DG ile cinsel gelişimden (J), kas-iskelet sistemi, kardiyovasküler, idrar ve diğer sistemlerin (A) normal gelişiminden ve ayrıca büyümeden (S) sorumlu gruplardaki genler veya lokusların zarar görebileceğine inanılmaktadır. kromozomlar. Bu yapılardaki hasarın kombinasyonuna bağlı olarak, farklı şekiller hastalıklar: yüksek boyda gelişimsel anomalileri olmayan cinsel çocukçuluk, cinsel çocukçuluk ve gelişimsel anomalileri olan cücelik, kısa boylu çocukçuluk ve organ ve sistemlerde gelişimsel anormalliklerin olmaması vb.
Foliküler gelişim ve östrojen üretimi yoktur, bu da cinsel çocukçuluk ve amenoreye yol açar. Bazı durumlarda, oositlerin korunması ve foliküllerin menarşa kadar olgunlaşması ve ardından erken yumurtalık yetmezliği ve sekonder amenorenin ortaya çıkması olasılığı mümkündür. Gonad disgenezisinin bu çeşitli biçimleri, gonadların farklılaşması veya oluşumu sırasında zararlı faktörlerin olumsuz etkilerinin zamanlaması ile ilişkili olabilir. Hasarlı gonadal doku farklılaşma döneminde ölür ve yerine yenisi konur. bağ dokusu, erkek tipinin kromozomal belirlenmesi durumunda bile, erkek tipinin "organizatörünün" salgılanmaması nedeniyle nötr bir kadın fenotipinin oluşmasıyla birlikte. Oogenez ve spermatogenezin erken aşamalarında ortaya çıkan cinsiyet kromozomlarının patolojisinin neden olduğu gonadal disgenez, kalıtsal olarak kabul edilebilir.
Çoğu hastada DH'de cinsiyet kromatini yoktur (%80 veya daha fazla). Bu durumda doğru erkek kromozom seti (XY) oluşabilir. Pozitif cinsiyet kromatini ile doğru dişi kromozom seti (XX) not edilir. DH'de mozaik kromozom setine negatif veya pozitif cinsiyet kromatini eşlik eder.
DH'de, yumurtalıkların gonadotropinlere uygun bir tepkisi yoktur, buna çoğunlukla FSH olmak üzere yüksek düzeyde gonadotropinlerin yanı sıra şiddetli hipoöstrojenizm de eşlik eder.
Gonadal disgenezisin “saf” formu, somatik gelişimsel anormalliklerin yokluğunda normal veya uzun boylu kadınlarda şiddetli cinsel çocukçuluk ile karakterizedir. İlk kez 1955 yılında Swyer tarafından tanımlanmıştır. Hastalar, interseks (göğüs çevresinin artması ve enine vücut boyutunun azalması) veya eunukoid (göğüs ve bacak boyutlarının artması ve pelvik boyutun azalması) tiplerinde displastik fiziğe sahip bir kadın fenotipine sahiptir. İkincil cinsel özellikleri yoktur veya önemli ölçüde az gelişmiştir: kasık ve koltuk altı bölgelerinde az miktarda saç büyümesi, az gelişmiş meme bezleri, dış cinsel organlar, rahim, cinsel organların atrofik mukoza zarı. Hastalardaki karyotip çoğunlukla normal veya azaltılmış seks kromatin içeriğine sahip 46 XX'dir. Seks kromatinin keskin bir şekilde azalması veya yokluğu ile olası karyotip 46 XY (Swyer sendromu). Gonadotropik hormonların seviyesi, esas olarak FSH'ye (8-15 kez) ve daha az ölçüde LH'ye (4-5 kez) bağlı olarak keskin bir şekilde artar. . Swyer sendromunda testosteron düzeyleri ve 17-CS atılımı normal sınırlardadır veya artma eğilimindedir. Patomorfolojik tablo, kadın tipi genital organlarla karakterize edilir: yumurtalıklar yerine rahim ve tüpler tanımlanır - genellikle tek primordiyal foliküllerle (genellikle çeşitli dejeneratif değişikliklerle birlikte) dikdörtgen beyazımsı oluşumlar. Swyer sendromunda, disgenetik gonadlarda sıklıkla hormonal olarak aktif tümörler oluşur ve bu, bu patolojide gonadların çıkarılmasının temelini oluşturur (karyotip 45 XY, negatif cinsiyet kromatin).
Shereshevsky-Turner sendromu (DH'nin tipik bir formu), kısa boylu kadınlarda toplam cinsel çocukçuluk ve sıklıkla birçok somatik gelişimsel anomalinin varlığı ile karakterize edilir. İlk kez 1926 yılında N. A. Shereshevsky tarafından tanımlanmıştır. Bu tür hastalar düşük vücut ağırlığı, kol ve bacaklarda şişlik (Ullrich sendromu) ile doğarlar. Daha sonra büyümeleri yavaşlar (yaş normunun% 50-55'ine kadar) ve 150-155 cm'nin üzerine çıkmaz, tıknaz bir yapı, orantısız büyük göğüs ve kısa boyun ile karakterize edilirler. Kısa vücut uzunluğuna ek olarak, diğer somatik anormallikler de not edilir: boyunda kıvrımlar, boyunda düşük saç çizgisi, kafatası ve dirsek eklemlerinde deformasyon, kulak kepçesi kıkırdağında kusur olan düşük kulaklar, düz göğüs, kusurlar kardiyovasküler sistemin(valvüler atrezi, atriyal septal defekt, aort koarktasyonu, pulmoner stenoz vb.), idrar yolları (at nalı böbrekler, üreterlerin çatallanması), osteoporoz ve kemiklerin, özellikle tübüler olanların şeklindeki düzensizlikler. Ergenlik döneminde hastalar ikincil cinsel özellikler geliştirmezler: koltuk altı ve kasık bölgelerinde saç büyümesi yoktur, meme bezleri, labia majora ve minör, uterus ve vajina gelişmemiştir ve genital organların atrofik mukozası. Shereshevsky-Turner sendromunun özelliği kromozomların mozaikliğidir: X0/XY, X0/XXX, X0/XX, vb. Shereshevsky-Turner sendromunda önemli hormonal bozukluklar not edilir: yüksek FSH seviyeleri (normalden 10-20 kat daha yüksek) , LH (normalden 3-4 kat daha yüksek), 17-KS salınımının çeşitli anormal seviyeleri (pikler artar - azalır). Rahim ve tüpler, yanında beyazımsı bağ dokusu kordonlarının (ilkel gonadlar) görülebildiği ilkel yapılar biçimindedir. Gonadların patolojik yapısının çeşitli varyantları açıklanmaktadır: sıradan fibröz doku; interstisyel hücrelere sahip bağ dokusu stroması, kortikal bölge alanlarına sahip disgenetik gonadlar ve primer dejeneratif foliküllerin yanı sıra seminifer tübüller; ilkel erkek gonadları. Gonadal disgenezin “karışık” formu, asimetrik olarak da adlandırılan interseksizm (hermafroditizm) formlarından biridir. 1905 yılında Sohval tarafından DG'nin nozolojik bir formu olarak tanımlanmıştır. Bazı vakalarda kadınların, bazılarında ise erkeklerin baskın olduğu belirsiz bir fenotip ile karakterize edilir. Kadın fenotipinde genital organların interseks yapısı ve klitorisin hipertrofisi vardır.Erkek fenotipinde ise, karın boşluğu tüplerin bulunduğu rahim belirlenir. Bu tür hastalardaki gonadlar karışık bir yapıya sahiptir: bir yandan bağ dokusu kordonu şeklinde ilkel bir gonad, diğer yandan Sertoli veya Leydig tipi hücrelere sahip az gelişmiş bir testis, ayrıca farklılaşmamış gonadlar ve uterus ( gonositler). Disgenetik bir testis, bir tarafta yumurtalık bölgesinde, ayrıca kasık kanalında veya ilkel skrotumda bulunabilir. Gonadal disgenezisin (veya “gonadal disgenezi”) “karışık” formunun isminin nedeni budur. DH'nin "karışık" formuna sahip hastalar uzundur (her ne kadar kısa boy da yaygın olsa da). Somatik anomaliler sıklıkla yoktur, daha az sıklıkla Shereshevsky-Turner sendromunda olduğu gibi görülür. DH'li hastalarda meme bezleri gelişmemiştir, kasık kılları belirgindir, hipertrikoz ve düşük ses tınısı görülür. Çoğu durumda, cinsiyet kromatini tespit edilmez, karyotip genellikle normal bir erkek setine (XY) sahiptir veya X0 / XY tipi mozaikçilik biçimindedir, diğer varyantlar da not edilir. Her zaman cinsiyet kromozomlarında bir patolojinin var olduğuna inanılmaktadır; bu, gonadların farklılaşmasının halihazırda embriyogenezde olan fonksiyonel eksiklikle bozulmasını açıklar. Hastalar, erkek normunun alt sınırı seviyesinde kadın ve erkek seks steroid hormonlarının içeriği ile yüksek düzeyde gonadotropinlere sahiptir. Çoğu zaman, dejeneratif testislerde gonositoma veya gonadoblastoma gibi neoplazmlar gelişerek belirgin virilizasyona yol açar.
Gonadal disgenezi tanısında genel klinik veriler, muayene sonuçları ve ek araştırma yöntemleri önemlidir: ultrason, cinsiyet kromatin ve karyotipin belirlenmesi, gonadal biyopsi ile laparoskopi ve laparotomi, fonksiyonel hormonal testlerle hormonal çalışmalar.
Gonad disgenezisinin tedavisi bir endokrinolog, genetikçi, cerrah, ürolog ve psikolog ile ortaklaşa yapılmalıdır. Bu özellikle önemlidir Karmaşık bir yaklaşım genital organların şiddetli interseksüelliği için taktik ve tedavi yöntemleri seçerken. Tedavinin temel amacı psikoseksüel çatışmaları önlemektir. Bunun için de mümkünse bozulan genital organların doğru şekilde formüle edilmesi veya düzeltilmesi ve cinsel aktivite için koşulların (fırsatların) yaratılması gerekir. Tedavi sırasında taktik seçiminin ve cinsiyetin (kromozomal cinsiyetin değil) temeli bu olmalıdır. Bu, transseksüalizme yönelik şu anda ortaya çıkan eğilim tarafından da doğrulanmaktadır.
Gonadal disgenezi tedavisinde ana yönler: somatik gelişimsel anomalilerin cerrahi olarak düzeltilmesi; kısa boyu düzeltmeye yönelik önlemler; ikincil cinsel özelliklerin oluşumu; psikoterapötik etkiler; hormon değişim terapisi. Tedaviyi gerçekleştirirken hastalar, ebeveynleri ve çevrelerindeki herkesle doğru ilişkiler açısından deontolojiye dikkatle uyulmalıdır. Pek çok konu, özellikle ergenlik çağına ulaştıklarında, yalnızca hastalarla tartışılmalı ve karara varılmalıdır. Shereshevsky-Turner sendromu durumunda, doğumdan hemen sonra tanı konulduğunda, bir plan hazırlanır ve somatik gelişimdeki anormallikleri (kemik, kardiyovasküler ve diğer sistemlerdeki malformasyonlar) ortadan kaldırmak için cerrahi düzeltici müdahalelerin zamanlaması belirlenir. Tedavinin bu aşaması çocuk cerrahları tarafından gerçekleştirilir. Bir sonraki en önemli görev, geciktiğinde büyümeyi teşvik etmektir ki bu da mümkün olduğu kadar erken yapılmalıdır. Bu amaçla hormonlar önerilmektedir. tiroid bezi, tiroid ilaçları (tiroidin 50-100 mg, tirokomb 50-100 mg, triiyodotironin 20-25 mcg, liotironin 20 mcg, vb.) ve anabolik hormonlar (metilandrostenolon 0.1 mg/kg/gün, Nerobolil 1 ml kas içinden ayda bir, retabolil Her 3 ayda bir 1 ml). 2-3 ay ara ile 4-5 aylık kurslarda kullanılırlar. Büyümeyi teşvik etmek için insülin tedavisi de yılda 2 kez 2 aylık kurslar halinde (günde 2-10 ünite) gerçekleştirilir. Büyüme faktörleri (somatomedinler ve insülin benzeri aktiviteye sahip büyüme faktörleri) de aynı amaçla kullanılabilir. Bu tedavi hastalar 13-15 yaşına gelene kadar sürdürülür. Kemikleşme süreçlerinin değerlendirilmesinin özellikle önemli olduğu bu aşama endokrinologların gözetiminde gerçekleştirilir.
Gonadektominin zamanlaması konusunda zamanında karar verilmesi aşağıdaki nedenlerden dolayı çok önemlidir: disgenetik gonadların potansiyel blastomatöz aktivitesi nedeniyle bu tür hastalar onkoloji açısından yüksek riskli bir grup oluşturur; gonadektomi muhtemelen seks steroid hormonları ile siklik hormonal tedaviden önce yapılmalıdır. Gonadektomi, Shereshevsky-Turner sendromunda ve karyotipte bir Y kromozomu veya onun parçalarının varlığında, özellikle 45 X0 karyotipli, gonadal disgenezin "karışık" formunda yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu sorun ürologlar ve genetikçiler ile ortaklaşa çözülmektedir.
Bir sonraki aşama, birincil ve ikincil cinsel özelliklerin uyarılması ve geliştirilmesidir. Başlangıçta (13-15 yaş arası), östrojen ilaçları 6 aydan 2 yıla kadar süren, 6-7 günlük aralarla 20-21 günlük kurslar halinde reçete edilir. Östrojenlerin erken kullanımı epifiz kemiklerinin kemikleşmesine ve büyüme geriliğine yol açar. Bu nedenle, bazı yazarlar kullanıma 16-17 yaşında başlamayı önermektedir ki bu, görünüşe göre birincil ve ikincil cinsel özelliklerin gelişimi açısından tamamen haklı değildir. Ancak dev büyümeye eğilimi olan hastalara 11-12 yaşlarından itibaren bunu durdurmak için seks steroid hormonları (DH'nin saf ve karışık formlarında) reçete edilebilir. TPD, ultrason ve diğer muayene yöntemlerinin kontrolü altında, siklik geçişe yönelik östrojenik bileşiklerin etkinliği (rahim büyümesi, meme bezleri, mukoza zarlarının durumu, adet benzeri kanamanın görünümü vb.) değerlendirilir. Hormon tedavisi. Östrojen ilaçları parenteral, oral olarak reçete edilir (folikülin, etinil-östradiol, Premarin, Sinopoz, diestrol, vb.). Döngünün II. aşamasını simüle etmek için gestagenlerin kullanımıyla döngüsel hormonal tedaviye zamanında geçiş, hormonal bağımlı organlarda (uterus ve meme bezleri) hiperplastik süreçlerin önlenmesi için de gereklidir. Aynı zamanda döngünün aşamalarına göre bir vitamin kompleksi tavsiye edilir (C, B, E, folik asit vb.) yanı sıra pelvik organlara kan akışını iyileştirmeye yönelik fizyoterapötik prosedürler, elektroanaljezi, akupunktur, sakinleştiriciler.
İkincil cinsel özelliklerin (spontan veya indüklenmiş) gelişmesiyle birlikte, yalnızca döngü aşamalarının taklit edildiği (mikrofollin, pregnin, vb.) döngüsel hormon replasman tedavisi endikedir; gonadal disgenezi formundan bağımsız olarak gerçekleştirilir. Psikopatolojik durumların ortadan kaldırılmasına, genel durumun iyileştirilmesine, performansın normalleştirilmesine ve diğer psiko-duygusal, bitkisel-vasküler ve metabolik-endokrin bozuklukların ortadan kaldırılmasına yardımcı olur. Terapi ayrıca hipoöstrojeneminin özelliği olan osteoporoz ve kardiyovasküler hastalıkların önlenmesini de içerir. Hormon tedavisi sırasında dinamik izleme yapılmalıdır (TPD, ultrason, sitoloji vb.). Hormon replasman tedavisinin komplikasyonları (mastopati, rahim fibroidleri, endometrial hiperplazi) gestajen bileşeninin arttırılmasıyla ortadan kaldırılır. Hormon replasman tedavisi uzun bir süre boyunca, muhtemelen tüm doğurganlık dönemi boyunca gerçekleştirilir.
Belirli kadın fonksiyonlarının restorasyonu açısından gonadal disgenezin prognozu belirsizdir. Bu tür hastalar kısırlık açısından mutlak risk grubu olarak sınıflandırılmalıdır. Bazı durumlarda saf DH formuyla yumurtlama süreçlerine ulaşmak bile mümkünse, bu tür hastalarda sağlıklı çocuk sahibi olma olasılığı çok düşük olduğundan kısırlık tedavisi pek yapılmamalıdır. Hamile kalmaları durumunda kapsamlı bir tıbbi genetik inceleme yapılmalıdır.
Yumurtalık gelişimi için iki normal X kromozomu gereklidir. X kromozomları üzerindeki genlerin nokta mutasyonları ile gonadların farklılaşmasının en erken aşamaları bozulur. X kromozomlarından birinin yokluğunda veya büyük anormalliklerle birlikte, farklılaşmanın hem erken hem de geç aşamaları bozulur: birinci dereceden oositler, mayozun 1. bölümüne girmez ve primordiyal foliküller oluşmaz. Böylece gonadların yapısı X-kromozomal sapmalar ve X kromozomları üzerindeki genlerin mutasyonları farklı olabilir. Örneğin 45.X karyotipinde gonadlar, birinci dereceden oosit ve folikül içermeyen bağ dokusu kordonlarıyla temsil edilir. Diğer karyotiplerde yumurtalıklar az gelişmiştir ve farklı sayıda primordiyal folikül bulunur.
1. Turner sendromu
A. Etiyoloji. Turner sendromu vakaların %60'ında X kromozomunun monozomisinden (karyotip 45,X), vakaların %20'sinde mozaikçilikten ve vakaların %20'sinde X kromozomlarından birinin anormalliğinden kaynaklanır. Karyotip 45,X, mayoz bölünmenin 1. bölümünde cinsiyet kromozomlarının ayrılmamasından kaynaklanır. Karyotipi 45.X olan bir fetüsün yumurtalıkları, intrauterin gelişimin 3. ayına kadar normal histolojik yapıya sahiptir, bu tarihten sonra birinci derece oosit ve foliküllerin tamamı veya neredeyse tamamı dejenere olur. Yeni doğan kız çocuklarında karyotip 45.X olan Turner sendromunun görülme sıklığı 1:2500'dür. Mozaiklik, zigot parçalanmasının ihlali nedeniyle oluşur. Mozaikizm hastalarında iki X kromozomu (45,X/46,XX), X ve Y kromozomu (45,X/46,XY) içeren hücre klonları veya X kromozomu polisomisine sahip klonlar (örneğin, 45,X/47,XXX). X kromozomu anormalliklerinin varyantları: kısa veya uzun kolun silinmesi (sırasıyla 46.X veya 46.X); uzun veya kısa kol boyunca izokromozom; halka X kromozomu.
B. Klinik tablo.En önemli belirtiler: primer amenore ve kısa boy. Diğer belirtiler epikantus, düşük kulaklar, gotik damak, mikrognati, kısa boyun, boyunda pterygoid kıvrımlar, pitozis, düz göğüs, kolların O şeklinde eğriliği (dirsek eklemlerinde deformasyon), sırtta lenfatik ödemdir. eller ve ayaklar, IV ve V metakarpal veya tarsal kemiklerin kısalması, tırnak hipoplazisi, osteoporoz, at nalı böbrek, aort koarktasyonu ve renk körlüğü (kırmızı ve yeşili ayırt edememe). Turner sendromunun çoklu gelişimsel anomalileri olmayan varyantları vardır.
2. Saf gonadal disgenezi.Tüm hastaların dişi fenotipi ve normal karyotipi 46.XX veya 46.XY'dir; Çoklu gelişimsel anomaliler yoktur (bu nedenle sendromun adında "saf" kelimesi bulunmaktadır). Gonadlar kordon benzeridir ve oosit veya folikül içermez; rahim ve fallop tüpleri az gelişmiştir. Hastaların boyu normaldir ve hatta normu aşmaktadır (> 170 cm). Bu sendroma, X kromozomu üzerindeki genlerin nokta mutasyonları (karyotip 46,XX ile) veya Y kromozomu üzerindeki SRY geninin mutasyonu (karyotip 46,XY ile) neden olur. Kadınlarda görülme sıklığı 1:25.000'dir Saf gonadal disgeneziyi minimal somatik belirtileri olan Turner sendromundan ayırmak için sitogenetik test gereklidir. 46,XY karyotipi olan hastalarda disgerminom veya gonadoblastoma gelişebilir. Bu tümörlerin belirtileri: pelviste virilizasyon ve kitle oluşumu.
3. Karışık gonadal disgenezi.Karışık gonadal disgenezisi olan hastaların bir tarafında testis, diğer tarafında ise kordon benzeri gonad bulunur. Karyotip genellikle 45.X/46.XY'dir. Cinsel gelişimin yönü 46,XY karyotipli hücre sayısına bağlıdır. Testis doğum öncesi dönemde çalışıyorsa, ara tipin dış cinsel organları oluşur. Ara tip dış genital organların ortaya çıkmasının nedenleri arasında, karışık gonadal disgenezi ikinci sırada yer almaktadır (birinci sırada konjenital adrenal hiperplazidir). Hemen hemen her zaman bir vajina, rahim ve en az bir tane bulunur. yumurta kanalı. Yeni doğanların çoğu için kadın ebeveynliği seçilir.
4. Anket
A. Anamnez.Anormalliklerden şikayet eden her kadında gonadal disgeneziden şüphelenilmelidir. adet döngüsü boyu 150 cm'den az ise çoğu durumda gonadal disgenezi ile primer amenore görülür; Hastalığın hafif formlarında amenore ikincil olabilir.
B. Laboratuvar teşhisi. Seviyeler Serum FSH ve LH yükselmiştir.
V. Sitogenetik çalışmatanıyı netleştirmek için gereklidir.
G. Y kromozomu tespit edilemezse H-Y antijeni belirlenir.
D. Böbrek ve idrar yollarındaki anormallikler (at nalı böbrek, böbreğin pelvik distopisi veya üreterin duplikasyonu) boşaltım ürografisi ile tespit edilir.
e. Gonadal disgenezi, aort koarktasyonu ve kalp ve kan damarlarının diğer malformasyonları ile birleştirilebilir.
Ve. Gonadal disgenezisi olan hastalar kronik lenfositik tiroidite yatkın olduğundan tiroid fonksiyonu düzenli olarak incelenir.
H. Tedavi öncesinde ve tedavi sırasında sol el ve el bileğinin röntgen filmleriyle kemik yaşı belirlenir.
5. Tedavi
A. Östrojen replasman tedavisi yapılır. Her gün 0,02-0,05 mg/gün etinil estradiol veya 0,3 mg/gün konjuge östrojen reçete edin. Büyümeyi hızlandırmak için ikincil cinsel özelliklerin gelişimini tetiklemekten çok daha küçük östrojen dozlarına ihtiyaç duyulduğuna inanılmaktadır. Bu nedenle östrojen dozları kademeli olarak artırılır ve normal cinsel gelişimi simüle edecek şekilde bireysel olarak seçilir. Tedavinin başlangıcında minimum dozda östrojen verilmesi, her hastanın mümkün olan maksimum büyümeyi elde etmesine olanak tanır. Dozlardaki kademeli bir artış, ikincil cinsel özelliklerin gelişimini uyarır. Daha sonra döngüsel bir tedavi rejimine geçerler. Döngü 28 gün sürer: İlk 11 gün yalnızca östrojen alır; sonraki 10 gün içinde ek olarak medroksiprogesteron asetat reçete edilir (5-10 mg/gün); 7 gün ara verin.
2000-2500 yeni doğan kız çocuğundan birinde ikinci cinsiyet kromozomu yoktur (hem X hem de Y), ancak X kromozomunda yapısal yeniden düzenlemeler ve/veya mozaiklik vardır. Karyotip 45, X'e sahip hastalar, X kromozomu bozukluğu olan tüm hastaların yaklaşık %50'sini oluşturur. 45, X'li fetüslerin %99'unun 28. gebelik haftasından sonra hayatta kalamadığı ve ilk trimesterde meydana gelen tüm düşüklerin %15'inin karyotipinin 45, X olduğu tespit edilmiştir. Vakaların %70-80'inde, Mevcut X kromozomu anne kökenlidir.
45, X-gonadal disgenezisin ayırt edici özellikleri, çeşitli somatik bozukluklar, gonadal disgenezi ve kısa boy nedeniyle ergenlik sonrası dönemde cinsel çocukçuluktur. Karyotipi 45, X olan hastalar, genellikle ekstremitelerdeki lenfatik ödem ve boyundaki karakteristik deri kıvrımı nedeniyle çocuklukta da farklılık gösterir. Daha ileri yaşlarda, hastalar genellikle mikrognati, epikantus, kepçe ve düşük kulaklar, balık benzeri ağız ve değişen derecelerde sarkma olan bir yüzle tanınırlar. Göğüs huni şeklindedir, boyun kısa, geniş ve kanat şeklinde kıvrımlıdır (hastaların %40'ı). Turner sendromuyla ilişkili ek bozukluklar arasında böbrek patolojisi (%30), pigmente nevus, dirsek valgusu, konjenital kalça çıkığı, keloid yara izi oluşturma eğilimi, el ve ayak sırtında şişlik, dördüncü metakarpal ve metatarsal kemiklerin kısalması, deformite yer alır. Madelunga (elin kronik subluksasyonu), skolyoz, tekrarlayan otitis media (işitme kaybına neden olabilir). Sensörinöral işitme kaybı yaşla birlikte gelişir ve 35 yaş üstü Turner sendromlu kadınların %61'inde görülür. Tüm hastalar düzenli olarak ses tarama muayenesinden geçmelidir.
Turner sendromlu hastalarda kardiyovasküler sistem bozukluklarının görülme sıklığında artış vardır. Çeşitli çalışmalarda ekokardiyografi ile saptanan biküspid aort kapağı görülme sıklığı %9 ile %34 arasında değişmektedir. Biküspit aort kapağının varlığı, subakut bakteriyel endokardit gelişme riskini artırır ve yaşla birlikte aort kapak stenozu ve/veya yetersizliğine yol açar. Tarama çalışmaları, hastaların %10'unda sıklıkla boyundaki pterygoid kıvrımlarla birlikte olan aort koarktasyonunu ortaya koymaktadır. Aort dilatasyonu, anevrizma gelişimi ve aort yırtılmasına bağlı ölüm açısından önemli bir risk faktörüdür. Bu nedenle, tanı konulduktan sonra Turner sendromlu tüm hastalara ayrıntılı bir kalp muayenesi yapılmalı ve ardından aort çapındaki ve kardiyovasküler sistemin durumundaki değişiklikleri ve/veya dinamik izlemeyi dışlamak için periyodik ekokardiyografik veya MRI çalışmaları yapılmalıdır.
Tüm hastalar için, cerrahi olarak düzeltilmiş böbrek malformasyonlarını dışlamak amacıyla rutin intravenöz ürografi veya böbrek sonografisi zorunludur. En sık görülen böbrek anomalileri “at nalı” böbrekler, renal pelvis ve üreterlerin duplikasyonu ve üreteropelvik obstrüksiyona bağlı sekonder hidronefrozdur. Böbrek yokluğu veya tam renal ektopi tarif edilmiştir. Bu tür hastalarda iç kanallar ve dış cinsel organlar, Y-otozomal veya Y-X-kromozomal translokasyonlarının bulunduğu 45, X karyotipli nadir hasta vakaları hariç, genellikle kadın modelinde gelişir. .
Kısa boy, gonadal disgenezi sendromunun değişmez bir özelliğidir. Karyotip 45.X'li hastaların ortalama boyu 143 cm olup, 133-153 cm arasında değişmektedir.Gonadal disgenezi sendromu olan hastalarda görülen boy kısalığı, büyüme hormonu veya IGF-1, seks steroidleri veya tiroid hormonlarının eksikliğinden kaynaklanmaz. . Bir dereceye kadar X ve Y kromozomlarının psödo-otozomal bölgelerindeki PHOG/SHOX genlerinin haploid eksikliği ile ilişkilidir. Yüksek dozda rekombinant insan GH'sinin uygulanması belirgin bir etkiye sahiptir ve büyümeyi uyarır.
Gonad disgenezisi 45, X karyotipli hastaların bir başka özelliğidir Tipik olarak gonadlar kordonlardır ve yalnızca spiral şeklinde düzenlenmiş fibröz stroma içerirler. Gonadal disgenezisi olan hastalarda hem bazal seviyeler hem de gonadotropin salgılayan hormonla uyarılan gonadotropin sekresyonunun uzunlamasına çalışmaları, negatifin zayıfladığını gösterdi. geri bildirim Bu hastalığı olan çocuk ve ergenlerde hipotalamik-hipofiz sistemi. Böylece erken çocukluk döneminde ve 9-10 yaşlarından sonra kan plazmasında ve idrarda belirlenen gonadotropinlerin, özellikle FSH'nin konsantrasyonları artar.
Yumurtalık fonksiyonunun azalması nedeniyle ergenlik kendiliğinden oluşmaz, dolayısıyla cinsel çocukçuluk bu sendromun ayırt edici özelliğidir. Nadiren karyotipi 45.X olan hastalarda spontan ergenlik, menarş ve hamilelik görülür.
Bu sendromla ilişkili diğer çeşitli bozukluklar arasında obezite, çocuklukta osteoporotik olmayan kırıklar ve yetişkinlikte osteoporotik kırıklar yer alır. diyabet Tip 21, Hashimoto tiroiditi, romatoid artrit, inflamatuar barsak hastalığı, bağırsak telenjiektazisi ve kanaması, hipertansiyon, kolit, koroner arter hastalığı, felç ve Anoreksiya nervoza. Yetişkin hastaların %50'sinden fazlasında karaciğer enzimlerinin aktivitesinde bir artış yaşanır: transaminazlarda, alkalin fosfatazda ve GGT'de artış. Turner sendromlu hastaların çoğunun zihinsel gelişimi normaldir; yaklaşık %10'unda önemli gelişimsel gecikme vardır. Ancak hastaların %70'inde uzamsal bozukluklar, sözel olmayan problemleri çözmede zorluk ve dikkatsizlik gibi öğrenme güçlükleri görülmektedir. Psikolojik yardım kadar erken teşhis ve düzeltme de gereklidir.
Aşağıdaki özelliklere sahip fenotipik kadınlara karyotipleme yapılmalıdır:
- gonadal disgenezis sendromuyla ilişkili somatik patoloji olsun ya da olmasın kısa boy (ortalamadan > 2,5 standart sapma);
- Kandaki FSH konsantrasyonunun artmasıyla birlikte ergenliğin başlangıcı gecikmiştir.
Tedavi, büyümeyi en üst düzeye çıkarmayı ve sekonder cinsel özelliklerin gelişimini teşvik etmenin yanı sıra, yaşa uygun normlara uygun olarak menarşın başlamasını amaçlamalıdır. Klinik çalışmaların sonuçlarına göre, rekombinant GH (7 günlük doz için 0,375 mg/kg/hafta) ile oksandrolonlu veya oksandrolonsuz (bir ay boyunca 0,0625 mg/kg/gün) tedavi sonucunda 3-7 haftalık tedaviden sonra boyda ortalama 8-10 cm artış olur. Erken başlangıç GH tedavisi (büyüme geriliği tanısı konulur konulmaz), tedavinin daha uzun süre uygulanmasına ve boyda daha fazla artış elde edilmesine olanak tanır, bu da östrojen replasman tedavisine ergenliğe karşılık gelen bir yaşta başlamayı mümkün kılar. GH tedavisine başlamadan önce, maliyeti göz önüne alındığında, faydaların ayrıntılı bir analizi ve yan etkiler Tedaviyi değerlendirin ve bunları ebeveynler ve çocukla tartışın. Carel ve ark. GH tedavisi alan Turner sendromlu hastalarda boy uzunluğunun yaşam kalitesinin çeşitli parametreleri üzerine bir etkisi bulunamamıştır. Östrojen ve GH ile kombinasyon tedavisi kullanıldığında büyüme üzerinde sinerjistik bir etki gözlenmedi. Ancak son çalışmalarda ergenliği teşvik etmek için kutanöz östrojen alan hastaların boyu, oral östrojen alanlara göre 2,1 cm daha uzundu. Bu çalışmalar, yetişkin kadınlarda olduğu gibi, oral östrojen preparatlarının IGF-1 düzeylerini düşürdüğünü ve metabolik etkilerini inhibe ettiğini doğruladı. GH ile tedavi edilen ve normal boya ulaşan hastalarda ve GH tedavisini reddeden kanıtlanmış gonadal disgenezisi olan hastalarda östrojen replasman tedavisine genellikle 12-13 yaşlarından sonra başlanır.
Hipogonadizmli kızlarda ikincil cinsel özelliklerin gelişimini teşvik etmek için, karaciğerden "birincil bariyer" geçişinin olmadığı bir yama veya jel kullanılarak östrojenlerin kutanöz uygulanması giderek daha fazla kullanılmaktadır. Alkarberg-Lindgren ve ark. erken ergenlik döneminde estradiol salgısının günlük ritimlerini simüle etmek için geceleri 12 saat boyunca estradiol bandı kullanan 15 hastayı inceledi. Yazarlar, 25 mcg'lik estradiol yamasını ilacın farklı dozlarını içeren parçalara keserek ve serum estradiol düzeylerini ölçerek, 0.08-0.12 mcg/kg vücut ağırlığının transdermal kullanım için kabul edilebilir bir estradiol başlangıç dozu olduğu sonucuna vardılar. Ayrıca tatmin edici bir Tanner gelişimi elde etmek için ulaşılması gereken hedef sabah estradiol seviyelerini de önerdiler. Başlangıç dozu 9 ay süreyle kullanılır, daha sonra doz artırılır. Tedavinin amacı 15 ay içinde ortalama pubertal estradiol düzeylerine ulaşmaktır. Östradiol tedavisine başladıktan 2 yıl sonra estradiol tedavisine progestinler eklenir. Östrojen bandı kullanımının rahim büyüklüğü ve kemik mineral yoğunluğu üzerindeki etkisine ilişkin veri bulunmamaktadır.
Konjuge östrojenler (0,3 mg veya daha az) veya etinil estradiol (3-5 mcg), her takvim ayının 21 gününde oral olarak uygulanabilir. Östrojen dozu daha sonra önümüzdeki birkaç yıl içinde kademeli olarak ayın 21 günü boyunca günde 1.25 mg konjuge östrojene veya 10 mcg etinil estradiole yükseltilir. Tedavi için gereken minimum östrojen dozu, rahim büyümesini, ikincil cinsel özelliklerin gelişimini, menarşı başlatmak ve sürdürmek ve osteoporoz gelişimini önlemek için yeterli olmalıdır. Östrojen tedavisinin ilk yılından sonra, fizyolojik menstruasyonu teşvik etmek ve saf östrojene bağlı endometrial karsinom riskini azaltmak için ayın 10'undan 21'ine kadar 5 mg medroksiprogesteron asetat veya benzeri bir progestin eklenir. Turner sendromlu yetişkin hastaların tedavisine yönelik bir algoritma yakın zamanda yayımlandı. İlk randevuda şunları yapmalısınız: (1) boy, kilo ve kan basıncı ölçümünü de içeren ayrıntılı bir fizik muayene; (2) genel analiz kan, kreatinin düzeyi, renin aktivitesi, T4 ve TSH düzeyleri, karaciğer enzim aktivitesi, antikor düzeyleri (tiroid bezi ve kolon patolojisi, IgA doku transglutaminaz), lipid profili, HgA1C, glikoz ve insülin düzeylerinin belirlenmesi; (3) Kemik yoğunluğunu değerlendirmek için DEXA veya QTC, ekokardiyografi veya MRI (son 3 yıl içinde yapılmadıysa), rahim ve adneksin boyutunu değerlendirmek için odyogram ve pelvik ultrason; ve hastalık, doğurganlık, ruh sağlığı ve sağlık Sigortası Sürekli östrojen hormonu replasman tedavisine ihtiyaç duyan grupları belirleyin. Daha sonraki yıllık kontrollerde servikal mukozadan sitolojik smear alınmalı ve karaciğer fonksiyonu, T4, TSH, lipidler, kreatinin, HgAlC ve FSH düzeyleri değerlendirilmelidir. Aort çapını değerlendirmek için 3-5 yıllık aralıklarla DEXA/QTC, odyogram ve ekokardiyogram/MRG yapılır.
Hekimin tanıyı ve prognozu ebeveynlerle ve hastayla görüşmesi önemlidir. Bilgiler hastanın yaşına uygun olarak sunulmalıdır. Doğurganlığın yeniden sağlanması olasılığı, hastanın entelektüel ve sosyal durumuna bağlı olarak uygun yaşta tartışılmalıdır. Hasta cinsel yeteneklerine güvenmeli ve donör yumurtası ve in vitro fertilizasyon kullanarak doğurganlığı geri kazanma olasılığı hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Bir terapi döngüsünden sonra donör yumurtasının implante edilmesindeki başarı oranı %40'a kadar çıkar; ancak gebeliklerin yalnızca %50'si canlı doğumla sonuçlanır. büyük miktar düşükler. Ana kontrendikasyon, hamilelik sırasında aort diseksiyonu riskinin artmasıdır. Hamile kalmak isteyen tüm Turner sendromlu kadınların, donör yumurtası alınmadan önce ayrıntılı bir kalp muayenesinden geçmesi ve hamilelik meydana geldikten sonra kardiyovasküler sistemin durumunun sürekli olarak izlenmesi gerekir. Turner sendromlu 45, X hastalarında spontan gebelik son derece nadir görülür; ve hamilelik meydana gelirse, X kromozomal mozaikliği veya yapısal anormallikleri olan bireylerdeki riske benzer şekilde, fetüste X kromozomal patolojisinin yanı sıra yüksek bir düşük yapma riski vardır. Son araştırmalar, koroner arterlerin patolojisi, konjenital kalp defektleri, metabolik ve endokrin bozukluklara bağlı olarak mortalitede bir artış ve buna bağlı olarak yaşam beklentisinde bir azalma olduğunu ortaya koymuştur. Ayrıntılı bir muayene ile yaşam beklentisinin kısalmasına neden olan birçok eşlik eden hastalık tespit edilerek konservatif tedavi veya cerrahi düzeltme yapılabilir. Yaygın olarak 4 haftanın 3'ünde östrojen reçete edilmesi uygulaması, CA yılı boyunca östrojen eksikliği nedeniyle eleştirildi. Bu doz rejiminin Turner sendromlu kadınlarda uterusun az gelişmesinde bir faktör olduğu öne sürülmüştür. Ancak diğer çalışmalar bu görüşü doğrulamamıştır; bir çalışmada uterusun normal boyutuna esas olarak 45.X/46.XX mozaikliği ile ulaştığı ileri sürülmüştür.
Gonadal disgenez sendromunun X-kromatin pozitif varyantları
Karakteristik somatik klinik bulgular ve gonadların durumunun özellikleri, X kromozomunun yapısında anormallikler (silmeler veya eklemeler) ve cinsiyet kromozomunun 45'lik bir arka plana karşı mozaikliği olan hastalarda gözlenebilir; X. Gerçekler, hem uzun hem de kısa kollara ait genlerin X kromozomlarının cinsel farklılaşmayı belirlediğini, X kromozomunun kısa kolundaki genlerin ise öncelikle hastalarda gözlenen boy kısalığı ve somatik bozuklukların gelişimini engellediğini göstermektedir. 45, X. Tipik olarak hastalar 45, X/46, XX mozaikliği olan bireyler normal (45, X'in karakteristiği olmayan) fenotipe sahiptir ve hatta normal cinsel gelişim ve doğurganlık yaşayabilirler. X kromozomunun uzun kolunun duplikasyonu ve Xq izokromozomu olarak adlandırılan kısa kolun silinmesi olan hastalarda otoimmün tiroidit, tip 2 diyabet ve inflamatuar hastalıklar 45, X numaralı hastalarla karşılaştırıldığında bağırsaklar. Karyotip 46, Xg (X) olan hastalarda, her zaman Turner sendromuyla ilişkili olmayan zihinsel gerilik ve gelişimsel kusurlar bulunabilir. Bu bozukluklar, X kromozomunun küçük halkasının inaktivasyonunun olmaması ve bunun sonucunda halkanın genleri ve normal X kromozomlarının fonksiyonel disomisi ile ilişkilidir.
Gonadal disgenez sendromunun X-kromatin-negatif varyantları
Bu tür hastalarda genellikle 45, X ve Y taşıyan hücrelerin mozaiği vardır - 45, X/46, XY; 45, X/47, XXY; 45, X/46, XY/47XXY - veya Y kromozomunun olası yapısal anormallikleri. Hastalar, Turner sendromu semptomları olan fenotipik kadınlardan, Turner sendromunun çeşitli belirtilerini taşıyan belirsiz veya tamamen virilize cinsel organlara sahip hastalara kadar değişmektedir. Gonadal farklılaşmanın varyasyonları, iki taraflı kordlardan "normal" olanlara benzer iki taraflı displastik testislere kadar değişir; Bazen miks gonadal disgenezi olarak da adlandırılan asimetrik gelişim (yani bir tarafta kordon ve diğer tarafta displastik testis veya nadiren normal testis) da mümkündür. Dış cinsel organların ve iç kanalların gelişimi, testis farklılaşmasının derecesi ve muhtemelen fetal testislerin anti-Müllerian hormonu ve testosteron salgılama yeteneği ile ilişkilidir.
45, X/46, XY mozaisizmi ve iki taraflı bantları olan hastalarda genital tümör riski önemli ölçüde artar; Buna göre bu sendromda gonadal kordların veya displastik inmemiş testislerin profilaktik olarak çıkarılması endikedir. En yaygın olanı gonadoblastoma olan gonadal neoplazide, bu tür hastalarda genellikle ergenlik sırasında veya sonrasında meme gelişimi gelişir. Tümörleri taramak için pelvik organların sonografisi, BT'si veya MRI'sı kullanılabilir. Gonadoblastomalar kalsifiyedir ve bu nedenle rutin karın röntgenlerinde bile görülebilir.
45, X/46, XY mozaikçiliğinin tanısı kanda, deride veya gonadlarda 45, X ve 46, XY hücrelerinin tespitine dayanır. Mozaikizmin bazı varyantlarında sinyal kromozomu, sitogenetik olarak ayırt edilemeyen bir X veya Y olarak tespit edilir. Bu gibi durumlarda, sinyalin kökenini belirlemek için floresan in situ hibridizasyon (FISH) veya X ve Y'ye özgü problarla moleküler analiz kullanılır. gonadoblastomlar, SRY geninin silinmesiyle bile, Y kromozomunun bulunmadığı hastalarda ortaya çıktığı için kromozom. Cinsiyete ilişkin karar, tanı konulduğu yaşa ve dış cinsel organların normal şekilde çalışabilme yeteneğine göre verilmelidir. Amniyosentez ile teşhis edilen 45, X/46, XY mozaikçiliği olan hastaların çoğunda normal erkek cinsel organı ve normal histolojik yapıya sahip testisler bulunur. Yanlış teşhis edilen mozaikçilik hastalarında belirsiz yapıya sahip genital organlar tanımlanmıştır 45, X/46, XY. Normal erkek cinsel organı ve doğurganlığı olan, yerleşik 45, X/46, XY mozaisizmine sahip, 30 yaşında, kısa boylu bir erkek gözlemledik.
Fenotipi 45, X/46, XY mozaikliği olan ve kadın cinsiyeti önceden belirlenmiş kadınlarda malignite riski nedeniyle disgenetik gonadların çıkarılması gerekir. Östrojen tedavisinin kullanımı, karyotipi 45, X olan hastalarda olduğu gibi ergenlik çağında başlar. Böyle bir karyotipi ve önceden belirlenmiş bir erkek cinsiyeti olan çocuklarda, fonksiyonel ve histolojik olarak normal olanlar ve olanlar hariç, genital organların tüm dokuları skrotumda bulunanların çıkarılması gerekir. Hipospadias düzeltilir. Pubertal dönemde, gonadal fonksiyonun korunmasına bağlı olarak, XY-gonadal disgenezisinin tamamlanmamış formu olan hastalar için öngörülen dozlara benzer dozlarda androjen replasman tedavisinin başlatılması endikedir. Testisleri skrotuma inen hastalar için endikedir. Klinik muayene ve ultrason. Gonadal biyopsi postpubertal dönemde kanser öncesi bir durum olan olası karsinoma in situ'yu tanımlamak için endikedir. Hastalık tespit edilirse düşük doz radyasyon tedavisi veya sperm toplandıktan sonra gonadektomi endikedir.
İÇİNDE Gençlik AMH, inhibin A ve B, gonadotropin düzeyleri ve pelvik organların MRG'sine göre normal genital ve sağlam testislere sahip mozaikizm 45, X/46, XY olan çocuklara gonad biyopsisi yapılır. Biyopsi ve ultrason in situ karsinomu ortaya koymazsa, bir sonraki biyopsinin 20 yaşında yapılması önerilir. Normal erkek genital organları ve skrotuma inen histolojik ve fonksiyonel olarak normal testisleri olan 45, X/46, XY mozaisizmi olan erkeklerde gonad dokusunun malignite riski sorusu hala açık kalmaktadır. karyotipi 46, XY olan erkeklere göre daha yüksektir.
Disgenetik 46, XX ve 46, XY GPD (46, XX ve 46, XY gonadal disgenezi)
XX ve XY disgenezi terimi, karyotipleri 46, XX ve 46, XY olan, iki taraflı gonadal bantlara sahip, kadın fenotipli ve Turner sendromunun somatik belirtileri olmayan hastalarda kullanılır. Ergenlik çağında, bu tür hastalar cinsel çocukçuluk, kanda ve idrarda kastrasyon sonrası gonadotropin konsantrasyonları, normal veya uzun boy ve hadım vücut oranları yaşarlar.
Disgenetik 46, XX NPD (46, XX gonadal disgenezi)
Yumurtalık farklılaşması, testisler gibi, normal organogenez için WT1, SF-1, DMRT1, WNT4, FOXL2 ve follistatin dahil olmak üzere bir dizi otozomal gene bağlıdır. Ayrıca testislerden farklı olarak yumurtalıkların normal gelişimi ve işlevi için kök hücrelerin varlığı gerekir. Bu nedenle, XX gonadal disgenezi, örneğin kök hücrelerin farklılaşması ve gelişimi, gonad primordiumuna göç ve oositlerde mayoz bölünme sırasında meydana gelen otozomal ve X kromozomu genlerindeki mutasyonlardan kaynaklanabilir. Kalıcı olmayan bir X lokusunda CAG tekrar bölgesinin yayılması oosit tükenmesinin artmasına neden olabilir. 3q23 kromozomunda yer alan bir gen olan FOXL2'nin haploid eksikliği, otozomal dominant blefarofimoz-ptozis-epikantus inversiyon sendromunun (BPES tip 1) ve XX gonadal disgenezisinin nedenidir. FOXL2'de mutasyon olan ancak BPES içermeyen bir kadın fenotipi tanımlanmıştır.
Finlandiya'da elde edilen verilere göre ailesel ve sporadik XX gonadal disgenezi vakaları 1:8300 kadında görülmektedir. Ailesel hastalık vakalarına sahip hastaların aile ağacının analizi, otozomal resesif kalıtım tarzını ortaya çıkardı. Finlandiya'da hastalığa ilişkin aile vakaları analiz edilirken, kadınlarda XX gonadal disgenezi gelişiminden sorumlu olan bir kromozom 2p bölgesi belirlendi; bu, kromozom 2p üzerinde bulunan FSH reseptörünü kodlayan gendir. XX gonadal disgenezisi olan hastalarda bu genin 7. eksonunda mutasyon tespit edildi. Mutasyon, FSH reseptörünün hücre dışı ligand bağlama alanında bulundu, dolayısıyla bağlanma kapasitesi ve buna bağlı olarak reseptör tarafından sinyalleme azaldı. Ergenlik döneminde bu, bazı kızlarda hipergonadotropik hipogonadizm ile "yumurtalıkların çarpmasına" kadar yumurtalıklarda çeşitli işlev bozukluklarına yol açar. Batı Avrupa ve ABD'de yapılan bir dizi çalışmada, 46, XX gonadal disgenezisi olan kadınlarda FSH reseptör genindeki mutasyonlar tespit edilmemiştir, bu da bu mutasyonun Finlandiya dışında XX gonadal disgenezisinin bir nedeni olarak nadir görüldüğünü doğrulamaktadır. Bu mutasyona sahip homozigot erkekler fenotipik olarak sağlıklıdır ancak spermatogenez normal olabilir veya tamamen yok olabilir.
Aile kohortları üzerinde yapılan çalışmalar bu sendromun patogenezinin heterojenliğini doğrulamıştır. Kardeşler tarif edilmiştir - her ikisi de gonadal ageneziye sahiptir, ancak birinin karyotipi 46, XX ve diğerinin karyotipi 46, XY'dir; bu, otozomal genlerin hastalığın oluşumuna katılımını doğrular. Bu tür mutasyonla normal bir erkek XY fenotipinin gelişimi göz önüne alındığında, büyük olasılıkla bu hastalarda FSH reseptöründe bir kusur yoktu; belki de mutasyon, gonadal belirlemede rol oynayan otozomal resesif bir gendeydi. Bir ailede 4 kadına, q21-q27 bölgesini de içeren X kromozomunun uzun kolunda kalıtsal interstisyel delesyon tanısı konuldu. Bu bölge muhtemelen yumurtalıkların gelişimini ve işleyişini düzenleyen bir gen veya genler içermektedir. Üç ailede, XX gonadal disgenezi ile sensörinöral işitme kaybı arasındaki ilişki kaydedildi. Etkilenen bazı kardeş gruplarında geniş aralık klinik bulgular: meme bezlerinin normal gelişiminden ve menarşın başlangıcından, değişen derecelerde yumurtalık fonksiyon bozukluğunu yansıtan sekonder amenoreye kadar.
Cinsel infantilizm ve normal Müllerian yapıları olan, gonadal disgenezis sendromunun (Turner sendromu) somatik damgaları olmayan fenotipik kadınlarda 46, XX gonadal disgenezi tanısı dışlanmalıdır. Karyotipleme yalnızca 46.XX hücreyi ortaya çıkarır. Turner sendromunda olduğu gibi gonadotropin konsantrasyonları artar ve östrojen konsantrasyonları azalır; ultrason veya MRI gonadal kordları veya az gelişmiş yumurtalıkları ortaya çıkarır. Tedavi, Turner sendromlu hastalar için yukarıda anlatıldığı gibi siklik östrojen-progesteron replasman tedavisinden oluşur.
Ailesel formlara benzer şekilde sporadik XX gonadal disgenezi vakaları, patogenetik açıdan heterojen bir hasta grubu ile temsil edilebilir. XX gonadal disgenezi, aşağıdaki nedenlerden dolayı yumurtalık yetmezliğinden ayırt edilmelidir: Çocuklardaki malign tümörlerin tedavisinde radyasyon veya kemoterapi, geçirilmiş enfeksiyonlar (kabakulak gibi), gonadotropin reseptörlerine karşı dolaşımdaki antikorlar, biyolojik olarak aktif olmayan FSH, yumurtalıkların gonadotropinlere karşı duyarsızlığı, galaktozemi, ayrıca steroidlerin (östrojenlerin) sentezindeki bozukluklar - örneğin aromataz eksikliği. İkinci durumda, bir ultrason veya MRI polikistik yumurtalıkları ortaya çıkarır.
Disgenetik 46, XY GPD (46, XY gonadal disgenezi)
46, XY gonadal disgenezi hem sporadik hem de ailesel vakalarda ortaya çıkar. Bu sendromun tam formuna sahip hastalar, kadın dış cinsel organı, normal veya uzun boy, iki taraflı strokgonadalar, türetilmiş Müllerian kanalların varlığı, cinsel çocukçuluk, hadım görünümü ve 46,XY karyotipi ile karakterize edilir. Klitoral hipertrofi oldukça yaygındır ve hem ailesel hem de sporadik vakalarda sendromun tam tablosundan dış genital organların ikili gelişimine kadar değişen belirtiler mümkündür. Fenotipik olarak, tam ve eksik XY gonadal disgenezi sendromunun tablosu, testis dokusunun farklılaşma derecesine, fetal testislerin işleyiş yeteneklerine, testosteron ve anti-Müllerian hormonunun salgılanmasına bağlıdır. Erken çocukluk döneminde ve ergenlik döneminde gonadotropin konsantrasyonları önemli ölçüde artar.
Sporadik ve ailesel 46 XY gonadal disgenezi vakasının analizinde, hastaların %15-20'sinde SRY proteini kullanılarak DNA'nın bağlanması veya bükülmesinde rol oynayan SRY geninin HMG bölgesinde mutasyonlar olduğu veya SRY geninin intranükleer sinyal molekülleri kalmodulin veya okuma alanındaki mutasyonlar. Tanımlanan mutasyonlara sahip hastaların çoğunda “tam” gonadal disgenez sendromu vardı. Y kromozomunun kısa kolunun büyük ölçüde silindiği hastalarda gonadal disgeneziye ek olarak Turner sendromunun stigmatası da mevcut olabilir. SRY geninin HMG bölgesindeki mutasyonlar, 46,XY gonadal disgenezisi olan “kızların” sağlıklı 46,XY babalarında meydana gelir. Bu tür ailesel gruplar, mutasyonların ve gen varyasyonunun, sırasıyla normal veya bozulmuş testis farklılaşmasını belirleyen SRY ekspresyonunun seviyesini veya başlangıcını bozabileceğini düşündürmektedir. SR Y geninde tanımlanmış bozuklukları olmayan bireylerde hastalığın nedenleri, SRY geninin HMG bölgesi dışındaki mutasyonlar olabileceği gibi testislerin nihai farklılaşmasından ve işleyişinden sorumlu olan X'e bağlı veya otozomal genlerdeki mutasyonlar da olabilir.
46, XY gonadal disgenezisi olan 20'den fazla hastada, X kromozomunun Xp21.2 -> p22.11 bölgesinin kopyalanması tespit edildi. Bu bölge DAX1 genini içerir. Erkeklerde DAX1'in silinmesi veya mutasyonu adrenal hipoplaziye ve hipogonadotropik hipogonadizme neden olur. Adrenal hipoplazisi ve hipogonadotropik hipogonadizmi olan erkeklerin normal cinsel farklılaşmaya sahip olması gerçeği, DAX1'in insan cinsel farklılaşması için gerekli olmadığını ancak yine de testis farklılaşmasını etkilediğini göstermektedir.
Literatürde, 46, XY karyotipi ve SF-1'de heterozigot ve homozigot mutasyonların arka planında gonadları ve Müllerian yapıları olmayan adrenal yetmezliği olan kadınlar anlatılmaktadır. Son zamanlarda, SF-1 mutasyonlarının fenotipik spektrumu, gonadal disgenezisi olan ve normal adrenal fonksiyonu olan 46, XY karyotipi olan hastaları kapsayacak şekilde önemli ölçüde genişletilmiştir. Bir çalışma, tam gonadal disgenezisi olan 46,XY karyotipli 6 hastadan üçünün DHH geninde homozigot mutasyonlara sahip olduğunu buldu. Laboratuvar hayvanları üzerinde yapılan çalışmalarda, fare embriyolarının testislerinde, spermatik kord oluşumunu ve Leydig hücre farklılaşmasını düzenleyen Dhh'nin Sry'den hemen sonra eksprese edildiği doğrulandı.
Kromozom 17 üzerindeki SRY ile ilişkili SOX9 genlerinin bir alelindeki mutasyon nedeniyle, kampomelik displazi ile ilişkili XY gonadal disgenezi meydana gelir. Ek olarak XY gonadal disgenezi, 9p (DMRT1) ve 10q bölümlerinin yanı sıra 1p31-35'in (WNT4) kopyalanmasıyla da ilişkili olabilir. XY gonadal disgenezisinin böbrek gelişimsel anormallikleri (yani Denys-Drash sendromu, Fraser sendromu ve WAGR sendromu) ile birlikte nedeni, Wilms tümör baskılayıcı gen WT1'deki mutasyonlar ve silinmelerdir.
46,XY gonadal disgenezisi olan fenotipik kadınların tedavisi, tanı sonrası profilaktik gonadektomiyi ve ergenlik döneminde östrojen replasman tedavisini içerir. Çocukluk çağında eksik XY gonadal disgenezi durumunda, erkek cinsiyetin belirlenmesi ve penis boyutunun arttırılması için testosteron replasman tedavisi ile tedavi edilmesi önerilir. Doğurganlığın korunmaması (gonadotropinler istisnasız her zaman yüksektir, AMH ve inhibin B konsantrasyonları düşük veya tespit edilemez) ve az gelişmiş gonadların malign transformasyon riskinin artması nedeniyle profilaktik gonadektomi konusunu dikkate almak gerekir. Eğer gonadlar korunmuşsa, başlangıçtaki maligniteleri (karsinoma in situ) belirlemek için ergenlik öncesi ve sonrası yaşlarda biyopsi yapılmalıdır. Sperm alındıktan sonra tespit edilirse gonadektomi veya düşük doz lokal radyasyon tedavisi endikedir. Cinsiyet tespiti erkek olan hastalarda gonadektomi sırasında testis replasmanı ve puberte döneminde androjen idame tedavisi önerilmektedir. Testosteron enantatın (veya diğer uzun süreli testosteron esterinin) yağ formu kullanılır, her 4 haftada bir kas içinden 50 mg ile başlanır, 14,5 yıllık kemik yaşına ulaştıktan sonra, doz kademeli olarak tam bir replasman dozuna (2 haftada bir kas içinden 200 mg) artırılır.
› Cinsel gelişim eksikliği (gonadal disgenezi)
Cinsel gelişim eksikliği (gonadal disgenezi)
Gonadal disgenezi (GD), genellikle kromozomal anormalliklerin (cinsiyet kromozomlarının niceliksel veya yapısal patolojisi) neden olduğu, gonadların gelişiminde veya bunların tamamen yokluğunda konjenital bir kusurdur. Hastalarda eksik bir kromozom seti (45 XY yerine 45X), mozaikçilik (XO/XX, XO/XY, vb.), X kromozomunun kısa kolunda bir kusur vb. bulunur. Bu durumda mayoz bölünmenin baskılanması nedeniyle yumurtalıklar gelişmez (yerlerinde şerit benzeri beyazımsı doku şeritleri oluşur) ve oositler intrauterin gelişim sırasında veya doğumdan hemen sonra onlardan kaybolur.
Ne zaman olduğuna inanılıyor Genel Müdürlük Cinsel gelişimden (J), kas-iskelet sistemi, kardiyovasküler, idrar ve diğer sistemlerin normal gelişiminden (A) ve büyümeden (S) sorumlu olan gruplardaki kromozomlar, genler veya lokuslar zarar görebilir. Bu yapılara verilen hasarın kombinasyonuna bağlı olarak, hastalığın farklı biçimleri ortaya çıkar: yüksek boyda gelişimsel anomaliler olmadan cinsel çocukçuluk, cinsel çocukçuluk ve gelişimsel anomaliler ile cücelik, kısa boyda çocukçuluk ve organ ve sistemlerde gelişimsel anormalliklerin olmaması vb. .
Foliküler gelişim ve östrojen üretimi yoktur, bu da cinsel çocukçuluk ve amenoreye yol açar. Bazı durumlarda, oositlerin korunması ve foliküllerin menarşa kadar olgunlaşması ve ardından erken yumurtalık yetmezliği ve sekonder amenorenin ortaya çıkması olasılığı mümkündür. Gonad disgenezisinin bu çeşitli biçimleri, gonadların farklılaşması veya oluşumu sırasında zararlı faktörlerin olumsuz etkilerinin zamanlaması ile ilişkili olabilir. Hasarlı gonadal doku, farklılaşma döneminde ölür, yerini bağ dokusu alır ve erkek tipinin kromozomal olarak belirlenmesi durumunda bile, erkek tipi "organizatör" salgısının eksikliği nedeniyle nötr bir kadın fenotipinin oluşmasıyla sonuçlanır. Oogenez ve spermatogenezin erken aşamalarında ortaya çıkan cinsiyet kromozomlarının patolojisinin neden olduğu gonadal disgenez, kalıtsal olarak kabul edilebilir.
Seks kromatini DH'li hastaların çoğunda (%80 veya daha fazla) yoktur. Bu durumda doğru erkek kromozom seti (XY) oluşabilir. Pozitif cinsiyet kromatini ile doğru dişi kromozom seti (XX) not edilir. DH'de mozaik kromozom setine negatif veya pozitif cinsiyet kromatini eşlik eder.
DH'de, yumurtalıkların gonadotropinlere uygun bir tepkisi yoktur, buna çoğunlukla FSH olmak üzere yüksek düzeyde gonadotropinlerin yanı sıra şiddetli hipoöstrojenizm de eşlik eder.
Gonadal disgenezisin “saf” formu Somatik gelişimsel anormalliklerin yokluğunda normal veya uzun boylu kadınlarda belirgin cinsel çocukçuluk ile karakterize edilir. İlk olarak 195 5 Swyer'da anlatılmıştır. Hastalar, interseks (göğüs çevresinin artması ve enine vücut boyutunun azalması) veya eunukoid (göğüs ve bacak boyutlarının artması ve pelvik boyutun azalması) tiplerinde displastik fiziğe sahip bir kadın fenotipine sahiptir. İkincil cinsel özellikleri yoktur veya önemli ölçüde az gelişmiştir: kasık ve koltuk altı bölgelerinde az miktarda saç büyümesi, az gelişmiş meme bezleri, dış cinsel organlar, rahim, cinsel organların atrofik mukoza zarı.
Hastalardaki karyotip çoğunlukla normal veya azaltılmış seks kromatin içeriğine sahip 46 XX'dir. Cinsiyet kromatinin keskin bir şekilde azalması veya yokluğu ile olası karyotip 4b XY (Swyer sendromu). Gonadotropik hormonların seviyesi, esas olarak FSH'ye (8-15 kat) ve daha az ölçüde LH'ye (4-5 kat) bağlı olarak keskin bir şekilde artar.
Swyer sendromunda testosteron düzeyleri ve 17-CS atılımı normal sınırlardadır veya artma eğilimindedir. Patomorfolojik tablo, kadın tipi genital organlarla karakterize edilir: yumurtalıklar yerine rahim ve tüpler tanımlanır - genellikle tek primordiyal foliküllerle (genellikle çeşitli dejeneratif değişikliklerle birlikte) dikdörtgen beyazımsı oluşumlar. Swyer sendromunda, hormonal olarak aktif tümörler genellikle disgenetik gonadlarda oluşur ve bu, bu patolojide gonadların çıkarılmasının temelini oluşturur (karyotip 4 5 XY, negatif cinsiyet kromatin).
Shereshevsky-Turner sendromu (tipik DG formu) Kısa boylu kadınlarda toplam cinsel çocukçuluk ve sıklıkla birçok somatik gelişimsel anomalinin varlığı ile karakterize edilir. İlk kez 1926 yılında N. Shereshevsky tarafından tanımlanmıştır. Bu tür hastalar düşük vücut ağırlığı, kol ve bacaklarda şişlik (Ullrich sendromu) ile doğarlar. Daha sonra büyümeleri yavaşlar (yaş normunun% 50-55'ine kadar) ve 150-155 cm'nin üzerine çıkmaz.
Tıknaz bir yapı, orantısız derecede büyük bir göğüs ve kısa bir boyun ile karakterize edilirler. Kısa vücut uzunluğuna ek olarak, diğer somatik anormallikler de not edilir: boyunda kıvrımlar, boyunda düşük saç çizgisi, kafatası ve dirsek eklemlerinde deformasyon, kulak kepçesi kıkırdağında kusur olan düşük kulaklar, düz göğüs, kemiklerde kusurlar kardiyovasküler sistem (valvüler atrezi, atriyal septal defekt, aort koarktasyonu, pulmoner stenoz, vb.), idrar yolu (at nalı böbrekler, üreterlerin çatallanması), osteoporoz ve kemiklerin, özellikle de tübüler olanların şeklindeki anormallikler.
İÇİNDE ergenlik Hastalarda ikincil cinsel özellikler gelişmez: koltuk altı ve kasık bölgelerinde kıllanma olmaz, meme bezleri gelişmemiş, labia majora ve minör, uterus ve vajina, genital organların atrofik mukozası. Shereshevsky-Turner sendromunun özelliği kromozomların mozaikliğidir: X0/XY, XO/XXX, XO/XX, vb. Shereshevsky-Turner sendromunda önemli hormonal bozukluklar not edilir: yüksek FSH seviyeleri (normalden 10-20 kat daha yüksek) , LH (normalden 3-4 kat daha yüksek), 17-KS salınımının çeşitli anormal seviyeleri (pikler artar - azalır).
Rahim ve tüpler, yanında beyazımsı bağ dokusu kordonlarının (ilkel gonadlar) görülebildiği ilkel yapılar biçimindedir. Gonadların patolojik yapısının çeşitli varyantları açıklanmaktadır: sıradan fibröz doku; interstisyel hücrelere sahip bağ dokusu stroması, kortikal bölge alanlarına sahip disgenetik gonadlar ve primer dejeneratif foliküllerin yanı sıra seminifer tübüller; ilkel erkek gonadları.
Gonadal disgenezisin “karışık” formu- asimetrik olarak da adlandırılan interseksizmin (hermafroditizm) biçimlerinden biri. 1905 yılında nozolojik bir form olan nTSohval olarak tanımlandı. Bazı durumlarda kadınların, diğerlerinde ise erkeklerin baskın olduğu belirsiz bir fenotip ile karakterize edilir. Kadın fenotipinde genital organların interseks yapısı ve klitorisin hipertrofisi vardır. Erkek fenotipinde karın boşluğunda tüplü bir uterus tanımlanır.
Bu tür hastalardaki gonadlar karışık bir yapıya sahiptir: bir yandan bağ dokusu kordonu şeklinde ilkel bir gonad, diğer yandan Sertoli veya Leydig tipi hücrelere sahip az gelişmiş bir testis, ayrıca farklılaşmamış gonadlar ve uterus ( gonositler). Disgenetik bir testis, bir tarafta yumurtalık bölgesinde, ayrıca kasık kanalında veya ilkel skrotumda bulunabilir. Gonadal disgenezisin (veya “gonadal disgenezi”) “karışık” formunun isminin nedeni budur.
Hastalar DG'nin “karışık” formu Uzunlar (kısa olanlar da olmasına rağmen). Somatik anomaliler sıklıkla yoktur, daha az sıklıkla Shereshevsky-Turner sendromunda olduğu gibi görülür. DH'li hastalarda meme bezleri gelişmemiştir, kasık kılları belirgindir, hipertrikoz ve düşük ses tınısı görülür. Çoğu durumda, cinsiyet kromatini tespit edilmez, karyotip genellikle normal bir erkek setine (XY) sahiptir veya X0 / XY tipi mozaikçilik biçimindedir, diğer varyantlar da not edilir.
Her zaman cinsiyet kromozomlarında bir patolojinin var olduğuna inanılmaktadır; bu, gonadların farklılaşmasının halihazırda embriyogenezde olan fonksiyonel eksiklikle bozulmasını açıklar. Hastalar, erkek normunun alt sınırı seviyesinde kadın ve erkek seks steroid hormonlarının içeriği ile yüksek düzeyde gonadotropinlere sahiptir. Çoğu zaman, dejeneratif testislerde gonositoma veya gonadoblastoma gibi neoplazmlar gelişerek belirgin virilizasyona yol açar.
Gonadal disgenezi tanısında genel klinik veriler, muayene sonuçları ve ek araştırma yöntemleri önemlidir: ultrason, cinsiyet kromatin ve karyotipin belirlenmesi, gonadal biyopsi ile laparoskopi ve laparotomi, fonksiyonel hormonal testlerle hormonal çalışmalar.
Gonadal disgenezisin tedavisi.
Gonad disgenezisinin tedavisi bir endokrinolog, genetikçi, cerrah, ürolog ve psikolog ile ortaklaşa yapılmalıdır. Bu tür bütünleşik bir yaklaşım, özellikle genital organların şiddetli interseksüelliği için taktik ve tedavi yöntemleri seçerken önemlidir. Tedavinin temel amacı psikoseksüel çatışmaları önlemektir. Bunun için de mümkünse bozulan genital organların doğru şekilde formüle edilmesi veya düzeltilmesi ve cinsel aktivite için koşulların (fırsatların) yaratılması gerekir. Tedavi sırasında taktik seçiminin ve cinsiyetin (kromozomal cinsiyetin değil) temeli bu olmalıdır. Bu, şu anda ortaya çıkan trend ile doğrulanmaktadır. transseksüalizm.
Tedavi için ana talimatlar gonadal disgenezi: somatik gelişimsel anomalilerin cerrahi olarak düzeltilmesi; kısa boyu düzeltmeye yönelik önlemler; ikincil cinsel özelliklerin oluşumu; psikoterapötik etkiler; hormon değişim terapisi. Tedaviyi gerçekleştirirken hastalar, ebeveynleri ve çevrelerindeki herkesle doğru ilişkiler açısından deontolojiye dikkatle uyulmalıdır. Pek çok konu, özellikle ergenlik çağına ulaştıklarında, yalnızca hastalarla tartışılmalı ve karara varılmalıdır.
Sendrom ile Shereshevsky-Turner Tanı doğumdan hemen sonra konulduğunda, bir plan hazırlanır ve somatik gelişimdeki anormallikleri (kemik, kardiyovasküler ve diğer sistemlerde malformasyonlar) ortadan kaldırmak için cerrahi düzeltici müdahalelerin zamanlaması belirlenir. Tedavinin bu aşaması çocuk cerrahları tarafından gerçekleştirilir. Bir sonraki en önemli görev, geciktiğinde büyümeyi teşvik etmektir ki bu da mümkün olduğu kadar erken yapılmalıdır. Bu amaçla tiroid hormonları, tiroid ilaçları (tiroidin 50-100 mg, tirokomb 50-100 mg, triiyodotironin 20-25 mcg, liotironin 20 mcg vb.) ve anabolik hormonlar (metilan-drostenatyun 0,1 mg/kg/gün) , nerobalil ayda bir kez kas içine 1 ml, retabolil 3 ayda bir 1 ml). 2-3 ay ara ile 4-5 aylık kürler halinde kullanılırlar.
Büyümeyi teşvik etmek için insülin tedavisi de yılda 2 kez 2 aylık kurslar halinde (günde 2-10 ünite) gerçekleştirilir. Büyüme faktörleri (somatomedinler ve insülin benzeri aktiviteye sahip büyüme faktörleri) de aynı amaçla kullanılabilir. Bu tedavi hastalar 13-15 yaşına gelene kadar sürdürülür. Kemikleşme süreçlerinin değerlendirilmesinin özellikle önemli olduğu bu aşama endokrinologların gözetiminde gerçekleştirilir.
Gonajtominin zamanlaması konusunda zamanında karar verilmesi aşağıdaki nedenlerden dolayı çok önemlidir: disgenetik gonadların potansiyel blastomatöz aktivitesi nedeniyle bu tür hastalar onkoloji açısından yüksek riskli bir grup oluşturur; gonadektomi muhtemelen seks steroid hormonları ile siklik hormonal tedaviden önce yapılmalıdır. Gonadektomi, Shereshevsky-Turner sendromunda ve karyotipte bir Y kromozomu veya onun parçalarının varlığında, özellikle 45 X0 karyotipli, gonadal disgenezin "karışık" formunda yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu sorun ürologlar ve genetikçiler ile ortaklaşa çözülmektedir.
Sonraki bölüm birincil ve ikincil cinsel özelliklerin uyarılması ve gelişmesidir. Başlangıçta (13-15 yaş arası), östrojen ilaçları 6 aydan 2 yıla kadar süren, 6-7 günlük aralarla 20-21 günlük kurslar halinde reçete edilir. Östrojenlerin erken kullanımı epifiz kemiklerinin kemikleşmesine ve büyüme geriliğine yol açar. Bu nedenle, bazı yazarlar kullanıma 16 ila 17 yaş arasında başlamayı önermektedir ki bu, görünüşe göre birincil ve ikincil cinsel özelliklerin gelişimi açısından tamamen haklı değildir.
Bununla birlikte, dev büyümeye eğilimi olan hastalarda bunu durdurmak için 11 ila 12 yaşları arasında seks steroid hormonları da reçete edilebilir (DH'nin saf ve karışık formlarında). TPD, ultrason ve diğer muayene yöntemlerinin kontrolü altında, siklik geçişe yönelik östrojenik bileşiklerin etkinliği (rahim büyümesi, meme bezleri, mukoza zarlarının durumu, adet benzeri kanamanın görünümü vb.) değerlendirilir. Hormon tedavisi. Östrojen ilaçları parenteral, oral olarak reçete edilir (folikülin, etinil-östradiol, Premarin, Sinopoz, diestrol, vb.).
Döngüsel hormonal tedaviye zamanında geçiş Döngünün II. aşamasını simüle etmek için gestagenlerin kullanılması, hormonal açıdan bağımlı organlarda (uterus ve meme bezleri) hiperplastik süreçlerin önlenmesi için de gereklidir. Aynı zamanda, döngünün aşamalarına göre (C, B, E, folik asit, vb.) bir vitamin kompleksinin yanı sıra pelvik organlara kan akışını iyileştirmek için fizyoterapötik prosedürler, elektroanaljezi, akupunktur, ve sakinleştiriciler.
Geliştirme sırasında ikincil cinsel özellikler(spontan veya indüklenmiş) yalnızca döngü fazlarının taklit edildiği (mikrofollin, pregnin, vb.) siklik hormon replasman tedavisi endikedir; gonadal disgenezi formundan bağımsız olarak gerçekleştirilir. Psikopatolojik durumların ortadan kaldırılmasına, genel durumun iyileştirilmesine, performansın normalleştirilmesine ve diğer psiko-duygusal, bitkisel-vasküler ve metabolik-endokrin bozuklukların ortadan kaldırılmasına yardımcı olur. Terapi ayrıca hipoöstrojeneminin özelliği olan osteoporoz ve kardiyovasküler hastalıkların önlenmesini de içerir.
Devam etmekte hormon tedavisi Dinamik izleme yapılmalıdır (TPD, ultrason, sitoloji vb.). Hormon replasman tedavisinin komplikasyonları (mastopati, rahim fibroidleri, endometrial hiperplazi) gestajen bileşeninin arttırılmasıyla ortadan kaldırılır. Hormon replasman tedavisi uzun bir süre boyunca, muhtemelen tüm doğurganlık dönemi boyunca gerçekleştirilir.
Gonadal disgenezi için prognoz belirli kadın işlevlerinin geri kazanılması açısından belirsizdir. Bu tür hastalar kısırlık açısından mutlak risk grubu olarak sınıflandırılmalıdır. Bazı durumlarda saf DH formuyla yumurtlama süreçlerine ulaşmak bile mümkünse, bu tür hastalarda sağlıklı çocuk sahibi olma olasılığı çok düşük olduğundan kısırlık tedavisi pek yapılmamalıdır. Hamile kalmaları durumunda kapsamlı bir tıbbi genetik inceleme yapılmalıdır.
Yenidoğan kız çocuklarında gonadal disgenezi görülme sıklığı 1:2500'dür. Tanı, eşlik eden konjenital kusurlar nedeniyle doğumdan hemen sonra veya daha sıklıkla ergenlik döneminde, konjenital anomalilere amenorenin eşlik ettiği durumlarda konur. Gonadal disgenezi en sık görülenidir. ortak sebepİkincil cinsel özelliklerin yokluğunda tüm birincil amenore türleri arasında (%30-43).
Etiyoloji Gonadal disgenezi kromozomal ve genetik anormalliklerden kaynaklanır. Vücudun erkek tipine göre farklılaşmasında görev alan genlerde mutasyon meydana gelir. Embriyonik dönemde gonadogenezin ihlali sonucunda gonadlar, erkek gonadların elemanlarının (Sertoli hücreleri, Leydig hücreleri, tübüler yapılar) varlığıyla bağ dokusu kordonları veya farklılaşmamış gonadlar olarak oluşur. Anti-Müllerian hormonu (MIS maddesi) ve androjenlerin etkisinin yokluğunda iç ve dış genital organların gelişimi kadın tipine göre gerçekleşir.
Patogenez Yumurtalıkların gelişimi için iki cinsiyet X kromozomunun varlığı gereklidir; dişi karyotip 46,XX. Germ hücrelerinin mayotik bölünmesi sırasında anormal bir cinsiyet kromozomu seti oluşabilir. Bu tür germ hücreleri birleştiğinde, döllenmiş yumurtaya patolojik bir kromozom seti girer. Kromozomal kusurlar niceliksel olabilir: bir kromozomun yokluğu (monozomi 45,X), kromozom sayısının iki veya üç katına çıkması (47,XXX veya 47,XXY polisomisi). Mozaik kromozom setlerinin oluşumu, hücre klonları farklı bir kromozom setine sahip olduğunda mümkündür. Morfofonksiyonel gelişimin uygunsuz olması nedeniyle yumurtalıklar seks steroidleri üretemez. Östrojen eksikliği, geri bildirim prensibi ile gonadotropinlerin sentezinde bir artışa yol açar, bu nedenle bu amenore hipergonadotropiktir. Ayrıca X kromozomu sadece cinsel değil somatik gelişimi de belirleyen genleri içerir.
SINIFLANDIRMA Şunlar vardır: Tipik form (Shereshevsky-Turner sendromu) karyotip 45,X; Karyotipin silinmiş formu mozaik karakterdedir, 45,Х/46,ХХ; Saf form (Swier sendromu) 46,ХX veya 46 XY karyotipine sahiptir. Y kromozomunun veya bir bölümünün zorunlu varlığıyla karışık formda mozaik karyotip (en yaygın karyotip 45,X/46,XY'dir);
Shereshevsky-Turner sendromu (tipik bir gonadal disgenez şekli), çok çeşitli kromozomal anormallikler ile karakterize edilir. Hastalar tıknaz bir yapıya ve zayıf bir duruşa sahip olup orantısız derecede büyük bir tiroid bezine sahiptir. göğüs gelişmemiş meme bezlerinin geniş aralıklı meme uçları, dirseğin valgus sapması ve diz eklemleri, falanjların aplazisi, çoklu doğum lekeleri veya vitiligo, IV ve V falanksların ve tırnakların hipoplazisi. Kulaklardan omuz çıkıntısına kadar uzanan kanat şeklindeki deri kıvrımlarına (yaprak şeklindeki boyun) ve boyunda alçak bir saç çizgisine sahip kısa bir "sfenks boynu" görmek alışılmadık bir durum değildir. Hastalar yüz kafatası kemiklerinde balık ağzı, mikro ve retrognatiden dolayı kuş profili ve dişlerde deformasyon gibi değişikliklerle karakterize edilir. Şaşılık, epikantus, düşüklük ve kulak deformasyonuna bağlı olarak yüz özellikleri değişir. Olası işitme bozukluğu, doğuştan kalp kusurları, aort ve idrar organları, hipotiroidizm, otoimmün tiroidit ve diyabet. İkincil cinsel özelliklerin az gelişmişliği ve genital çocukçuluk belirlenir.
Silinmiş form Silinmiş formlarla, 45 XO/46XX karyotipinin mozaik doğası çoğunlukla ortaya çıkar. Klon 45XO'nun baskınlığıyla hastalar birbirine daha yakın dış görünüş Shereshevsky-Turner sendromunun klinik tablosuna. Normal hücre klonu 46XX'in baskınlığı, DH'nin tipik formunun somatik belirtilerini düzeltir. Hastalarda boy kısalığı görülme olasılığı daha azdır; primer amenore varlığında sekonder genital organların yetersiz fakat spontan gelişimi olabilir. Hastaların %20'sinde adet kanaması zamanında başlar ve %10'unda menarştan sonraki 10 yıl boyunca nispeten düzenli adet kanaması görülür, bu daha sonra oligomenore ve sekonder amenoreye dönüşür.Muayene üzerine dış genital organların hipoplastik olduğu görülür.
Klinik tablo Saf form. Saf bir gonadal disgenezi veya belirgin cinsel çocukçuluk ile Swyer sendromu olan hastalarda somatik gelişimsel anomaliler yoktur. Büyüme normal veya ortalamanın altında, meme bezleri gelişmemiş, cinsel tüyler az veya yok. Hastalarda karyotip çoğunlukla 46, XX, 46, XY'dir Muayene sırasında dış cinsel organlar, vajina ve rahim az gelişmiştir, yumurtalıklar gelişmemiş, primer amenore tipiktir.
Teşhis Geçmişi Stigmata kalıtsal ve konjenital sendromların varlığını ve hem ebeveynlerin hem de yakın akrabaların ergenlik özelliklerinin varlığını belirleyin (I ve II derece ilişki). Gonadal disgenezisi olan kızların anneleri genellikle hamilelik sırasında fiziksel ve kimyasal tehlikelere maruz kalma, yüksek veya sık radyasyona maruz kalma (röntgen, ultra yüksek frekans, lazer ve ultrason radyasyonu), metabolik ve hormonal bozukluklar, embriyotoksik kullanımına bağlı zehirlenmeyi gösterir. ilaçlar ve narkotik maddeler, akut bulaşıcı hastalıklarözellikle viral nitelikte. Ergenliğe kadar XY gonadal disgenezisi olan bir çocuğun gelişimi yaşıtlarından farklı değildir. Ergenlik döneminde ergenlik döneminde tüylerin zamanında büyümesine rağmen meme bezlerinde gelişme olmaz ve menarş oluşmaz.
Laboratuvar araştırması. En bilgilendirici olanı, gonadotropin (LH, FSH) seviyesinde keskin bir artış ve azalan estradiol konsantrasyonları ile karakterize edilen kan serumundaki hormonların belirlenmesidir. Genetik inceleme, bukkal smearlarda cinsiyet kromatininin ve karyotipin belirlenmesini içerir; bu, cinsiyet kromatini ve belirli bir form için tipik bir karyotipin yokluğunu ortaya çıkarır. Gestagens ile yapılan hormonal test negatiftir, bu da belirgin bir östrojen eksikliğini kanıtlar; östrojenler ve gestajenlerle yapılan test pozitiftir; bu, amenorenin uterus formunu dışlar.
Bu nedenle, çeşitli gonadal disgenezi formları mozaik karyotipten kaynaklanır ve klinik tablonun özellikleri bakımından farklılık gösterir. Ancak bu patolojinin tüm biçimleri için genel tanı kriterleri vardır: birincil amenore; ikincil cinsel özelliklerin yokluğu veya şiddetli az gelişmişliği, genital çocukçuluk; Disgenetik gonadların ultrason belirtileri; menopoz sonrası yaşa karşılık gelen yüksek düzeyde gonadotropinler, özellikle FSH; anormal cinsiyet kromozomu setine sahip karyotip, cinsiyet kromatinin yokluğu veya önemli ölçüde azalması; Gestagenlerle negatif test, ancak östrojenler ve gestagenlerle pozitif.
TEDAVİ TEDAVİNİN AMAÇLARI Karın boşluğunda yer alan disgenetik gonadların malignitesinin önlenmesi. Büyüme geriliği olan hastalarda pubertal büyüme atağının uyarılması. Kadın cinsiyet hormonlarının eksikliğinin yenilenmesi. Kadın figürünün oluşumu için ikincil cinsel özelliklerin gelişiminin uyarılması ve sürdürülmesi. Osteosentez süreçlerinin aktivasyonu. Olası akut ve kronik psikolojik, kişisel ve sosyal sorunların önlenmesi. Donör yumurtası ve ET'nin IVF'si yoluyla kısırlığın önlenmesi ve çocuk doğurmaya hazırlık.
Gonadal disgenezi tedavisi karyotipte Y kromozomunun varlığına bağlıdır. Gonadların malignite riskinin yüksek olması nedeniyle 20 yaşından önce, varsa endoskopik erişimle cerrahi olarak çıkarılması gerekir. Karyotipte Y kromozomu yoksa veya gonadların cerrahi olarak çıkarılmasından sonra, hormon replasman tedavisi gerçekleştirilir; bu tedavi şunları amaçlar: figürün feminizasyonu, cinsel kılların gelişimi, meme bezleri, rahim; gonadotropin seviyelerinin baskılanması; adet reaksiyonu ile endometriyumda siklik değişikliklerin gelişimi; östrojen eksikliği durumlarının önlenmesi (osteoporoz, metabolik bozukluklar, kardiyovasküler hastalıklar); sosyal uyum; yaşam kalitesini arttırmak.
