kirurgia, kasutades peamiselt mikroinstrumente ja erinevat tüüpi kirurgilisi lasereid. Kuid isoleeritud kirurgia kasutamine enamikul juhtudel ei takista kasvaja retsidiivi teket. Sellega seoses on käimas intensiivne areng erinevat tüüpi adjuvantravi, mille eesmärk on nii organismi immuun- ja interferoonisüsteemi defektide kõrvaldamine kui ka inimese papilloomiviiruse DNA replikatsiooni kiiruse vähendamine. Praegu kasutavad patsiendid kasvaja stabiilse remissiooni saavutamiseks enamikul juhtudel kombineeritult erinevaid retsidiivivastase ravi meetodeid. Universaalset retsidiivivastase ravi meetodit pole aga veel välja töötatud.