Peahaavade esmane kirurgiline ravi. Haavade esmase kirurgilise ravi tunnused. Pea pehmete kudede haavade PSO teostamise tehnika

Kolju kirurgiliste sekkumiste anatoomiline põhjendus.

Kraniaalvõlvi ühel või teisel kujul tehtud kirurgilised sekkumised olid tuntud iidsetest aegadest alates Hippokratese ja Celsuse aegadest.

Inimese kolju on suletud luukast, mis on peaaegu sfäärilise kujuga. Selle luud on üksteisega ühendatud õmblustega, mille luustumine toimub ajavahemikus 20–45 aastat.

Inimese aju, mis on poolvedel elastne mass, on kahjustuste eest kaitstud mitmete keerukate anatoomiliste struktuuridega, mille hulka kuuluvad: kolju luud, ajukelme ja tserebrospinaalvedelik.

Pea- ja kaelapiirkonna piir tõmmatakse piki alumist serva alalõug ja edasi piki joont lõualuu nurgast mastoidse protsessi tipuni ja mööda ülemist kuklajoont välise kuklaluu protuberantsini.

Pea on jagatud kaheks osaks: aju ja nägu. Nende vaheline piir on joon, mis on tõmmatud piki orbiidi ülemist serva ja edasi piki sügomaatilist kaare kuni mastoidprotsessi tipuni. Viimasest läheb piir mööda linea nuchea superiort.

Ajupiirkonnas eristatakse võlvi ja koljupõhja.

Kraniaalvõlvil eristatakse järgmisi piirkondi: regio fronto-parieto-occipitalis, regio temporalis ja regio mastoidea.

Ajus, mis asub koljuõõnes, on neli peamist anatoomilist ja kirurgilist tunnust, mis määravad suuresti selle haiguste patogeneesi ja kliinilise pildi.

1. Aju on hästi kaitstud väliskeskkonna mehaaniliste mõjude eest. Lisaks kaare ja aluse tugevatele luudele on olemas ka aju siseskelett, mida esindavad kõvakesta ja selle kannustega (falx cerebri, falx cerebelii, tentorium cerebelli), samuti vatsakesi täitev tserebrospinaalvedelik ja subarahnoidaalne ruum. Aju näib hõljuvat elastses veekeskkonnas.

Sellel on aga haavatav aspekt. Aju, olles poolvedel, nagu ka seda ümbritsev tserebrospinaalvedelik, on kokkusurumatu, mis määrab trauma korral sellised patoloogia tunnused nagu põrutus, löögivigastused, aga ka ajutüve muljumine tentoriumi piirkonnas selle väänamisel, näiteks kui lüüakse vastu lõualuu (nock-out) .

2. Aju on kaitstud kahjulike kemikaalide (ksenobiootikumide) või toksiliste metaboliitide sisenemise eest seestpoolt, vere eest, mis on tingitud nn hematoentsefaalbarjääri olemasolust.

Selle barjääri eripära, mida esindab aju kapillaaride endoteel, on võime vabalt läbida rasvlahustuvaid ühendeid, mida saab adsorbeerida aju tohutu lipiidimassiga (1,5-2 kg) ja nende toksilisuse korral. (ravimid, alkohol, ammoniaak, tserebrotoksiinid maksatsirroosi korral jne) d.) viia ajukoomani. Tuleb märkida, et barjäär puudub neuroendokriinsete moodustiste (ajuripatsi, taalamuse) ja seljaaju dorsaalsete juurte piirkonnas.

3. Aju on kaitstud antigeensete mõjude eest. Normaalsetes tingimustes mikroobid, antikehad ja lümfotsüüdid verest sellesse ei tungi. Immuunsusest lähtuvalt on aju klassifitseeritud nn privilegeeritud kohaks. Ajju (nagu ka silma eeskambrisse) siirdatud allogeense koe tükke ei lükata tagasi. See asjaolu loob ühelt poolt eeldused aju, vähemalt selle neurosekretoorsete osade (hüpofüüsi, ajutuumade siirdamine) siirdamiseks. (Samas pole selline siirdamine veel edukas olnud). Teisest küljest on aju immuunisolatsioon üks põhjusi paljude autoimmuunsete ajuhaiguste tekkeks: Alzheimeri tõbi, hulgiskleroos ja demüeliniseerivate haiguste rühmad (Picki tõbi, ataksia-telangiektaasia jne). See seletab ka intrakraniaalse infektsiooni erilist raskust, kuna aju immuunkaitse on suhteliselt nõrk.

4. Ajus on kõrge energiavarustus. Moodustades vaid 2% kehamassist, tarbib aju 18-20% kogu ringlevast verest. See tagab erakordselt kõrge metaboolse aktiivsuse ajukoes, eriti selle kortikaalsetes moodustistes, mis määrab selle erakordse tundlikkuse verejooksude suhtes.

Tuleb meeles pidada, et aju verevarustus ja venoosne väljavool sellest kujutavad endast teatud omadust võrreldes teiste inimkeha organitega. Seega pärineb arteriaalne veri ajju neljast allikast: 2 sisemisest unearterist ja 2 selgrooarterist; sel juhul siseneb tavaliselt 2/3 minutisest verevoolu mahust läbi unearterite ja 1/3 läbi lülisambaarterite.

Seetõttu põhjustab ühe sisemise unearteri järkjärguline oklusioon ateroskleroosi või selle ligeerimise ajal pöördumatuid seisundeid, hoolimata heade anastomooside olemasolust vastaskülje süsteemiga Wellise ringi piirkonnas. Ühe sisemise unearteri järkjärgulise oklusiooniprotsessiga tekivad anastomoosid sisemise unearteri harude ja välise unearteri harude vahel, näiteks Gasseri sõlme piirkonnas (läbi a.meningea meedia) ja orbiidi piirkonnas (läbi a.supraorbitalis ja a.ophthalmica) .

Aju "isheemiline surnud aeg" ei ületa 10 minutit. Seetõttu tuleb iga ajukahjustuse korral esiplaanile terapeutiline triaad: hingamise taastamine, verejooksu peatamine ja tõstmine. vererõhk. Lõpetuseks tuleb mainida, et praegu on üldtunnustatud seisukoht, et ajusurm, mille määrab biovoolude puudumine (null entsefalogramm), on organismi surma absoluutseks kriteeriumiks. See säte lisati 1992. aasta lõpus vastu võetud elundite ja kudede siirdamise seadusesse.

Ajust väljuvatel venoossetel väljavooluteedel on teatud anatoomiline tunnus, mis võimaldab kiiresti reguleerida koljusisest vereringet. Väikesed veenid ajuainest koonduvad suuremateks, mis paiknevad pia mater’is ja moodustavad mõlemale poole v.cerebri magna, mis voolavad suurtesse venoossetesse anumatesse, näiteks kõvakesta siinustesse. Viimased sulanduvad konfluensi sinuumi, kust venoosne veri voolab läbi väiksema läbimõõduga põik- ja sigmoidsete siinuste sisemistesse kägiveenidesse, mis lihaselise seinaga on võimelised kokku tõmbuma ja seeläbi reguleerima vere väljavoolu ajust. .

Intrakraniaalse rõhu reguleerimisel mängib olulist rolli kõvakesta venoossete siinuste ühendamine diploeetiliste veenide kaudu, näo veenide anastomooside kaudu kolju pehme katte veenidega. Sellise ühenduse olemasolu tagab, et intrakraniaalse rõhu suurenemisel väljub veri välisesse kägiveeni süsteemi.

Tuleb meeles pidada, et kui näo veenides esineb verevoolu raskusi, loob anastomooside esinemine v. angularise ja v. ophthalmica vahel võimaluse verevooluks vastupidises suunas, mis võib mõnikord seletada tungimist. nakatunud metastaasid sinus cavernosusesse koos ülahuule paise, põse rasvatüki flegmoniga jne.

Aju funktsiooni tagamisel on oluline koht tserebrospinaalvedelikul (CSF), mis on koos vere ja lümfiga selle ainevahetuskeskkonna lahutamatu osa.

Mis on aju liköörisüsteem?

Tserebrospinaalvedeliku süsteem koosneb struktuurselt ajuvatsakestest, tsisternidest ja tserebrospinaalvedelikku sisaldavate ajumembraanide vahelistest subarahnoidsetest tühikutest.

Nende moodustiste vahel toimub pidev vahetus ja ühtlane rõhutase säilib. Peamise osa tserebrospinaalvedelikust toodavad aju külgvatsakeste koroidpõimikud.

Lisaks aju külgvatsakestele toodavad tserebrospinaalvedelikku vatsakeste III ja IY päeval paiknevad põimikud.

CSF-i tsirkulatsioon pakub suurt huvi, et mõista mõningaid haigusi, mis on seotud tserebrospinaalvedeliku väljavoolu häiretega.

Aju külgmistest vatsakestest liigub tserebrospinaalvedelik vatsakestevahelise (Monroe) ava kaudu kolmandasse vatsakesse.

Kolmandast vatsakesest tungib tserebrospinaalvedelik läbi Sylviuse akvedukti neljandasse vatsakesse, mis on ühendatud

Keskmine ava (Magendie foramen) koos suure kuklakujulise tsisterniga ja kahe külgmise ava (Luschka foramina) kaudu on tserebrospinaalvedeliku süsteem ühendatud subarahnoidaalse ruumiga.

Tserebrospinaalvedeliku ringluses ajuturse ajal mängivad olulist rolli pachioni granulatsioonid - pia mater'i väljakasvud, mis kasvavad siinuste seintesse. Need on eriti väljendunud ülemise sagitaalsiinuse seintel.

Kui tserebrospinaalvedeliku väljavool hilineb, suureneb koljusisene rõhk ja vedelik voolab välja venoossete siinuste õõnsusse ning vastupidi, kui tserebrospinaalvedelik välja voolab, täiendab vere vedel osa mingil määral kaotatud tserebrospinaalvedelikku. vatsakestes.

Kaare luud koosnevad kahest kihist: kompaktsest ainest ja nende vahele suletud käsnjaskoest. Viimane on rikas venoossete veresoonte (v.diploicae) poolest, mis suhtlevad koljuõõnes asuvate veenidega, eriti veenide siinustega, aga ka saphenoossete veenidega, kasutades mõnikord märkimisväärseid suurusi.

Kolju katavad igast küljest lihased, millest tekivad kõõluste venitused, moodustades ühise aponeurootilise kiivri (galea aponeurotica), mis katab kraniaalvõlvi. Aponeurootilise kiivri ja luuümbrise vahel on lahtine kiukiht, aponeurootiline kiiver on aga tihedate vertikaalsete kiuliste sildadega ühendatud kolju nahaga. See võib seletada kolju totaalse skalpimise fakte – luuümbriselt galea aponeurotica naha maharebimist ja verejooksu peatamise raskust peanaha lõikamisel, kuna kiuliste sildade vahele suletud anumad ei vaju kokku, vaid haigutavad.

Ajukahjustused on üks kõige raskemaid patoloogia vorme. Vigastused on pehmetes kudedes, luudes, membraanides ja ajus.

Mitteläbivate haavade korral tekivad tükid või hematoomid. Muhu teket seostatakse lümfi ja verejooksuga nahaalusesse koesse, mis oma rakulise struktuuri tõttu saab ainult väljapoole ulatuda, takistades vedeliku levikut mööda tasapinda. Hematoomid võivad paikneda galea aponeuroticumi või periosti all. Lastel on subperiosteaalsed hematoomid piiratud luuga, sest õmbluste kohtades liidetakse luuümbris luuga. Hematoomide mädanemine on ohtlik nakkuse koljuõõnde ülekandumise võimaluse tõttu. Sellise ülekande anatoomiline tee on seotud lõpetajate (emissaarium) olemasoluga, mis ühendavad naha venoosse süsteemi intrakraniaalsete siinustega. Kõige püsivamad on emissarium parietale ja emissarium occipitale. Hematoomide ravi on konservatiivne (surveside). Hematoomide avamine on vajalik, kui see mädaneb.

Pehmete kudede vigastustega kaasneb tugev verejooks, mis on tingitud sellest, et kudede arterid ja veenid on venitatud ühendusnööride abil, mis on kokku sulanud nende adventitsiaga. Kui veresooned on läbi lõigatud, siis need haigutavad ja veritsevad tugevalt. See anatoomiline iseärasus määrab ka õhuemboolia ohu – õhu imemine veresoonte avatud luumenisse. Nahahaavad avanevad tavaliselt laialt (haigutavad), kuna m.frontalis ja m.occipitalis venitavad galea aponeurotica tugevalt välja. Kui pehmete kudede haav ei ole selle esmasel ravimisel kohe kaitstud, siis 5-6 päeva pärast ei saa seda aponeuroosi lihaste fibroosi tõttu sulgeda.

Kolju pehmete kudede lõigud tehakse luuni ning veresoonte tüvede ja närviharude kulgemise iseärasuste tõttu alati radiaalsuunas. Kuid isegi see sisselõike suund, mis tungib läbi suurte veresoonte tüvede, ei kaitse tugeva verejooksu eest lõigatud anastomoosidest, mis ei vaju anatoomiliste iseärasuste tõttu.

Seetõttu peab igale olulisele sisselõikele eelnema verejooksu esialgne peatamine.

Heidenhain pakkus välja pidevate torkeõmbluste paigaldamise kirurgilise haava piirkonnas.

Selle õmbluse tehnika on järgmine: kavandatud kirurgiavälja piirkond augustatakse katkematu mähisõmblusega või kavandatud sisselõige ääristatakse kahe rea õmblustega - välise ja sisemise (sisselõike suhtes). ). Sel juhul tungib nõel luuni, kaasates nii kõik pehmed koed koos neisse põimitud anumatega õmblusaasasse. Paksu keermega nõel tõmmatakse süstekohast 1,5–2 cm kaugusele ja järgmine süst tehakse nii, et oleks kinni jäänud eelmine õmblus. Läbistav õmblus eemaldatakse tavaliselt 8-10 päeva pärast.

Sõlmeline õmblus, kuid ainult ühes reas, kavandatavast sisselõikest väljapoole. Sel juhul peaksid esimene ja viimane õmblus ulatuma lõike algusest ja lõpust kaugemale. Tuleb meeles pidada, et Hackeri või Heidenhaini õmbluse pingutamisel tekib kirurgilise välja märkimisväärne ahenemine, mistõttu tuleb nõelamine teha umbes 3 cm kavandatavast sisselõikejoonest väljapoole.

Hematoomid

Suletud kraniotserebraalsete vigastuste korral eristatakse järgmisi vere kogunemise topograafilisi ja anatoomilisi variante:

1. Vere kogunemine kõvakesta ja kolju luude vahele viib nn epiduraalse hematoomi tekkeni. Need hematoomid ei saavuta reeglina suurt suurust ja suruvad aju harva kokku. Aju kokkusurumist saab jälgida ainult siis, kui a.meningea media on kahjustatud.

On ütlematagi selge, et epiduraalsete hematoomide korral ei näita lumbaalpunktsioon tserebrospinaalvedelikus vere märke.

2. Vere kogunemine kõvakesta ja arahnoidse membraani vahele viib subduraalse hematoomi moodustumiseni. Nendel juhtudel arenevad hematoomid intensiivsemalt, kuna veri tungib arahnoidse membraani pragudesse. Lumbaalpunktsioon paljastab vere tunnused tserebrospinaalvedelikus.

3. Vere kogunemine arahnoidaalse ja pia materi vahele põhjustab subarahnoidaalse hematoomi moodustumist. Kuigi aju kokkusurumine ei toimu nii kiiresti, leitakse seljaaju punktsiooni käigus tserebrospinaalvedelikus vereelemente (punaseid vereliblesid).

Kõige ohtlikumad hematoomid asuvad aju põhjas:

esiteks, need pärinevad suurtest anumatest (oksad - Willise ring, kõvakesta siinused jne).

teiseks suruvad need hematoomid sageli kokku aju akvedukti, põhjustades tserebrospinaalvedeliku väljavoolu viivitust kolmandast vatsakesest neljandasse vatsakesesse koos koljusisese rõhu suurenemise ja ajuvatsakeste laienemisega. See aju kokkusurumine põhjustab üldist vereringehäiret, sealhulgas vereringe- ja hingamiskeskusi. Seetõttu esmaabi suletud kolju vigastuste ja aju kokkusurumise nähtude korral ( peavalu, harv pulss, teadvuse hägustumine) seisneb koljusisese rõhu vähendamises lumbaalpunktsiooniga.

Kraniotserebraalsete haavade esmane kirurgiline ravi.

Kõik traumaatilised ajukahjustused võib jagada kahte rühma:

1. Võlvi luude mitteläbivad murrud, nn kolju survehaavad, mida iseloomustab kõvakesta terviklikkus ja subduraalse või intratserebraalse hemorraagia tunnuste puudumine.

Kui killud on põimitud rohkem kui 1 cm sügavusele, tuleb need üles tõsta ja eemaldada. Kui kõvakesta on terve ega ole pinges, õmmeldakse haav tihedalt kinni.

Sel juhul kõvakestat ei lõigata ja nahk õmmeldakse tihedalt kinni.

Mitteläbilaskvad haavad jagunevad omakorda:

a) kolju pehmete kudede vigastused; Ja

b) pehmete kudede vigastused koljuluudega;

2. Kolju luude läbistavaid murde iseloomustab kõvakesta terviklikkuse rikkumine koos ajukahjustusega.

Nendel juhtudel lõigatakse kõvakesta lahti ja eemaldatakse ajuainest võõrkehad. Sel juhul ajuainet ei lõigata, vaid eemaldatakse ainult ajujääk. Kõvakest ei ole õmmeldud. Nahale asetatakse haruldased õmblused.

Kraniotserebraalsete vigastustega haavatud patsiendid alluvad aktiivsele esmasele kirurgilisele ravile võimalikult varakult pärast vigastust.

Ausalt öeldes tuleb siiski märkida, et koljuhaavade esmase kirurgilise ravi ajastus võib olla ajaliselt pikem kui jäsemete haavade raviga, kuna kolju pehmed kuded on suurema vastupanuvõimega infektsioonidele. .

Koljupõhja luumurdudega kaasneb sageli liköörröa kõrvast ja ninaavadest ning murru asukohale viitavad neuroloogilised sümptomid.

Eesmise kraniaalse lohu piirkonna luumurdude korral täheldatakse I-IY kraniaalnärvide paari häireid. Kui n.oculomotorius on kahjustatud, täheldatakse lahknevat strabismust, silmalau ptoosi ja pupillide laienemist. N.olphactoriuse vigastus põhjustab haistmishäireid (anosmia, hüperosmia või parosmia). Temporaalse luu püramiidi luumurdude korral on YII ja YIII närvipaaride kahjustus võimalik; kuulmislangus või näolihaste hemiparees.

Iseloomulikud sümptomid tagumise koljuõõnde luumurdude korral on neelamishäired (n.glossopharyngeus), hingamine (n.vagus) ja m.trapeziuse parees (n.accessorius).

Alusmurdude ravi on tavaliselt konservatiivne. Kui aga liquorröa kestab kauem kui 10-14 päeva, on vajalik operatsioon duraalse defekti õmblemiseks.

Plastiline kirurgia nahal.

Naha plastilist kirurgiat on juba pikka aega kasutanud Vana-India, Egiptuse, Tiibeti ja teiste idamaade arstid.

Naha plastilist kirurgiat on kolme tüüpi: 1) plastiline kirurgia lokaalsete kudedega; 2) plastiline kirurgia nahaklapiga jalalabal;

3) nahaklappide tasuta siirdamine.

Nahadefektide asendamine kohalike kudedega.

Nahadefektide asendamine lokaalsete kudedega hõlmab plastilist kirurgiat (pärast operatsiooni, armide väljalõikamist jne), liigutades terve naha ümbritsevaid piirkondi.

Enamik lihtsal viisil Kohalike kudede kasutamine on haava servade lähendamine pärast nende eraldumist, samuti haava küljele sisselõigete nõrgenemine, mis võimaldab haaval oma vahet kitsendada.

Kohaliku plastilise kirurgia peamine meetod on vastandlike nahaklappide liigutamine erineva kujuga (kolmnurgad, teemandid jne).

Plastiline kirurgia nahaklapiga jalalabal.

Seda plastilist kirurgiat on kahte tüüpi: itaalia meetod ja V. P. Filatovi meetod.

Itaalia plastilise kirurgia meetod hõlmab samaaegselt jalalaba klapi ettevalmistamist ja selle liigutamist nahadefekti kohale.

Klapp võetakse kehapiirkondadest, mida saab pika vahemaa tagant liigutada, näiteks kätelt või jalgadelt.

Varrega klapiga ilukirurgia Filatovi järgi.

See plastilise kirurgia meetod seisneb kahe toitejalaga pika varrega nahaklapi eelnevas ettevalmistamises, mis pärast haava paranemist ja vastavat treenimist õmmeldakse ühest otsast nahadefekti kohale.

Kahe paralleelse, otstest veidi lahkneva lõike abil lõigatakse välja 5-10 cm laiune ja 5-40 cm pikkune nahariba, kõige mugavam koht varre moodustamiseks on kõhu eesmine sein. Varre klapp hõlmab kõiki nahakihte koos rasvkoe ja nahaaluse fastsiaga. Varretreening tagatissoonte arendamiseks algab 5 minutiga ja selle kestust suurendatakse 60 minutini päevas. Koolitus kestab keskmiselt 2 nädalat. Varre klapp liigutatakse järgmiselt: pärast vastavat treenimist ristatakse klapp ühe jala juurest ja õmmeldakse käe külge ettevalmistatud sisselõigesse.

Pärast seda, kui käelapi jalg on paranenud, treenitakse uuesti kehaga ühendatud jalga. 2-3 nädala pärast ristatakse see jalg ja klapp viiakse koos käega sihtkohta.

Tasuta naha siirdamine.

Tasuta nahasiirdamist on kolm peamist tüüpi: 0,2–0,3 mm paksuste õhukeste nahaklappide siirdamine, mis hõlmavad epidermist ja papillaarset pärisnahka (Reverdeni, Thierschi meetodid); keskmise paksusega nahaklappide siirdamine - 0,4-0,6 mm (Yanovitš-Chainsky, Paget meetodid); täispaksusega naha siirdamine (Jatsenko, Lawsoni, Krause, Douglase, Parini, Dzhanelidze, Krasovitovi meetodid).

VÄLJAKÜLGATUD NAHAKLAPIDEGA ESMA-VABA PLASSI MEETOD V.K.KRASOVITOVI järgi.

Ammu enne teaduspõhise plastilise kirurgia tulekut võib kirjandusallikatest leida teavet, mis viitab sellele, et soov esmase plastilise haava sulgemise järele ei olnud peaaegu kõigile kirurgidele võõras.

Aastal 1884 väljendas Gussenbauer esimesena ideed ulatuslike peanaha haavade esmase sulgemise otstarbekusest, kasutades selleks sama, kuid juba vastavalt ettevalmistatud peanahka.

Alles 1893. aastal pöördus Rieger selle idee juurde tagasi, kuid loobus sellest teda tabanud ebaõnnestumise tõttu. Järgnevatel aastatel kirjeldati peanaha üksikuid rakendusi plastilise kirurgia materjalina (Brunner, Heinecke, Time, Goenitz, Clapp), kuid kõik need olid kuzuisti iseloomuga. Ükski mainitud autoritest ei tähtsustanud seda vähetuntud võimalust kasutada rebenenud nahka plastilistel eesmärkidel. Kui tollal sai peanahka kasutada peahaava plastiliseks kirurgiaks, siis mujal kehaosade defektide sel viisil sulgemisest polnud juttugi.

1937. aastal ilmus teos, milles kolme juhtumi põhjal on üks operatiivkirurgia ja topograafilise anatoomia osakonna asutajaid prof. V.K. Krasovitov pakkus välja oma algse tasuta nahasiirdamise meetodi.

Meetodi olemus seisneb selles, et olemasoleva defekti sulgemiseks vajaliku materjalina tuleb kasutada rebenenud ja koorunud nahaklappe. Selle ideeni jõudis autor täiesti iseseisvalt, kellestki sõltumatult ja hoopis teistsugustel viisidel kui eelpool mainitud autorid, muide, täiesti teadmata oma loomingust. Veelgi enam, erinevalt neist kahel esimesel juhul kasutas autor alajäsemete esmast plastilist kirurgiat ja ainult kolmandal juhul oli autoril täielik peanahk, mida raviti ettevalmistatud terve peanaha aplikatsiooniga.

V. K. Krasovitovi meetodi originaalsus seisneb selles, et autor soovitab esmase plastilise kirurgia jaoks kasutada kõiki rebenenud ja koorunud nahalappe, mis on määratud täielikule või osalisele surmale. Erinevalt kõigist varem kättesaadavatest ettepanekutest, mis puudutavad ainult pea skalpimist, teeb autor ettepaneku teha plastilist kirurgiat mis tahes kehaosale, peamiselt jäsemetele. Selleks tuleb õnnetuses lahti rebitud saastunud nahk, mida kõik peavad kasutuskõlbmatuks ja igaveseks kaduma, uuesti asetada sellistesse tingimustesse, et taastada kahjustatud või täielikult peatunud toitumine. Need seisundid põhinevad ennekõike klappide ja haavade ülekandmisel nakatunud seisundist plastiliseks kirurgiaks praktiliselt sobivasse seisundisse, teisalt aga vere juurdepääsu hõlbustamisel naha elutähtsatesse kihtidesse ja nende lähendamiseks. need emase mullakihid, mis selle ülesandega hakkama saaksid.

Kõik vastuväited, mis räägivad trauma käigus kahjustatud nahaklappide tagasilükkamise täielikust surmast, on täiesti alusetud. Kogu nahka on võimatu tappa. Toitmisanumad võivad kahjustuda, samuti võivad pärisnaha teatud piirkonnad muljuda ja seda ainult kahjustava esemega otsese kokkupuute kohas. Ülejäänud klapi osad on täiesti elujõulised. Epidermise elujõud on äärmiselt kõrge.

1. Kõige rohkem tõhus meetod värskete haavade ravi, millega kaasneb nahakaotus, on esmane naha siirdamine;

2. Esmane nahasiirdamine ühendab ja kasutab kõiki vana plastilise kirurgia põhimeetodeid, s.o. defektide sulgemise meetodid mittevabade käpaliste klappidega ja emapinnasest täielikult eraldatud vabade pooketega, mis on võetud keha naha erinevatest kohtadest;

3. Üks nende meetodite saatuslikest puudustest on sekundaarne vigastus, mis tekitatakse ohvrile siirdamisel;

4. Väljapakutud tagasilükatud klappidega pookimismeetod kõrvaldab nimetatud puudused:

Esiteks kasutatakse ära rebitud, sageli saastunud nahka, mida varem peeti kasutuskõlbmatuks;

Teiseks, kasutades tagasilükatud klappe, säästetakse kannatanu täielikult täiendavatest traumadest, mis paratamatult tekivad siirdamisel, kui kasutatakse mõnda olemasolevat autoplastika meetodit. See eelis on hindamatu šokist tingitud peanahamise korral. Tuues kannatanu sellest seisundist välja, saad rebenenud naha üheaegselt ette valmistada plastiliseks kirurgiaks.

Kolmandaks, isegi ebaõnnestumise korral ei kaota patsient midagi, kuna haava sulgemiseks kasutati rebenenud nahka, mis oli nii või teisiti surmale määratud. Ja sel juhul jääb ohver võitjaks, kuna tema haav suleti ja vigastuse äge periood on möödas.

5. Plastiline kirurgia tagasilükatud nahaklappidega on kõige tõhusam meetod, kuna see vähendab oluliselt haava paranemisaega. Tänu sellele tehnikale on võimalik täielikult sulgeda suured defektid, mille plastikut muude meetoditega võimatu teha.

6. Soovitatava plastilise kirurgia kasutamine jäsemete skalpimisel paneb meid seda tüüpi vigastustele täiesti erinevalt vaatama. See kehtib eriti jalgade skalpimise kohta, kus nende “mähkimine” töödeldud kiht-kihi haaval olevate nahaklappidega on ainus võimalus jäseme amputatsioonist päästa.

7. Plastiline kirurgia, mille käigus kasutatakse peanahast ülajäsemete naharebendeid, vähendab oluliselt raviaega. See vabastab patsiendid mitmepäevase rinna või kõhu külge kinnitatud käe sunnitud positsioneerimisest. Pakkudes täisväärtuslikku nahka, kõrvaldab see inetu välimuse, mis jäsemetel on peaaegu alati pärast plastilist operatsiooni mittevabade klappidega.

8. Rebenenud klappidega ilukirurgia kasutamist jäsemetes, eriti alajäsemetel, tuleks käsitleda mitte ainult kui lihtsat defektide sulgemist, vaid see loob ka uusi võimalusi puude vastu võitlemiseks.

Kahjustatud siinuste verejooksu peatamise viisid.

Peenestatud luumurdude puhul tuleb meeles pidada siinuse verejooksu võimalust.

Kui haava ei saa õmmelda, peatatakse venoosse põskkoopa verejooks, kasutades siinuse tamponaadi lihastükiga, õmbledes lihast või kasutades Mikuliczi sõnul tihedat tamponaadi marli ja turundadega.

Väiksemate põskkoopavigastuste korral peatatakse verejooks, õmmeldes haav selle seina külge eraldi katkestatud õmblustega või kasutades siinuse plastilist kirurgiat kõvakesta dissektsiooniga N. N. Burdenko järgi.

Venoosse siinuse seina ulatusliku hävimise või selle täieliku rebenemise korral on kirurg sunnitud selle siduma. Selleks kasutatakse suurt ümmargust nõela, millega asetatakse kahjustuskoha ette ja taha põsekoopa aluse alla leeliselised ligatuurid, mille järel viimased seotakse.

Esimese 3 päeva jooksul teostatud koljuhaavade kirurgiline ravi viitab varasele esmasele kirurgilisele ravile;

4-6 päeva jooksul teostatud koljuhaavade kirurgiline ravi viitab esmase kirurgilise ravi hilinemisele;

6 päeva pärast teostatud koljuhaavade kirurgiline ravi viitab hilisele esmasele kirurgilisele ravile;

Krenlein-Bryusova skeem.

Aju peamiste soonte, keerdude ja veresoonte projektsioonist peanahale on suur praktiline tähtsus, sest võimaldab määrata trepanatsiooni asukoha, et pääseda ligi teatud ajuosale. Sel eesmärgil on välja pakutud mitmeid kolju topograafia skeeme.

Esimesed kindlad uurimused selles suunas kuuluvad meie kaasmaalasele 1873. aastal K.F.Gepnerile.

Praegu on Krenleini pakutud suhteliselt lihtne kraniaaltopograafia skeem muutunud üsna laialt levinud.

Selle skeemi abil kantakse peanahale 6 põhijoont:

1. Ülemine horisontaalne piki orbiidi ülemist serva paralleelselt alumise;

2. Alumine horisontaalne, ühendades orbiidi alumise serva väliskuulmekäigu ülemise servaga;

3. Eesmine vertikaalne - läbi sigomaatilise kaare keskosa;

4. Keskmine vertikaalne - läbi alalõua liigesepea keskosa;

5. Tagumine vertikaalne - läbi mastoidprotsessi aluse tagumise punkti.

Sagitaalne - ninasilla keskosast kuni välise kuklakujulise eendini (piki sagitaalõmbluse suunda);

6. Sylvi lõhe projektsioon ühtib joonega, mis jagab pooleks nurga, mille moodustavad ülemine horisontaaljoon ja keskkübara projektsioonjoon;

7. Aju Rollandi (pretsentraalse) sulkuse projektsioon on konstrueeritud eesmise vertikaali ja ülemise horisontaalse lõikepunktist kuni tagumise vertikaali ja sagitaali ristumispunktini. Selle joone segment keskmise ja tagumise vertikaali vahel määrab tsentraalse sulkuse pikkuse.

Põhitüve a.meningea media projektsioon asub ülemise horisontaalse ristumiskohas eesmise vertikaaliga.

Selle skeemi järgi on a.corotis int. projitseeritud anteroinferioorsesse nelinurka (Bergmann).

Projektsioon a.cerebri ant. langeb kokku kolmanda horisontaalse joonega (Bryusova joon).

Neurokirurgilised instrumendid.

Neurokirurgilised operatsioonid nõuavad spetsiaalseid seadmeid ja instrumente. Kraniaalsete operatsioonide tegemiseks peab teil olema: käsitsi trefiin (rotaator), millel on erineva läbimõõduga piigikujuliste, sfääriliste ja koonusekujuliste lõikurite komplekt; Gigli ja Olivecroni traatsaed koos juhikutega neile, Dahlgreni resektsioonitangid, Luer, Borchard, Jansen jne luulõikurid; lusikad, aknapintsetid kasvaja eemaldamiseks; neurokirurgilised käärid ajukelme lõikamiseks, tõmburid, hemostaatilised klambrid, painutatavate metallist ajulabidade komplekt, kanüülid aju ja selle vatsakeste punktsiooniks, nõelad lumbaalpunktsiooniks jne.

Osteoplastiline ja resektsioonkraniotoomia.

Olles üldjoontes uurinud kolju ja aju kirurgilist anatoomiat, asume nüüd edasi kolju ja selle sisu kirurgiliste sekkumiste põhiprintsiipide tutvustamisele.

Peamine kirurgilise juurdepääsu tüüp ajule ja selle membraanidele on kolju trepanatsioon (õõnsuse avamine).

Trepanatsioon on üks vanemaid operatsioone, kuna seda tehti eelajaloolistel aegadel. Sellest annavad tunnistust kindral Feyderbi tehtud pealuude leiud Rokniye linnas (Alžeeria), Engelhard Falstro saarel, parun F. Bave koopad Petit Morin ja teised.

Esimesed teadmised selle operatsiooni kohta hilisemast ajastust on Hippokratese omad, kes puuris koronaidtrefiini abil kolju kuni ajukojuni.

Koljuõõne avamine ja ajupoolkerade erinevate osade paljastamine toimub kahe meetodiga: osteoplastiline ja resektsioon.

Osteoplastilise meetodiga asetatakse pärast ajuoperatsiooni täielikult või osaliselt luuklapp; resektsiooniga luuplaat eemaldatakse ja kalvariumi defekt jääb suletuks.

Osteoplastilise kraniotoomia töötas Wolf eksperimentaalselt välja 1863. aastal. Kuid alles 1889. aastal, kui Wagner selle operatsiooni patsiendile tegi, hakati seda kasutama peaajuosa kirurgilisteks sekkumisteks.

Osteoplastilist kraniotoomiat saab läbi viia kahel viisil:

1) vana Wagneri-Wolffi meetod, mis seisneb kitsal ühisel naha-periosteaalsel varbal rippuva hobuserauakujulise naha-periosteaalse luuklapi üheaegses väljalõikamises.

Wagner-Wolffi järgi üheetapilise klapi väljalõikamise meetodi puuduseks on see, et luuplaadi läbimiseks põhjas on vaja oluliselt kitsendada klapi naha-periosteaalse pedikuli mõõtmeid, mis loomulikult. viib klapi elujõulisuse vähenemiseni verevarustuse häirete tõttu.

Nende puuduste kõrvaldamiseks tegid Zutter ja seejärel Olivecrona 1929. aastal ettepaneku:

2) laia põhjaga naha-aponeurootilise klapi eraldi väljalõikamine, millele järgneb skalpimine ja eraldiseisval kitsal pedikiikul oleva osteoperiosteaalse klapi väljalõikamine.

Olivecroni kraniotoomia tehnika võimaldab teha kolju laiema avause ja välistab klapi pehmete kudede kinnijäämise ohu.

See meetod kõrvaldab peaaegu operatsioonijärgse liquorröa, kuna sisselõike jooned ei lange kokku.

Siiski kasutatakse trepanatsiooni sageli suurenenud koljusisese rõhu vähendamiseks kasvajate ja muude haiguste korral, kui põhihaigust pole võimalik kõrvaldada. Seda tüüpi trepanatsiooni nimetatakse dekompressiivseks.

Dekompressiivne kraniotoomia Cushingi järgi erineb osteoplastilisest trepanatsioonist selle poolest, et selle operatsiooni käigus eemaldatakse luuplaat ja peale operatsiooni jääb kolju defekt kattuks vaid aponeurootilise nahaklapiga.

Dekompressiivne trepanatsioon tehakse kas kahjustuse lähima projektsiooni koha kohal või ajalises piirkonnas, kui kahjustus asub ajupoolkerade pinnast kaugemal.

Kirurgiline tehnika: vastavalt oimuslihase luu külge kinnitusjoonele lõigatakse hobuserauakujulise sisselõike abil välja aponeurootiline nahaklapp, mille põhi on allapoole (suguluu poole). Seejärel lõigatakse oimulihas lahti, kasutades selle kiude mööda lineaarset sisselõiget. Lihas venitatakse konksudega ja seeläbi paljastatakse luuplaat 5-6 cm läbimõõduga alal. Luuplaat puuritakse freesiga ja see auk laiendatakse, hammustades oimuliha avatud ala. luu. Pärast seda lõigatakse kõvakesta ristikujulise sisselõikega. Operatsioon lõpetatakse hemostaatiliste õmbluste paigaldamisega temporaalsele lihasele ja nahahaava õmblemisega.

Aju eendub (prolapseerub) sel viisil moodustunud voodisse, mis vähendab koljusisese rõhu suurenemise ohtu. Aju ägeda prolapsi ja võimaliku kägistamise vältimiseks tehakse esmalt lumbaalpunktsioon ja vabaneb 30-40 ml tserebrospinaalvedelikku.

Kolju luude lahtiste vigastuste korral toimub juurdepääs selle õõnsusele peamiselt haava kaudu, s.o. luuplaadi kahjustatud servade eemaldamisega. Sellistel juhtudel seisab arst silmitsi väga keerulise küsimusega, kuidas kõrvaldada kolju defektid, et vältida aju songade või aju külgnevate osade prolapsi tekkimist.

Kranioplastika.

Luudefekti sulgemise meetmed viiakse spetsialiseeritud asutustes läbi palju hiljem, kus kasutatakse erinevaid koljuluude auto-, homo- ja alloplastika meetodeid.

Peapiirkonna defektide plastiline sulgemine tehakse pehmetele kudedele, kõvakestale ja koljuluudele. Pehmete kudede rikkalik vaskularisatsioon aitab tavaliselt kaasa siiriku heale siirdamisele.

Luude plastilist kirurgiat tehakse funktsionaalsetel ja kosmeetilistel põhjustel sünnidefektide (aju songa, sagedamini lastel) sulgemiseks või vigastuste järgselt.

Kolju luude suured defektid pärast vigastust või operatsiooni võivad põhjustada selliseid haigusi nagu epilepsiahood, püsivad peavalud jne.

Peamine ravimeetod selliste seisundite korral on meningeaalsete armide väljalõikamine ja kolju defekti plastiline sulgemine.

Kolju defektide plastilist kirurgiat saab läbi viia patsiendilt võetud luuplaatide siirdamise teel, see tähendab autoplastika meetodil.

Naabrusest võetud (ilma luuümbriseta) pediklilise luuklapiga autoplastika pakkus välja A.L. Polenov.

Kui siirdamine on hästi modelleeritud, püsib see paigal ilma õmblusteta. Vastasel juhul asetatakse defekti ja plaadi servadele 2-3 puri auku ja nende kaudu kinnitatakse klõpsuga pook.

Vahetute ja pikaajaliste tulemuste poolest ei jää meetod alla Kutneri ettepanekule – vaba välise luuplaadi ülekandmine koos periostiga. See meetod sobib suhteliselt väikeste defektide katmiseks.

Samuti on olemas V.I. Dobrotvorsky meetod - defekti asendamine luuplaadi abil - patsiendi ribiga.

Meetodi olemus seisneb ribi vajaliku osa resektsioonis (säilitades samal ajal periosti esiosa). Defekti asendamine ribiga on selle kuju ja kraniaalvõlvi kõverusele vastava kõveruse tõttu mugavam materjal kui sääreluu ja teiste luude tükid.

Selle meetodi puuduseks on siirdatud luu osaline või täielik resorptsioon, mis asendatakse sidekoe armiga.

Duraali defektide asendamine on vaatamata igakülgsele arengule endiselt neurokirurgia lõpetamata probleem. Mis tahes sulandumine kõvakesta ja pia mater'i ning aju ärritava aju vahel, mis elimineeritakse operatsiooniga, moodustub uuesti.

Seda asjaolu arvesse võttes tehakse duraaldefektide plastiline sulgemine juhtudel, kui tserebrospinaalvedeliku lekke peatamiseks on vaja saavutada subduraalse ruumi hermeetiline sulgemine, samuti ennetada või välistada selle tekkimise võimalus. aju prolaps.

N.N. Burdenko pakkus välja meetodi kõvakesta defekti sulgemiseks välise kõvakesta kihiga.

N.N. Burdenko ettepanek põhineb Brüningi ideel, kes tõestas võimalust jagada kõvakesta kaheks leheks.

Selle ettepaneku põhiolemus seisneb selles, et kõvakesta pindmine kiht tehakse defekti kõrvale sisselõige, valmistatakse ette vastava klapi (pedikli) kujul, mähitakse ja õmmeldakse defekti servade külge.

60ndatel kasutati kolju defektide plastilist kirurgiat laialdaselt alloplastiliste materjalidega polümetüülmetakrülaat, polüvinüül ja plast (näiteks pleksiklaas, polüetüleen, stürakrüül jne), mida on lihtne steriliseerida ja modelleerida, mis põhjustavad ümbritsevate kudede kerget reaktsiooni ja ei nõua kõvade defektide sulgemist.ajukelme.

Kuid alloplastika on edukas kuni 5 x 6 cm suuruste kolju defektide sulgemisel; Suuremaid defekte ei saa tavaliselt sulgeda.

Peahaav on pehmete kudede terviklikkuse kahjustus nende lahknemisega (lahtine haav) või hematoomi (kinnine haav) tekkega, mis tekib verevalumi, löögi või kõrguselt kukkumise tõttu. Haavad võivad olenevalt tüübist olla eluohtlikud koos ulatusliku verejooksu tekkega. Esmaabi ja terviklik ravi aitavad vähendada tüsistuste riski.

Arvestades kahjustuse olemust, on mitut tüüpi haavu:

Sõltuvalt peapiirkonna kahjustuse sügavusest jaotatakse haavad:

pehmete kudede kahjustus;
närvikiudude kahjustus;
suurte veresoonte kahjustus;
luukoe kahjustus;
ajuosade kahjustus.

Igal haaval on oma põhjused ja omadused. Õnnetuste või katastroofide korral võivad vigastused olla keerulised ja hõlmata mitut tüüpi haavu, millel on oma omadused.

Avatud

Lahtise peahaavaga kaasneb naha dissektsioon koos iseloomuliku verejooksu tekkega. Verevooluse hulk sõltub haava asukohast, sügavusest ja tekkepõhjusest. Selle haavade rühma oht on see, et peas on suured anumad, mille terviklikkuse rikkumine toob kaasa täieliku verejooksu. Kvalifitseeritud abi puudumine võib inimesele maksta elu.

Lahtiste haavadega kaasneb teadvusekaotus, iiveldus, jäsemete tuimus, mis viitab põrutusest ja ajukelmete põrutusest. Koos verejooksu peatamisega elustatakse kannatanut, taastades kõik elutähtsad protsessid kehas.

Suletud

Enamasti on kinnine haav nüri raske esemega peapiirkonna löögi või kõrguselt kukkumise tagajärg. Moodustub hematoom ja verevalumid, samas kui nahk ei lahkne ega provotseeri verejooksu teket.

Kliinilised ilmingud on sarnased avatud haavadele, välja arvatud verejooksu puudumine. Kuna jutt käib peast, siis lisaks hematoomi likvideerimisele tuleb jälgida, et ei oleks kahjustusi ajukelme ja aju endal, mis võivad hiljem mõnevõrra areneda.

Igat tüüpi haavade iseloomulikud tunnused ja kliinilised ilmingud

Haavade eristamine pole keeruline. Selleks peaksite pöörama tähelepanu patsiendi kliinilistele ilmingutele ja seisunditele.

Kuulihaavad pähe on surmavad 99% juhtudest. Neid iseloomustab kuuli või šrapnelli sügav tungimine aju sügavatesse kihtidesse koos suurte veresoonte, luukoe ja närvilõpmete kahjustusega. Ainult tangentsiaalse laskehaava korral võib inimene olla teadvusel. Pime ja läbiv haav kutsub peaaegu kõigil juhtudel esile kohese surma.

Hammustushaavadel on sellised iseloomulikud tunnused nagu:

rebitud haav, millel puuduvad sidekoe sirged otsad;
verejooks;
põletikulise protsessi kinnitumine.

Loomade või inimeste hambad sisaldavad tohutul hulgal mikroobe, mis hammustades satuvad ohvri vereringesse. Ravi hõlmab antibakteriaalset ravi ning marutaudi ja teetanuse vastast vaktsineerimist.

Rebenemisele on iseloomulikud järgmised ilmingud:

haava ebakorrapärane kuju, paljud servad ei puuduta üksteist;
intensiivne verejooks ja tugev valu;
peas asuvate elundite tundlikkuse rikkumine.

Arvukad ja sügavad haavad võivad esile kutsuda valuliku šoki teket, mida iseloomustab täielik tundlikkuse kaotus, teadvusekaotus ja kooma.

Muljutud kinnine haav on suhteliselt sileda kontuuriga ringi kujul, seest kortsus. Sageli meenutab haava välimus selle välimust esile kutsunud objekti jäljendit. Väikesed kapillaarid põhjustavad verejooksu, mis põhjustab rikkaliku lilla ja lillakaspunase hematoomi teket. Verejooks puudub täielikult või osaliselt. Tekib valdavalt pindmine kapillaarverejooks, mis on põhjustatud naha väliskihi terviklikkuse rikkumisest. Vigastuse kohas ilmneb turse ja turse. Varsti moodustub tükk, mis järk-järgult kaob.

Tükeldatud haavu iseloomustab pea suur kahjustuse sügavus ja ala. Tugevast löögist kaotab kannatanu sageli teadvuse. Toimub pehmete kudede ja luude vohamine, mille järel võib tekkida surm. Haavadega kaasneb suur nakatumise tõenäosus, kuna eset kasutati varem ettenähtud otstarbel, mis viib patogeense mikrofloora tungimiseni kolju sügavamatesse kihtidesse.

Lõigatud haavadega kaasneb tugev verejooks, samuti erineva sügavusega valendiku olemasolu. Mõjutatud on pehmed kuded ja närvikiud. Aju ei ole vigastatud. Ilmub terav valu, põhjustades valuliku šoki teket. Kui patogeenne mikrofloora siseneb üldisesse vereringesse, ilmneb palaviku, külmavärinate ja palavikuga mürgistuse kliiniline pilt.

Torkehaavade puhul on iseloomulikud järgmised tunnused:

sisselaskeava suhteliselt siledad servad;
punktsiooni ümbritseva naha kerge turse ja hüperemia;
tugevat verejooksu pole.

Kui torgatud objekt on haavas, on selle servad suunatud sissepoole. Vigastusega kaasneb tugev valu, pearinglus ja iiveldus.

Esmaabi algoritm

Esmaabikomplekt haavade jaoks

Esmaabi, olenemata haava tüübist, toimub vastavalt järgmisele skeemile:

suruge haava sisse ja seadke luutükid iseseisvalt;
pesta sügavaid haavu veega;
iseseisvalt eemaldada võõrkehad peast;
Andke kannatanule ravimeid.

Peanaha muljutud haavaga kaasneb peaaegu alati põrutus ja oksendamine. Seetõttu asetatakse patsient külili, tema pea alla asetatakse padi.

Haavarebestuse korral tuleb patsient võimalikult kiiresti haiglasse toimetada, kuna vaja on õmblusi.

Peahaava saab ravida briljantrohelise või joodiga, kui see on väike.

Ravimeetodid sõltuvalt kahjustuse iseloomust

Esmaabi osutamine peahaavade korral

Hematoome ja kinniseid haavu ravitakse imenduvate hepariinipõhiste kreemidega. Haav ei vaja täiendavat ravi. Erilist tähelepanu pööratakse sümptomaatilisele ravile, valides selle, võttes arvesse keha individuaalseid omadusi.

Lahtised haavad, eriti rebitud haavad, nõuavad õmblusi. Pärast seda töödeldakse armi briljantrohelise või joodilahusega. Haava kohale võib tekkida kolloidne arm, mille välimuse vähendamiseks kasutatakse Contractubexi salvi.

Kompleksse ravi osana on ette nähtud järgmised ravimirühmad:

Peanaha haav võib olla erineva tüübi ja kujuga, samuti kahjustuse astmega. Püssilaske peetakse kõige ohtlikumaks, kuna pärast neid on ellujäämisprotsent minimaalne. Peahaava ravi aitab vältida patogeense mikrofloora sattumist üldisesse vereringesse. Õigesti antud abi päästab inimese elu.

RCHR (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2015

Pea mitmekordne lahtine haav (S01.7), Peanaha lahtine haav (S01.0), Täpsustamata asukohaga pea lahtine haav (S01.9), pea teiste piirkondade lahtine haav (S01.8)

Neurokirurgia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Soovitatav
Eksperdi nõuanded
RSE RVC "vabariiklikus keskuses"
tervishoiu areng"
terviseministeerium
ja sotsiaalne areng
Kasahstani Vabariik
kuupäevaga 15. september 2015
Protokoll nr 9

Peapiirkonna lahtine haav- see on peanaha kahjustus, millega kaasneb naha terviklikkuse kahjustus haavade kujul ilma aponeuroosi kahjustamata ja puudumisega neuroloogilised sümptomid.

Protokolli nimi: Peapiirkonna lahtine haav.

Protokolli kood:

Kood(id)KõrvalICD - 10 :
S01 Lahtine peahaav;
S01.0 Peanaha lahtine haav;
S01.7 Pea mitmekordsed lahtised haavad;
S01.8 Pea muude osade lahtine haav;
S01.9 Määratlemata asukohaga lahtine peahaav.

Protokollis kasutatud lühendid:

Protokolli väljatöötamise/läbivaatamise kuupäev: 2015. aasta

Protokolli kasutajad: neurokirurgid, traumatoloogid, näo-lõualuukirurgid, kirurgid, oftalmoloogid, kõrva-nina-kurguarstid, üldarstid, terapeudid.

Esitatud soovituste tõendusastme hindamine.
Tõendite skaala:

A	Kvaliteetne metaanalüüs, RCT-de süstemaatiline ülevaade või suured RCT-d, millel on väga väike eelarvamus (++), mille tulemusi saab üldistada sobivale populatsioonile.
IN	Kvaliteetne (++) süstemaatiline ülevaade kohort- või juhtumikontrolluuringutest või kõrgekvaliteedilistest (++) kohordi- või juhtumikontrolluuringutest, millel on väga madal eelarvamuste risk või RCT-d, millel on madal (+) eelarvamuste risk, tulemused mida saab üldistada sobivale populatsioonile.
KOOS	Kohort- või juhtumikontroll-uuring või kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta madala kallutamise riskiga (+). Mille tulemusi saab üldistada vastavale populatsioonile või väga madala või madala eelarvamuse riskiga (++või+) RCT-dele, mille tulemusi ei saa otseselt vastavale populatsioonile üldistada.
D	Juhtumite seeria või kontrollimatu uuring või eksperdiarvamus.
GPP	Parim farmaatsia tava.

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon:
mehaanilised haavad;
Vastavalt kahjustuse olemusele:
· lõikama;
· kiibitud;
· sinikas;
· purustatud;
· rebenenud;
· hakitud;
· hammustada;
· tulirelvad.
Vastavalt haavakanali olemusele:
· pime;
· otsast lõpuni;
· puutujad.
Raskuste järgi:
· lihtne;
· kompleksne.
Seoses kehaosadega:
· mitteläbiv;
· läbitungiv koos siseorganite kahjustusega;
· läbitungiv siseorganeid kahjustamata.

Diagnostika

Põhi- ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu.
Ambulatoorselt tehtavad põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud:

Täiendavad ambulatoorsed diagnostilised uuringud:
· üldine vereanalüüs.

Minimaalne uuringute loetelu, mis tuleb plaanilisele haiglaravile suunamisel läbi viia: puudub.

Haigla tasandil läbiviidavad põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud:
· kolju radiograafia 2 projektsioonis (UD - B).

Täiendavad diagnostilised uuringud haigla tasandil(erakorralise haiglaravi korral tehakse diagnostilisi uuringuid, mida ei tehtud ambulatoorsel tasemel), traumapunkti külastamisel :
· üldine vereanalüüs.

Erakorralise abi etapis läbi viidud diagnostilised meetmed:
kaebuste ja anamneesi kogumine(UD - B) :
· vigastuse fakti märge;
· pea pehmete kudede suletud pindmiste vigastuste olemasolu.

üldine läbivaatus Ja füüsiline läbivaatus
· haava asukoha, suuruse ja servade hindamine;

Diagnoosimise diagnostilised kriteeriumid:
kaebused ja anamnees(UD – B):
· märge vigastuse fakti ja vigastuse tekkemehhanismi kohta;
· haava olemasolu pea pehmetes kudedes;
· TBI kliiniliste andmete puudumine.

Füüsiline läbivaatus (UD – B):
· hinne lokaliseerimine ning seos närvide ja veresoontega.
· haava suurus ja servad;
· valu vigastuse piirkonnas;
· haava ülevaatus koos haavakanali sügavuse ja haavakanali suuna hindamisega;
· võõrkehade olemasolu määramine[ 8 ] .

Laboratoorsed uuringud:
· Üldine vereanalüüs – muutusi ega kerge aneemia tunnuseid ei esine, kerge leukotsütoos.

Instrumentaalõpingud(UD - B) :
· kolju radiograafia 2 projektsioonis - koljuvõlvi luude kahjustus puudub.

Näidustused spetsialistidega konsulteerimiseks: Ei;

Diferentsiaaldiagnostika

Diferentsiaaldiagnostika(UD – B):

TBI	Märkimisväärse mehhanismiga trauma, teadvusehäirega, üldiste aju- ja fokaalsete sümptomitega, traumaatilised muutused koljuluude radiograafias.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Ravi välismaal

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid:

Haavade paranemist , sekundaarse infektsiooni vältimine, põletikulise reaktsiooni süsteemsete ilmingute vähendamine.

Ravi taktika:
Kirurgia:
· esmane kirurgiline ravi on üheastmeline ja radikaalne.
Konservatiivne ravi:
· haavainfektsiooni ennetamine;
· teetanuse ennetamine meditsiinilistel põhjustel.

Mitteravimite ravi:
RežiimIII - tasuta;
Dieet- tabel nr 15.

Narkootikumide ravi:
Ambulatoorselt osutatav uimastiravi:
Valu leevendamiseks:

· ketoprofeen, 100 mg suu kaudu, valu korral kuni 2-3 korda päevas, manustamiskuur 3 päeva;

Kohalike anesteetikumide rühm:
· prokaiin 0,5%, üks kord, infiltratiivselt, annuses kuni 200 mg;
või
· lidokaiinvesinikkloriid 2%, üks kord, infiltratiivselt, annuses kuni 200 mg;
Haava nakatumise vältimiseks Kohalikke antiseptikume kasutatakse:
KOHTA haavade ravi antiseptiliste ravimitega:
· vesinikperoksiidi lahus 3%, välispidiselt, üks kord;

Antibakteriaalsed ravimid, kui tekib põletikuline reaktsioon(UD – A):

või
Fluorokinoloonide rühm:

Narkomaaniaravi osutatakse statsionaarsel tasemeltraumapunkti külastamisel:
Valu leevendamiseks:
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite rühm:
Ketoprofeen, 100 mg IM, valu;
Kohaliku anesteesia vahendid:
Kohalike anesteetikumide rühm:
· prokaiin 0,5%, üks kord, infiltratiivselt, annuses kuni 200 mg
või
· lidokaiinvesinikkloriid 2%, ühekordne annus, infiltratiivne, kuni 200 mg;

Haavade ravi antiseptiliste ravimitega:

või
Povidoonjoodi lahus 1%, välispidiselt, üks kord.
Teetanuse immunoprofülaktika:
· vaktsineerimine vastavalt ADS näidustustele - 0,5 ml, intramuskulaarselt, üks kord.

Erakorralises staadiumis osutatav uimastiravi:
Valu leevendamiseks:
mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite rühm:
Ketoprofeen, 100 mg IM valu;
Haava nakatumise vältimiseks:
haavade ravi antiseptiliste ravimitega:
· vesinikperoksiidi lahus 3%, välispidiselt, üks kord;
või
Povidoonjoodi lahus 1%, välispidiselt, üks kord.

Muud tüüpi ravi:
Muud tüüpi teenused, mida osutatakse statsionaarsel tasemel: ei teostata.

Erakorralises faasis osutatav muud tüüpi ravi arstiabi:
· verejooksu peatamiseks aseptilise sideme kandmine.

Kirurgiline sekkumine:
Kirurgiline sekkumine toimub ambulatoorselt: Haava PSO (UD -V).

Kirurgiline sekkumine, mida osutatakse statsionaarselt traumapunkti kiirabi tasemel:
Haava PSO (UD -V).

Antibakteriaalsed ravimid põletikulise reaktsiooni ilmnemisel:
Poolsünteetiliste penitsilliinide rühm:
· amoksitsilliin klavulaanhappega, 625 mg 2 korda päevas suukaudselt, manustamiskuur 5 päeva;
või
Fluorokinoloonide rühm:
· tsiprofloksatsiin, 500 mg 2 korda päevas suukaudselt, manustamiskuur 5 päeva.
Teetanuse immunoprofülaktika:
· vaktsineerimine vastavalt ADS näidustustele - 0,5 ml, intramuskulaarselt, üks kord.

Edasine juhtimine: ravimeetmete jälgimine ja rakendamine ambulatoorselt.

Ravi efektiivsuse näitajad:
· üldseisundi stabiliseerumine;
· haavade paranemist.

Narkootikumid ( aktiivsed koostisosad), kasutatakse ravis

Hospitaliseerimine

Näidustusedhaiglaravi, mis näitab haiglaravi tüüpi:

Näidustused plaaniliseks haiglaraviks: puuduvad.
Näidustused erakorraliseks haiglaraviks: puuduvad.

Näidustused traumapunkti külastamiseks: pea pehmete kudede nähtavate kahjustuste olemasolu.

Ärahoidmine

Ennetavad tegevused.
Haava nakatumise vältimiseks kasutatakse kohalikke antiseptikume:
Haavade ravi antiseptiliste ravimitega:
· vesinikperoksiidi lahus 3%;
või
Povidoonjoodi lahus 1%.

Teave

Allikad ja kirjandus

Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi RCHRi ekspertnõukogu koosolekute protokollid, 2015
1. Viited: 1. Nepomnyashchiy V.P., Likhterman L.B., Yariev V.V., Akshulakov S.K. TBI epidemioloogia. TBI kliinilised juhised. Toimetanud A.I. Konovalova et al.: Vitidor, 1998, 1:129-47. 2. Shtulman D.R., Levin O.S. Traumaatiline ajukahjustus / Raamatus: 2002; 3. Shtulman D.R., Levin O.S. "Neuroloogia. Kataloog arst" – M.: MEDpress-inform, 2002. – Lk 526-546. 4. Odinak M.M. Traumaatilise ajukahjustuse neuroloogilised tüsistused: autori kokkuvõte. dis. Dr med. Sci. – Peterburi, 1995. – 44 lk. 5. Makarov A.Yu. Traumaatilise ajukahjustuse tagajärjed ja nende klassifikatsioon // Neurological Journal. – 2001. – nr 2. – lk 38-41. 6. A.N. Konovalov, L.B. Likhterman, A.A. Potapov "Traumaatilise ajukahjustuse kliinilised juhised". 2001 7. Grinberg M.S. "Neurokirurgia", 2010 8. Ameerika Neuroloogiliste Kirurgide Ühenduse juhised traumaatilise ajukahjustuse raviks, 2010. 9. Akshulakov S.K., Kasumova S.Yu., Sadykov A.M. - "Krooniline subduraalne hematoom", 2008. 10. Chua K.S., Ng Y.G., Bok C.W.A. Lühiülevaade traumaatilise ajukahjustuse taastusravist // Ann Acad. Med. Singapur/- 2009. – Vol. 36 (lisa 1)/ – Lk 31-42. 11. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi 20. oktoobri 2004. aasta korraldus nr 744 sanitaar- ja epidemioloogiliste eeskirjade ja määruste kinnitamise kohta „Vaktsineerimise korraldamine ja ennetamine; 12. Davis PC, Wippold FJ II, Cornelius RS, Aiken AH, Angtuaco EJ, Berger KL, Broderick DF, Brown DC, Douglas AC, McConnell CT Jr, Mechtler LL, Prall JA, Raksin PB, Roth CJ, Seidenwurmi DJ, Smir JG, Waxman AD, Coley BD, neuroloogilise pildistamise ekspertpaneel. ACR Appropriateness Criteria® peatrauma. . Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2012. 14 lk. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=37919&search=an lahtine peahaav. 13. Pea (traumad, peavalud jne, välja arvatud stress ja vaimsed häired). Töökaotusandmete instituut. Pea (trauma, peavalud jne, välja arvatud stress ja vaimsed häired). Encinitas (CA): Work Loss Data Institute; 2013, 18. november. Variousp.http://www.guideline.gov/content.aspx?id=47581&search=head+injury#Section420. 14. Naiste ja laste tervise riiklik koostöökeskus. Kirurgilise koha infektsioon: kirurgilise koha infektsiooni ennetamine ja ravi. London (Ühendkuningriik): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 okt. 142 lk. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13416&search=an lahtine peahaav.

Teave

Protokolli arendajate loend koos kvalifikatsiooniteabega:

1. Ibraev Ermek Omirtajevitš - arst - polütraumaosakonna neurokirurg;
GKP Astana Akimati linnahaigla nr 1 RPV-s;
2. Ebel Sergei Vasilievitš - KGP Ust-Kamenogorski linnahaigla nr 1 juures, neurokirurg, neurokirurgia osakonna juhataja.
3. Tabarov Adlet Berikbolovich - kliiniline farmakoloog, RSE PVC "Kasahstani Vabariigi presidendi meditsiinikeskuse administratsiooni haigla", uuendusliku juhtimise osakonna juhataja.

Huvide konflikti puudumise avalikustamine: Ei.

Arvustajad: Pazylbekov Talgat Turarovich - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC "Riiklik neurokirurgia keskus", neurokirurg, meditsiinidirektor.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: Protokolli läbivaatamine 3 aasta pärast ja/või uute, kõrgema tõendustasemega diagnostika- ja ravimeetodite kättesaadavaks tegemisel.

Lisatud failid

Tähelepanu!

Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
MedElementi veebisaidile postitatud teave ei saa ega tohiks asendada silmast-silma arstiga konsulteerimist. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutusse, kui teil on teid puudutavad haigused või sümptomid.
Valik ravimid ja nende annust tuleb spetsialistiga arutada. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse patsiendi haigust ja keha seisundit.
MedElementi veebisait on ainult teabe- ja viiteallikas. Sellel saidil postitatud teavet ei tohi kasutada arsti korralduste volitamata muutmiseks.
MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate kehavigastuste või varalise kahju eest.

Peavigastuste klassifikatsioon

a) suletud – naha terviklikkus ei ole kahjustatud

b) avatud – naha terviklikkus on kahjustatud

läbitungiv – kõvakesta kahjustusega
mitteläbiv – ilma kõvakesta kahjustamata

Peahaavade PSO

a) varakult – esimese 3 päeva jooksul pärast vigastust

b) hilinenud – 4-6 päeva jooksul pärast vigastust

c) hiline – 6 päeva pärast vigastuse hetkest

Lahtiste haavade ravimise tehnika:

Röntgenikiirgus kahes projektsioonis, et tuvastada võimalikud killud ja luumurrud
Vigastuskoha juuksed raseeritakse, töödeldakse ja piirdutakse kirurgilise väljaga.
Pehmendatud koe servad (haava servad) lõigatakse ettevaatlikult välja. Peanaha haavade puhul klappi ei lõigata.
Vigastatud kudede ja võõrkehade mitteelujõulised alad eemaldatakse haavast ja pestakse antiseptikumiga.
Tangide abil laiendatakse luudefekti, kuni ilmub muutumatu kõvakesta, ja trepanatsiooniakna servad on joondatud, andes neile väljapoole kaldu.
Uuritakse haava põhja ja luutükkide leidmisel eemaldatakse need spaatliga.
Hinnake kõvakesta seisundit (normaalne: pulseerib hästi, normaalne värvus)

a) pole kahjustatud - pole lõigatud

b) pinges, halvasti pulseeriv, läbi selle on näha hematoom: proovime hematoomi aspireerida punktsiooniga. Kui vereaspiratsioon ei õnnestu või hematoom kordub, lahkame kõvakesta, seome või klimpeerime veritsevad veresooned, eemaldame vere ja selle trombid isotoonilise naatriumkloriidi lahuse joa ja marlipallide abil.

c) vigastuse tõttu kahjustatud: alustame kõvakesta sisse ® kinnitunud luufragmentide hoolika eemaldamisega ® säästlikult aktsiisime kõvakesta defekti servad ® hävinud ajukoe ja pindmiselt paiknevad luufragmendid eemaldatakse soolalahuse vooluga ® ravime ajuhaavad (koljusisese rõhu suurendamiseks surume kaela veenid kokku - see toob kaasa väikeste luude fragmentide ja ajudetriidi vabanemise), teostame hemostaasi ® kõvakesta haav õmmeldakse tihedalt

NB! Venoosse siinuse kahjustuse võimalus fragmendiga ja verejooksu tekkimine pärast luufragmendi eemaldamist.

Õmbleme tihedalt pea pehmete kudede haavad.

Suletud haavade ravimise tehnika:

Asetage patsient selili või vigastuse vastasküljele.
Lõikus sõltub kahjustatud piirkonna anatoomilistest ja topograafilistest omadustest.
Luu vigastuse uurimisel määratakse selle fragmentide suurus, nende asukoht ja seos kõvakestaga. Kõik luuümbrisega mitteseotud fragmendid eemaldatakse. Maha võivad jääda suured killud, millel on hästi säilinud side luuümbrisega (eriti lastel). Selleks tõstetakse need ettevaatlikult haava küljest lahti, uuritakse kõvakestat, et hinnata selle seisundit ja asetatakse killud paika.
Koljuhaavad õmmeldakse tihedalt kinni

Esmane kirurgiline ravi avatud koljumurdude korral. Kõik kahjud on allutatud kirurgiline ravi võimalikult vara pärast vigastust võib vastunäidustuseks olla ainult patsiendi üldise seisundi äärmuslik raskus. Täielikuks kirurgiliseks raviks on kõigepealt vaja teha kolju uuringuradiograafia kahes projektsioonis, ilma milleta on võimatu aimu saada luufragmentide ja (või) võõrkehade olemasolust, suurusest ja asukohast.

Patsiendi asend määratakse haava asukoha järgi.

Anesteesia. Operatsiooni võib teha üldnarkoosis või kohaliku infiltratsioonnarkoosis.

Operatsiooni tehnika. Patsiendi peas olevad juuksed tuleb hoolikalt raseerida. Pärast naha töötlemist ja operatsioonivälja piiritlemist lõigatakse kolju haava servad luudeni välja 0,3-0,5 cm laiuselt.Olulise verejooksu vältimiseks surub assistent sõrmedega tugevalt nahka piki sisselõiget, seejärel veritsevatele veresoontele

63. Avatud koljumurdude (a - d) esmase kirurgilise ravi etapid ja kõva põsekoopa haava tamponaadi (e - g) etapid.

Selgitus tekstis.

Paigaldatakse hemostaatilised klambrid ja ligeeritakse või koaguleeritakse.

Vigastatud kudede ja võõrkehade mitteelujõulised alad eemaldatakse haavast ja pestakse purgist antiseptilise lahusega (joon. 63, a-d). Haava servad hajutatakse laiali, lahtised luukillud ja võõrkehad eemaldatakse ettevaatlikult sügavusest. Tangide abil laiendatakse luu defekti, kuni ilmub muutumatu kõvakesta. Joondage trepanatsiooniakna servad, andes neile väljapoole kaldu.

Uuritakse haava põhja ja kui leitakse klaaskeha plaadi fragmente, eemaldatakse need spaatliga. Kui kõvakesta ei ole kahjustatud, on normaalse värvusega ja pulseerib hästi, siis ei tohi seda lahata. Kui kõvakesta on pinges, ei pulseeri hästi ja hematoom on läbi selle näha, siis tuleks esmalt proovida hematoom aspireerida kõvakesta punktsiooniga. Kui väikesed veresooned on kahjustatud, on need selleks ajaks tavaliselt tromboos ja verejooks ei taastu.

Kui veri koguneb uuesti või on juba hüübinud ja hematoomi ei saa aspireerida, tuleb kõvakestale teha ristikujuline või lineaarne sisselõige. Veri ja trombid eemaldatakse isotoonilise naatriumkloriidi lahuse või marlipallide abil. Veritsussoon ligeeritakse või kärbitakse. Kõvakesta haav õmmeldakse tihedalt kinni.

Kui kõvaketast kahjustas vigastus, alustatakse haava ravi sissetunginud luufragmentide hoolika eemaldamisega, pidades meeles, et pärast venoosse siinuse seinas oleva luufragmendi eemaldamist võib tekkida tõsine verejooks, mis tuleb peatada. järgmine tehnika. Kirurg surub vasaku käe sõrmega põskkoopa haavale, peatades ajutise verejooksu (joonis 63, e). Peale haava kuivatamist ja näpuga kahjustatud alale vajutamise jätkamist laiendab tangide abil luudefekti suuruseks 6x6 cm.Edasine taktika oleneb põsekoopakahjustuse asukohast ja suurusest.

Siinuse ülemise seina väikeste lineaarsete või klapivigastuste korral on kõige eelistatavam kahjustuse õmblemine. Kui õmblemine on võimatu, kasutatakse ülemise seina väiksemate kahjustuste korral lihaste tamponaadi. Selleks asetatakse siinushaavale vajutava sõrme alla ettevaatlikult vajaliku suurusega lihasetükk ja see kinnitatakse õmblustega defekti äärte külge.

Põsekoopa seinte ulatusliku kahjustuse või selle rebenemise korral saab sellest verejooksu peatada ainult siinuse sidumisega (joon. 64). Selleks, astudes mõlemalt poolt põskkoopa keskkohast 2 cm tagasi, tehakse kõvakesta kahe paralleelse sisselõikega sisselõige. Nendest sisselõigetest lastakse läbi kahe niidiga järsult kõverdunud nõel. Nõel peaks läbima siinuse aluse. Seejärel jaotatakse niidid vigastuskohast ette ja taha ning seotakse kinni. Kui põskkoopahaava pikkus on märkimisväärne, siis side tehakse kahes etapis - vigastuskoha ees ja taga. Seejärel ligeeritakse kõik siinuse kahjustatud segmenti voolavad veenid, vastasel juhul jätkub verejooks nende verevoolu tõttu.

Siinuse ligeerimine on patsiendi jaoks ohtlik sekkumine, kuna see häirib järsult venoosse vere väljavoolu ajust ja kui seda tehakse siinuste liitumispiirkonnas, põhjustab see tavaliselt patsiendi surma.

Pärast luufragmentide eemaldamist lõigatakse säästlikult välja kõvakesta defekti servad, sooja isotoonilise naatriumkloriidi lahuse vooluga eemaldatakse hävinud ajukude ja pindmiselt paiknevad luufragmendid ning alustatakse ajuhaava raviga. Patsiendi köhima kutsumine või kägiveenide pigistamine põhjustab koljusisese rõhu tõusu, mis toob kaasa detriidi ja väikeste luude fragmentide vabanemise aju haavakanalist. Võõrkehade tuvastamiseks sügaval ajuhaavas tehakse hoolikas sondeerimine. Võõrkehade tuvastamisel sisestatakse ajuhaava ettevaatlikult kitsad spaatlid ja haava laiendatakse järk-järgult, kuni on võimalik võõrkeha kinni püüda ja eemaldada. Seejärel pestakse ajuhaav sooja isotoonilise naatriumkloriidi lahuse vooluga ja viiakse hoolikalt läbi hemostaas.

Operatsiooni lõpetamine. Kui esmane kirurgiline ravi tehakse varakult ja radikaalselt ning ajukahjustus on ebaoluline, on soovitatav operatsioon lõpetada kõvakesta terviklikkuse taastamisega ja pea pehmete kudede haavadele pimeõmblusega. .

Operatsioonid suletud kolju vigastuste korral. Kirurgilise sekkumise näidustus on kõige sagedamini koljuluumurru depressiivne iseloom.

Patsiendi asend: seljal või koljuvigastuse vastasküljel.

Juurdepääs. Kolju luude suhteliselt väikese kahjustuse korral saab kirurgilist sekkumist teha lineaarse sisselõike abil, mille suuna valimisel on vaja arvestada kolju veresoonte ja närvide kulgemise topograafiliste ja foanatoomiliste tunnustega. Kui operatsiooni käigus tekkinud sisselõiget on vaja laiendada, on eelistatav seda teha sisselõike otste painutamise teel, mis loob soodsamad tingimused haava servade pingutamiseks selle õmblemisel (joon. 65, a-c) . Ulatusliku luukahjustuse korral on parem osteoaponeurootiline klapp välja lõigata, et luudefekt langeks selle keskele. Pärast väljalõikamist pööratakse aponeurootiline nahaklapp allapoole.

Operatsiooni tehnika. Luu vigastuse uurimisel määratakse selle fragmentide suurus, nende asukoht ja seos kõvakestaga. Eemaldatakse kõik väikesed ja suured fragmendid, mis ei ole seotud periostiga. Samuti eemaldatakse kõik kõvakesta ja ajusse põimitud fragmendid. Suured killud (3x3 cm või rohkem), millel on hästi säilinud side luuümbrisega, võib jätta, eriti

lapsed pärast seda, kui nad on tõstetud ja ettevaatlikult oma kohale asetatud. Luufragmentide tõstmine toimub lifti või väikese raspli abil (joonis 65, d).

Mõned surutud killud, eriti suured, osutuvad mõnikord üsna kindlalt fikseerituks, eriti kui fragment läheb liikudes luudefekti serva alla. Sellise killu tõstmine ja tasandamine nõuab teatavat pingutust ja seda tuleb teha sujuvalt, ilma tõmblemiseta. Mõnikord ei ole depressiivsete luumurdude korral võimalik luutükke tavapärasel viisil eemaldada ega tõsta. Sellistel juhtudel on vaja luu kahjustatud ala kõrvale asetada freesimisava ja sellest kitsaste lõugadega näpitsate abil teha kahjustatud ala ümber luusse kitsas soon. Seejärel tõstetakse tekkinud luufragment koos kahjustatud kohaga üles ja uuritakse kõvakestat. Kui see on terve ja puuduvad subduraalse hematoomi tunnused, lõpetatakse operatsioon koljuhaava õmblemisega.

Kolju trepanatsioon. Koljuõõne avamine toimub kas hammustamise ja piirkonna lõpliku eemaldamise teel (resektsioontrefinatsioon) või lõigates välja osteoperiosteaalse klapi, mis asetatakse paika operatsiooni lõpus (osteoplastiline trepanatsioon).

Dekompressiivne kraniotoomia. Operatsiooni eesmärk on koljusisese rõhu alandamine, tekitades koljuvõlvi luudes defekti ja avades kõvakesta.

Näidustused. Intrakraniaalse rõhu tõus traumaatilise ajukahjustuse või muude põhjuste tõttu. Kui kahtlustatakse intrakraniaalset hematoomi ja selle asukohta pole võimalik selgitada, asetatakse kõigepealt vasakusse ja hematoomi puudumisel paremasse ajapiirkonda katseavad. Kuna enamikul juhtudel on verejooksu põhjuseks kõvakesta keskmise arteri okste kahjustus, siis paigutatakse augud tavaliselt tüüpilistesse kohtadesse vastavalt nende asukohale.

Patsiendi asend: trepanatsiooni külje vastasküljel.

Trepanatsiooni tehnika. Lineaarne sisselõige tehakse põlvekaare ülemise serva keskelt kaldu ülespoole ja tagasi parietaaltuberklini (sõlmvõlvi okste kahjustamise ohu tõttu ei tohiks pehmeid kudesid lahti lõigata põlvekaare ülemisest servast allapoole). näonärv). Nahk, nahaalune kude ja aponeuroosi tükeldatakse (joon. 66, a, b).

Operatsiooni saab teha ka kaarekujulise sisselõikega, et moodustada aponeurootiline nahaklapp, mille põhi on kõrva poole, samal ajal kui lõigatud klapp on allapoole pööratud. Ajutise luu oimuslihas ja periost lõigatakse mööda kiude. Raspatooriumiga kooritakse luuümbris maha, luustades oimuluu soomused ligikaudu 7x7 cm suurusel alal. Luu avatud ala keskele asetatakse trepanatsiooniauk ja laiendatakse külgedele, luu närimine tangidega, kuni moodustub 7x7 cm suurune trefiinaken (joon. 66, c, d). Eriti ettevaatlik tuleb olla akna allapoole laiendamisel, et vältida keskmise meningeaalarteri tüve kahjustamist, mis selles piirkonnas võib asuda luukanalis. Kui see arter on kahjustatud, peatatakse verejooks veresoone koaguleerimise ja luukanali täitmisega vahapastaga.

Epiduraalse hematoomi esinemisel võib viimast piirata luus tekkinud defekti suurus, kuid sagedamini ulatub see selle servade alla. Sel juhul on vaja trepanatsiooni akent laiendada, kuni ilmub muutumatu kõvakesta. Verehüüvete ja vedela vere eemaldamiseks kasutage marli palle, aspiraatorit või lusikat. Leidke verejooksu allikas. Kui veen on kahjustatud, ei ole see alati võimalik, kuna uurimise ajaks osutub see tavaliselt tromboosiks. Kui venoosne verejooks jätkub, peatatakse see veresoone ligeerimise või klambrite paigaldamisega ning mõnikord hemostaatilise käsna või tampooni kasutamisega sooja isotoonilise naatriumkloriidi lahusega. Kui keskmise meningeaalarteri oksad on kahjustatud, siis surutakse selle tüvi sõrmega kahjustuskoha alla ja ligeeritakse kahjustatud arteri mõlemad otsad, mille jaoks lastakse soone alla kumer nõel ja niit läbi mõlema kihi. kõvakesta. Kui luukanalis on keskmise meningeaalarteri tüvi kahjustatud, võib verejooksu peatada veresoone koaguleerimise ja kanali täitmisega või luusilla läbilõikamise ja koljupõhja veresoone ligeerimisega, eemaldades. kogu ligipääsetav hematoomi osa, mis levib koljupõhjani.

Seejärel uurige kõvakesta pinda, pöörates sellele tähelepanu välimus, värv ja pulsatsioon. Muutumatu kõvakesta on halli-pärlivärvi ja pulseerib hästi. Kui on subduraalne hematoom, on see pinges, ei pulseeri ja sellest läbi paistev veri annab sinaka värvuse.

Kest avatakse ristikujulise sisselõikega. Ristunud veresooned ligeeritakse või kärbitakse. Kogunenud veri ja trombid pestakse maha isotoonilise naatriumkloriidi lahuse vooluga või eemaldatakse marlipalliga. Pikaajaliste hematoomide korral on mõnikord vaja kasutada lusikat. Sidumine või lõikamine peatab verejooksu. Kõvakesta haav ei ole õmmeldud. Membraani klapid asetatakse ajukoe katmiseks.

Operatsiooni lõpetamine. Operatsioon lõpetatakse pehmete kudede haava kiht-kihi haavaõmblusega.

Patsiendi asend ja trefineerimiskoha valik sõltuvad patoloogilise fookuse lokaliseerimisest, mille projektsioon määratakse Krenleini topograafilise skeemi abil.

Operatsiooni tehnika. Naha sisselõige on tavaliselt hobuserauakujuline (joon. 67, a). Nahaklapi pedikel on suunatud peamiste toitumisanumate poole.

Nahk ja aponeuroosi tükeldatakse 3-4 etapis, tehes iga järgneva sisselõike pärast hemostaasi. Seejärel eraldatakse aponeurootiline nahaklapp selle all olevatest kudedest nii, et subaponeurootiline kude ja luuümbris jäävad luule. Pärast seda keeratakse aponeurootiline nahaklapp ära ja kaetakse niiskete salvrätikutega.

Luuümbris lõigatakse lahti kaarekujulise sisselõikega, 1-2 cm kaugusel nahahaava servadest. Lõike alumised servad jätkuvad oimulihasele, lõigates selle piki kiude. Muskuloperosteaalse klapi laius peaks olema 5-6 cm, klapp peaks sisaldama toitumisartereid. Luuümbris kooritakse raspliga mõlemalt poolt sisselõiget ja puuritakse 5-6 freesava kogu sisselõikejoone ulatuses. Kui veresoon on kahjustatud, peatatakse verejooks luukanali täitmisega vahapastaga. Pärast aukude puurimist saagitakse nendevahelised luusillad traatsaega läbi, mis juhitakse Olivecroni juhiku abil külgnevate aukude vahelt luu alt (joon. 67, b). Luu lõige peab olema kaldus seestpoolt väljapoole 45° nurga all, mis aitab vältida luuklapi läbikukkumist selle kohale asetamisel (joonis 67, c). Kui luusilda ei ole võimalik põhjas läbi saagida, siis hammustatakse see osaliselt Dahlgreni tangidega ning sujuvalt liftidega ja käsitsi tõstes murtakse aluselt. Murru teravad servad tasandatakse luutangidega ning luuklapp ise luuümbrisest ja oimuslihasest pärinev varbal volditakse tagasi ja kaetakse isotoonilise naatriumkloriidi lahusega niisutatud salvrätikuga. Dura mater lõigatakse lahti hobuseraua või ristikujulise sisselõike abil.

Operatsiooni lõpetamine. Pärast ajuga vajalike manipulatsioonide tegemist õmmeldakse kõvakesta haav pideva õmblusega, kui selle aine prolaps ei lange auku.

Luuklapp asetatakse kohale, kinnitades see periostile ja oimulihasele asetatud õmblustega. Pehmete kudede haav õmmeldakse kihtidena.