Çocuklarda ses tellerinde papilloma. Yetişkinlerde ve çocuklarda boğazda papilloma. Boğaz kanserinin spesifik belirtileri

Papillomatozis larinksin en sık görülen benign tümörü ve çocuklarda ses kısıklığının ikinci en sık nedeni olmasına rağmen tekrarlayan respiratuar papillomatozisin gerçek prevalansı bilinmemektedir. Danimarka'da (nüfusun yaklaşık %50'sini kapsayan) tekrarlayan solunum papillomatozunun görülme sıklığına ilişkin bir araştırma, laringeal papillomatoz görülme sıklığının genel popülasyonun 100.000'inde 3,84 olduğunu buldu; çocuklarda bu oran 100.000'de 3,62, yetişkinlerde ise 100.000'de 3,94'tür.

Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl çocuklarda yaklaşık 2.500 yeni rekürren solunum papillomatozis vakası (100.000'de 0.6-4.3) ve yetişkinlerde 3.600 vaka (100.000'de 1.6-3.8) rapor edilmektedir. Yurtiçi istatistiklerde tekrarlayan solunum papillomatozunun sıklığı hakkında veri bulunmamaktadır.

Tekrarlayan solunum papillomatozisi hem çocuklukta hem de yetişkinlerde ortaya çıkabilir. Literatürde konjenital laringeal papillomatozis ve hastalığın 84 yaşında başladığına dair bilgiler bulunmaktadır. Genel olarak çocuklarda hastalık daha agresif seyreder, ancak yetişkinlerde malignite riski önemli ölçüde daha yüksektir. Verilerimize göre çocukların neredeyse %60'ında hastalığın belirtileri yaşamın ilk 3 yılında ortaya çıkıyor; Yetişkinlerde en yüksek insidans 20-30 yaşlarında ortaya çıkar. Her iki cinsiyetteki çocuklar da aynı sıklıkta laringeal papillomatozdan muzdariptir.

Önleme. Şu anda, insan papilloma virüsü tip 6,11,16 ve 18'in neden olduğu enfeksiyonlara karşı koruma sağlayan, insan papilloma virüsüne karşı dört değerlikli bir rekombinant aşının kullanımı onaylanmıştır. Aşı, bu virüslerle ilişkili hastalıkların çoğunu (rahim ağzı kanseri, rahim ağzının displastik koşulları) önlemek için geliştirilmiştir. ve vajina, genital siğiller) ve birçok çift-kör, plasebo kontrollü, randomize klinik çalışmada yüksek etkinliğini göstermiştir. Aşının şu anda ABD, Kanada, AB üye ülkeleri ve diğer ülkelerde 9 ila 26 yaş arası kızlarda ve kadınlarda kullanılması onaylanmıştır. 2006 yılı sonundan bu yana aşı Rusya'da tescil edildi ve kullanım için onaylandı. Aşılamanın yaygın kullanımı, popülasyonda insan papilloma virüsü enfeksiyonunun görülme sıklığının azaltılmasına yardımcı olabilir ve böylece tekrarlayan solunum yolu papillomatozisi riskini muhtemelen azaltabilir. Ancak bu aşının mevcut bir enfeksiyonun seyrini etkileyemeyeceği dikkate alınmalıdır. Belki terapötik aşıların veya diğer tedavilerin geliştirilmesi, bir gün tekrarlayan solunum papillomatozis sorununu çözebilecektir.

sınıflandırma. Hastalığın genel kabul görmüş bir klinik sınıflandırması henüz yoktur. Sürecin morfolojisi, larinks lezyonunun anatomik özellikleri, fonksiyonel durumu ve yaşı dikkate alınarak çeşitli seçenekler önerilmiştir. klinik görünüm ve sürecin doğası.

En yaygın olanı, papillomatozun sürecin kapsamına, solunum durumuna, fonatuar fonksiyona ve hastalığın ciddiyetine bağlı olarak sınıflandırıldığı klinik sınıflandırmadır.
Yaygınlık:
❖ sınırlı form - papillomların tek taraflı lokalizasyonu veya glottis lümeninin 1/3'ten fazla kapanmaması ile ön komissür bölgesinde lokalizasyon;
❖ yaygın form - papillomların iki taraflı veya tek taraflı lokalizasyonu, ancak larinksin iç halkasının ötesine yayılmış veya glottisin 1/3'ten fazla kapanmasıyla ön komissür bölgesinde lokalize olduğunda;
❖ obstrüktif form - papillomların geniş dağılımına veya glottisin tamamen yokluğuna bağlı olarak glottisin zayıf farklılaşması.

Solunum durumu:
❖ ücretsiz:
❖ derece 1 laringeal darlık (kompanzasyon aşaması):
- laringeal stenozu derece IA - uyku sırasında veya fiziksel aktivite sırasında inhalasyon ve ekshalasyon arasındaki duraklamanın kaybı veya kısalması ile solunum gezilerinin derinleşmesi ve yavaşlaması;
- 1B derece laringeal darlık - istirahatte aynı semptomlar;
❖ II derece laringeal darlık (eksik kompanzasyon aşaması);
❖ III derece laringeal darlık (yetersizlik-dekompansasyon evresi);
❖ IV derece laringeal darlık (asfiksinin evresi).

Hastalığın seyri:
❖ nadiren tekrarlanıyor (her yıl değil);
❖ sıklıkla tekrarlanıyor (yılda 1-3 kez);
❖ çok sık tekrarlanıyor (neredeyse ayda bir veya daha sık).

Sınıflandırmanın bazı hantallıkları, özelliklerin eksiksizliği ile telafi edilir. Ek olarak, papillomatozun yaygınlığını ve ciddiyetini değerlendirmek için bir anket yaygın olarak kullanılmakta ve Rusya Federasyonu'nda kullanılmak üzere uyarlanmaktadır. Bu standart anketin kullanılması, hastalığın seyrini objektif olarak izlemenize ve farklı tıbbi kurumlardaki hasta yönetimi sonuçlarını karşılaştırmanıza olanak tanır.

Etiyoloji. İlk defa, tekrarlayan respiratuar papillomatozdan muzdarip hem çocuk hem de yetişkin hastalardan alınan laringeal papillomlarda insan papillomavirüs DNA'sının varlığı kanıtlandı. Şu anda, tekrarlayan solunum papillomatozunun viral etiyolojisi neredeyse şüphe götürmez.

İnsan papilloma virüsü, 50-55 nm çapında, zarfı olmayan, DNA içeren bir virüstür. Papovirüs ailesine aittir. Kapsid bir ikosahedron (20 kenar) şeklindedir ve 72 kapsomerden oluşur. Genom, işlevsel olarak üç farklı birim halinde organize edilmiş, yaklaşık 8000 baz çifti içeren, çift sarmallı, dairesel olarak bükülmüş DNA'dan oluşur. İlk 1000 baz çifti, gen ekspresyonu kontrol sinyallerine yanıt veren ve replikasyonun kökenini belirleyen, kodlamayan bir bölgedir. İkinci fonksiyonel ünite 4000 nükleotid çifti içerir ve transformasyon sürecinde önemli olan ve bu nedenle onkogen olarak adlandırılan replikasyon ve transkripsiyon genlerini kodlar. Üçüncü yapısal birim, yapısal proteinleri kodlayan 2500-3000 nükleotid çifti içerir. E6 ve E7 proteinleri, insan papilloma virüsü ile enfekte olmuş tümör hücrelerinde her zaman tespit edilen virüsün onkogenik özelliklerinden sorumludur.

Enfekte olmuş hücrelerde başlangıç ​​aşamalarında viral genetik materyal epizomal formda kalır ve hücre viral partiküller üretme yeteneğine sahiptir. Daha sonraki aşamalarda viral genom, hücresel genoma entegre olur ve virüsü yeniden üretme yeteneği kaybolur. Aynı zamanda hücre bölünmesini düzenleyen proteinlerle etkileşime girebilen başta E6 ve E7 olmak üzere viral genlerin transkripsiyonu korunur. Özellikle E6 gen ürünü, p53 gen proteini ile ve E7, Rbl05 ile etkileşime girerek kompleksler oluşturabilir. Bu, bu proteinlerin işlevlerini yerine getirememesine yol açar ve bu da antitümör korumasının azalmasına katkıda bulunur.

Şu anda, cilt ve mukoza zarlarının öncelikle iyi huylu ve kötü huylu neoplazmalarında tespit edilen 100'den fazla insan papilloma virüsü türü tespit edilmiştir. Tüm papilloma virüslerinin genomik organizasyonu benzerdir. Tipler ve alt tipler, polinükleotid sekansının homoloji derecesine göre belirlenir. %90'ın altındaki nükleotid homolojisinin, virüsleri yeni türlere ve %90 ile %98 arasında ise insan papilloma virüsü tip 6 ve 11 gibi alt türlere ayırdığı düşünülmektedir; 16 ve 18; 31,33 ve 35. Kural olarak her tip, lezyonun belirli bir klinik özgüllüğü ile karakterize edilir. Ayrıca insan papilloma virüsü, kanserojen potansiyeline göre düşük (insan papilloma virüsü tip 6, 11, 42, 43, 44), orta (insan papilloma virüsü tip 31, 33, 35, 51, 52, 58) ve orta (insan papilloma virüsü tip 31, 33, 35, 51, 52, 58) gruplara ayrılır. yüksek ( insan papilloma virüsü türleri 16, 18, 45, 56) onkogenik risk derecesi. İnsan papilloma virüsü ile enfekte olmuş hastaları tanımlamak ve virüs türlerini belirlemek için esas olarak polimeraz zincir reaksiyonu ve in situ hibridizasyon kullanılır.

İyi huylu bir laringeal papillomatozis seyri olan hastalarda, insan papillomatozu tip 11 ve/veya 6 en sık tespit edilir.Aynı zamanda, insan papillomatoz 11'in neden olduğu tekrarlayan solunum papillomatozisi, insan papilloma virüs 6'nın neden olduğu papillomatoza kıyasla daha agresiftir: belirtiler Bu hastalarda laringeal hasar daha fazla gelişir. Erken yaş; papillomların hızlı büyümesine, daha sık nükslere yol açtığına ve tümörün solunum yolunun diğer kısımlarına yayılma eğilimine dikkat edin; Hastalar önemli ölçüde daha fazla cerrahi operasyona ihtiyaç duyuyor.

Bir çocuğun insan papilloma virüsü ile enfeksiyonunun doğum sırasında veya hatta rahimde meydana geldiğine inanılmaktadır; sezaryenle doğan çocuklarda görülen hastalığın bilinen vakaları vardır. Özellikle verilerimize göre tekrarlayan respiratuvar papillomatozis hastası çocukların %4,5'i sezaryen ile doğmuştur. Genital insan papilloma virüsü enfeksiyonu en yaygın olanlardan biridir: Cinsel açıdan aktif yetişkinlerin en az %50'si, bir veya daha fazla insan papilloma virüsü türüyle enfekte olur. Çoğu durumda, yetişkinlerde genital insan papilloma virüsü enfeksiyonu fark edilmez ve subklinik veya asemptomatiktir. Aynı zamanda son derece bulaşıcıdır; vakaların yaklaşık %60'ında tek bir cinsel temasla enfeksiyon meydana gelir. İnsan papilloma virüsü enfeksiyonu her iki cinsi de eşit sıklıkta etkiler, ancak rahim ağzı kanseri de dahil olmak üzere kadınlarda en ciddi hasara neden olur. İnsan papilloma virüsü tip 6 ve 11, genital siğillerin gelişmesine neden olur; bizim verilerimize göre hastalarımızın annelerinin %40'ından fazlasında bulunmaktadır. Aynı zamanda, klinik olarak sağlıklı çocuklarda insan papilloma virüsü tip 6 ve 11 ile enfeksiyonun gerçek sıklığı bilinmemektedir. Bazı verilere göre, faringeal mukozanın kazınması sırasında çocukların% 28,8'inde insan papilloma virüsü tip 6 ve 11 bulundu; diğer yazarlar önemli ölçüde daha düşük rakamlar veriyor -% 9,3. Kronik bademcik iltihabı nedeniyle alınan bademciklerin biyopsisi incelendiğinde, bu virüsler vakaların yalnızca %2'sinde bulundu.

Patogenez. Mekanizması tam olarak anlaşılmamasına rağmen, hücre çoğalmasının indüksiyonu insan papilloma virüsünün temel bir özelliğidir. İnsan papilloma virüsü, epitelin bazal tabakasının çoğalan epitel hücrelerini enfekte eder ve bu özel hücre tabakası için yüksek tropizm ile karakterize edilir. Tek bir viral parçacık bulaşıcı bir sürece neden olmak için yeterlidir. İnsan papilloma virüsü tarafından DNA replikasyonu yalnızca bazal katman hücrelerinde meydana gelir; diğer katmanların hücrelerinde viral parçacıklar yalnızca kalır. Ayrıca, viral ekspresyonun aktivasyonu ve bir tümörün ortaya çıkması veya nüksetmesi, enfeksiyondan sonra herhangi bir zamanda meydana gelebilir; bu, tekrarlayan solunum papillomatozunun uzun süreli remisyonu olan hastaların mukozasında viral DNA'nın varlığına ilişkin verilerle doğrulanır. Bu nedenle, bir yetişkinde tekrarlayan solunum yolu papillomtozunun gelişimi, hem doğum sırasında solunum yolu epitelinin enfeksiyonunun bir sonucu hem de daha ileri yaşta, örneğin cinsel temas sırasında enfeksiyonun sonucu olabilir.

İnsan papilloma virüsünün yeniden aktivasyonu görünüşe göre hastanın bağışıklık sistemini baskılayan durumu, eşzamanlı hastalık, travma, enfeksiyon ve diğer nedenlerden kaynaklanabilir. Bunlar şunları içerir: çeşitli zararlı ajanlar tarafından mukoza zarının kronik tahrişi, koruyucu reaksiyonların azaltılması, alerjik reaksiyonlar, bulaşıcı hastalıklar, vücudun nörohumoral ve endokrin sistemlerinin dengesizliği, mukoza zarının trofizminde lokal rahatsızlıklara ve homeostazda kaymalara yol açan , kalsiyum, magnezyum, çinko vb. metabolizmasındaki bozukluklar. İnsan papilloma virüsünün aktivasyon mekanizması da bugüne kadar araştırılmamıştır, ancak virüsün aktivasyonu ve hastalığın geçişi için gerekli bir koşulun olduğu bilinmektedir. bariz bir şekli solunum epitelinin skuamöz metaplazisidir.

Enfekte kişinin bağışıklık sisteminin durumu papillomatozun aktivasyonunda önemlidir. Bağışıklığın hücresel bileşeninin durumu, insan papillomavirüs enfeksiyonunun neden olduğu lezyonların hem kalıcılığı hem de gerilemesinde temeldir. E6 ve E7 proteinlerine karşı T hücresi bağışıklık tepkisinin spesifik uyarılmasından sonra insan papilloma virüsü ile ilişkili hastalıkların tamamen gerilediğine dair kanıtlar vardır. Mutlak T ve B lenfosit sayısında bir azalma, T-lenfosit yüzdesinde, esas olarak T baskılayıcılara bağlı olarak bir azalma ve aynı zamanda B-lenfositlerin göreceli içeriğinde bir artış oldu. Bağışıklık sistemi yeterli hücrelerdeki genel bir azalma, insan papilloma virüsünün depresif etkileriyle ilişkili olabilir. Bununla birlikte, diğer verilere göre, laringeal papillomatozlu çocuklarda T hücresi immünitesinin yapısında, immün yetmezlik durumu, büyük ölçüde T lenfositlerin CD4 (yardımcı) fraksiyonunun içeriğindeki bir azalma ile ilişkilidir. Vücudun antiviral ve antitümör savunmasında önemli rol erken aşamalar ve yaygın bir tümör süreci durumunda, lenfositlerin (doğal öldürücü hücreler) NK alt popülasyonuna aittir. Tekrarlayan respiratuar papillomatozun sık tekrarladığı çocuklarda NK hücrelerinin konsantrasyonunda önemli bir azalma kaydedildi. Humoral bağışıklık faktörlerindeki değişiklikler, hastalığın yaygın bir formu olan çocuklarda en belirgindir: 1 ila 6 yaş arası hastalarda, IgG ve IgA düzeyinde bir azalma ve daha yaşlı hastalarda IgG'de bir azalma tespit edildi. içeriğinde IgM düzeyinde artış tespit edildi. Ek olarak, kan nötrofillerinin fagositik aktivitesi, esas olarak fagositik sayı ve fagositoz indeksindeki azalmaya bağlı olarak azalır.

Patolojik sürecin ilerlemesi sırasında hastaların immünoreaktivitesindeki değişikliklere ilişkin verilerin tutarsızlığı, tekrarlayan solunum papillomatozisli hastalarda gelişen immünopatolojik değişikliklerin doğasını en doğru ve güvenilir şekilde teşhis etmeyi ve tanımlamayı mümkün kılan modern yöntemlerin araştırılmasını gerektirir. immünomodülatör tedavi sürecindeki dinamiklerini değerlendirmenin yanı sıra.

Bilgisayar fazometri verilerinin kapsamlı bir analizinin, tekrarlayan solunum papillomatozunun gelişim aşamasıyla ilişkili lenfositlerin morfolojik (yapısal) ve metabolik bozukluklarının varlığı hakkında hızlı bir şekilde bilgi elde edilmesini ve bunların derecelerini kantitatif olarak değerlendirmeyi mümkün kıldığı tespit edilmiştir. İmmünoterapi ile düzeltme. Primer (ilk tanımlanan) papillomatozda, T bağlantısının aktivasyonunun ve B hücresi bağışıklık bağlantısının inhibisyonunun morfometrik işaretleri bulundu. Tekrarlayan papillomatozlu hastalarda ise tam tersine T hücre tipi bağışıklık sistemi eksikliği ağırlıklı olarak ilerlemektedir. Bir immünoterapi küründen sonra tüm hastalarda T ve B lenfositlerinin morfometrik parametrelerinde normalleşme görüldü.

Elde edilen sonuçlar, immün sistemi yeterli hücrelerin faz-girişim portrelerinin intravital boyutsal göstergelerinin, immünitenin hücresel bileşeninin morfofonksiyonel durumunu objektif olarak yansıttığını ve immünomodülatör aktiviteye sahip ilaçlarla tedavinin etkinliği için niceliksel kriterler olarak hizmet edebileceğini göstermektedir.

Tekrarlayan solunum papillomatozunun klinik seyrinde interferon sisteminin işleyişi önemli bir rol oynar. İnterferonlar, yabancı maddelere karşı koruyucu bir reaksiyon sırasında bir hücre tarafından sentezlenen bir grup biyolojik olarak aktif protein veya glikoproteindir: viral enfeksiyon, antijenik veya mitojenik etkiler. Ana işlevleri, dışarıdan nüfuz eden virüsler ve kişinin kendi neoplastik olarak dönüştürülmüş hücreleri de dahil olmak üzere, protein bileşiminde yabancı olan substratların tanınması ve yok edilmesi olan bağışıklık sisteminin aksine, interferon sistemi, yabancı maddelerin tanınmasından ve ortadan kaldırılmasından sorumludur. yabancı genetik bilgi A, b ve y olmak üzere üç tipten oluşan iki düzineden fazla interferon bilinmektedir. İnterferon-a'nın ana üreticileri makrofajlar ve B lenfositleridir ve indükleyicileri ise tümör, neoplastik olarak dönüştürülmüş hücreler, bakteriler ve virüslerdir. İnterferon-β epitelyal hücrelerden ve fibroblastlardan oluşur; sentezi hem doğal hem de sentetik kökenli çift sarmallı ribonükleik asitler sınıfına ait ilaçlar tarafından üretilir. İnterferonlar-y, makrofajların ve monositlerin katılımıyla T lenfositleri (esas olarak T yardımcı hücreleri) tarafından üretilir; indükleyicileri çeşitli mikroorganizmalar, birçok immünomodülatör, ağır metal tuzları, hücre tanıma sürecinde yer alan spesifik antijenler, özellikle ana doku uyumluluk kompleksinin antijenleridir. Tekrarlayan solunum papillomatozundan muzdarip çocuklarda, kanda dolaşan interferon titrelerinde önemli bir artış ve lenfositlerin a- ve y-interferon üretme yeteneğinde bir azalma ile ifade edilen interferon durumundaki sapmalar ortaya çıktı. Bazı durumlarda kanda endojen interferon tespit edilmez, bu da interferon sisteminin derin bir depresyonuna işaret eder.

Tekrarlayan solunum yolu papillomatozundan muzdarip hastalarda bağışıklık ve interferon durumunun analizinden elde edilen veriler, papillomatozun tekrarlayan önleyici tedavisinin en uygun ve patogenetik olarak kanıtlanmış yöntemlerinin seçilmesinde ve bunların etkinliğinin değerlendirilmesinde yol gösterici olabilir.

Papillomların larinksten solunum yolunun alttaki kısımlarına yayılma mekanizması belirsizdir ve genellikle trakeostomili hastalarda görülür. Görünüşe göre en önemlisi, trakea mukozasının trakeotomi tüpü tarafından travmatize edilmesi ve trakeal nefes almanın kendisidir; bu, papillom parçacıklarının trakea ve bronşlara yeniden implantasyonuna katkıda bulunan yabancı maddelerden havanın yeterli şekilde arıtılmasını sağlamaz. Malign tümörlerin metastaz mekanizmasından temel olarak farklıdır.

Hem tekrarlayan solunum yolu papillomatozunun gelişimini hem de tümör nüksetmesini tetikleyen faktörlerden biri gastroözofageal reflü hastalığı ve/veya faringolaringeal reflü olabilir. Gastroözofageal reflü hastalığı, ana nedeni gastroözofageal reflü olan, mide veya mide-bağırsak içeriğinin yemek borusuna istemsiz geri akışı olan çok faktörlü bir hastalıktır. Reflü'nün iki şekli vardır: fizyolojik ve patolojik. Fizyolojik reflü, düşük sıklıkta (günde 20-30'dan fazla olmayan), kısa süreli (20 saniyeden fazla olmayan) ve klinik semptomların yokluğuyla karakterize edilir. Özofajit gelişimine neden olmaz ve her yaştaki sağlıklı insanlarda, daha sık yemekten sonra ortaya çıkar. Patolojik reflü günün herhangi bir saatinde ortaya çıkar ve yüksek sıklıkta (pH ile günde 50'den fazla atak) karakterize edilir.
Bir dönem bile pH'ın düştüğüne inanılıyor
Gastroözofageal reflü hastalığı ve/veya faringolaringeal hastalık tüm hastalarda bulunur. Aynı zamanda gastroözofageal reflü hastalığı ile faringolaringeal reflü kombinasyonunun yüksek derecede güvenilirlikle sağlanması (p
Klinik tablo. Genellikle hastalığın ilk belirtisi ses kısıklığıdır ve yavaş yavaş tam afoniye doğru ilerler. Çoğu zaman, özellikle küçük çocuklarda hastalığın ilk belirtileri yanlışlıkla (larenks endoskopik muayenesi olmadan) akut larenjittir; çocuklara gırtlak bölgesi için papillomların hızlı büyümesine yol açabilecek çeşitli fizyoterapötik prosedürler reçete edilir. Laringeal darlık, hastalığın ikinci belirtisidir ve çoğu durumda, değişen şiddette mevcut ses kısıklığının arka planında ortaya çıkar. Solunum yolu darlığı olgusunun yanı sıra ses kısıklığı da artma eğilimindedir; zamanında yardım sağlanmazsa asfiksiye ilerleyebilirler. Hastalığın başlangıcında solunum yolu darlığı yalnızca çocuk huzursuz olduğunda veya beslenme ve fiziksel aktivite sırasında ve ardından istirahat halinde ortaya çıkar. Bu durumda, ses kısıklığının yanı sıra fizik muayene sırasında inspiratuar veya bifazik stridor, göğsün uyumlu bölgelerinin geri çekilmesi, yardımcı kasların nefes alma eylemine katılımı ve diğer hava yolu tıkanıklığı belirtileri not edilir. Çocuk ne kadar küçükse, yaşa bağlı boyutuyla ilişkili olan laringeal stenoz belirtileri de o kadar hızlı artar. Kalıcı öksürük veya tekrarlanan solunum yolu enfeksiyonları çocuklarda çok daha az görülür.

Çocuklarda, özellikle küçük çocuklarda tekrarlayan solunum papillomatozisi, solunum yolunun en dar kısmındaki papillomların hızlı büyümesine bağlı olarak klinik olarak malign olabilir; Bazı durumlarda hastaları ayda bir, bazen de daha sık ameliyat etmek gerekebilir. Ancak gırtlaktaki papillomların büyümesi hemen hemen her yaşta kendiliğinden durabilir. Vakaların yaklaşık %25'inde spontan remisyon gözlenir. Hastalığın bu seyri ergenlik (seks hormonlarının aktivasyonu), vücudun immünolojik değişiklikleri (“olgunlaşma”) ve diğer nedenlerle ilişkili olabilir. Ancak hastalığın klinik seyrinin öngörülemez olduğu unutulmamalıdır. Uzun vadede, birkaç yıl boyunca papillomların büyümemesi durumunda bile, bizim görüşümüze göre, "iyileşme" terimini kullanmak yanlış olur, ancak "kalıcı remisyon" terimine uyulmalıdır. Verilerimize göre, hastaların% 5'inde gırtlaktaki papillomların büyümesi, klinik remisyondan dört yıl veya daha fazla süre sonra devam eder; bu sırada, larinksin ameliyat mikroskobu kullanılarak tekrarlanan muayenelerinde bile papillomlar tespit edilmedi; Ayrıca gözlemlediğimiz hastalarda tümör nüksetmeden önce en uzun klinik iyileşme süresi 35 yıldı. Kural olarak, bu gibi durumlarda provoke edici faktör, immünosupresif etkiler veya fizyolojik immün yetmezlik durumları olabilir: viral-bakteriyel enfeksiyon, travma, stresli durum, hamilelik ve insan pipilloma virüsünün yeniden aktivasyonuna ve gizli bir enfeksiyonun apaçık bir tane. Papillomların solunum yollarının alt kısımlarına yayılması, sürecin yüksek aktivitesi, sık cerrahi müdahaleler ve hastalığın süresi ile kolaylaştırılabilir; ancak trakea, bronşlar ve akciğerlerdeki papillomatozun ana nedeni trakeotomidir.

Trakeotomi ve ardından trakeal kanülasyon, trakeal papillomatoz gelişiminin ana koşullarıdır. İşlem, trakeal kanül taşıyıcılarının %90'ından fazlasında altta yatan hava yollarını etkiler. Hastaların büyük çoğunluğuna trakeotomi işlemi, işlemin aktivitesinin en yüksek olduğu 2-5 yaşlarında yapılmakta olup, özellikle yeterli deneyime sahip olmayan ve gerekli donanıma sahip olmayan kulak burun boğaz uzmanları tarafından papillomların çıkarılması önemli zorluklar oluşturmaktadır. Bu koşullar altında boğulan bir çocuğu kurtarmanın tek yolu trakeotomidir. Trakeal papillomatozun ilk belirtileri - trakeotomi tüpü yoluyla solunumun bozulması - çoğu hastada trakeal kanülasyonun ilk yılında ortaya çıkar.

Pulmoner papillomatoz, tekrarlayan solunum papillomatozisinin en nadir görülen şeklidir; Dünya literatüründe sadece birkaç düzine bu tür hasta tanımlanmıştır. Çoğu durumda bu hastalık kronik trakeal kanül taşıyıcılarında gelişir. Laringeal papillomların büyümesinin neden olduğu solunum stenozunun neden olduğu uzun süreli nazotrakeal entübasyondan altı ay sonra pulmoner papillomatozis gelişen sadece bir hastayı gözlemledik. Pulmoner papillomatozun gelişim mekanizması görünüşe göre trakeal papillomatozise benzer. Tek akciğer papillomları rezeke edilebilir, ancak genellikle süreç yayılır. Pulmoner papillomatozdan muzdarip çoğu hastada süreç malign hale gelir ve ölümle sonuçlanır. Vakaların büyük çoğunluğunda, insan papilloma virüsü tip 11 ile enfekte hastalarda alt solunum yolu papillomatozu gelişir. Ayrıca, içlerindeki hastalık, larinkste izole papillomatozdan muzdarip hastalara kıyasla daha agresiftir: hastalığın başlangıç ​​​​yaşı Papillomatozlu çocuklarda papillomları çıkarmak için yapılan ilk ameliyatın süresi, alt solunum yolu önemli ölçüde daha kısadır, daha fazla cerrahi müdahale gerektirir ve bu hastalarda nüksler arasındaki süre daha kısadır.

Teşhis. Papillomatoz semptomlarının başlangıcı ile tanısı arasındaki zaman aralığı değişkendir ve hem papillomların büyüme hızına hem de çocuğun yaşına ve doktorların deneyimine bağlı olarak aylar ve bazen yıllar olabilir. Tipik olarak tekrarlayan solunum papillomatozunun tanısı semptomların başlamasından sonraki ilk yıl içinde konur ve semptomlar ne kadar hızlı ilerlerse hastalık o kadar erken teşhis edilir.

Çoğu durumda tekrarlayan solunum papillomatozunun tanısı zor değildir. Teşhis için “altın standart”, fiber optik kullanılarak solunum yollarının endoskopisi ve özellikle anestezi altında direkt mikrolaringoskopidir. Elbette, tanının daha sonra histolojik olarak doğrulanmasıyla, her yaştaki çocuklarda tekrarlayan solunum yolu papillomatozisini, hastalığın ilk aşamalarında zaten bulunan diğer hastalıklardan ayırmanıza olanak tanır. Mikrolaringoskopide papillomlar soluk pembe renkte, bazen grimsi bir renk tonuyla, tipik düzensiz ince taneli veya ince loblu bir yüzeye sahip, dut, bir salkım üzüm veya horoz ibiği anımsatan renktedir.

Laringeal papillomların en sık görülen primer lokalizasyonu komissür alanı ve vokal kıvrımların ön üçte birlik kısmıdır. Hastalığın ilerleyen aşamalarında papillomlar gırtlakın her yerine yayılabilir ve epiglot, aritenoid kıkırdak ve subglottisi etkileyebilir. Papillomların larinks, trakea ve bronşların subglottik bölgesinde primer lokalizasyonu oldukça nadirdir. Genellikle papillomların geniş bir tabanı vardır, ancak bazı durumlarda "sap üzerinde" bir küme şeklinde büyürler; aynı zamanda kusabilirler ve öksürük krizlerine neden olabilirler.

Trakeal papillomların lokalizasyonu çeşitlidir, papillomlar trakeanın tüm duvarlarında geniş bir alanda büyüdüğünde hastalığın yaygın bir şekli olarak ortaya çıkar; ve trakeadaki papillomların büyümesi trakeanın servikal kısmı ile trakeotomi tüpünün alt ucuyla sınırlı olduğunda lokalizedir; ikinci durumda trakeotomi tüpünden nefes almak serbest kalır. Bazen trakeal papillom kümelerini trakeotomi tüpü yoluyla öksürerek çıkarmak mümkündür.

Trakeal papillomatozis endoskopi ile belirlenir, pulmoner papillomatozis göğüs organlarının röntgen muayenesi ile teşhis edilebilir - bir röntgen veya bilgisayarlı tomogramda çoklu veya tek olabilen karakteristik halka şeklindeki gölgeler tespit edilir.

Morfolojik olarak papilloma, kırmızı, pembe veya beyaz renkli, düzensiz, ince loblu bir yüzeye sahip iyi huylu bir tümördür. Tümörün rengi kan damarlarının varlığına, epitelin kalınlığına ve keratinizasyon derecesine bağlıdır. Çoğu araştırmacı papillomu, çok katlı skuamöz epitel ve bağ dokusu stromasının papiller büyümelerinden oluşan, daha fazla veya daha az sayıda hücre ve damar içeren bir fibroepitelyal tümör olarak kabul eder. Epitelin bazal tabakasındaki hücrelerin insan papilloma virüsü tarafından enfeksiyonunun bir sonucu olarak, bunların anormal olgunlaşması ve bozulmuş farklılaşması meydana gelir. Olgunlaşmadaki "gecikmenin" sonucu, histolojik olarak bazal hiperplazi veya papillomatozis olarak tanımlanan bazal tabakada hücrelerin "birikimi"dir.

Yoğunluk açısından, papillomlar ya çok yumuşak ya da yoğundur; bu, vasküler ağın doğası ve stromanın kollajenizasyon derecesinin yanı sıra yüzey epitel tabakasının keratinizasyonunun ciddiyeti ile açıklanır. hastanın yaşı, hastalığın süresi ve nüksetme durumlarında önceki tedavi ile ilişkilidir. “Yumuşak” papillomlar çoğunlukla çocuklarda, “sert” papillomlar ise çoğunlukla yetişkinlerde görülür. Çocukluk çağında, genellikle epitelyal ve bağ dokusunun önemli bir düzgün proliferasyonu belirlenir; bu, epitelde çok sayıda mitozla ifade edilir, gevşek, yumuşak lifli stromanın varlığı ile ifade edilir. çok sayıda damarlar ve sızıntılar. Aynı zamanda, altta yatan stromada, çoklu cerrahi müdahalelerle ilişkili olabilecek skleroz ve kronik inflamatuar infiltrasyon fenomeni kaydedildi. Yetişkinlerdeki papillomlar, epitelyumun daha az belirgin büyümesi, yoğun keratinizasyonu ile karakterize edilir; papillomların stroması, daha az hücre ve damar içeren kaba lifli, sıklıkla hyalinize bağ dokusundan oluşur. "Yetişkin" papillomların bir özelliği, "juvenil" papillomlara kıyasla epitel displazisinin yüksek insidansıdır.

“Sert” yetişkin papillomlarının karakteristiği olan juvenil papillomların gerçek malignitesi oldukça nadirdir. Ancak özellikle kızlarda ergenliğin başlangıcında papillomatozun evrim geçirmemiş olması durumunda bu olasılık göz ardı edilemez. Malignizasyondan önce epiteldeki displastik değişiklikler, tabakalaşma bozuklukları, patolojik keratinizasyon alanları, spinöz tabakanın orta ve üst kısımlarında fisyon figürleri ile artan mitotik aktivite şeklinde ortaya çıkar.

Yukarıda bahsedildiği gibi tekrarlayan solunumsal papillomatozun seyrini etkileyen faktörlerden biri gastroözofaringeal reflü hastalığı ve faringolaringeal reflü varlığı olabilir. Hem gastroözofaringeal reflü hastalığının hem de faringolaringeal reflü tanısının "altın standardı", yemek borusunun günlük pH ölçümüdür; bu, reflü tipini (asit veya alkali), gün içindeki toplam reflü atak sayısını ve bunların süresini belirlemenize olanak tanır. (yemek borusunun normal pH'ı 5 .5-7.0, reflü durumunda pH 4'ün altında veya 7'nin üzerindedir), besin alımıyla bağlantısı, vücut pozisyonu ile bağlantısı.

Ameliyat. Tekrarlayan solunum yolu reflüsünden şikayetçi olan hastaların cerrahi tedavisinin temel hedefleri, hava yolu açıklığının yeniden sağlanmasıdır; Ses fonksiyonunu koruyun ve eski haline getirin, trakeotomiden kaçının. Solunum yolu papillomlarının cerrahi olarak çıkarılması anestezi altında yapılır.

Endolaringeal cerrahide anestezi yönetim yöntemleri tartışma konusudur. Çeşitli ağrı giderme yöntemleri kullanılır: entübasyon ve nazofaringeal anestezi, oksijen enjeksiyonu kullanılarak yapay ventilasyonla kombine anestezi. Bununla birlikte, yukarıdaki anestezi türlerinin tümü, olumlu niteliklerin yanı sıra bir takım önemli dezavantajlara sahiptir: endotrakeal tüp, cerrahi alanı önemli ölçüde bloke eder ve cerrahın eylemlerini zorlaştırır, nazofaringeal anestezi sırasında aşırı dozda anestezik hipoksi ve hiperkapniye yol açar ve Yüzeysel anestezi sonucunda refleksif anestezide laringeal kaslarda spazm meydana gelebilir. Bir enjeksiyon akış enjektörü kullanarak ventilasyon yaparken, trakeobronşiyal ağaca yalnızca kan girmekle kalmaz, aynı zamanda ameliyat sırasında çıkarılan doku parçacıkları da girebilir; amfizem veya pnömotoraks olasılığı göz ardı edilemez. Çocuklarda, küçük dozlarda propofol, ketamin ve fentanil bazlı toplam intravenöz anestezi koşulları altında nazofaringeal florotan anestezi veya transkateter yüksek frekanslı yapay ventilasyon ile anestezi yöntemleri esas olarak kullanılır.

Hava yollarının lümenini eski haline getirmek için papillomları çıkarmanın en yaygın yöntemi endolaringeal mikrocerrahi yöntemidir. Bir ameliyat mikroskobu (odak uzaklığı 400 mm) veya sert optik kullanılarak doğrudan laringoskopinin kontrolü altında papillomlar, kaşık şeklinde veya gaga şeklinde uçlu laringeal forseps ile çıkarılır. Anesteziyi kolaylaştırmak için operasyon, solunum yolunun lümenine çıkıntı yapan papillom kümelerinin çıkarılmasıyla başlar, bu da glottisin en hızlı şekilde genişlemesine izin verir. Papillomların çıkarılması sırasında ses tellerinin ağır travmasını önlemek için kıvrım boyunca forseps ile hareketler yapılmalıdır. Gerektiğinde gırtlak ve trakeadan elektrikli aspiratör kullanılarak kan aspire edilir. Ameliyat sırasında laringospazm olasılığı akılda tutulmalı; Bunun için endotrakeal tüpün olası entübasyona hazır olması gerekir.

Papillomların endolaringeal lazerle yok edilmesi yönteminin avantajları, yüksek maruziyet hassasiyeti, düşük kanama ve büyük skarlaşmanın olmamasıdır. Endolaringeal lazer cerrahisinde en yaygın olarak kullanılanlar, mikromanipülatörlü bir adaptör aracılığıyla ameliyat mikroskobu ile konjuge edilen ve cerrahi alanı tamamen serbest bırakmanıza olanak tanıyan CO2 lazerlerdir. CO2 lazer ameliyat tekniği aşağıdaki gibidir. Müdahale direkt mikrolaringoskopinin kontrolü altında gerçekleştirilir. Büyük papillom kümeleri forseps veya cımbızla tutulur ve 0,2-0,5 saniyelik maruz kalma süresiyle 10-15 W'a kadar güce sahip bir lazer ışını ile tabanda kesilir. Ana kümeler ortadan kaldırıldıktan sonra, kalan papillomlar aynı güçteki tek lazer darbeleriyle, ancak daha kısa bir maruz kalma süresiyle (her biri 0,1-0,2 saniye) çıkarılır. Komissür bölgesindeki papillomlar özel bir özenle çıkarılır, olası yara izlerini önlemek için, bu bölgedeki papillomların bir tarafta, geri kalanların ise tekrar operasyon sırasında çıkarılması tavsiye edilir. Papillomları vestibüler kıvrımlardan ve ses kıvrımlarının alt orta yüzeyinden çıkarmak için, ses veya vestibüler kıvrımın dışa doğru dönmesine izin veren koni şeklindeki koruyucular kullanılır.

Bununla birlikte, özellikle papillomların yaygın ve obstrüktif büyümesi durumunda, bu lazer cerrahisi yönteminin önemli bir dezavantajı vardır - müdahalenin uzun süresi. Bu nedenle, pratikte, kombine bir yöntemin kullanılması en uygunudur - büyük konglomeraların mikro aletler kullanılarak çıkarılması ve ardından kalan papillomların lazerle yok edilmesi. Mikrocerrahi ve lazer tekniklerinin kombinasyonu operasyon süresini kısaltır, solunum stenozunu hızlı bir şekilde ortadan kaldırmanıza ve hem konglomeraları hem de bireysel papillomları dikkatlice çıkarmanıza olanak tanır. Fiber enerji transferine sahip lazerler (YAG-holmium, YAG-neodimyum, bakır buharı vb.) larinks yapılarına hassas fiber iletimi sağlar ve papillomların larinksin ulaşılması zor yerlerinden (ventriküller) çıkarılmasında bazı avantajlara sahiptir. ve ses tellerinin alt yüzeyi, subglottik bölge, trakea ve bronşlar. Bize göre fiber lazerler arasında YAG-holmium lazer (dalga boyu 2,09 µm) endolaringeal cerrahi için en etkili ve kullanışlı olanıdır.

Biyolojik dokuların YAG-holmium lazer radyasyonu ile etkileşimi bir takım özelliklere sahiptir. Bu radyasyonun emilim katsayısı oldukça yüksek olduğundan, darbe enerjisinin neredeyse tamamı çok kısa bir sürede (300-400 μs) dokular tarafından tamamen emilir. Bu nedenle, etkileşim süresi minimum olduğundan, yıkım etkisi zaten 1 W'luk bir güçte, ancak yanma reaksiyonu olmadan ortaya çıkıyor. YAG-holmium lazerden elde edilen bir lazer yarası, nekroz bölgelerinin bulunmaması ile karakterize edilir ve iltihaplanma bölgesi, yaraya bitişik hücreler seviyesinde belirlenir. Yanık reaksiyonunun olmaması ve yara kanalını (kesi) çevreleyen neredeyse sağlam doku, YAG-holmium lazer radyasyonuna maruz kaldıktan sonra lazer yaralarının ciddi bir yara izi bırakmadan hızlı ve yüksek kalitede iyileşmesine katkıda bulunur. Teknolojik açıdan, YAG-holmiyum lazer radyasyonu kullanılarak tekrarlayan solunum yolu reflüsünün cerrahi tedavisi, CO2 veya YAG-neodimyum lazer radyasyonu kullanan lazer cerrahi teknolojilerinden bir takım özelliklere ve farklılıklara sahiptir. Geliştirme ve klinik denemeler sırasında, çeşitli biyolojik dokuların pıhtılaşması ve yok edilmesi için orijinal yöntemler geliştirildi.

Pıhtılaşma, doku yüzeyinin odaklanmamış bir lazer ışınına maruz bırakılmasıyla gerçekleştirilir. Bu, ışık kılavuzunun çalışma ucunun yüzeyin üzerinde 2-5 mm mesafede tutulması durumunda mümkündür. Bu durumda, mesafe arttıkça işlenen yüzeyin alanı genişler, ancak radyasyon gücü yoğunluğu azaldığı için etki derinliği azalır.

Holmiyum lazer ışını kullanılarak biyolojik dokuların imhası iki modda gerçekleştirilebilir: delme ve kesme. Her iki seçenek de ışık kılavuzunun çalışma ucu kumaş yüzeyine temas ettiğinde gerçekleştirilir. Darbe tek ise, doku üzerindeki etki bir lazer enjeksiyonuyla karşılaştırılabilir ve "pompalama" regülatörü kullanılarak lazer radyasyonunun gücü değiştirilerek penetrasyon ve yıkım derinliği düzenlenir. Lazer yarasının derinliği biyolojik dokunun yapısına da bağlıdır. Böylece, tek bir darbe dokularda küçük delikler oluşturur ve onları deler. Noktasal, hedeflenen etki durumunda bu tekniğe başvurulması tavsiye edilir. Işık kılavuzunun çalışma ucu, papillomların kesin kalıntısının yüzeyine dokunmak için kullanılır (aletle çıkarıldıktan sonra) ve bir lazer ışınıyla tek bir "atış" yapılır. Daha sonra ışık kılavuzunun ucu aynı papillomun üzerindeki başka bir noktaya taşınarak “atış” tekrarlanır. Nabız frekansını 10-15 Hz'e çıkararak ve önerdiğimiz tekniği kullanarak, larinkste tekrarlanan müdahalelerden sonra ortaya çıkan skar dokusunu (çoğunlukla komissural) ortadan kaldırarak dokuyu kesebilirsiniz. Bu tekniğin özü aşağıdaki gibidir. Işık kılavuzunun biyolojik dokuyla temas halindeki çalışma ucu, sonraki her darbedeki yaranın önceki darbedeki yarayla eşleşmesi için yavaşça hareket ettirilir.

Bu bir kesme çizgisi oluşturur. Kesilen doku gergin durumdaysa kesiğin kenarları birbirinden uzaklaşır ve tipik bir kesik yarası oluşur. Dokuda gerginlik (gerginlik, esneme) yoksa, yaranın kenarları çöktüğünden ve kural olarak kanama olmadığından lazer ışınından kesiği ayırt etmek zordur. Bu gibi durumlarda, doku üzerindeki temas etkisinin, dokunun enstrümantal olarak gerilmesi sırasında odaklanmamış bir ışının pıhtılaştırıcı etkisi ile birleştirilmesi tavsiye edilir. Ayrıca, radyasyonun frekans modunu değiştirerek ve odaklanarak (temaslı, temassız, ışık kılavuzunun ucundan nesneye olan mesafeyi değiştirerek), hem alanını hem de alanını sıkı bir şekilde kontrol ederek doku tahribatının gerçekleştirilebileceğine dikkat edilmelidir. derinlik.

Hastayla çalışmadan hemen önce lazer radyasyonunu test etmek gerekir. Radyasyon mukoza yüzeyine çarptığında beyazımsı bir nokta oluşur. Bu nokta pıhtılaşma için amaçlanan alandan daha küçükse, ışık kılavuzunun ucu kaydırılarak ve pıhtılaşma noktaları tüm yüzey pıhtılaşmaya maruz kalana kadar üst üste katmanlanarak tekrarlanan tekli radyasyon darbeleri gerçekleştirilir. Bu teknik, lazerle çalışma becerilerini geliştirirken veya tedavi edilen yüzey üzerinde özellikle dikkatli kontrol gerektiren durumlarda kullanılır. Cerrahın bu tekniği yeterince bilmesi, pıhtılaşan yüzeyin kolayca görülebilmesi ve ulaşılabilir olması durumunda, lazer atışlarının frekansı artırılarak (10-15 Hz) ve lazer ışınıyla hızlı tarama yapılarak pıhtılaşma süreci hızlandırılabilir. Bu durumda ışık kılavuzunun ucunun tarif ettiği şekilde sürekli bir pıhtılaşma bölgesi oluşur.

Endolaringeal mikrocerrahi için metal fiber koruyucular kullanılır. Bu yöntem, fiberin çalışma ucunun "titremesini" önlemenize ve lazer ışınını kesinlikle yerel olarak yönlendirmenize olanak tanır. Önerilen lazer endolaringeal cerrahi yöntemlerinin, kural olarak, uygulayıcılar tarafından kolaylıkla öğrenilebildiği ve uzmanlaştıkça, geleneksel yöntemlerin yerini alarak geniş uygulama alanı bulduğu belirtilmelidir. Dolayısıyla bu teknolojilerin yüksek derecede tekrarlanabilirliğe sahip olduğunu söyleyebiliriz.

Gaz-narkotik karışımının iltihaplanması endolaringeal lazer cerrahisinin olası bir komplikasyonudur. Bu komplikasyonu önlemek için solunum yolu lümeninde lazerle ameliyat yapan anestezi uzmanı ile cerrah arasındaki etkileşime dikkat etmek gerekir. Uygulama, gaz-narkotik karışımının patlamasını önlemek için, cerrahın emriyle akciğerlerin ventilasyonunun 10-20 saniye, yani lazer operasyonu süresince durdurulmasının gerekli olduğunu göstermiştir. Bu teknik lazer operasyonlarının bir özelliğidir. Operasyon sırasında güvenlik önlemlerine sıkı sıkıya bağlı kalmak gerekir: Yansıyan lazer ışınının sağlam dokulara ve cerraha zarar vermesini önlemek için mat kaplamalı aletlerin kullanılması gerekir; aynı amaçla hastanın gözleri özel gözlüklerle kapatılmalıdır; özel güçlendirilmiş endotrakeal tüplerin kullanılması gereklidir.

Kriyocerrahi tedavi yöntemi, sınırlı bir laringeal papillomatozis formu için, esas olarak papillomların konglomera büyümesi ve bir dereceye kadar tümörün nüksetmesinin ilk belirtileri ile endikedir. Laringeal papillomatozun yaygın ve obstrüktif formları kriyocerrahi kullanımına kontrendikasyonlardır. Hastalığın bu formlarında kriyo-tahribin kullanılması, yöntemin bir dereceye kadar itibarsızlaştırılmasına yol açmıştır. Vakaların büyük çoğunluğunda papillomların cerrahi olarak çıkarılmasından sonra kriyojenik müdahale yapılır. Bağımsız bir yöntem olarak, kriyocerrahi yalnızca solunum yollarının tek küçük papillomları için reçete edilebilir. Yöntemin olumlu yönleri kansızlık ve sonradan büyük yara izi kalmamasıdır.

Kriyoterapi sırasında papillomların histolojik incelemesi, lokal dondurmanın alternatif, nekrotizan etkisini ortaya çıkardı. Kriyo-tahribatı gerçekleştirmek için, sıvı nitrojenin bir soğutma maddesi olarak görev yaptığı her iki cihaz ve bir soğutma maddesi olarak nitröz oksit veya karbon dioksitin kullanıldığı, kullanımı çok daha uygun olan cihazlar kullanılır. Müdahale nazofaringeal florotan anestezisi altında, direkt mikrolaringoskopi kontrolü altında gerçekleştirilir. Tipik olarak, tedavi kürü başına toplam 6-8 seansa kadar olmak üzere iki hafta boyunca üç kriyoterapi seansı gerçekleştirilir. Bir kriyoterapi seansında 2 ile 10 arasında kriyouygulaması yapılır.

Kriyoterapi tekniği aşağıdaki gibidir. Larenkse soğutulmamış bir kriyoprob yerleştirilir ve papillomaya veya papillomların cerrahi olarak çıkarılmasından sonra yöntem kullanılıyorsa, büyüme bölgesine hafifçe bastırılır; ardından cihazı açın. Kriyoprobun ucu papilloma kadar dondurulur. Donma alanının büyüklüğü, genellikle 20-30 saniyeyi bulan kriyouygulama süresine göre belirlenir. Cihazın kapatılması, ucun kademeli olarak donmasına neden olur, bundan sonra kriyoprob gırtlaktan çıkarılabilir veya gırtlağın başka bir alanı lokal donmaya maruz bırakılabilir.

Laringeal mukozanın ameliyat sonrası ödemi olasılığı akılda tutulmalıdır; bunun için minimum maruz kalma (5-10 s) ve uygulama sayısı (2-3) ilk kriyodestrit seansı sırasında bireysel duyarlılığı belirlemek için kullanılmalıdır. gırtlak dokusu. Özellikle daha önce trakeotomi yapılmamış küçük bir çocukta subglottik bölgede kriyoterapi uygulanırken özellikle dikkatli olunmalıdır. Küçük çocuklarda kriyouygulamaların süresinin ve sayısının bir miktar azaltılması tavsiye edilir. Laringeal papillomların ultrasonik parçalanması, direkt laringoskopi kontrolü altında özel bir dalga kılavuzu kullanılarak gerçekleştirilir. Ultrason, papillomları larinksten aspire edilen aselüler bir emülsiyona dönüştürür. Emülsatta papillom hücrelerinin bulunmamasına rağmen, içinde yüksek sıklıkta nüksetmeye ve papillomların solunum yolunun uzak kısımlarına yayılmasına neden olabilecek bir virüsün bulunması mümkündür. Ayrıca dalga kılavuzunun tasarım özellikleri larinksin ulaşılması zor kısımlarında kullanımını zorlaştırmaktadır.

Tekrarlayan solunum reflüsünün cerrahi tedavi yöntemlerinin gelişmesine rağmen, bunların izole formda kullanılması çoğu durumda hasta rehabilitasyonunun ana sorunlarından birini, yani tümörün stabil remisyonunu sağlamayı çözmez ve birçok hastada birden fazla cerrahi müdahale gerektirir. onlarca, bazen de yüzlerce numaralandırılır. Verilerimize göre, sadece cerrahi tedavi yöntemleri kullanıldığında papillomatozisin stabil remisyonu çocukların sadece dörtte birinde gerçekleşmektedir. Papillomların en kapsamlı şekilde çıkarılmasından sonra bile, sık sık tekrarlamaları, insan papilloma virüsünün görsel olarak değişmemiş dokularda lokalize olması ve bunun daha sonra "dahili" bir enfeksiyon kaynağı olarak hizmet edebilmesi nedeniyle olabilir. Genellikle aylık veya daha sık gerçekleştirilen tekrarlanan cerrahi müdahaleler, kondroperikondrit ve larinkste sikatrisyel stenoz gelişmesine yol açar. Verilerimize göre, papillomların çıkarılması için tekrarlanan endolaringeal operasyonlar, cerrahi tedavinin ana komplikasyonu olan uzamış nazotrakeal entübasyondan sonra, vakaların %23,3'ünde gelişen, kazanılmış laringeal-trakeal stenozun ikinci en sık nedenidir.

Nüks önleyici tedavi. Çoğu durumda cerrahi tedavinin izole kullanımı tümörün tekrarını engellemez, yani esasen palyatif bir yöntemdir. Önemli bir durum, tedavinin yüksek maliyetidir: Yalnızca ABD'de, 20. yüzyılın 90'lı yılların ortalarında tekrarlayan solunum yolu reflüsünden muzdarip çocukların yıllık tedavi maliyeti şuydu: 110 milyon dolardı. Bu bağlamda, çoğu hastaya papillomların büyümesini durdurmak veya en azından nüksetmeler arası süreyi arttırmak için çeşitli nüksetme önleyici tedavi yöntemleri reçete edilir, yani hastalara kombine (cerrahi ve terapötik) tedavi uygulanır. Nüks önleyici tedavi için 50'den fazla farklı yöntem önerilmiştir, ancak bunlar her durumda etkili değildir ve birçoğunun önemli yan etkileri vardır. Üstelik bugüne kadar tekrarlayan solunum yolu reflüsünün tedavisine yönelik radikal bir patogenetik yöntem bulunamamıştır.

Tekrarlayan solunum yolu reflüsünde interferon tedavisi şu anda genel olarak kabul edilen bir tedavi yöntemidir. İnterferonlar, yabancı maddelere karşı koruyucu bir reaksiyon sürecinde hücre tarafından sentezlenen bir grup biyolojik olarak aktif protein veya glikoproteindir. İnterferonlar - biyolojik değiştiriciler bağışıklık reaksiyonu. Vücudun tüm hücreleri, bir dereceye kadar interferon üretme yeteneğine sahiptir, ancak en güçlü interferon üreticileri, bağışıklık sistemi yeterli olan hücrelerdir. Hücreler bir indükleyici tarafından uyarıldığında, interferon proteinlerini kodlayan genler etkinleştirilir ve bu proteinlerin translasyon üretimi gerçekleşir. İnterferonlar hücre dışı sıvıya salgılanır ve diğer hücreler üzerindeki reseptörler aracılığıyla etki ederek, hücrenin yabancı bir maddeye karşı direncini artıran protein sentezi sürecini uyarır. Bu tür proteinlerin, indüktörle veya interferonların kendisiyle temas halinde olmayan komşu hücrelere aktarılması mümkündür.

İnterferonlar, antiviral, antitümör, immünomodülatör ve radyokoruyucu etkiler dahil olmak üzere hem hücresel hem de sistemik seviyelerde kendilerini gösteren çeşitli etkilere neden olur. İnterferonların virüs üzerinde doğrudan zarar verici bir etkisi olmamasına rağmen, tekrarlayan solunum reflüsünün etiyolojisi ve patogenezindeki ana bağlantıları etkileyerek virüslere duyarlı hücrelerin antiviral direncine neden olabilir ve inhibitörlerin ve enzimlerin sentezini indükleyebilirler. Virüslerin çoğalmasını önleyen ve hücre çoğalmasını kontrol eden.

Mevcut interferon ilaçları, interferonun türüne göre sınıflandırılabilir: os-interferonlar; p-interferonlar; y-interferonlar; kombinasyon ilaçları (farklı tipte interferonlardan oluşur); hazırlama yöntemine göre karmaşık preparatlar (diğer ilaçlarla kombinasyon halinde interferonlar): doğal interferonlar (lökosit, lenfoblastik, diploid); rekombinant (genetik mühendisliği ile elde edilir). Doğal interferonlar belirli hücre türlerinin (lökositler, lenfoblastlar, diploid hücreler) uyarılmasıyla elde edilir ve rekombinant ilaçlar, interferonu kodlayan genin E. Coli, Pseudomanassp gibi prokaryotik hücrelerin plazmidlerine verilmesiyle elde edilir. Doğal interferonlar, immünomodülatör aktivitenin öncü bir rol oynadığı biyolojik etkilerinin özelliklerini belirleyen, sitokinlerle birlikte çeşitli interferon sınıflarından oluşan karmaşık bir komplekstir. Rekombinant interferonların aktif prensibi, interferonların spesifik bir alt tipine karşılık gelir. Rekombinant interferonlar baskın antiviral ve antitümörojenik özelliklere sahiptir. Şu anda, esas olarak rekombinant enjekte edilebilir interferon formları kullanılmaktadır - bunlar, insan lökosit interferon a-2 geninin oluşturulduğu genetik aparatta Escherichia coli bakteri suşu tarafından sentezlenen insan rekombinant interferon a-2-proteininin preparatlarıdır. -içinde.

İnterferon tedavisinin kullanım endikasyonu, kısa (üç aya kadar) bir nüksetme dönemi ve / veya papillomların alt solunum yoluna yayılmasıyla birlikte yaygın veya obstrüktif bir solunum yolu tekrarlayan papillomatoz şeklidir. Kontrendikasyonlar - alerjik, kardiyovasküler hastalıklar, karaciğer ve böbreklerin ciddi patolojisi, kemik iliği yetmezliği, epilepsi ve merkezi sinir sisteminin diğer hastalıkları;

Tedavi sırasında interferonlara ve ilacı oluşturan bileşenlere karşı artan hassasiyet ve ayrıca laboratuvar parametrelerinde değişiklikler: lökositopeni 1,5x109/l'den az, trombositopeni 50x109/l'den az, bilirubin içeriği 20,5 µM/l'den fazla, kreatinin 170'den fazla uM/l. İlacı reçete etmeden önce çocuğun başlangıçtaki interferon durumunun incelenmesi tavsiye edilir. Tedavi papillomların çıkarılmasından sonra başlar. İnterferon ilaçları kullanma konusundaki deneyimimiz, tedavi yönteminin (ilacın 1 ay boyunca günlük olarak uygulanması, 3 ay arayla tekrarlanan kurslar) yeterince etkili olmadığını göstermektedir. Bu nedenle, ilacın bir yıl veya daha uzun süre haftada üç kez uygulandığı ve tedavi süresinin her spesifik vakadaki klinik etkiye bağlı olduğu uzun süreli sürekli bir tedavi yöntemi kullanıyoruz (tedavi, tedaviden 6 ay sonra tamamlanıyor). papillomların büyümesi durmuştur).

İnterferon alfa-2, enjeksiyon başına 100-150 bin IU/kg vücut ağırlığı (ancak 3 milyon IU'yu aşmayan) oranında kas içinden uygulanır. İnterferon preparatlarının enjekte edilebilir formlarının en sık görülen komplikasyonu genel grip benzeri sendrom ve genellikle ilk 1-10 enjeksiyondan birkaç saat sonra ortaya çıkan kısa süreli pirojenik reaksiyondur (düşük dereceli ateşten 39°C ve üstüne kadar). ilacın uygulanmasından sonra. Bu bakımdan en yüksek sıcaklık artışının uyku sırasında meydana gelmesi için enjeksiyonların akşam yapılması tavsiye edilir. Ek olarak, belirgin bir sıcaklık reaksiyonu ile antipiretiklerin kullanılması mümkündür. Çocuklarda, özellikle 3-5 yaşın altındaki küçük çocuklarda ve ebeveynlerinde, interferonların enjekte edilebilir formlarının uzun süreli kullanımı doğal olarak olumsuz reaksiyona neden olur. Genç yaş grubunda bunu önlemek için, interferon alfa-2'nin rektal fitiller şeklinde aşağıdaki dozajda kullanılması tavsiye edilir: ilk 10 gün - 150 bin IU interferon içeren 1 fitil (3 yaşın altındaki çocuklar için) , 500 bin IU (3 ila 5 yaş arası çocuklar için) veya 1 milyon ME (5 yaş ve üstü çocuklar için) günde iki kez, ardından haftada 3 kez 1 fitil. Bu ilacı kullanırken herhangi bir yan etki gözlemlemedik. Rektal fitiller formundaki interferon alfa-2, 1-2 yıllık kullanımda yeterince etkili değilse, kas içi uygulama için interferon preparatlarının kullanılması gerekir.

Rekombinant interferonların, bazı durumlarda tekrarlayan solunum yolu papillomatozunun tedavisinde etkinliklerini keskin bir şekilde azaltan bir özelliğe sahip olduğunu, yani rekombinant interferonların uygulanmasına yanıt olarak hastaların serumunda anti-interferon antikorlarının ortaya çıktığını dikkate almak gerekir. . İnterferonlara karşı iki tip antikor vardır: bağlayıcı antikorlar ve nötrleştirici antikorlar. Bağlayıcı antikorlar genellikle ilk önce oluşturulur ve M sınıfı immünoglobulinlere aittir.İnterferonların biyolojik aktivitesini belirleyen interferon molekülünün bölgesine yönelik olmadıklarına inanılmaktadır. Kan serumunda bağlayıcı antikorların varlığı, tekrarlayan solunum yolu reflü hastalarında interferon tedavisinin etkinliği üzerinde önemli bir etkiye sahip değildir. Nötralize edici antikorlar, G sınıfı immünoglobulinlere aittir ve interferon molekülünün, interferonların biyolojik işlevleriyle ilişkili bölümlerine yönelik olup, interferonların antiviral ve antiproliferatif aktivitesini azaltır. Tekrarlayan solunum yolu papillozundan muzdarip çocuklar için interferon tedavisinin etkinliği, kan serumundaki nötrleştirici antikorların seviyesi ile ilişkilidir. Yüksek (7 ila 10 spesifik birim) nötralize edici antikor titresine sahip hastalar arasında, interferon tedavisi vakaların yalnızca %25'inde etkili olurken, düşük (0 ila 2 spesifik birim) nötralize edici antikor titresine sahip hastalar arasında Vakaların %66,7'sinde interferon tedavisinin olumlu etkisi kaydedildi. Bu bağlamda, hastanın kullanılan rekombinant interferon ilacına karşı bireysel duyarlılığını belirlemek için, interferon tedavisine başlamadan önce ve her 6-12 ayda bir, antikorların interferonlara karşı nötrleştirici aktivite derecesinin belirlenmesi tavsiye edilir.

Tekrarlayan solunum yolu papillomatozisi olan hastalarda belirlenen ciddi endojen interferon eksikliği, yüksek frekans yan etkiler Rekombinant interferonlar kullanıldığında, bu ilaçlarla tedavinin yüksek maliyeti, tekrarlayan solunum yolu papillomatozunun tedavisi için endojen interferon indükleyicilerinin, özellikle meglumin akridon asetatın önerilmesini mümkün kılar. Meglumin akridon asetat, akridin sınıfı (ana aktif bileşen akridin asetik asittir) heteroaromatik bileşiklere ait sentetik, düşük moleküler ağırlıklı bir interferon indükleyicidir. Antiviral, immünomodülatör, antiinflamatuar etkileri nedeniyle geniş bir biyolojik aktiviteye sahiptir. İlacın uygulanmasından sonra ana interferon üreten hücreler makrofajlar, T ve B lenfositleridir. İlaç, lenfoid elementler içeren organ ve dokularda yüksek titrelerde interferon indükler, T lenfositlerini ve NK hücrelerini aktive eder, T yardımcıları ve T baskılayıcıların alt popülasyonları arasındaki dengeyi normalleştirir ve otoimmün reaksiyonları baskılar. Tekrarlayan solunum yolu papillomatozisi olan çocuklarda interferon durumu üzerine yapılan dinamik bir çalışmada, tedavi öncesinde, sırasında ve tedavi bitiminden sonra, interferon durumunda başlangıç ​​düzeyine göre 2-8 kat artış kaydedildi; hastaların %93,3'ünde periferik kan lökositleri tarafından a-interferon üretiminde ve %91,1'inde - y-interferon üretiminde artış vardı. Meglumin akridon asetat, günde 3-5 mg/kg vücut ağırlığı dozunda kas içinden uygulanır; ilk iki enjeksiyon günlük olarak, daha sonra 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 ve 23. günlerde. Hastalığın şiddetli seyri durumunda veya ilacın nüksetmeyi önleyici monoterapi olarak kullanılması durumunda, tedavinin ana seyrinin destekleyici bir tedavi ile desteklenmesi tavsiye edilir - ilaç, 3 gün boyunca her 10 günde bir aynı dozda uygulanır. -6 ay. İlaç hamilelik sırasında kadınlar için önerilmez.

Bağışıklıktaki, özellikle de tekrarlayan solunum papillomatozundan muzdarip çocuklarda T sistemindeki değişikliklerin ciddiyeti göz önüne alındığında, klinik uygulamada immün sistemi uyarıcı ilaçlar, özellikle de bağışıklık sisteminin T ve dolaylı olarak B sistemini etkileyen timus özütü kullanılmıştır. İlaç, birincil ve ikincil immün yetmezlik koşullarında bozulmuş immünolojik reaktiviteyi geri yükler. Benzer etkiye sahip bilinen diğer ilaçların aksine, timus özütü yalnızca patolojik olarak değiştirilmiş bağışıklık sistemini etkiler. Ayrıca, endojen interferonun yetersiz üretimi durumunda ilaç sentezini arttırır.

Tekrarlayan solunum yolu papillomatozundan muzdarip çocuklarda timus ekstraktının immüno-düzeltici tedavisi için aşağıdaki yöntemi kullanıyoruz. Tedavi süreci papillomların endolaringeal olarak çıkarılmasından sonra başlar. İlaç, 10 gün boyunca her gün günde bir kez, daha sonra 3 ay boyunca 10 günde bir 1-2 mcg/kg dozunda deri altı olarak uygulanır. İlacın uygulama süresi - 18 ila 20 saat arası - serum timik aktivitesindeki günlük dalgalanma ritmi ile ilişkilidir ve bu sürenin "zirvesine" belirtilen zamanda ulaşılır. Gerekirse tedavi süreci 6-12 ay sonra tekrarlanır. Komplikasyonlar ve yan etkilerİlaç uygulaması sırasında herhangi bir değişiklik gözlemlemedik. İlacın kullanımına kontrendikasyonlar hamilelik ve emzirmedir.

Papillomatozun viral etiyolojisi göz önüne alındığında, hastalığın karmaşık tedavisinde başta asiklovir olmak üzere antiviral ilaçların kullanılması tavsiye edilir. İlacın etki mekanizması viral partikülde kodlanan enzimler ile insan hücresinin enzimleri arasındaki farka dayanmaktadır. Asiklovir, deoksiguanozinin bir analoğudur. Bir hücrenin veya viral partikülün DNA'sına dahil edilebilmesi için aktivasyona - fosforilasyona uğraması gerekir. Virüs bulaşmış bir hücrede, yüksek içerik asiklovire hücresel enzimlerden milyon kat daha hızlı bağlanan viral timidin kinaz. Fosforilasyondan sonra, asiklovirin fosforile edilmiş formu hücre zarına nüfuz etmediğinden ilaç yalnızca virüsten etkilenen hücrelerde birikir. Viral DNA polimeraz, fosforile edilmiş asikloviri viral DNA'ya dahil eder ve böylece sentezini kesintiye uğratır; Aynı zamanda viral DNA polimeraz, fosforile edilmiş asikloviri insan hücresinin DNA'sına dahil edemez. Bu, ilacın iki ana avantajına yol açar: vücudun etkilenen hücrelerinde yüksek seçici aktivite ve insan hücreleri için çok düşük toksisite.

İnsan papillomavirüsünün asiklovire duyarlı bir timidin kinazı yoktur, bu nedenle tekrarlayan solunum pipillomatozunda asiklovirin etki mekanizması bilinmemektedir. İnsan papilloma virüsü ve herpes simpleks virüsünün birlikte enfeksiyonu yetişkinlerin %50'sinde ve tekrarlayan solunum yolu pipilomatozundan muzdarip çocukların %38,5'inde bulunmuştur. Herpes simpleks virüsünün insan papilloma virüsünün replikasyonunu tetiklemesi ve asiklovire maruz kaldığında insan papilloma virüsünün DNA replikasyon oranının dolaylı olarak azalması mümkündür.

Fotodinamik terapi, tümörde seçici olarak biriken bir ışığa duyarlılaştırıcının, ışığa duyarlılaştırıcının absorpsiyon zirvesine karşılık gelen bir dalga boyuna sahip lazer radyasyonunun ve tümör dokusunu doyuran oksijenin etkileşimine dayanır. Fotodinamik tedavinin zarar verici etkisinin mekanizması, yeterli miktarda bulunması durumunda hücre ölümüne neden olan singlet oksijen ile etkileşime bağlı olarak hücre içi değişiklikler ve fotodinamik tedavinin zarar verici faktörlerinin ve dolaşım sistemi tümörler. Singlet oksijen hem tümör hem de normal hücreler için toksik olduğundan, ışığa duyarlılaştırıcının laringeal papillomlar da dahil olmak üzere tümörde yoğunlaşma özelliği, normal dokuları zararlı etkilerden korumasına olanak tanır.

Fotodinamik terapi tekniği aşağıdaki gibiydi. Işığa duyarlılaştırıcı, 1.5-5 mg/kg hasta ağırlığı oranında intravenöz olarak uygulandı. Lazer ışınlaması iki kez yapıldı: 24 ve 48 saat sonra Toplam ışık dozu 150-300 J/cm idi. Dalga boyu 628 nm olan altın buharlı lazer terapi cihazı kullanıldı. Lazer radyasyonu iki şekilde iletildi: ucunda odaklama merceği bulunan bir ışık kılavuzu kullanılarak trakeostomiden görülebilen mukoza zarının alanlarının harici ışınlanması ve ışık kılavuzları kullanılarak larinks ve trakea lümeninde intrakaviter ışınlama. maruziyet anestezi altında gerçekleştirilmişse, bir fiberskobun biyopsi kanalı yoluyla veya laringoskop bıçağı yoluyla gerçekleştirilen çeşitli uzunluklarda silindirik difüzörler ile. Diğer durumlarda maruz kalma sırasında ağrı nedeniyle lokal uygulama anestezisi kullanıldı. İlacın uygulanmasından kaynaklanan herhangi bir komplikasyon kaydetmedik.

İkinci seans sırasında, tedavi alanında mukoza zarında hiperemi ve şişlik görülür, bir gün sonra fibrinöz birikinti alanları ve hemorajik nekroz olgusu ortaya çıkar. Fotodinamik tedaviden sonraki ilk haftanın sonunda reaktif olaylar önemli ölçüde azalır ve 2 hafta sonra papillomlar genellikle görsel olarak tespit edilmez.

Fotodinamik tedavinin ana dezavantajı, işlemden sonra belirgin reaktif fenomendir ve daha önce trakeotomize edilmemiş hastalarda solunum stenozuna neden olur. Bu bağlamda, trakeotomi yapılmamış hastaların toplam ışık dozunu azaltması gerekir, bu da ışığa duyarlılaştırıcının dozunun arttırılmasıyla telafi edilebilir. Solunum stenozunun gelişmesiyle birlikte hastalar semptomatik inhalasyon ve dehidrasyon tedavisi ile tedavi edilir, bazı durumlarda trakeal entübasyon gerekebilir. Fotodinamik tedavinin diğer dezavantajları şunlardır: analjeziklerin uygulanmasını gerektiren 7-8 gün boyunca ağrı, zehirlenme, ışığa duyarlılaştırıcının uygulanmasından sonra 3-4 hafta boyunca artan ışığa duyarlılık.

Tahmin etmek. Yoğun araştırmalara rağmen tekrarlayan solunum yolu pipilillomatozis sorunu çözülmemiştir. Hastalığın klinik seyri tahmin edilemez. Tümör gelişimindeki etiyolojik faktörün insan pipilloma virüsü, esas olarak tip 6 ve 11 olduğu; ancak enfeksiyonun mekanizması ve özellikle hastalığın belirgin seyrinin nedenleri belirsizdir. Çeşitli konjenital veya edinilmiş immün yetmezlik koşullarının, doğası ve derinliği görünüşe göre hastalığın klinik değişkenliğini belirleyen papillomatozis gelişimine yol açması mümkündür. Hastalığın "olumlu" seyrinde bile, virüsün uzun vadeli, muhtemelen yaşam boyu kalıcılığı devam eder ve bu, gelecekte, belki de onlarca yıl sonra, herhangi bir provoke edici faktörün etkisi altında tümörün nüksetmesine neden olabilir.

Larinkste papillomların büyümesinin neden olduğu solunum yolu stenozunu ortadan kaldırmanın ana yolu, öncelikle mikro aletler ve çeşitli cerrahi lazerler kullanılarak endolaringeal cerrahidir. Ancak çoğu durumda cerrahinin izole kullanımı tümörün nüksetmesini engellemez. Bu bağlamda yoğun bir geliştirme süreci devam ediyor çeşitli türler adjuvan tedavi, hem vücudun bağışıklık ve interferon sistemlerindeki kusurun ortadan kaldırılmasını hem de insan papillomavirüs DNA replikasyon oranının azaltılmasını hedefliyor. Şu anda, çoğu durumda, tümörün stabil remisyonunu sağlamak için hastalar, çeşitli nüksetme önleyici tedavi yöntemlerini kombinasyon halinde kullanmaktadır. Bununla birlikte, nüksetmeye karşı evrensel bir tedavi yöntemi henüz geliştirilmemiştir.