Приказ N 408 Минздрава СССР от 12.07.89 о мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране. Действующая редакция документа имеет законную силу, хотя в нем делается упор на ситуацию с гепатитом в республиках СССР, чаще всего используются методические указания по проведению профилактики разных форм гипатита.

Российская Федерация

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 12.07.89 N 408 "О МЕРАХ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В СТРАНЕ"

Основными направлениями развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года предусмотрено снижение заболеваемости вирусными гепатитами.

Заболеваемость вирусными гепатитами в стране сохраняется на высоком уровне. Особенно неблагополучные показатели заболеваемости вирусными гепатитами отмечаются в республиках Средней Азии, где они в 3 - 4 раза превышают среднесоюзные и составляют почти половину от общего числа заболевших вирусными гепатитами в стране. Значительный подъем заболеваемости вирусными гепатитами в последние годы на ряде территорий Туркменской ССР, Узбекской ССР, Киргизской ССР и Таджикской ССР обусловлен гепатитом ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя.

Основными причинами высокой заболеваемости вирусными гепатитами А и ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя остаются: загрязнение питьевой воды, окружающей среды вследствие серьезных недостатков в водоснабжении, канализовании и санитарной очистке населенных мест; неудовлетворительное санитарно-техническое состояние и содержание детских дошкольных учреждений, школ, значительная их переуплотненность; недостаточный уровень коммунального благоустройства жилого фонда; низкий уровень гигиенической культуры населения; грубые нарушения санитарнопротивоэпидемических норм и правил; низкий уровень гигиенических и профессиональных знаний работников коммунальных служб, общественного питания, детских и подростковых учреждений.

Серьезной проблемой здравоохранения является заболеваемость вирусным гепатитом В. За последние годы отмечается рост заболеваемости этой нозологической формой. Высокий удельный вес заражений гепатитом В в медицинских учреждениях при проведении лечебно-диагностических манипуляций, переливаний крови и ее компонентов обусловлен прежде всего серьезными недостатками в обеспечении медицинских учреждений шприцами, иглами, в том числе одноразового пользования и другим инструментарием; стерилизационной аппаратурой, дезинфекционными средствами, реактивами и диагностическими тест-системами, в первую очередь для обследования доноров. Имеются грубые нарушения медицинским персоналом режимов дезинфекционной обработки и стерилизационной медицинского и лабораторного инструментария и правил его пользования.

Низкий уровень дифференциальной диагностики вирусных гепатитов связан с недостаточным производством и применением в практике тест-систем для диагностики гепатитов А, В и дельта высокочувствительными методами.

Медленно ведется разработка средств этиотропной терапии. На многих территориях не решен вопрос о лечении больных хроническими формами гепатита В (HBsAg-положительного) в инфекционных стационарах.

С целью улучшения диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов,

Утверждаю:

1. Методические указания "Эпидемиология и профилактика вирусного гепатита А и вирусного гепатита ни А, ни В с фекальнооральным механизмом передачи возбудителя", приложение 1.

2. Методические указания "Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов В, дельта и ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя", приложение 2.

3. Методические указания "Средства и методы дезинфекции и стерилизации", приложение 3.

4. Методические указания "Клиника, диагностика, лечение и исходы вирусных гепатитов у взрослых и детей", приложение 4.

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных, автономных республик, начальникам управлений и заведующим отделов здравоохранения краев и областей, начальникам Главных управлений здравоохранения городов Москвы и Ленинграда:

1.1. Разработать с учетом конкретных условий и утвердить комплексные планы мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами на 1991 - 1995 гг. Строго контролировать ход их выполнения, ежегодно заслушивать реализацию этих планов на коллегиях министерств здравоохранения союзных, автономных республик, управлений и отделов здравоохранения краев и областей.

1.2. Провести в течение 1990 - 1991 гг. подготовку врачей-лаборантов клинико-диагностических, вирусологических лабораторий городских и центральных районных больниц, санэпидстанций, станций переливания крови по методике постановки реакции на HBs-антиген высокочувствительными методами (РОПГА, ИФА, РИА) на базах научно-исследовательских институтов, вирусологических лабораторий республиканских, областных, городских СЭС и станций переливания крови, крупных клинических и инфекционных больниц.

1.3. Обеспечить организацию и проведение обследования высокочувствительными методами на HBsAg всех беременных женщин на гиперэндемичных по гепатиту В территориях с высоким уровнем носительства HBsAg. Для госпитализации рожениц-"носителей" HBsAg выделить специальные родильные дома или изолированные отделения (палаты) со строгим проведением в них противоэпидемических мероприятий.

1.4. Обеспечить в 1990 - 1995 гг. охват централизованной стерилизацией изделий медицинского назначения для парентерального применения во всех лечебно-профилактических учреждениях, повысить ответственность руководителей этих учреждений за соблюдение режимов дезинфекции, предстерилизованной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструмента и аппаратуры.

1.5. Обеспечить госпитализацию больных хроническим гепатитом В (HBsAg-положительных) взрослых и детей в инфекционные стационары.

1.6. Обязать республиканские центры здоровья усилить пропаганду здорового образа жизни, учитывая при этом национальные и возрастные особенности; разработать методические материалы для проведения лекций и бесед, широко использовать средства массовой информации.

2. Главным государственным санитарным врачам союзных и автономных республик, краев и областей:

2.1. Осуществлять строгий контроль за обеспечением населения питьевой водой, безопасной в эпидемическом отношении, выполнением мероприятий по санитарной охране источников хозяйственно-питьевого водопользования, обеспечением эффективной работы очистных сооружений в соответствии с нормами и правилами, предусмотренными документами водного законодательства, выполнением руководителями ведомств (управлений водного и коммунального хозяйства) и медицинских учреждений режима обеспечения надлежащего санитарного состояния и коммунального благоустройства территорий, а также в детских дошкольных учреждениях, школах, лечебно-оздоровительных учреждениях, предприятиях пищевой промышленности.

2.2. Строго контролировать соблюдение в лечебно-профилактических учреждениях противоэпидемического режима, режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария и правил его использования. Все случаи группового заражения гепатитом В в лечебно-профилактических учреждениях рассматривать на заседаниях чрезвычайной противоэпидемической комиссии.

2.3. Своевременно информировать о возникновении среди населения групповых заболеваний вирусными гепатитами и оперативных мерах по их расследованию и ликвидации в соответствии с приказом N 1025 Минздрава СССР "О внеочередных донесениях, представляемых Министерству здравоохранения СССР" от 04.09.84 г.

2.4. Организовать с 1990 года лабораторный контроль питьевой воды по показателям вирусного загрязнения: антиген ГА, колифаги, энтеровирусы в соответствии с "Методическими рекомендациями по контролю и оценке вирусного загрязнения объектов окружающей среды" от 24 сентября 1986 г. N 4116-86.

3. Начальнику Главного эпидемиологического управления т.Наркевичу М.И. и директору Института вирусологии им.Д.И. Ивановского АМН СССР т.Львову Д.К. в течение 1989 - 1990 гг. организовать и провести для врачей (инфекционистов, педиатров, эпидемиологов, вирусологов и др.) региональные семинары по вопросам диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов.

4. Начальнику Главного эпидемиологического управления т.Наркевичу М.И., начальнику Главного управления охраны материнства и детства т.Алексееву В.А., начальнику Главного управления организации медицинской помощи населению т.Калинину В.И. предусмотреть с момента освоения промышленного выпуска вакцин против гепатита В проведение вакцинации в соответствии с инструкцией по применению этих вакцин.

5. Институту полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (т.Дроздов С.Г.) обеспечить промышленный выпуск диагностикума для определения методом ИФА анти-ВГА класса lgM и типоспецифических диагностических энтеровирусных сывороток в 1991 г.

6. Горьковскому институту эпидемиологии и микробиологии Минздрава РСФСР (т.Блохин И.Н.) обеспечить промышленный выпуск диагностикумов для определения антигена-ВГА с 1990 г. и с 1991 г. суммарных анти-ВГА методом ИФА.

7. Институту общей и коммунальной гигиены им.А.Н.Сысина АМН СССР (т.Сидоренко Г.И.) совместно с Институтом эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи АМН СССР (т.Прозоровский С.В.), Институтом вирусологии им.Д.И.Ивановского АМН СССР (т.Львов Д.К.), Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов (т.Дроздов С.Г.) провести в 1989 - 1991 гг. исследования по усовершенствованию способов водоподготовки и обработки, режимов обеззараживания воды, направленных на повышение эффективности барьерной роли водопроводных сооружений в отношении возбудителя гепатита А.

8. Всесоюзному научно-исследовательскому институту профилактической токсикологии и дезинфекции (т.Прокопенко Ю.И.) представить в IV квартале 1989 г. в Минздрав СССР для утверждения "Методические рекомендации по организации централизованных стерилизованных в лечебно-профилактических учреждениях".

9. Институту вирусологии им.Д.И.Ивановского АМН СССР (т.Львов Д.К.) разработать генно-инженерную тест-систему для диагностики дельта-инфекции в течение 1989 - 1990 гг.

10. Институту полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (т.Дроздов С.Г.) совместно с НПО "Вектор" Минмедпрома СССР обеспечить в 1989 г. выпуск экспериментально-производственных серий культуральной инактивированной вакцины против гепатита А и промышленный ее выпуск с 1991 г.

11. Генеральному директору В/О "Союзфармация" т.Апазову А.Д. принять меры к полному удовлетворению потребностей союзных республик в системах разового использования, диагностикумах для определения HBsAg методами РОПГА, ИФА, и реактивах, обеспечив приоритетное удовлетворение заявок республик Средней Азии и Молдавской ССР.

С целью предупреждения возможности заражения ГВ во всех ЛПУ необходимо максимально применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового пользования; строго соблюдать правила использования, дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария, оборудования, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых.

Повсеместно должны использоваться специальные иглы-копья одноразового пользования. Запрещается проводить какие-либо инъекции, вакцинации, внутрикожные пробы и другие манипуляции нескольким лицам одним шприцем при смене только игл. Для любой манипуляции (внутривенной, внутримышечной, подкожной, внутрикожной и т.д.) каждому больному должен применяться отдельный стерильный инструментарий. Запрещается производить взятие крови из пальца одной микропипеткой у нескольких лиц.

Медицинский инструментарий всех видов после каждого использования должен подвергаться дезинфекции, тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТ 42-21-2-85.

В каждом лечебно-профилактическом учреждении выделяются лица, ответственные за проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария.

Каждый случай достоверно установленного заражения ГВ при проведении медицинских манипуляций подлежит обязательному разбору с участием руководителей органов здравоохранения и привлечением виновных к административной ответственности.

Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью или сывороткой, следует проводить в резиновых перчатках. Во время работы все повреждения на руках должны быть закрыты напальчиками, лейкопластырем. При угрозе разбрызгивания крови или сыворотки следует работать в масках. Запрещается медицинскому персоналу проведение парентеральных процедур с использованием мединструментария, предназначенного для больных, прием пищи и курение в лабораториях и помещениях, где проводятся процедуры больным.

При планировке и строительстве новых ЛПУ необходимо предусмотреть наличие в процедурных кабинетах 2 раковин - для мытья рук и для мытья (обработки) медицинского инструментария.

Разборку, мойку и прополаскивание медицинского инструментария, использованных пипеток и лабораторной посуды, приборов и аппаратов, соприкасающихся с кровью или сывороток людей, нужно проводить после предварительной дезинфекции в резиновых перчатках.

Следует строго соблюдать правила личной гигиены. После любой процедуры, в том числе парентерального вмешательства (инъекций, забора крови и т.п.) проводится тщательное двукратное мытье рук в теплой проточной воде с мылом. Руки необходимо вытирать индивидуальным полотенцем, сменяемым ежедневно, или салфеткой одноразового пользования. При обработке рук следует избегать частого применения дезинфектантов, которые способны вызвать раздражение кожи и дерматиты, что облегчает проникновение возбудителя. Хирургам для мытья рук не следует пользоваться жесткими щетками.

В случае загрязнения рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (1%-ный раствор хлорамина) и вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом, насухо вытереть индивидуальным полотенцем или салфеткой одноразового пользования.

Поверхности рабочих столов в конце каждого рабочего дня, а в случае загрязнения кровью немедленно следует обработать 3%-ным раствором хлорамина.

Медицинские работники, имеющие по роду своей профессиональной деятельности контакт с кровью и ее компонентами, подлежат обследованию на наличие HBsAg при поступлении на работу, а далее не реже одного раза в год.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ

О МЕРАХ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В СТРАНЕ

Основными направлениями развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года предусмотрено снижение заболеваемости вирусными гепатитами.

Заболеваемость вирусными гепатитами в стране сохраняется на высоком уровне. Особенно неблагополучные показатели заболеваемости вирусными гепатитами отмечаются в республиках Средней Азии, где они в 3 - 4 раза превышают среднесоюзные и составляют почти половину от общего числа заболевших вирусными гепатитами в стране. Значительный подъем заболеваемости вирусными гепатитами в последние годы на ряде территорий Туркменской ССР, Узбекской ССР, Киргизской ССР и Таджикской ССР обусловлен гепатитом ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя.

Основными причинами высокой заболеваемости вирусными гепатитами А и ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя остаются: загрязнение питьевой воды, окружающей среды вследствие серьезных недостатков в водоснабжении, канализовании и санитарной очистке населенных мест; неудовлетворительное санитарно - техническое состояние и содержание детских дошкольных учреждений, школ, значительная их переуплотненность; недостаточный уровень коммунального благоустройства жилого фонда; низкий уровень гигиенической культуры населения; грубые нарушения санитарно - противоэпидемических норм и правил; низкий уровень гигиенических и профессиональных знаний работников коммунальных служб, общественного питания, детских и подростковых учреждений.

Серьезной проблемой здравоохранения является заболеваемость вирусным гепатитом В. За последние годы отмечается рост заболеваемости этой нозологической формой. Высокий удельный вес заражений гепатитом В в медицинских учреждениях при проведении лечебно - диагностических манипуляций, переливаний крови и ее компонентов обусловлен прежде всего серьезными недостатками в обеспечении медицинских учреждений шприцами, иглами, в том числе одноразового пользования и другим инструментарием; стерилизационной аппаратурой, дезинфекционными средствами, реактивами и диагностическими тест - системами, в первую очередь для обследования доноров. Имеются грубые нарушения медицинским персоналом режимов дезинфекционной обработки и стерилизационной медицинского и лабораторного инструментария и правил его пользования.

Низкий уровень дифференциальной диагностики вирусных гепатитов связан с недостаточным производством и применением в практике тест - систем для диагностики гепатитов А, В и дельта высокочувствительными методами.

Медленно ведется разработка средств этиотропной терапии. На многих территориях не решен вопрос о лечении больных хроническими формами гепатита В (HBsAg - положительного) в инфекционных стационарах.

С целью улучшения диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов,

УТВЕРЖДАЮ:

1. Методические указания "Эпидемиология и профилактика вирусного гепатита А и вирусного гепатита ни А, ни В с фекально - оральным механизмом передачи возбудителя", приложение 1.

2. Методические указания "Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов В, дельта и ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя", приложение 2.

3. Методические указания "Средства и методы дезинфекции и стерилизации", приложение 3.

4. Методические указания "Клиника, диагностика, лечение и исходы вирусных гепатитов у взрослых и детей", приложение 4.

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Министрам здравоохранения союзных, автономных республик, начальникам управлений и заведующим отделов здравоохранения краев и областей, начальникам Главных управлений здравоохранения городов Москвы и Ленинграда:

1.1. Разработать с учетом конкретных условий и утвердить комплексные планы мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами на 1991 - 1995 гг. Строго контролировать ход их выполнения, ежегодно заслушивать реализацию этих планов на коллегиях министерств здравоохранения союзных, автономных республик, управлений и отделов здравоохранения краев и областей.

1.2. Провести в течение 1990 - 1991 гг. подготовку врачей - лаборантов клинико - диагностических, вирусологических лабораторий городских и центральных районных больниц, санэпидстанций, станций переливания крови по методике постановки реакции на HBs-антиген высокочувствительными методами (РОПГА, ИФА, РИА) на базах научно - исследовательских институтов, вирусологических лабораторий республиканских, областных, городских СЭС и станций переливания крови, крупных клинических и инфекционных больниц.

1.3. Обеспечить организацию и проведение обследования высокочувствительными методами на HBsAg всех беременных женщин на гиперэндемичных по гепатиту В территориях с высоким уровнем носительства HBsAg. Для госпитализации рожениц - "носителей" HBsAg выделить специальные родильные дома или изолированные отделения (палаты) со строгим проведением в них противоэпидемических мероприятий.

1.4. Обеспечить в 1990 - 1995 гг. охват централизованной стерилизацией изделий медицинского назначения для парентерального применения во всех лечебно - профилактических учреждениях, повысить ответственность руководителей этих учреждений за соблюдение режимов дезинфекции, предстерилизованной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструмента и аппаратуры.

1.5. Обеспечить госпитализацию больных хроническим гепатитом В (HBsAg-положительных) взрослых и детей в инфекционные стационары.

1.6. Обязать республиканские центры здоровья усилить пропаганду здорового образа жизни, учитывая при этом национальные и возрастные особенности; разработать методические материалы для проведения лекций и бесед, широко использовать средства массовой информации.

2. Главным государственным санитарным врачам союзных и автономных республик, краев и областей:

2.1. Осуществлять строгий контроль за обеспечением населения питьевой водой, безопасной в эпидемическом отношении, выполнением мероприятий по санитарной охране источников хозяйственно-питьевого водопользования, обеспечением эффективной работы очистных сооружений в соответствии с нормами и правилами, предусмотренными документами водного законодательства, выполнением руководителями ведомств (управлений водного и коммунального хозяйства) и медицинских учреждений режима обеспечения надлежащего санитарного состояния и коммунального благоустройства территорий, а также в детских дошкольных учреждениях, школах, лечебно - оздоровительных учреждениях, предприятиях пищевой промышленности.

2.2. Строго контролировать соблюдение в лечебно - профилактических учреждениях противоэпидемического режима, режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария и правил его использования. Все случаи группового заражения гепатитом В в лечебно - профилактических учреждениях рассматривать на заседаниях чрезвычайной противоэпидемической комиссии.

2.3. Своевременно информировать о возникновении среди населения групповых заболеваний вирусными гепатитами и оперативных мерах по их расследованию и ликвидации в соответствии с приказом N 1025 Минздрава СССР "О внеочередных донесениях, представляемых Министерству здравоохранения СССР" от 04.09.84 г.

2.4. Организовать с 1990 года лабораторный контроль питьевой воды по показателям вирусного загрязнения: антиген ГА, колифаги, энтеровирусы в соответствии с "Методическими рекомендациями по контролю и оценке вирусного загрязнения объектов окружающей среды" от 24 сентября 1986 г. N 4116-86.

3. Начальнику Главного эпидемиологического управления т.Наркевичу М.И. и директору Института вирусологии им.Д.И. Ивановского АМН СССР т.Львову Д.К. в течение 1989 - 1990 гг. организовать и провести для врачей (инфекционистов, педиатров, эпидемиологов, вирусологов и др.) региональные семинары по вопросам диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов.

4. Начальнику Главного эпидемиологического управления т.Наркевичу М.И., начальнику Главного управления охраны материнства и детства т.Алексееву В.А., начальнику Главного управления организации медицинской помощи населению т.Калинину В.И. предусмотреть с момента освоения промышленного выпуска вакцин против гепатита В проведение вакцинации в соответствии с инструкцией по применению этих вакцин.

5. Институту полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (т.Дроздов С.Г.) обеспечить промышленный выпуск диагностикума для определения методом ИФА анти-ВГА класса lgM и типоспецифических диагностических энтеровирусных сывороток в 1991 г.

6. Горьковскому институту эпидемиологии и микробиологии Минздрава РСФСР (т.Блохин И.Н.) обеспечить промышленный выпуск диагностикумов для определения антигена-ВГА с 1990 г. и с 1991 г. суммарных анти-ВГА методом ИФА.

7. Институту общей и коммунальной гигиены им.А.Н.Сысина АМН СССР (т.Сидоренко Г.И.) совместно с Институтом эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи АМН СССР (т.Прозоровский С.В.), Институтом вирусологии им.Д.И.Ивановского АМН СССР (т.Львов Д.К.), Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов (т.Дроздов С.Г.) провести в 1989 - 1991 гг. исследования по усовершенствованию способов водоподготовки и обработки, режимов обеззараживания воды, направленных на повышение эффективности барьерной роли водопроводных сооружений в отношении возбудителя гепатита А.

8. Всесоюзному научно - исследовательскому институту профилактической токсикологии и дезинфекции (т.Прокопенко Ю.И.) представить в IV квартале 1989 г. в Минздрав СССР для утверждения "Методические рекомендации по организации централизованных стерилизованных в лечебно - профилактических учреждениях".

9. Институту вирусологии им.Д.И.Ивановского АМН СССР (т.Львов Д.К.) разработать генно - инженерную тест - систему для диагностики дельта - инфекции в течение 1989 - 1990 гг.

10. Институту полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (т.Дроздов С.Г.) совместно с НПО "Вектор" Минмедпрома СССР обеспечить в 1989 г. выпуск экспериментально - производственных серий культуральной инактивированной вакцины против гепатита А и промышленный ее выпуск с 1991 г.

11. Генеральному директору В/О "Союзфармация" т.Апазову А.Д. принять меры к полному удовлетворению потребностей союзных республик в системах разового использования, диагностикумах для определения HBsAg методами РОПГА, ИФА, и реактивах, обеспечив приоритетное удовлетворение заявок республик Средней Азии и Молдавской ССР.

12. Генеральному директору В/О "Союзмедтехника" т.Зиновцову Н.А. принять меры по удовлетворению заявок на медицинский и лабораторный инструментарий, в том числе разового использования, оборудование для дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения. Обеспечить приоритетное удовлетворение заявок на эти изделия минздравов республик Средней Азии и Молдавской ССР.

13. Всесоюзному научно - исследовательскому центру профилактической медицины (т.Оганов Р.Г.) подготовить материалы для населения о профилактике вирусных гепатитов, осуществлять координационную функцию за работой республиканских, краевых, областных домов санитарного просвещения.

14. Институту вирусологии им.Д.И.Ивановского АМН СССР (т.Львов Д.К.) организовать и провести в 1990 г. научно - практическую конференцию по проблеме "Вирусные гепатиты".

15. Главным специалистам органов здравоохранения взять под личный контроль обоснованность назначений врачами стационаров, диспансеров, МСЧ переливаний крови, ее препаратов, средств инъекционной терапии, имея в виду их максимальное сокращение с заменой на кровезаменители и пероральные препараты с учетом показаний.

Считать утратившим силу приказы министра здравоохранения СССР N 300 от 08.04.77 г. "Об усилении мероприятий по профилактике сывороточного гепатита в лечебно - профилактических учреждениях" и N 752 от 08.07.81 г. "Об усилении мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами".

Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителей министра здравоохранения СССР тт.Кондрусева А.И., Баранова А.А., Царегородцева А.Д.

Настоящий приказ разрешается размножить в необходимом количестве.

Министр

Здравоохранения СССР

Е.И.ЧАЗОВ

Приложение N 1

К приказу Минздрава СССР

От 12.07.1989 г. N 408

^ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А

И ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА НИ А, НИ В С ФЕКАЛЬНО - ОРАЛЬНЫМ

МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ.

ЭТИОЛОГИЯ

Гепатит А (ГА). Вирус ГА относится к семейству пикорнавирусов и по совокупности физико - химических характеристик сходен с энтеровирусами. Во внешней среде он более устойчив, чем типичные пикорнавирусы. Вирус ГА может сохраняться в течение нескольких месяцев при температуре +4 град. С, несколько лет - при температуре -20 град.С, в течение нескольких недель - при комнатной температуре. Вирус инактивирует при кипячении. Частичная гибель вируса в воде происходит в течение 1 часа при концентрации остаточного хлора 0.5 - 1.5 мг/литр, полная инактивация - при воздействии 2.0 - 2.5 мг/литр в течение 15 мин., при ультрафиолетовом облучении (1.1 ватт) - за 60 секунд. Вирус стабилен к воздействию кислот и жирорастворителей.

Известен только один серологический тип вируса ГА. Из определяемых в настоящее время специфических маркеров важнейшим является наличие антител к вирусу ГА класса lgM (антител-ВГА lgM), которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3 - 6 месяцев. Обнаружение анти-ВГА lgM однозначно свидетельствует о гепатите А и используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах. Антикен вируса ГА (ArВГА) обнаруживается в фекалиях больных за 7 - 10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания, что и используется также для ранней диагностики, выявления источников инфекции. Определение анти-ВГА lgG, которые выявляются с 3 - 4 недель заболевания иммуноструктуры населения, динамику специфического гуморального иммунитета.

Гепатит ни А, ни В (ГНАНВ) с фекально - оральным механизмом передачи возбудителя. Антигенные и биологические свойства, физико - химические характеристики вируса - возбудителя ГНАНВ в настоящее время изучены недостаточно.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гепатит А. Источником инфекции являются больные с любыми формами острого инфекционного процесса (желтушная, безжелтушная, субклиническая,инапарантная). Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с безжелтушными и бессимптомными формами, а также больные в преджелтушной фазе заболевания. Наиболее массивное выделение вируса с фекалиями происходит в последние 7 - 10дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. В это время больные наиболее заразительны. С появлением желтухи у подавляющего большинства выделение вируса прекращается или резко снижается, опасность лиц в данной фазе инфекции для окружающих невелика, госпитализация больных в данном случае эпидемиологического значения не имеет. В редких случаях выделение вируса затягивается до 2 - 3 недель. Вирусемия кратковременна и эпидемиологического значения не имеет. Хроническое вирусоносительство не установлено.

Механизм передачи возбудителя - фекально - оральный. Реализация его происходит через факторы, присущие кишечным инфекциям: воду, пищевые продукты, "грязные" руки и предметы обихода. В детских и других организованных коллективах наибольшее значение имеет контактно - бытовой путь передачи возбудителя. Распространению инфекции способствует переуплотненность, несоблюдение изоляции групп в детских учреждениях, формирование "сборных" круглосуточных групп и групп продленного дня, нарушение санитарнопротивоэпидемического режима, позднее выявление и изоляция больных. Водный путь передачи возбудителя имеет место при использовании недоброкачественной питьевой воды, купании в загрязненных водоемах, при интенсивной контаминации вирусом ГА водоисточников вблизи водозаборов, отсутствии или периодическом нарушении регламентированной ГОСТом водоподготовки и обеззараживания воды, подаваемой населению, при использовании технических водопроводов, нарушении санитарно - технического состояния разводящей водопроводной сети в сочетании с дефицитом воды и подсосом канализационных стоков или грунтовых вод, низком санитарно - коммунальном благоустройстве территории.

Загрязнение пищевых продуктов вирусом на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торговли может происходить от персонала с недиагностированными формами ГА, несоблюдающим правила личной гигиены. Продукты питания могут загрязняться вирусом также при использовании недоброкачественной воды для их обработки, приготовлении или мытье посуды. Ягоды, овощи загрязняются вирусом при выращивании их на полях орошения или на огородах, удобряемых содержимым туалетов.

Восприимчивость людей к инфекции всеобщая. Иммунитет после перенесенного заболевания - длительный, возможно, пожизненный. Бессимптомные формы формируют менее напряженный иммунитет, чем клинически выраженные. Уровень коллективного иммунитета населения является одним из факторов, влияющих на ход эпидемического процесса. Отмечается тенденция к увеличению иммунных лиц с возрастом. На территориях с высокой заболеваемостью (Средняя Азия, Казахстан) большинство людей приобретают анти-ВГА к 4 - 6 годам, а на территориях со средними и низкими показателями - к 20 - 30 годам.

Эпидемический процесс ГА характеризуется рядом особенностей: повсеместным распространением; неравномерной интенсивностью на отдельных территориях; цикличностью многолетней динамики, выраженной осенне - зимней сезонностью; преимущественным поражением детей дошкольного возраста, подростков и взрослых лиц молодого возраста; низкой семейной очаговостью. Периодические подъемы заболеваемости наблюдаются с интервалами от 3 до 10 лет, различаются на разных территориях и в отдельных возрастных группах населения. С интервалами 15 - 20 лет возникают синхронные подъемы, охватывающие все территории страны.

На территориях с высокими уровнями заболеваемости наиболее поражаемой группой населения являются дети ясельного возраста. Дети, посещающие детские дошкольные учреждения, как правило, болеют чаще, чем не посещающие. В последние годы происходит выравнивание показателей заболеваемости населения городов и сел. Наибольшая интенсивность развития эпидемического процесса на отдельных территориях зависит также от действия социально - демографических факторов (рождаемость, возрастная структура, доля многодетных семей и "организованность" детей, плотность населения, активность миграции и др.).

Рост заболеваемости ГА обычно начинается в июле - августе и достигает максимума в октябре - ноябре с последующим снижением в первой половине очередного года. Отмечается неодинаковые сроки начала и выраженность сезонных подъемов заболеваемости в разных социально - возрастных группах населения. На территориях со средними показателями заболеваемости сезонный подъем начинается среди школьников, а на территориях с высокими показателями - среди детей младших возрастных групп.

Гепатит ни А, ни В - самостоятельное заболевание с фекально - оральным механизмом передачи возбудителя, при котором не обнаруживаются маркеры непатитав А и В. Регистрируется преимущественно в республиках Средней Азии. Эта инфекция характеризуется рядом эпидемиологических признаков, к которым относятся:

1) резко выраженная неравномерность территориального распределения заболеваемости;

2) взрывообразный характер вспышек с высоким уровнем заболеваемости в районах с неудовлетворительным водоснабжением;

3) наиболее частое поражение взрослых лиц 15 - 30 лет;

4) низкая семейная очаговость.

ГНАНВ отличается тяжелым течением болезни и высокой летальностью у беременных женщин, как правило, во второй половине беременности. Все известные эпидемические вспышки этого заболевания обусловлены действием водного фактора. Истинная широта распространения этой инфекции не определена.

^ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ

МЕРОПРИЯТИЯ

Основными профилактическими мероприятиями при гепатитах А и ни А, ни В являются санитарно - гигиенические, направленные на разрыв фекально - орального механизма передачи возбудителя, обеспечение населения доброкачественной водой, безопасными в эпидемическом отношении продуктами питания, создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания; обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитарно - технических и гигиенических норм и правил санитарно - противоэпидемического режима в детских учреждениях, учебных заведениях; соблюдение правил личной гигиены, гигиеническое воспитание населения.

Исходя из этого, учреждения санитарно - эпидемиологической службы должны осуществлять следующие мероприятия: контроль за состоянием всех эпидемиологически значимых объектов (источники водоснабжения, очистные сооружения, водопроводная и канализационная сети, объекты общественного питания, торговли, детские, учебные и другие учреждения); широкое использование лабораторного контроля за объектами окружающей среды с применением санитарно - бактериологических и санитарно - вирусологических методов (определение колифагов, энтеровирусов, антигена вируса ГА); оценку эпидемиологически значимых социально - демографических и природных процессов; оценку связи между заболеваемостью и санитарногигиеническими условиями; прогнозирование заболеваемости; оценку качества и эффективности проводимых мероприятий.

В основу планирования конкретных мероприятий по профилактике ГА должны быть положены результаты углубленного ретроспективного и оперативного анализа и данные прогноза заболеваемости.

В задачи ретроспективного эпидемиологического анализа входит:

1) анализ многолетней динамики заболеваемости;

2) анализ сезонной динамики заболеваемости;

3) установление социально - возрастных групп населения с высокими, средними и низкими уровнями заболеваемости с учетом их эпидемиологической значимости;

4) выявление отдельных коллективов, в которых систематически регистрируется заболеваемость;

5) оценка качества и эффективности проводящихся противоэпидемических мероприятий;

6) формулирование и обоснование выводов о факторах, определяющих проявление эпидемического процесса.

Основой оперативного анализа служит информация, поступающая в СЭС о всех случаях регистрируемых заболеваний по первичным диагнозам. Оперативный анализ заболеваемости целесообразно осуществлять по недельным или двухнедельным интервалам путем сопоставления текущего фактического уровня с "нормативным" (контрольным) уровнем в годы с циклическими подъемами и спадами заболеваемости. Оперативный эпидемиологический анализ включает: проведение контроля за выполнением запланированных мероприятий; динамическую оценку состояния эпидемически значимых объектов, а также условий, способствующих активизации эпидемического процесса. В ходе оперативного анализа особое внимание обращается на микротерритории (контингенты, коллективы), выявленные в процессе ретроспективного эпидемиологического анализа. Под наблюдением соответствующих специалистов СЭС находятся такие процессы, как формирование, отъезд и возвращение детских дошкольных и школьных, студенческих коллективов, а также миграция населения, связанная с сельскохозяйственными и другими работами.

С учетом результатов анализа и прогноза заболеваемости конкретных санитарно - гигиенических условий разрабатываются комплексные планы профилактических мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами, утверждаемые Советами народных депутатов.

Выявление больных вирусными гепатитами осуществляется врачами и средними медицинскими работниками всех учреждений здравоохранения во время амбулаторного приема, посещения больных на дому, при периодических осмотрах населения, наблюдения за лицами, общавшимися с больными. Важно при этом учитывать клинические особенности начального периода, наличие стертых и безжелтушных форм, диагностика которых требует особого внимания. При отсутствии желтухи и недостаточной выраженности других симптомов, целесообразно провести исследование крови для определения активности АлАт и при возможности анти-ВГА класса lgM.

Все заболевшие острой формой гепатита А подлежат регистрации в СЭС.

В квартирах с хорошими бытовыми условиями в случае подозрения на ГА допускается кратковременная (не более 3 дней) изоляция заболевших на дому для проведения необходимых лабораторных исследований. Обязательной госпитализации подлежат больные с подозрением на ГА проживающие в неблагоприятных жилищных условиях (коммунальные квартиры, общежития и т.п.), а также лица с этиологически недифференцированным гепатитом.

В стационарах для госпитализации необходимо раздельное размещение больных ГА и ГВ, в них должен соблюдаться противоэпидемический режим, предусмотренный "Инструкцией по санитарно - противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)", утвержденной приказом Минздрава СССР N 916 от 04.08.84 г.

КонсультантПлюс: примечание.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка. "Инструкция по санитарно - противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)", утверждена приказом Минздрава СССР N 916 от 04.08.83 г., а не 04.08.84 г.

Иммуноглобулинопрофилактика (ИГП) является составной частью комплекса противоэпидемических мероприятий, проводится только среди наиболее поражаемых этой инфекцией контингентов.

Основным критерием определения тактики применения ИГП служат показатели заболеваемости и интенсивность формирования эпидемических очагов ГА среди дошкольников и учащихся школ. В зависимости от показателей заболеваемости в наиболее поражаемых возрастных группах на различных территориях страны рекомендуется дифференцированная система использования ИГП:

При показателях менее 5 на 1000 - проведение массовой ИГП эпидемиологически нерентабельно;

От 5 до 12 на 1000 - эпидемиологически обосновано применение иммуноглобулина только детям, общавшимся с заболевшими в пределах группы детского дошкольного учреждения, класса школы или семьи;

При показателях 12 и выше на 1000 - оправдано одномоментное введение иммуноглобулина дошкольникам или учащимся начальных классов школ в начале сезонного подъема с реализацией этого мероприятия в течение 10 - 15 дней.

Иммуноглобулин вводят в соответствии с возрастом в следующих дозах:

1 - 6 лет - 0.75 мл;

7 - 10 лет - 1.5 мл;

Детям старшего возраста и взрослым в зависимости от веса до 3.0 мл.

Данные о ИГП вносятся в учетные формы N 63/у и 26/у. Введение иммуноглобулина разрешается не более 4 раз с интервалами не менее 12 месяцев. После введения иммуноглобулина прививки могут проводиться через 4 - 8 недель. Введение иммуноглобулина после прививок допускается через 2 недели.

Учитывая, что тактика ИГП зависит от заболеваемости ГА на конкретных территориях, целесообразно при планировании этого мероприятия использовать результаты краткосрочных и долгосрочных прогнозов ("Методические указания по прогнозированию заболеваемости вирусным гепатитом", Минздрав СССР, N 15/6-18, 04.07.89 г.).

Случаи вирусных гепатитов по месту жительства подлежат обследованию врачом - эпидемиологом или помощником эпидемиолога. В отдельных случаях допускается сбор информации от госпитализированных больных в стационаре с последующим выходом в "очаг" и заполнением карты эпидемиологического обследования (ф. 357/у). Очаги ГА в коллективах (детские учреждения, стационары, дома отдыха, санатории и др.) обследуются врачом - эпидемиологом. Результаты обследования оформляются в виде акта.

Лица, подозреваемые как источник инфекции, должны быть подвергнуты углубленному клинико - биохимическому обследованию, при возможности - обследованию на маркеры ГА. Выявляются также коллективы, в которых больной мог быть в конце инкубационного периода и в первые дни заболевания (больницы, санатории, временные детские коллективы и др.) для проведения в них противоэпидемических мероприятий. За лицами, бывшими в контакте с больными ГА, устанавливается систематическое (не реже 1 раза в неделю) медицинское наблюдение (термометрия, опрос, осмотр с определением размеров печени, селезенки и т.п.) в течение 35 дней со дня разобщения с больным. Дети дошкольных учреждений при наличии показаний наблюдаются ежедневно, в школах - еженедельно. При появлении повторных заболеваний срок наблюдения увеличивается, отсчет продолжительности наблюдения ведется от последнего случая.

О лицах, контактных с больными ГА по месту жительства, ставится в известность медицинский персонал детских учреждений или здравпунктов. О контактных лицах, связанных с приготовлением и реализацией пищевых продуктов, сообщается руководителю соответствующего учреждения и ведомственной санэпидслужбе для усиления контроля за соблюдением таким лицом правил личной и общественной гигиены, своевременного отстранения от работы при первых признаках заболевания.

Лабораторные обследования лиц, общавшихся с больными ГА (определение в крови аланинаминотрансферазы, а при возможности - специфических маркеров ГА) при наличии показаний (появление в коллективе повышенного числа ОРЗ, особенно сопровождающихся увеличением печени, наличия гепатолиенального синдрома неясной этиологии, диспептических явлений, подъемов температуры и др.) проводятся в детских дошкольных учреждениях по назначению врача - педиатра и эпидемиолога.

По эпидемическим показаниям контингент обследуемых может быть расширен, включая персонал групп и пищеблока. Интервал обследования - 15 - 20 дней.

В случае выявления ГА в дошкольном детском учреждении перевод детей из этого учреждения в другие, а также в другую группу внутри данного учреждения запрещается в течение 35 дней со дня изоляции последнего больного. Прием новых детей в эти учреждения допускается по разрешению эпидемиолога при условии предварительного введения иммуноглобулина ребенку, раньше достоверно не болевшему ГА. Персонал детского учреждения, а также родители должны быть подробно проинструктированы о первых симптомах болезни и о необходимости немедленного сообщения медицинским работникам о всех отклонениях в состоянии ребенка.

В период наблюдения карантинная группа детского учреждения не должна принимать участие в мероприятиях, проводимых в общих с другими группами помещениях, осуществляется разобщение групп во время прогулок. Для карантинной группы отменяется система самообслуживания и культурно - массовые мероприятия.

В течение 2 месяцев со дня изоляции последнего больного ГА в детском учреждении (группа ДДУ, класс школы) не должны проводиться плановые прививки. Вопрос о целесообразности экстренной ИГП решает врач - эпидемиолог по согласованию с медицинской службой учреждений. Как правило, ИГП проводится в пределах карантинной группы детского дошкольного учреждения, но по эпидемическим показаниям она может быть распространена и на другие группы. Проведение ИГП среди школьников целесообразно при множественных случаях ГА. Дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия в очагах ГА проводятся в соответствии с приложением 3.

Дети, имевшие в семье контакт с ГА, допускаются в коллективы с разрешения эпидемиолога, в случае перенесенного ранее ГА, введения иммуноглобулина и установления за данными детьми регулярного наблюдения в течение 35 дней.

При возникновении в соматической детской больнице или санатории случая ГА прекращается перевод детей из палаты в палату и в другие отделения. Вновь поступающих детей рекомендуется размещать в отдельных палатах. Усиливается надзор за проведением противоэпидемических мероприятий и соблюдением санитарно - гигиенического режима.

Предупреждение вспышек заболеваний ГНАНВ проводится на основе реализации санитарно - гигиенических мероприятий и основывается на анализе территориальной и возрастной структуры заболеваемости с учетом эпидемиологических особенностей данной инфекции. Особое внимание обращается на состояние водоснабжения. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ГНАНВ и санитарно - гигиенического состояния территорий используют для конкретизации профилактических и противоэпидемических мероприятий. Наибольшее значение придается мероприятиям по улучшению водоснабжения, канализования, санитарно - гигиенического благоустройства территорий (Методические рекомендации "Вирусный гепатит ни А, ни В с фекально - оральным механизмом передачи инфекции" (эпидемиология, клиника, лечение и профилактика, Москва, 1987 г.). Принятие текущих решений проводится с учетом показателей заболеваемости, особенностей развития эпидемического процесса при ГНАНВ.

Начальник

Главного эпидемиологического

Управления Минздрава СССР

М.И.НАРКЕВИЧ

Приложение N 2

К приказу Минздрава СССР

От 12.07.1989 г. N 408

^ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В,

ДЕЛЬТА, НИ А, НИ В С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ

ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

ЭТИОЛОГИЯ

Гепатит В (ГВ) - самостоятельное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом ГВ (ВГВ), который относится к семейству гепаднавирусов. Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде. В организме зараженных ВГВ людей с разной частотой и на разных этапах могут быть выявлены поверхностный HBsAg, сердцевидный - HBcAg, Е-антиген - (HBeAg) и антитела к этим антигенам, вирусоспецифическая ДНК. Все антигены вируса и соответствующие им антитела могут служить индикаторами инфекционного процесса, при этом HBsAg, вирусоспецифическая ДНК, анти-НВс класса lgM свидетельствует об активно текущей инфекции; появление анти-HBs в сочетании с анти-HBcor в периоде реконвалесценции может служить признаком завершившейся инфекции. HBeAg, сопутствующий полноценным вирусным частицам, является прямым показателем активной репродукции вируса и отражает степень инфекциозности. Длительная HBe- и HBs-антигенемия - неблагоприятный признак, свидетельствующий о формировании хронического процесса. Смена HBeAg соответствующими антителами при продолжающейся HBs-антигенемии указывает на вероятность доброкачественного течения процесса. Длительное, возможно пожизненное, носительство вируса является особенностью ГВ.

Гепатит дельта. Возбудитель вирусного гепатита дельта (ГД) - РНК-содержащий дефектный вирус, способный реплицироваться в организме хозяина лишь при обязательном участии вируса - помощника, роль которого играет ВГВ. Оболочку - дельта формирует HBsAg.

Облигатная связь вируса ГД с вирусом ГВ определяет возможность развития инфекции Д при наличии одной из форм ГВ (суперинфекция) или при одновременном инфицировании обоими вирусами (коинфекция).

Присоединение дельта - инфекции к гепатиту В ведет к развитию тяжелых нередко фульминантных форм болезни, хронических форм заболевания с ранним формированием цирроза печени.

Гепатит ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Применение высокочувствительных методов специфической диагностики гепатитов А и В, исключение инфекции цитомегаловирусом и вирусом Эпштейн - Барр позволили выявить вирусный гепатит, передающийся парентеральным путем, п

Министерство здравоохранения РФ

ГОУ ВПО Тюменская государственная

Медицинская академия

Кафедра общей хирургии

Приказы по асептике и антисептике

Тюмень - 2004 г.

Составители: профессор Цирятьева С.Б., профессор Кечеруков А.И., доцент Горбачев В.Н., доцент Алиев Ф.Ш., к.м.н. Чернов И.А., ассистент Барадулин А.А., ассистент Комарова Л.Н.

Утверждено ЦКМС ТюмГМА в качестве учебно-методического пособия

(протокол № 3 от 16.12.04

В краткой форме изложены основные положения приказов № 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране», № 170 от 16.08.1994 «О мерах по соврешенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфекции в Российской Федерации», № 720 от 31.07.1978 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией», № 288 от 23.03.1975 «О санитарно- эпидемическом режиме в лечебно - профилактическом учреждении», № 320 от 05.03.1987 «Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом».

Развитие асептики и антисептики началось в 30 – х годах 19 столетия, когда работы английского хирурга Джозефа Листера произвели переворот в хирургии и положили начало новому этапу в развитии хирургии. С тех пор знания человека о микроорганизмах, вызывающих развитие гнойных осложнений ран, путях их передачи, способах лечения и профилактики значительным образом изменились. Большой прогресс в изучении инфекций с парентеральным механизмом передачи возбудителя достигнут в 80 – 90 – е годы ХХ столетия. Выделен и идентифицирован вирус иммунодефицита человека, изучены свойства парентеральных гепатитов В, С, D, G. Новые знания требуют законодательно закрепленных способов профилактики распространения этих инфекций в лечебно – профилактических учреждениях.

План изучения темы

1. Приказ 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

2. Приказ МЗ и МП РФ № 170 от 16.08.1994 «О мерах по соврешенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфекции в Российской Федерации».

3. Приказ № 720 от 31.07.1978 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».

4. Приказ МЗ СССР № 288 от 23.03.1975 «О санитарно- эпидемическом режиме в лечебно - профилактическом учреждении».

5. Приказ 320 от 05.03.1987 «Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом».

Приказ 408 МЗ СССР от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

Основными причинами высокой заболеваемости вирусными гепатитами В и С (парентеральные гепатиты) являются недостатки обеспечения медицинских учреждений одноразовым инструментарием, стерилизационной аппаратурой и дезинфекционными средствами, реактивами и тест - системами для обследования доноров крови. Имеются грубые медицинским персоналом обработки медицинских и лабораторных инструментов и правил пользования инструментами. С этой целью разработаны приложения к Приказу 408 - Методические указания «Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителя» (приложение 2) и «Средства и методы дезинфекции и стерилизации» (приложение 3).

Гепатит В - самостоятельное инфекционное заболевание, вызываемое ДНК - содержащим вирусом гепатита В. Особенностью заболевания является формирование хронических форм. Гепатит D (дельта) вызывается РНК - содержащим дефектным вирусом, способным реплицироваться лишь при обязательном участии вируса гепатита В. Заражение вирусом гепатита В происходит при трансфузии зараженной крови и/или ее компонентов, проведении лечебно - диагностических процедур. Возможно заражение при проведении татуировок, пирсинга, маникюра, проводимых общим инструментарием, ведущую роль в распространении парентеральных гепатитов имеет внутривенная наркомания. Для заражения гепатитом В достаточно введение минимального количества инфицированной крови - 10 -7 мл.

К группе высокого профессионального риска относятся персонал центров гемодиализа, хирурги, акушеры - гинекологи, лаборанты клинических и биохимических лабораторий, операционные и процедурные медицинские сестры.

С целью снижения заболеваемости вирусными гепатитами проводятся следующие мероприятия:

Постоянное обследование доноров крови.

Постоянное обследование реципиентов гемопрепаратов.

Защита и обработка рук медицинского персонала при контакте с кровью.

Соблюдение режимов предстерилизационной очистки и стерилизации всего медицинского инструментария.

Обследование персонала медицинских учреждений (группы риска) на наличие HBsAg при поступлении на работу и далее 1 раз в год.

Действует Редакция от 12.07.1989

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 12.07.89 N 408 "О МЕРАХ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В СТРАНЕ"

ДЕЗИНФЕКЦИЯ, ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА И СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

Изделия медицинского назначения, использованные для больных вирусными гепатитами с парентеральными механизмами передачи возбудителя или носителей HBs-антигена, после дезинфекции подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации, если они в процессе эксплуатации соприкасаются с раневой поверхностью, контактируют с кровью или инъекционными препаратами, а также соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения.

1. Дезинфекция изделий медицинского назначения.

1.1. При дезинфекции изделий, имеющих внутренние каналы, раствор дезинфицирующего средства в объеме 5-10 мл пропускают через канал для удаления остатков крови, сыворотки и других биологических жидкостей сразу после использования, после чего изделие полностью погружают в раствор на необходимое время обеззараживания (таблица 2). При загрязнении раствора кровью его обеззараживающие свойства снижаются, в связи с чем необходимо иметь вторую емкость для дезинфекции после предварительного промывания в дезинфицирующем растворе.

1.2. Если изделие изготовлено из коррозионнонестойкого металла и не выдерживает контакта с дезинфицирующим средством, то его промывают в емкости с водой. Промывные воды обеззараживают кипячением в течение 30 минут или засыпают сухой хлорной известью, известью белильной термостойкой, нейтральным гипохлоритом кальция в соотношении 200 г на 1 литр, перемешивают и оставляют для обеззараживания на 60 мин. в емкости с крышкой, затем изделие подвергают дезинфекции методом кипячения или воздушным методом.

После дезинфекции изделие тщательно моют проточной водой.

2. Предстерилизационная очистка.

2.1. Предстерилизационная очистка предусматривает удаление с изделий белковых, жировых, механических загрязнений и остаточных количеств лекарственных препаратов.

2.2. Предстерилизационную очистку осуществляют ручным или механизированным способом с применением моющих растворов.

2.3. В качестве моющих растворов применяют растворы моющего средства "Биолот", а также моющие растворы, содержащие перекись водорода с синтетическими моющими средствами "Прогресс", "Маричка", "Астра", "Айна", "Лотос", "Лотос-автомат" (два последних с ингибитором коррозии и без него).

Для снижения коррозии металлических инструментов целесообразнее использовать растворы моющего средства "Биолот" и моющие растворы, содержащие перекись водорода с синтетическим моющим средством "Лотос" или "Лотос-автомат" и ингибитором коррозии олеатом натрия (0,14%) <*>.

<*> - Примечание: приготовление моющего раствора описано в ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы" (таблица 2).

2.4. Предстерилизационную очистку ручным способом проводят в последовательности, изложенной в таблице 3.

2.5. Механизированную предстерилизационную очистку осуществляют с помощью специального оборудования струйным, ротационным методом, ершеванием или с применением ультразвука.

Методика проведения механизированной очистки должна соответствовать инструкции по эксплуатации, прилагаемой к оборудованию.

При механизированном способе очистки применяют моющие растворы, указанные в п. 2.3.

2.6. Предстерилизационную очистку эндоскопов и медицинских инструментов к гибким эндоскопам осуществляют согласно инструктивно-методическим документам по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации этих изделий.

2.7. Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают на наличие крови путем постановки азопирамовой и амидопириновой пробы и фенолфталеиновой - на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства.

2.8. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят санитарно-эпидемиологические и дезинфекционные станции 1 раз в квартал.

Самоконтроль в лечебно-профилактических учреждениях проводится не реже 1 раза в неделю, организуется и контролируется старшей медицинской сестрой (акушеркой) отделения.

2.9. Контролю подвергают 1% от одновременно обработанных изделий одного наименования, но не менее 3-5 единиц.

2.10. Описание проб приведено в соответствующих инструктивно-методических документах: азопирамовой - в методических указаниях "Контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения с помощью реактива азопирам" N 28-6/13 от 26.05.88 г., амидопириновой и фенолфталеиновой - в "Методических указаниях по предстерилизационной очистке изделий медицинского назначения" N 28-6/13 от 8 июня 1982 г.

2.11. При положительной пробе на кровь или моющее средство всю группу контролируемых изделий, от которых отбирался контроль, подвергают повторной обработке до получения отрицательных результатов.

3. Стерилизация.

3.1. Стерилизация обеспечивает гибель в стерилизуемых изделиях вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов.

3.2. Стерилизацию проводят различными методами: паровым (таблица 4), воздушным (таблица 5), химическим: с применением растворов стерилизующих средств (таблица 6) и газов (таблицы 7 и 8).

Выбор того или иного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемого изделия.

3.3. Стерилизации растворами подвергают изделия из металлов, полимерных материалов, резин, в том числе с частями из коррозионностойких металлов.

3.4. Изделия, стерилизуемые растворами, свободно раскладывают в емкости с раствором и расправляют их, при большой длине изделия его укладывают по спирали. Изделия полностью погружают в раствор, а каналы и полости заполняют раствором.

3.5. После окончания стерилизационной выдержки изделия дважды (при стерилизации перекисью водорода) или трижды (при стерилизации дезоксоном-1 и глутаровым альдегидом) погружают на 5 минут в стерильную воду, каждый раз меняя ее, затем изделия стерильным корнцангом переносят в стерильную стерилизационную коробку, выложенную стерильной простыней.

3.6. Раствор перекиси водорода можно использовать в течение 7 суток со дня приготовления при хранении его в закрытой емкости в темном месте. Дальнейшее использование раствора может осуществляться только при условии контроля содержания активно действующего вещества.

Раствор дезоксона-1 используют в течение одних суток.

3.7. Для газового метода стерилизации используют окись этилена, смесь ОБ (смесь окиси этилена и бромистого метила в весовом соотношении 1:2,5 соответственно), а также пары раствора формальдегида в этиловом спирте.

3.8. Газовую стерилизацию осуществляют в портативных аппаратах (микроанаэростат МИ, объемом 2,7 и 3,2 куб. дм (л), скороварке "Минутка" трех размеров: максимальная вместимость по паспорту (до уплотнительной прокладки), куб.дм, 8,0; 6,0; 4,5; общий объем, куб.дм, соответственно 8,5; 6,6; 5,0).

Микроанаэростаты используют без изменений.

Скороварку "Минутка" оборудуют в соответствии с рекомендациями, изложенными в "Методических рекомендациях по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации медицинских инструментов к гибким эндоскопам" N 28-6/3 от 09.02.88 г. (п. 4.3.3.).

3.9. В методических рекомендациях, указанных в п. 3.8., приведены: приготовление раствора глутарового альдегида (п. 2.3.), методика определения концентрации глутарового альдегида в растворе (приложение 1), методика введения раствора формальдегида в этиловом спирте в портативные стерилизаторы (п. 4.3.4.), приготовление раствора формальдегида в этиловом спирте и метод анализа этого метода (приложение 2).

Таблица 1

МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ДЕЗИНФЕКЦИИ ОБЪЕКТОВ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ

Примечания:

<*> - Выделения больного гепатитом В и носителя HBs-антигена, посуду из-под выделений обеззараживают только при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей;

<**> - Норма расхода зависит от марки ГКТ: 200 г/кг - для марки А, 250 г/кг - для марки Б.

<***> - Активированные растворы хлорамина применяют только при заключительной дезинфекции;

<****> - Осветленные растворы хлорной извести, извести белильной термостойкой, НГК, ГКТ применяют для обеззараживания помещений при отсутствии других дезинфицирующих препаратов.

<*****> - Растворы перекиси водорода, Дезоксона-1, НГК, ГКТ в требуемых концентрациях готовятся по активно действующему веществу, остальные - по препарату.

<******> - Обеззараживание игрушек при наличии в очаге больного гепатитом В или носителя HBs-антигена проводится по эпидпоказаниям.

Таблица 2

ДЕЗИНФЕКЦИЯ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

Примечания:

1. Дезинфекцию медицинского инструментария можно проводить медицинской перекисью водорода и технической марок А и Б с последующей мойкой инструментов.

2. Концентрация дезинфицирующего агента: хлорамина, сульфохлорантина, ДП-2 дана по препарату, остальных - по активно действующему веществу.

3. Для изделий и их частей, не соприкасающихся непосредственно с пациентом, протирание должно производится смоченной в дезинфицирующем растворе и отжатой салфеткой во избежание попадания дезинфицирующего раствора во внутрь изделия.

4. После дезинфекции способом погружения изделия должны быть промыты в проточной воде до полного удаления запаха дезинфицирующего средства.

5. Дезинфицирующий раствор должен применяться однократно.

6. При дезинфекции кипячением и паровым методом изделия из полимерных материалов должны быть упакованы в марлю.

7. Методика приготовления раствора глутарового альдегида приведена в "Методических рекомендациях по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации медицинских инструментов к гибким эндоскопам", утв. МЗ СССР 09.02.88 г. N 28-6/3.

8. Дезинфекция медицинских изделий однократного применения из пластических масс проводится в соответствии с "Инструкцией по сбору, хранению и сдаче лома медицинских изделий однократного применения из пластических масс", утв. Минздравом СССР 24.03.89 г.

Таблица 3

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА

Примечание: температура раствора в процессе мойки не поддерживается.

Таблица 4

ПАРОВОЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (ВОДЯНОЙ НАСЫЩЕННЫЙ ПАР ПОД ИЗБЫТОЧНЫМ ДАВЛЕНИЕМ)

Таблица 6

ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (РАСТВОРЫ ХИМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ)

Примечания:

1. Температура раствора перекиси водорода в процессе стерилизации не поддерживается.

2. Концентрации стерилизующих растворов приведены по активно действующему веществу (в случае Дезоксона-1 - по надуксусной кислоте).

Таблица 7

ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (ГАЗОВЫЙ) СМЕСЬЮ ОБ И ОКИСЬЮ ЭТИЛЕНА

Примечание:

Изделия, простерилизованные газовым методом (окисью этилена или смесью ОБ),

применяют после их выдержки в вентилируемом помещении при скорости движения воздуха 20 см/с в течение:

1 суток - для изделий из стекла, металлов;

5-13 суток - для изделий из пластмасс и резин, имеющих кратковременный контакт (до 30 мин.);

конкретные сроки проветривания должны быть указаны в ТУ для конкретных изделий;

14 суток - для всех изделий, имеющих длительный контакт (свыше 30 мин.) со слизистыми оболочками, тканями, кровью;

21 сутки - для изделий из полимерных материалов, имеющих длительный контакт (свыше 30 мин.), используемых для детей.

Таблица 8

ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (ГАЗОВЫЙ) ПАРАМИ ФОРМАЛЬДЕГИДА В ЭТИЛОВОМ СПИРТЕ

Примечание:

После стерилизации парами раствора формальдегида в этиловом спирте дегазация изделий из полимерных материалов (резин, пластмасс), металлов и стекла не требуется, за исключением изделий из пластмасс и резин, контактирующих с кровью, для которых требуется 2-х суточная дегазация при комнатных условиях.

Начальник
Главного эпидемиологического
управления Минздрава СССР
М.И.НАРКЕВИЧ