موارد بیمه با بیمه درمانی اجباری. بیمه سلامت اجباری. ثبت نام بیمه شده و صدور بیمه نامه

سیستم بیمه درمانی اجباری روسیه (CHI) اخیراً دستخوش تغییرات اساسی شده است.

با تلاش مشترک وزارت بهداشت فدراسیون روسیه و صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال، تعدادی از نوآوری ها و اصلاحات قابل توجه انجام شد. نوسازی سیستم بیمه اجباری پزشکی و قانون بیمه اجباری پزشکی اساسی که در سال 2010 تصویب شد، مورد استقبال گرم بسیاری از کارشناسان و مقامات دولتی قرار گرفت. به گفته T.A. گولیکووا: «تصویب قانون بیمه درمانی اجباری مرحله مهمی در نوسازی مراقبت های بهداشتی است. ما به سمت یک مدل رقابتی حرکت می کنیم که بیمار و کیفیت مراقبت را در خط مقدم قرار می دهد. متأسفانه به مرور زمان برخی از کارشناسان و مسئولان شروع به انتقاد علنی از اصول اولیه نظام نوین بیمه اجباری پزشکی کردند که خود مستقیماً در توسعه و اجرای آن نقش داشتند.

بنابراین نوسازی سیستم بیمه پزشکی اجباری چه چیزی برای روس ها به ارمغان آورد؟ سازمان های بیمه پزشکی (HIOs) و صندوق های بیمه پزشکی اجباری سرزمینی امروزه چگونه با هم تعامل دارند؟ MK این را فهمید.

سیستم بیمه درمانی اجباری در دهه 90 با هدف اصلی صرفه جویی در مراقبت های بهداشتی در مواجهه با کاهش بودجه و تضمین مراقبت های پزشکی رایگان برای روس ها معرفی شد. بیمه پزشکی اجباری با این وظایف کنار آمده است، اما موارد جدیدی جایگزین آنها شده است: نوسازی صنعت پزشکی، معرفی و در دسترس بودن گسترده فناوری های درمانی جدید، انتقال از مراقبت های پزشکی عمدتاً در شرایط اضطراری به حفظ سلامت، پیشگیری از بیماری ها و پیشگیری از بیماری ها. ایجاد اشکال شدید بیماری های خطرناک. اخیراً وزارت بهداشت و صندوق بیمه اجباری درمان اقدامات زیادی برای توسعه نظام بیمه اجباری درمان در این حوزه ها انجام داده اند. امروزه با هزینه بیمه پزشکی اجباری، برنامه معاینه پزشکی جمعیت انجام می شود و مراقبت های پزشکی پیشرفته در درمان بیماری های پیچیده ارائه می شود.

علاوه بر این، رویه عملیاتی سیستم بیمه پزشکی اجباری در حال بهبود است: بیشتر تکنیک های موثرپرداخت برای خدمات پزشکی، مکانیسم های جدیدی برای کنترل کیفیت مراقبت های پزشکی و حمایت از حقوق شهروندان بیمه شده ایجاد می شود. بله معرفی شد بیمه نامه پزشکی اجباریالگویی واحد که بر اساس آن هر شهروند می تواند در هر گوشه ای از کشور مراقبت های پزشکی دریافت کند. روس ها حق انتخاب مستقل کلینیک ها و سازمان های بیمه پزشکی را دریافت کردند.

امروزه رقابت زیادی در بازار CMO وجود دارد. مبارزه واقعی برای بیماران وجود دارد، به این معنی که انگیزه های بیشتری برای گسترش دامنه خدمات و بهبود کیفیت آنها وجود دارد.

ثبت نام بیمه شده و صدور بیمه نامه

طبق قانون، بیمار می تواند حداقل هر سال درمان پزشکی خود را تغییر دهد. اگر تصمیم به تغییر بیمه گر خود یا تغییر بیمه نامه قدیمی خود به بیمه نامه جدید دارید، چه باید کرد؟ شما باید با یکی از شعب منطقه ای شرکت های بیمه تماس بگیرید. صرف نظر از اینکه کدام شرکت را ترجیح می دهید، بیمه گر مراحل اخذ بیمه نامه اجباری درمان، حقوق شما در سیستم بیمه اجباری درمان را به شما می گوید، به تمام سوالات شما پاسخ می دهد، درخواست شما را می پذیرد و زمان و مراحل اخذ را به شما اطلاع می دهد. سیاست.

چه اتفاقی می افتد؟ اگر بیمه نامه قدیمی خود را به بیمه نامه جدید تغییر دهید، بیمه گر داده های شما را با پایگاه داده بررسی می کند، بلافاصله یک گواهی موقت چاپ و برای شما صادر می کند (تا زمانی که بیمه نامه اجباری بیمه نامه پزشکی دریافت شود)، ثبت نام افراد بیمه شده خود را به روز می کند. ، و داده ها را در همان روز به صندوق بیمه درمانی اجباری سرزمینی ارسال کنید. به نوبه خود، صندوق سرزمینی تمام درخواست های دریافتی در طول روز را از همه بیمه گذاران منطقه جمع آوری می کند و بررسی می کند که آیا اطلاعات در سطح شرکت بیمه منطقه تکرار شده است یا خیر. سپس صندوق داده های دریافتی را با درخواست تولید یک بیمه نامه جدید به پایگاه داده عمومی صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال ارسال می کند. FFOMS در حال حاضر داده های دریافتی را برای تکرار در سراسر کشور بررسی می کند و سفارش تولید یک بیمه نامه پزشکی اجباری شخصی سازی شده را در یک فرم امن در گزناک می دهد. به محض آماده شدن، FFOMS بیمه نامه را به صندوق سرزمینی ارسال می کند و در آنجا به بیمه گر منتقل می شود. دومی شهروند را از آمادگی سیاست مطلع می کند و بر این اساس آن را صادر می کند. به طور کلی، تولید و تحویل بیمه نامه بیش از 30 روز کاری طول نمی کشد.

این روش نه تنها این امکان را برای هر بیمه شده ای فراهم می کند که در هر یک از آنها مراقبت های پزشکی را دریافت کند محلکشور و جلوگیری از تکرار هزینه ها، اما همچنین حسابداری قابل اعتماد و تامین مالی متناسب برنامه های فدرال را بر اساس منطقه تضمین می کند.

پشتیبانی حرفه ای از بیمار

همانطور که گفته شد امروزه سازمان های بیمه درمانی علاقمند به ارائه خدمات با بالاترین کیفیت به بیمه شدگان خود هستند. بیمار تقریباً در مورد هر موضوعی که به ارائه مراقبت های پزشکی مربوط می شود، می تواند با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود تماس بگیرد. به عنوان مثال، اگر از شما خواسته شود که مدت زیادی برای ملاقات با پزشک صبر کنید یا در انجام آزمایش تاخیر داشته باشید، اگر احساس می کنید که مراقبت های پزشکی که دریافت کرده اید کیفیت پایینی داشته است یا اگر به طور ناگهانی برای چیزی که حق شما را داشتید درخواست پول کردند. به صورت رایگان، در تماس با بیمه گر خود دریغ نکنید. در هر یک از این شرایط، CMO نه تنها موظف است، بلکه علاقه مند است به شما کمک کند. بیمه‌گر به شما توضیح می‌دهد که برای حل مشکل چه کاری باید انجام شود، در حل مشکل شرکت کنید و با پزشک ارشد کلینیک یا بیمارستانی که در آن تحت درمان هستید تماس بگیرید.

اگر بیمه گر لازم بداند یا بنا به درخواست شما، کیفیت خدمات ارائه شده به شما ارزیابی می شود. در صورت مشاهده تخلف در این بازرسی ممکن است سازمان پزشکی جریمه شود. CMO مشاوره و پشتیبانی قانونی را به شما ارائه خواهد کرد. اکنون این نوع کنترل ها به یک رویه عادی تبدیل شده است: به عنوان مثال، در دوره 2014-2015، سازمان های بیمه گر بیش از 60 میلیون درخواست بیماران را بررسی کردند. با این حال، اگر به نظر شما می رسد که بیمه گذاران از وظایف خود فرار می کنند، می توانید با شکایت با صندوق بیمه پزشکی اجباری سرزمینی تماس بگیرید - و سپس خود بیمه گذاران تحت بازرسی قرار خواهند گرفت.

شایان ذکر است که با جزئیات بیشتر در مورد معاینه پزشکی-اقتصادی و بررسی کیفیت مراقبت های پزشکی ارائه شده صحبت کنیم. امروزه این نه تنها وظیفه اصلی بیمه گر است، بلکه تنها مکانیسم کنترل غیر بخشی سازمان های پزشکی است. طبق قانون، بیمه‌گران حق دارند در صورت ارائه خدمات پزشکی بی‌کیفیت، تحریم‌هایی را علیه کلینیک‌ها یا بیمارستان‌ها اعمال کنند. در برخی موارد، این به عنوان یک انگیزه جدی برای بهبود کیفیت خدمات پزشکی به نظر می رسد. چنین معایناتی امروزه توسط متخصصان پزشکی اعم از تمام وقت و آزاد انجام می شود. برای جلوگیری از انجام چنین معایناتی برای نمایش، کنترل انتخابی توسط TFOMS وجود دارد که می تواند یک بررسی مجدد را انجام دهد. و اگر معلوم شود که معاینه اولیه شرکت بیمه ضعیف انجام شده است، صندوق بیمه پزشکی اجباری سرزمینی خود بیمه گر را جریمه می کند. برای جلوگیری از تضاد منافع، پزشکانی که در سازمان‌هایی غیر از سازمان‌هایی که ممیزی می‌شوند کار می‌کنند، ملزم به انجام معاینه هستند. و در موارد بسیار دشوار، بیمه‌گران (معمولاً فدرال) با استفاده از کارشناسان سایر نهادها و با صلاحیت‌های بالاتر از سازمان‌های پزشکی پیشرو کشور، معایناتی را انجام می‌دهند. در سال‌های 1393 تا 1394 بر اساس نتایج کنترل‌های پزشکی و اقتصادی، 42.6 میلیون فاکتور حاوی 52.6 میلیون فقره تخلف شناسایی شد.

پرداخت هزینه خدمات پزشکی

و چند کلمه دیگر در مورد نحوه پرداخت هزینه خدمات پزشکی به روسها. تمام پول در FFOMS انباشته می شود، از آنجا به TFOMS منتقل می شود، که بسته به تعداد بیمه شدگان و تعدادی شاخص دیگر، آن را در HMO های "بخش" خود توزیع می کند. تمام سازمان های پزشکی در هر منطقه روسیه فاکتورهای ماهانه برای تمام خدمات جمع آوری کرده و آنها را برای بیمه گذاران ارسال می کنند. به عنوان مثال، در منطقه تولا، جایی که بیش از 60 سازمان پزشکی وجود دارد که بخشی از سیستم بیمه اجباری پزشکی هستند، همه آنها با توجه به وابستگی بیمه ای بیماران، ثبت فاکتورهایی را برای پرداخت هزینه مراقبت های پزشکی ارائه می کنند و ثبت نام را ارسال می کنند. به شعب شرکت بیمه درمانی حاضر در بازار داخلی. شرکت های بیمه قبل از پرداخت قبوض، کنترل پزشکی و اقتصادی را برای احراز قانونی بودن پرداخت انجام می دهند (مثلاً آیا شرکت بیمه شده یکسان است، آیا خدمات شامل بیمه اجباری درمان می شود یا خیر). این کار برای اطمینان از استفاده از پول عمومی برای هدف مورد نظر انجام می شود.

پس از اتمام بازرسی، سازمان های پزشکی مبلغی را از بیمه گذاران دریافت می کنند. اما اگر فاکتور به دلیل خطای فنی رد شد، کلینیک یا بیمارستان ممکن است فاکتور دوم صادر کند - بیمه گر موظف است دوباره آن را بررسی کند و در صورت درست بودن همه چیز، پرداخت کند. پول پرداخت قبوض سازمان های پزشکی در یک بازه زمانی مشخص و فقط برای 3 روز کاری در حساب های ارائه دهندگان بیمه سلامت از TFOMS ظاهر می شود: در این مدت، بیمه گران باید تمام صورتحساب ها را بپذیرند و پردازش کنند، آنها را پرداخت کنند و مابقی را برگردانند. وجوه (در صورت وجود) به TFOMS. نقض مهلت‌ها با تحریم‌های شدید صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال که بر کیفیت کار شرکت بیمه سلامت نظارت دارد، تهدید می‌کند. TFOMS به طور مستقل فقط شهرک های بین سرزمینی را انجام می دهد (زمانی که یک فرد بیمه شده در یک منطقه از فدراسیون روسیه مراقبت های پزشکی را در منطقه دیگری دریافت می کند). با این حال، حجم چنین پرداخت هایی در مقایسه با پرداخت های محلی انجام شده توسط CFR ناچیز است.

سیستم تعاملی که امروزه بین شرکت کنندگان در سیستم بیمه سلامت اجباری ایجاد شده است، که در آن صندوق ها و ارائه دهندگان بیمه سلامت عملکرد کل سیستم و امکان احقاق حقوق شهروندان برای مراقبت های پزشکی با کیفیت و رایگان را تضمین می کنند، توسط کارشناسان به رسمیت شناخته شده است. به عنوان بهینه و منطقی. البته این بدان معنا نیست که مطلقاً چیز دیگری برای بهبود وجود ندارد. تغییرات در این زمینه به طور مداوم رخ می دهد. به عنوان مثال به ابتکار وزارت بهداشت، مؤسسه ای از نمایندگان بیمه ایجاد شده و کار خود را آغاز کرده است که وظیفه آن افزایش آگاهی بیماران از حقوق خود و حفظ بیشتر منافع آنهاست.

و با این حال، امروزه خیلی به فعالیت خود بیماران، به تمایل آنها برای مراقبت از سلامتی خود و برای این منظور، تعامل سازنده با بیمه‌گران و حمایت از حقوق آنها بستگی دارد. اگر همه ما خواستار این باشیم که خدمات پزشکی با کیفیت بالا به ما ارائه شود، می توانیم سطح مراقبت های بهداشتی را به سطحی برسانیم که به حق می توانیم به آن افتخار کنیم.

حق مراقبت های بهداشتی.دولت حفاظت از سلامت هر فرد را مطابق با قانون اساسی فدراسیون روسیه و سایر قوانین قانونی، اصول و هنجارهای عمومی شناخته شده حقوق بین الملل و معاهدات بین المللی فدراسیون روسیه تضمین می کند.

حفاظت از سلامت صرف نظر از جنسیت، نژاد، ملیت، زبان، منشاء اجتماعی، موقعیت رسمی، محل سکونت، نگرش به مذهب، عقاید، عضویت در انجمن های عمومی و سایر شرایط انجام می شود. دولت حفاظت شهروندان را در برابر هر نوع تبعیض مرتبط با وجود هر بیماری تضمین می کند.

علاوه بر شهروندان فدراسیون روسیه، افراد بدون تابعیت که به طور دائم در قلمرو فدراسیون روسیه اقامت دارند و پناهندگان از حق مراقبت بهداشتی برخوردار هستند. روش ارائه خدمات پزشکی به شهروندان خارجی، افراد بدون تابعیت و پناهندگان توسط وزارت بهداشت فدراسیون روسیه و مقامات مربوطه نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه تعیین می شود.

شهروندان فدراسیون روسیه که در خارج از مرزهای آن واقع شده اند، بر اساس معاهدات بین المللی فدراسیون روسیه، حق مراقبت های بهداشتی را تضمین می کنند.

تامین مالی حفاظت از سلامت عمومی از طریق زیر انجام می شود:

بودجه تمام سطوح؛

بیمه سلامت اجباری و داوطلبانه؛

وجوه سپرده؛

وجوه نهادهای تجاری با اشکال مختلف مالکیت؛

درآمد حاصل از اوراق بهادار و سایر منابع.

مبانی حقوقی، اقتصادی و سازمانی بیمه سلامت اجباری تعریف شده است قانون فدرال "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه» همانطور که توسط قانون فدرال 2 آوریل 1993 با اصلاحات بعدی اصلاح شد.

بیمه درمانی در دو نوع اجباری و اختیاری ارائه می شود.

هدف بیمه درمانی اجباری(CHI) به مردم روسیه فرصت های برابر برای دریافت مراقبت های پزشکی و دارویی رایگان در چارچوب برنامه های اساسی فدرال و سرزمینی و تأمین مالی اقدامات پیشگیرانه ارائه می دهد.

بیمه درمانی داوطلبانهبر اساس برنامه های بیمه سلامت داوطلبانه انجام می شود و علاوه بر مواردی که توسط برنامه های بیمه پزشکی اجباری ایجاد شده است، خدمات پزشکی و سایر خدمات اضافی را به شهروندان ارائه می دهد.

برنامه بیمه پزشکی اجباری فدرال (اساسی).تصویب شده توسط دولت فدراسیون روسیه در 23 ژانویه 1992 شماره 41. فهرست تضمین شده انواع مراقبت های پزشکی (برنامه اساسی) شامل:

مراقبت های پزشکی اورژانسی برای آسیب ها و بیماری های حاد تهدید کننده زندگی؛

درمان سرپایی؛

تشخیص و درمان در منزل؛

انجام اقدامات پیشگیرانه (واکسیناسیون، معاینات پزشکی و غیره)؛

مراقبت از دندان؛

مراقبت های دارویی و بیمارستانی.

انواع مراقبت های فوریت های پزشکی و همچنین مراقبت های بستری برای بیماران مبتلا به بیماری های حاد، بدون در نظر گرفتن محل سکونت و ثبت نام، با هزینه بودجه مناطق مربوطه به صورت رایگان ارائه می شود.

بر اساس برنامه فدرال، بالاترین نهادهای حاکمیتی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه تأیید می کنند. برنامه های بیمه پزشکی اجباری سرزمینی،که نمی تواند شرایط مراقبت های پزشکی را در مقایسه با آن بدتر کند.

وزارت بهداشت فدراسیون روسیه فهرست اجباری مجموعه ای از عوامل دارویی، پیشگیرانه، تشخیصی و محصولات پزشکی را برای داروخانه ها با انواع مالکیت ایجاد کرده است. فرمان دولت فدراسیون روسیه مورخ 30 ژوئیه 1994 به شماره 890 فهرست گروه های جمعیتی و دسته بندی بیماری ها را برای درمان سرپایی تصویب کرد که داروها و فرآورده های پزشکی بر اساس نسخه پزشکان به صورت رایگان یا با 50 درصد توزیع می شوند. تخفیف.

حقوق و تعهدات مشمولان بیمه اجباری سلامت.موضوعات بیمه درمانی اجباری (شکل 7) عبارتند از:

بیمه شده؛

بیمه گذار؛

موسسه پزشکی.

افراد بیمه شدهدارند درستانتخاب سازمان بیمه درمانی؛ انتخاب یک موسسه پزشکی مطابق با بیمه های پزشکی اجباری و قراردادهای بیمه سلامت داوطلبانه. دریافت خدمات پزشکی در سراسر فدراسیون روسیه، از جمله خارج از محل اقامت دائم شما؛ دریافت خدمات پزشکی که کیفیت و حجم آن با برنامه فدرال مطابقت دارد، صرف نظر از میزان مشارکت واقعی پرداخت شده توسط بیمه گذار. اقامه دعوی علیه بیمه گذار، سازمان بیمه درمانی، مؤسسه درمانی در صورت عدم انجام تعهدات خود در قراردادهای بیمه اجباری درمان و غیره.

بیمه گذاران هم اشخاص حقوقی و هم اشخاص حقیقی هستند که به صندوق های بیمه اجباری پزشکی کمک می کنند. پرداخت کنندگان مشارکت عبارتند از:

1) برای جمعیت غیر کار - بالاترین ارگان های دولتی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه و اداره محلی.

2) برای کارمندان - کارفرمایان؛

3) افرادی که به صورت خوداشتغالی و برخی از شهروندان دیگر (به عنوان مثال، افرادی که در مشاغل خلاق در اتحادیه متحد نیستند) به طور مستقل سهم پرداخت می کنند.

برای امتناع واحدهای تجاری از ثبت نام به عنوان پرداخت کنندگان حق بیمه اجباری بیمه، کتمان یا کم بیانی مبالغی که باید از آن سهم پرداخت شود، نقض مهلت های انتقال آنها، مجازات های مالی به صورت جریمه و (یا) اعمال می شود. جریمه ای که پرداخت آن موجب برکناری بیمه گذار از انجام تعهدات بیمه اجباری درمان نمی شود. هنگام اعمال تحریم های مالی، صندوق های بیمه پزشکی اجباری فدرال و سرزمینی از حقوق مقامات مالیاتی استفاده می کنند.

بیمه شدگان آنها حق دارندانتخاب سازمان بیمه درمانی؛ نظارت بر اجرای قرارداد بیمه اجباری پزشکی. بیمه شدگان موظفند:انعقاد قراردادهای بیمه پزشکی اجباری؛ مشارکت در بیمه پزشکی اجباری؛ اتخاذ تدابیری برای از بین بردن عوامل نامطلوب مؤثر بر سلامت شهروندان؛ اطلاعاتی در مورد وضعیت سلامت افراد مشمول بیمه و غیره به سازمان بیمه درمانی ارائه کند.

سازمان های پزشکی بیمه- اینها اشخاص حقوقی از هر شکلی از مالکیت هستند که از سرویس فدرال روسیه برای نظارت بر فعالیت های بیمه مجوز دریافت کرده اند. آنها بخشی از سیستم مراقبت های بهداشتی نیستند.

سازمان بیمه درمانی حق داردانتخاب یک موسسه پزشکی برای ارائه مراقبت های پزشکی تحت قراردادهای بیمه پزشکی اجباری؛ مشارکت در اعتباربخشی موسسات پزشکی؛ مشارکت در تعیین تعرفه خدمات پزشکی؛ اقامه دعوی علیه مؤسسه پزشکی یا کارمند پزشکی برای جبران مادی خسارت ناشی از تقصیر بیمه شده و غیره.

سازمان بیمه درمانی موظف:انجام فعالیت های بیمه پزشکی اجباری به صورت غیرتجاری؛ انعقاد قرارداد با مؤسسات پزشکی برای ارائه مراقبت های پزشکی به بیمه شده تحت بیمه پزشکی اجباری. صدور بیمه نامه پزشکی برای بیمه شده یا بیمه گذار؛ کنترل حجم، کیفیت و زمان مراقبت های پزشکی؛ حفظ منافع بیمه شده؛ برای اطمینان از پایداری فعالیت های خود، صندوق ذخیره ایجاد کنید.

به موسسات پزشکیشامل: موسسات پزشکی و پیشگیرانه، موسسات تحقیقاتی و سایر سازمان های ارائه دهنده مراقبت های پزشکی. افراد همچنین می توانند در فعالیت های پزشکی شرکت کنند - بدون تشکیل یک شخص حقوقی، به صورت فردی یا جمعی.

کلیه موسسات پزشکی باید دارای مجوز و اعتبار باشند.

کلیه روابط مشمولین بیمه پزشکی اجباری رسمیت یافته است قراردادها:

1) بین صندوق بیمه پزشکی اجباری سرزمینی (یا شعبه آن) و بیمه گر در مورد تأمین مالی بیمه پزشکی اجباری.

2) بین بیمه گر و موسسه پزشکی؛

3) بین بیمه گذار و بیمه گر در مورد سازماندهی و تامین مالی مراقبت های پزشکی با حجم و کیفیت معین تحت برنامه بیمه اجباری پزشکی.

این قراردادها از جهات مختلفی با قراردادهای مدنی متفاوت است. اولاً، آزادی بیان طرفین در تعیین شرایط آنها توسط قانون و فرم استاندارد تأیید شده توسط دولت فدراسیون روسیه محدود شده است. طرفین نمی توانند به صلاحدید خود محتوای فرم استاندارد را تغییر دهند: لیست خدمات را به صورت رایگان برای مصرف کننده (شخص بیمه شده) کاهش یا افزایش دهند. میزان حق بیمه یا تعرفه خدمات پزشکی؛ یکدیگر را از مسئولیت در قبال عدم اجرای مفاد قرارداد رها کنید.

ثانیاً مشمولین بیمه درمانی اجباری نمی توانند یکدیگر را از انعقاد قراردادهای بیمه اجباری درمان خودداری کنند. به دلیل امتناع غیر منطقی از انعقاد قرارداد بیمه اجباری پزشکی، ممکن است یک سازمان بیمه پزشکی با تصمیم دادگاه از مجوز خود محروم شود. صندوق بیمه پزشکی اجباری سرزمینی یا شعبه آن در صورت اطمینان از اجرای کامل برنامه بیمه پزشکی اجباری منطقه ای حق ندارد از انعقاد توافق نامه برای تأمین مالی مراقبت های پزشکی توسط سازمان بیمه پزشکی امتناع کند.

رابطه بین بیمه‌گذار و بیمه‌گر نیز طی یک قرارداد رسمیت می‌یابد. شرایط لازم قرارداد عبارتند از: اسامی طرفین، مدت اعتبار، تعداد بیمه شدگان، میزان و نحوه پرداخت حق بیمه، فهرست خدمات درمانی مطابق با برنامه بیمه اجباری درمان، حقوق و تعهدات طرفین.

حداقل مدت قرارداد نمی تواند کمتر از یک سال باشد. قرارداد از لحظه پرداخت اولین حق بیمه منعقد تلقی می شود.

هر شهروندی که در رابطه با آنها قرارداد بیمه پزشکی اجباری منعقد شده است دریافت می کند بیمه نامه پزشکی برای کودکان زیر 16 سال، این بیمه نامه توسط یکی از والدین یا نماینده با ارائه گذرنامه و شناسنامه کودک دریافت می شود. سیاست ها برای پرسنل نظامی و دسته های مشابه ثبت شده در موسسات پزشکی دپارتمان صادر نمی شود. پناهندگان و آوارگان داخلی برای دوره ثبت نام مشخص شده در گواهی صادر شده توسط مقامات خدمات مهاجرت، بیمه نامه های موقت دریافت می کنند.

هنگام درخواست مراقبت های پزشکی، بیمه شده باید بیمه نامه پزشکی ارائه دهد. این سیاست در سراسر فدراسیون روسیه و همچنین در قلمرو سایر ایالت هایی که فدراسیون روسیه با آنها توافق نامه های مربوطه دارد معتبر است.

مسئولیت حجم و کیفیت خدمات درمانی ارائه شده و امتناع از ارائه کمک به بیمه شده بر عهده مؤسسات پزشکی است. در صورت نقض مفاد قرارداد بیمه اجباری درمان، سازمان بیمه درمانی حق دارد هزینه های ارائه خدمات درمانی را به طور جزئی یا کامل جبران ننماید.

مسئولیت مالی عدم رعایت مفاد قرارداد بیمه اجباری درمان بر عهده سازمان بیمه درمانی است. حل و فصل اختلافات مربوط به بیمه درمانی در صلاحیت آنها توسط دادگاه ها صورت می گیرد

کار مقدماتی نهایی

معرفی

بیمه سلامت اقتصادی

بیمه سلامت مجموعه ای از انواع بیمه است که تعهدات بیمه گر را مبنی بر پرداخت خسارت جزئی یا کامل برای هزینه های اضافی بیمه شده ناشی از درخواست بیمه شده به مؤسسات درمانی برای خدمات درمانی مشمول برنامه بیمه سلامت را فراهم می کند. .

از نظر قانونی، این نوع بیمه بر اساس قانونی است که مبانی حقوقی، اقتصادی و سازمانی بیمه پزشکی را برای جمعیت روسیه تعریف می کند. این قانون حق قانونی شهروندان روسیه را برای مراقبت های پزشکی تضمین می کند.

ارتباط موضوع در این واقعیت نهفته است که بیمه درمانی در فدراسیون روسیه نوعی حمایت اجتماعی از منافع جمعیت در مراقبت های بهداشتی است.

موضوع مطالعه- سیستم بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه

موضوع مطالعه– فعالیت های شرکت بیمه Ak Bars-Med LLC در سیستم بیمه اجباری پزشکی.

هدف از مطالعه- مطالعه ماهیت و ساختار بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه.

بر اساس هدف کار، موارد زیر تعیین شد: وظایف:

1.سیستم بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه را در نظر بگیرید و مطالعه کنید.

2.شناسایی مشارکت کنندگان اصلی در نظام بیمه اجباری سلامت و تامین مالی آن.

.فعالیت های شرکت بیمه Ak Bars-Med LLC را تجزیه و تحلیل کنید

برای حل مشکلات از موارد زیر استفاده شد روش های پژوهش: تحلیل ادبیات علمی و روش شناختی; مشاهده؛ تجزیه و تحلیل، سنتز، مقایسه.

1. مبانی نظری سیستم بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه

.1 ماهیت اقتصادی سیستم بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه

با توجه به هنر. 2 قانون فدرال مورخ 27 نوامبر 1992 شماره 4015-1 (در 21 ژوئیه 2005 اصلاح شده) "در مورد سازماندهی تجارت بیمه در فدراسیون روسیه": "بیمه رابطه ای است برای محافظت از منافع دارایی افراد و اشخاص حقوقیدر صورت وقوع برخی حوادث (رویدادهای بیمه ای) به هزینه وجوه پولی تشکیل شده از سهم بیمه (حق بیمه) که پرداخت می کنند.

سیستم بیمه سلامت اجباری (CHI) یکی از اشکال حمایت اجتماعی از منافع مردم است. این بر اساس دو قانون است: "مبانی قانون فدراسیون روسیه در مورد حمایت از سلامت شهروندان" و قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه".

بیمه پزشکی اجباری بخشی جدایی ناپذیر از بیمه اجتماعی دولتی است و به همه شهروندان فدراسیون روسیه فرصت های برابر برای دریافت مراقبت های پزشکی و دارویی ارائه شده با هزینه بیمه پزشکی اجباری در مقدار و شرایطی که مطابق با برنامه های بیمه پزشکی اجباری است، ارائه می دهد. ماده 1 قانون فدراسیون روسیه مورخ 28 ژوئن 1991 شماره 1499-1 "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه").

هدف از بیمه درمانی اجباری این است که تضمین کند که شهروندان فدراسیون روسیه در صورت وقوع یک رویداد بیمه شده، مراقبت های پزشکی را از بودجه انباشته دریافت می کنند و اقدامات پیشگیرانه را تامین می کنند. در بیمه سلامت، یک رویداد بیمه شده نه تنها به عنوان وقوع یک بیماری، بلکه به عنوان واقعیت ارائه مراقبت های پزشکی برای بیماری درک می شود. غرامت بیمه در اینجا به شکل پرداخت برای مراقبت های پزشکی ارائه شده به جمعیت است که شامل مجموعه ای از خدمات پزشکی خاص (تشخیص، درمان، پیشگیری) است. بیمه درمانی از طریق کسر سود شرکت ها یا وجوه شخصی مردم از طریق انعقاد قراردادهای مناسب انجام می شود. قرارداد بیمه درمانی توافقی است بین بیمه گذار و سازمان بیمه درمانی. این سازمان متعهد می شود که ارائه مراقبت های پزشکی با نوع و کیفیت معین به بیمه شدگان (یا سایر خدمات مطابق با برنامه های بیمه سلامت اجباری یا داوطلبانه) را سازماندهی و تأمین مالی کند. بیمه پزشکی در قلمرو فدراسیون روسیه در دو نوع اجباری و داوطلبانه انجام می شود. بیمه اجباری به حکم قانون و بیمه اختیاری بر اساس توافق نامه ای که بین بیمه گذار و بیمه گذار منعقد می شود انجام می شود. هر کدام از این انواع بیمه ویژگی های خاص خود را دارند.

شما باید مراقب سلامتی خود باشید، هر چه زودتر بهتر. در کشورهای با اقتصاد بازار توسعه یافته، بیمه سلامت یکی از مهمترین عناصر سیستم حفظ سلامت است.

شکل 1 - موضوعات بیمه درمانی اجباری

بیمه اجباری درمان بر اساس اصول اولیه سازمانی، اقتصادی و قانونی زیر است:

جهانی بودن. همه شهروندان فدراسیون روسیه، صرف نظر از جنسیت، سن، وضعیت سلامت، محل سکونت یا سطح درآمد شخصی، حق دریافت خدمات پزشکی در برنامه های بیمه درمانی اجباری سرزمینی را دارند.

کشورداری. صندوق های بیمه درمانی اجباری دارایی دولتی فدراسیون روسیه هستند و توسط صندوق های بیمه پزشکی اجباری فدرال و سرزمینی اداره می شوند. سازمان های تخصصی بیمه درمانی. دولت به عنوان بیمه گر مستقیم برای جمعیت غیر شاغل عمل می کند و بر جمع آوری، توزیع مجدد و استفاده از وجوه بیمه اجباری سلامت نظارت دارد، ثبات مالی سیستم بیمه سلامت اجباری را تضمین می کند و اجرای تعهدات در قبال بیمه شدگان را تضمین می کند. .

ماهیت غیر تجاری کلیه سودهای دریافتی از عملیات بیمه اجباری پزشکی برای تکمیل ذخایر مالی سیستم بیمه اجباری درمان استفاده می شود.

تعهد. مراجع اجرایی محلی و اشخاص حقوقی (موسسات، مؤسسات، سازمان ها و ...) موظفند به میزان تعیین شده به میزان 3.6 درصد از صندوق دستمزد به صندوق بیمه اجباری درمان سرزمینی و به نحو معینی مشارکت داشته باشند و علاوه بر آن هزینه اقتصادی نیز داشته باشند. مسئولیت نقض شرایط پرداخت در قالب جریمه و / یا جریمه.

همبستگی اجتماعی و عدالت اجتماعی. همه شهروندان از حقوق مساوی برای دریافت مراقبت های پزشکی به هزینه بیمه پزشکی اجباری برخوردارند. حق بیمه و پرداخت برای بیمه پزشکی اجباری برای همه شهروندان منتقل می شود، اما منابع مالی تنها در صورت درخواست کمک پزشکی مورد نیاز است (اصل "فرد سالم برای بیمار پرداخت می کند"). دامنه و حجم خدمات ارائه شده به میزان مطلق سهم بیمه اجباری پزشکی بستگی ندارد.

1.2 مکانیسم اجرای سیستم بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه

طبق این قانون در روسیه، بیمه پزشکی اجباری دولتی و جهانی برای جمعیت است. این بدان معنی است که دولت به نمایندگی از نهادهای قانونگذاری و اجرایی خود، اصول اساسی سازمان های بیمه سلامت اجباری را تعیین می کند، نرخ حق بیمه، محدوده بیمه گذاران را تعیین می کند و بودجه دولتی ویژه ای را برای انباشت مشارکت برای بیمه سلامت اجباری ایجاد می کند. جهانی بودن بیمه پزشکی اجباری این است که برای همه شهروندان فرصت های تضمین شده برابر برای دریافت مراقبت های پزشکی در مقادیر تعیین شده توسط برنامه های بیمه پزشکی اجباری دولتی فراهم شود.

هدف اصلی بیمه درمانی اجباری، جمع آوری حق بیمه و ارائه خدمات درمانی به همه اقشار شهروندان با هزینه وجوه جمع آوری شده در شرایط مقرر قانونی و با مبالغ تضمین شده است. بنابراین نظام بیمه اجباری درمان از دو منظر باید مورد توجه قرار گیرد. از یک سو، بخشی جدایی ناپذیر از سیستم حمایت اجتماعی دولتی همراه با بیمه بازنشستگی، بیمه اجتماعی و بیمه بیکاری است. از سوی دیگر، بیمه سلامت اجباری یک مکانیسم مالی برای ارائه مزایای اضافی به تخصیص بودجه است. پولبرای تأمین مالی مراقبت های بهداشتی و پرداخت هزینه های خدمات پزشکی. لازم به ذکر است که محدوده بیمه اجباری درمان فقط شامل خدمات درمانی برای جمعیت می شود. بازپرداخت درآمد از دست رفته در طول بیماری در چارچوب یک سیستم دولتی دیگر - بیمه اجتماعی انجام می شود و موضوع بیمه پزشکی اجباری نیست.

بر اساس برنامه اساسی، برنامه های بیمه پزشکی اجباری سرزمینی در نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه در حال توسعه است، حجم خدمات پزشکی ارائه شده، که نمی تواند کمتر از حجم تعیین شده توسط برنامه بیمه اجباری پزشکی پایه باشد. با این حال، در عمل، هزینه برنامه های سرزمینی باید بر اساس معیارهای تعیین شده در برنامه اساسی تعیین شود، بلکه بر اساس میزان منابع مالی جمع آوری شده توسط صندوق های سرزمینی برای اجرای بیمه درمانی اجباری در یک قلمرو معین از یک منطقه مشخص شود. نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه.

سیستم بیمه درمانی اجباری برای اطمینان از حقوق قانونی شهروندان برای دریافت مراقبت های پزشکی رایگان، مندرج در ماده 41 قانون اساسی فدراسیون روسیه ایجاد شد.

بیمه سلامت نوعی حمایت اجتماعی از منافع مردم در مراقبت های بهداشتی است.

مهمترین قانون نظارتی قانونی که بیمه درمانی اجباری را تنظیم می کند، قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه" است که در سال 1991 تصویب شد. از این لحظه، توسعه شاخه جدیدی از مراقبت های بهداشتی - پزشکی بیمه - آغاز شد.

این قانون پایه های قانونی، اقتصادی و سازمانی بیمه درمانی را برای جمعیت در فدراسیون روسیه ایجاد کرد، بیمه درمانی اجباری را به عنوان یکی از منابع تامین مالی موسسات پزشکی شناسایی کرد و پایه و اساس ایجاد یک مدل بیمه تامین مالی مراقبت های بهداشتی را پایه گذاری کرد. در کشور.

بیمه سلامت اجباری بخشی جدایی ناپذیر از بیمه اجتماعی دولتی است و به همه شهروندان فدراسیون روسیه فرصت های برابر برای دریافت مراقبت های پزشکی و دارویی ارائه شده با هزینه بیمه درمانی اجباری در مقدار و شرایط مربوط به برنامه های بیمه درمانی اجباری ارائه می دهد.

برای اجرای سیاست ایالتی در زمینه بیمه درمانی اجباری برای شهروندان، صندوق های بیمه سلامت اجباری فدرال و سرزمینی ایجاد شده است.

صندوق های بیمه اجباری پزشکی چگونه برای تامین مالی مراقبت های پزشکی ایجاد می شوند؟

منابع مالی صندوق بیمه پزشکی اجباری از بخشی از مالیات اجتماعی یکپارچه با نرخ های تعیین شده توسط قانون فدراسیون روسیه، بخشی از مالیات یکپارچه بر درآمد منتسب برای انواع خاصی از فعالیت ها به میزان تعیین شده توسط قانون، بیمه ایجاد می شود. کمک های مالی برای بیمه پزشکی اجباری جمعیت غیرکار که توسط مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، دولت های محلی، با در نظر گرفتن برنامه های بیمه درمانی اجباری سرزمینی در حدود بودجه های پیش بینی شده در بودجه های مربوطه برای مراقبت های بهداشتی پرداخت می شود. ، سایر درآمدهای پیش بینی شده توسط قانون فدراسیون روسیه.

منابع تامین مالی مراقبت های پزشکی

قانون فدرال فدراسیون روسیه مورخ 29 دسامبر 2006 شماره 258-FZ "در مورد اصلاحات برخی از قوانین قانونی فدراسیون روسیه در ارتباط با بهبود تفکیک قوا"، از 1 ژانویه 2008، فهرستی از انواع پزشکی را مشخص کرد. مراقبت های ارائه شده به شهروندان در چارچوب تضمین های دولتی. در حال حاضر این شامل مراقبت های بهداشتی اولیه، مراقبت های پزشکی اضطراری، مراقبت های پزشکی اورژانسی، از جمله تخصصی (بهداشتی و هوایی)، مراقبت های پزشکی تخصصی، از جمله فناوری پیشرفته است. قانون منابع تامین مالی را مشخص کرده است.

صندوق های بیمه سلامت اجباری برای مراقبت های پزشکی ارائه شده مطابق با برنامه بیمه اجباری پزشکی پایه، که بخشی جدایی ناپذیر از برنامه ضمانت های دولتی است و مراقبت های بهداشتی اولیه، مراقبت های پزشکی تخصصی (به استثنای فناوری های پیشرفته) را فراهم می کند، پرداخت می کنند. و همچنین تامین موارد ضروری داروهامطابق با قوانین فدراسیون روسیه در موارد بیماری (به استثنای بیماری های مقاربتی، سل، عفونت HIV و سندرم نقص ایمنی اکتسابی)، صدمات، مسمومیت، ناهنجاری های مادرزادی (ناهنجاری ها)، تغییر شکل ها و بیماری های کروموزومی، در دوران بارداری، زایمان، دوره پس از زایمان، سقط جنین، شرایط خاصی که در دوران پری ناتال در کودکان رخ می دهد.

تخصیص بودجه از بودجه فدرال فراهم می کند:

1.مراقبت های پزشکی تخصصی ارائه شده در موسسات پزشکی فدرال، که لیست آنها توسط دستگاه اجرایی مجاز توسط دولت فدراسیون روسیه تایید شده است.

2.مراقبت های پزشکی با فناوری پیشرفته ارائه شده در سازمان های پزشکی مطابق با وظایف ایالتی که به روش تعیین شده توسط وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی روسیه تشکیل شده است.

.مراقبت های پزشکی ارائه شده توسط قوانین فدرال برای دسته های خاصی از شهروندان، مطابق با وظایف تعیین شده ایالتی و به روشی که توسط دولت فدراسیون روسیه تعیین می شود.

.اقدامات اضافی برای توسعه مراقبت های پزشکی پیشگیرانه (معاینه پزشکی یتیمان و کودکان در شرایط دشوار زندگی در موسسات بستری، معاینه پزشکی اضافی شهروندان شاغل، ایمن سازی شهروندان، تشخیص زودهنگامبیماری های خاص) مطابق با قوانین فدراسیون روسیه؛

5.مراقبت های پزشکی اضافی ارائه شده توسط پزشکان عمومی محلی، متخصصان اطفال محلی، پزشکان عمومی (پزشکان خانواده)، پرستاران محلی، پزشکان عمومی محلی، پرستاران محلی، پزشکان اطفال محلی، پرستاران پزشکان عمومی (پزشکان خانواده) موسسات دولتی فدرال تحت صلاحیت قضایی آژانس پزشکی و بیولوژیکی فدرال؛

6.مراقبت‌های پزشکی اضافی توسط پزشکان عمومی محلی، متخصصان اطفال محلی، پزشکان عمومی (پزشکان خانواده)، پرستاران محلی، پزشکان عمومی محلی، پرستاران محلی، پزشکان اطفال محلی، پرستاران پزشکان عمومی (پزشکان خانواده) مؤسسات مراقبت‌های بهداشتی شهرداری‌های ارائه‌دهنده خدمات بهداشتی اولیه ( و در غیاب آنها، موسسات بهداشتی مربوطه نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه)، مشروط به قرار دادن دستور شهرداری برای ارائه مراقبت های بهداشتی اولیه در این موسسات.

.مراقبت های پزشکی اورژانسی، و همچنین مراقبت های بهداشتی اولیه و مراقبت های پزشکی تخصصی ارائه شده توسط موسسات دولتی فدرال تابع آژانس پزشکی و بیولوژیکی فدرال، کارکنان سازمان هایی که در لیست سازمان های صنایع خاص با شرایط کاری بسیار خطرناک قرار دارند، و همچنین جمعیت تشکل های اداری-سرزمینی بسته، شهرهای علمی فدراسیون روسیه، سرزمین هایی با عوامل فیزیکی، شیمیایی و بیولوژیکی خطرناک برای سلامت انسان، به استثنای هزینه های تامین شده توسط بیمه درمانی اجباری.

.داروهایی که برای درمان بیماران مبتلا به نئوپلاسم‌های بدخیم لنفوئیدی، خونساز و بافت‌های مرتبط، فیبروز کیستیک، کوتولگی هیپوفیز، بیماری گوچر، مولتیپل اسکلروزیس و همچنین پس از پیوند اعضا و (یا) طبق فهرست داروهای مورد تایید دولت در نظر گرفته شده است. فدراسیون روسیه.

لازم به ذکر است که ارائه خدمات پزشکی با فناوری پیشرفته به شهروندان با هزینه بودجه فدرال مطابق با تعیین تکلیف ایالتی و به روشی که توسط دستگاه اجرایی مجاز توسط دولت فدراسیون روسیه تعیین می شود انجام می شود. هر سازمان پزشکی تخصصی، صرف نظر از شکل مالکیت و سطح تابعیت. مطابق با قسمت 6 ماده 51 قانون فدرال 29 نوامبر 2010 شماره 326-FZ "در مورد بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه"، حمایت مالی برای مراقبت های پزشکی با فناوری پیشرفته با هزینه سلامت اجباری انجام می شود. صندوق های بیمه از 1 ژانویه 2015.

طبق قسمت 5 ماده 51 قانون فدرال 29 نوامبر 2010 شماره 326-FZ "در مورد بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه"، حمایت مالی برای مراقبت های فوری پزشکی (به استثنای اورژانس های تخصصی (بهداشتی و هوایی) مراقبت های پزشکی) با هزینه بیمه پزشکی اجباری با 1 ژانویه 2013 انجام می شود. روش انتقال تخصیص بودجه از بودجه سیستم بودجه فدراسیون روسیه به بودجه صندوق بیمه پزشکی اجباری برای تأمین مالی مراقبت های پزشکی اضطراری (به استثنای مراقبت های پزشکی اورژانسی تخصصی (بهداشتی و هوایی)) است. توسط قانون فدرال تعیین شده است که اندازه تعرفه حق بیمه را برای بیمه پزشکی اجباری جمعیت غیر کار تعیین می کند.

هزینه های بودجه نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه شامل موارد زیر است:

مراقبت های پزشکی تخصصی (بهداشتی و هوایی) فوریت های پزشکی. مراقبت های پزشکی تخصصی ارائه شده در داروخانه های انکولوژی (از نظر محتوا)، در داروخانه های پوستی، ضد سل، درمان دارویی و سایر موسسات پزشکی تخصصی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، که در مجموعه موسسات مراقبت های بهداشتی مورد تایید وزارت قرار می گیرند. بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه، برای بیماری های بیماری های مقاربتی، سل، عفونت HIV و سندرم نقص ایمنی اکتسابی، اختلالات روانیو اختلالات رفتاری، از جمله موارد مرتبط با استفاده از مواد روانگردان؛

مراقبت های پزشکی با فناوری پیشرفته ارائه شده در موسسات پزشکی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه علاوه بر وظایف دولتی که به روشی که توسط وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی روسیه تعیین می شود.

داروهای مطابق با:

1.با لیستی از گروه های جمعیتی و دسته بندی بیماری هایی که درمان سرپایی برای آنها وجود دارد داروهاو محصولات پزشکی طبق دستور پزشکان به صورت رایگان توزیع می شود، از جمله تهیه داروهایی که برای بیماران مبتلا به هموفیلی، فیبروز کیستیک، کوتولگی هیپوفیز، بیماری گوچر، نئوپلاسم های بدخیم لنفوئید، خونساز و بافت های مرتبط، مولتیپل اسکلروزیس در اختیار شهروندان قرار می گیرد. همچنین پس از پیوند اعضا و (یا ) پارچه ها، با در نظر گرفتن داروهای ارائه شده در لیست تایید شده توسط دولت فدراسیون روسیه.

2.با لیستی از گروه های جمعیتی برای درمان سرپایی که داروهای آنها طبق نسخه پزشک با 50 درصد تخفیف از قیمت رایگان توزیع می شود.

.با هزینه تخصیص بودجه از بودجه های محلی، به استثنای شهرداری ها، مراقبت های پزشکی برای جمعیت آنها، مطابق با قوانین فدراسیون روسیه، توسط موسسات دولتی فدرال تابع آژانس فدرال پزشکی و بیولوژیکی ارائه می شود. زیر ارائه شده است:

.مراقبت های پزشکی اورژانسی، به استثنای موارد تخصصی (بهداشتی و هوایی)؛

.مراقبت های اولیه بهداشتی به شهروندان برای بیماری های مقاربتی، سل، اختلالات روانی و رفتاری از جمله موارد مرتبط با استفاده از مواد روانگردان ارائه می شود.

مطابق با قوانین فدراسیون روسیه، هزینه های بودجه مربوطه شامل تهیه داروها و وسایل دیگر، محصولات پزشکی، آماده سازی ایمونوبیولوژیک و ضدعفونی کننده ها، خون اهدایی و اجزای آن است.

علاوه بر این، با هزینه سرمایه گذاری های بودجه ای بودجه فدرال، بودجه نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه و بودجه های محلی، مراقبت های پزشکی و سایر خدمات به روش مقرر در موسسات پزشکی شامل طیف وسیعی از موسسات مراقبت های بهداشتی مورد تایید ارائه می شود. وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه، و همچنین در سازمان های پزشکی که در اجرای برنامه بیمه پزشکی اجباری سرزمینی شرکت نمی کنند.

مدیریت صندوق های بیمه سلامت اجباری توسط چه کسی انجام می شود؟

صندوق های بیمه پزشکی اجباری توسط صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال و صندوق های بیمه پزشکی اجباری منطقه ای مدیریت می شوند که بر اساس "مقررات صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال" و "مقررات مربوط به صندوق بیمه پزشکی اجباری منطقه ای" ایجاد شده اند. تصویب شده توسط قطعنامه شورای عالی فدراسیون روسیه شماره 4543-1 از 24 فوریه 93.

مقررات مربوط به صندوق های بیمه سلامت اجباری مبتنی بر ساختار قانونی است که تجربه جهانی را در مؤثرترین محافظت از بودجه عمومی در برابر سوء استفاده در نظر می گیرد. ایجاد صندوق های بیمه پزشکی اجباری این امکان را فراهم می کند که شرایط مالی برای حفظ مراقبت های پزشکی رایگان برای شهروندان تضمین شود.

تامین مالی سیستم بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه.

شکل 1 - جریان های مالی در سیستم بیمه سلامت اجباری

منابع مالی سیستم بیمه پزشکی اجباری دولتی از طریق پرداخت های اجباری هدفمند از بیمه شدگان تشکیل می شود:

بودجه از بودجه نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه برای بیمه پزشکی اجباری برای جمعیت غیر کار (کودکان، دانش آموزان، دانشجویان، بازنشستگان، بیکاران و غیره) اختصاص می یابد. مقامات دولتی در مناطق مسئول پرداخت ها هستند.

پرداخت کنندگان حق بیمه اجباری بیمه درمانی شهروندان شاغل کارفرما هستند. نرخ حق بیمه در سطح فدرال تعیین می شود. تا سال 1380 معادل 3.6 درصد دستمزد بیمه شدگان بوده است. از 01/01/2002 حق بیمهبرای بیمه درمانی اجباری شهروندان شاغل در مالیات اجتماعی یکپارچه گنجانده شده است که همچنین مشارکت کارفرمایان به صندوق بازنشستگی و صندوق بیمه اجتماعی را نیز ترکیب می کند.

برای محاسبه نرخ مالیات (سهم بیمه اجباری پزشکی) از مقیاس به اصطلاح رگرسیون استفاده می کنند که بر اساس آن رویه تعیین پایه مالیاتی برای هر کارمند تغییر می کند. این اندازه سازمان (شرکت)، درآمد کارمند و غیره را در نظر می گیرد. با این حال، برای اکثر کارگران با درآمد متوسط تا 100000 روبل. در سال، کمک به بیمه پزشکی اجباری بدون تغییر باقی ماند: 3.6٪ از دستمزد - 3.4٪ - به صندوق سرزمینی و 0.2٪ به صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال.

شکل 3 – پویایی سهم دارایی های سازمان ها و حق بیمه

سازمان های بیمه درمانی هزینه ارائه خدمات درمانی (تحت برنامه بیمه اجباری پزشکی) به بیمه شدگان را که توسط مؤسسات پزشکی فعال در سیستم بیمه اجباری پزشکی ارائه می شود، پرداخت می کنند.

در حال حاضر روش های مختلفی برای پرداخت هزینه خدمات پزشکی استفاده می شود.

برای پرداخت هزینه های درمان در بیمارستان ها از موارد زیر استفاده می شود:

1)پرداخت بر اساس برآورد هزینه؛

2)میانگین هزینه یک بیمار تحت درمان؛

)برای بیمار تحت درمان بر اساس گروه های بالینی و آماری (CSG) یا استانداردهای پزشکی و اقتصادی (MES)؛

)بر اساس تعداد روزهای خواب؛

پرداخت هزینه درمان در کلینیک های سرپایی توسط:

)با توجه به برآورد هزینه؛

2)با توجه به میانگین سرانه استاندارد؛

)برای خدمات فردی؛

)برای بیمار تحت درمان؛

)روش پرداخت ترکیبی

در حال حاضر سیستم یکپارچه پرداخت خدمات درمانی در نظام بیمه اجباری درمان وجود ندارد. این وضعیت برای دوره گذار در سازمان بیمه پزشکی اجباری معمول است. امروزه کارشناسان پرداخت به بیمار تحت درمان را موثرترین راه برای پرداخت هزینه خدمات پزشکی می دانند. پرونده درمان تمام شده .

رویه اجرای بیمه پزشکی اجباری در نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه نشان می دهد که در حال حاضر امکان دستیابی به انطباق کامل سیستم های بیمه پزشکی اجباری منطقه ای با الزامات قانون وجود ندارد.

1.3 شرکت کنندگان اصلی در سیستم بیمه سلامت اجباری

بیمه سلامت اجباری نوعی بیمه اجتماعی اجباری است که سیستمی از اقدامات قانونی، اقتصادی و سازمانی است که توسط دولت ایجاد می شود تا در صورت وقوع یک رویداد بیمه شده، تضمین مراقبت های پزشکی رایگان به بیمه شده را به هزینه بیمه شده تضمین کند. صندوق های بیمه سلامت اجباری در برنامه بیمه درمانی اجباری سرزمینی و در مواردی که توسط این قانون فدرال در چارچوب برنامه بیمه سلامت اجباری پایه تعیین شده است.

موضوعات بیمه سلامت عبارتند از: بیمه شدگان، بیمه شدگان و صندوق فدرال.

افراد بیمه شده شهروندان فدراسیون روسیه، اتباع خارجی مقیم دائم یا موقت در فدراسیون روسیه، افراد بدون تابعیت (به استثنای متخصصان بسیار ماهر و اعضای خانواده آنها مطابق با قانون فدرال 25 جولای 2002 شماره 115- هستند. FZ "درباره وضعیت حقوقی اتباع خارجی در فدراسیون روسیه")، و همچنین افرادی که طبق قانون فدرال "در مورد پناهندگان" مستحق مراقبت پزشکی هستند (به پیوست 4 مراجعه کنید):

) کار تحت قرارداد کار یا قرارداد قانون مدنی که موضوع آن انجام کار، ارائه خدمات و همچنین طبق توافق نامه سفارش نویسنده یا موافقت نامه مجوز است.

) که اعضای شرکت های دهقانی (کشاورزی) هستند.

) شهروندان بیکار:

و) سایر شهروندانی که تحت قرارداد کار کار نمی کنند و در بند های "الف" - "ه" این بند مشخص نشده اند، به استثنای پرسنل نظامی و افراد معادل آنها در سازمان مراقبت های پزشکی (به پیوست 4 مراجعه کنید).

بیمه گذاران:

ب) سازمان ها؛

6) کارآفرینان انفرادی، دفاتر اسناد رسمی و وکلا که در مشاغل خصوصی مشغول به کار هستند.

بیمه شده برای شهروندان غیر کار مندرج در بند 5 مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه هستند که توسط بالاترین مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه مجاز هستند. این بیمه گران پرداخت کننده حق بیمه بیمه اجباری درمان افراد غیر شاغل هستند.

صندوق فدرال

بیمه گذار بیمه اجباری سلامت صندوق فدرال به عنوان بخشی از اجرای برنامه بیمه درمانی اجباری پایه است.

صندوق فدرال یک سازمان غیرانتفاعی است که توسط فدراسیون روسیه مطابق با این قانون فدرال برای اجرای سیاست های ایالتی در زمینه بیمه درمانی اجباری ایجاد شده است.

مشمولان نظام بیمه اجباری درمان:

) صندوق های سرزمینی.

صندوق های سرزمینی سازمان های غیرانتفاعی هستند که توسط نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه مطابق با قانون فدرال شماره 326-FZ مورخ 29 نوامبر 2010 "در مورد بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه" (که از این پس به عنوان قانون فدرال نامیده می شود) ایجاد شده اند. اجرای سیاست دولتی در زمینه بیمه پزشکی اجباری در قلمرو نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه.

انجام دادن:

آ) اختیارات جداگانه بیمه گر در مورد اجرای برنامه های بیمه درمانی اجباری سرزمینی در چارچوب برنامه بیمه درمانی اجباری پایه مطابق با این قانون فدرال.

ب) مدیریت صندوق های بیمه پزشکی اجباری در قلمرو یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، با هدف تضمین تضمین ارائه رایگان مراقبت های پزشکی به بیمه شدگان در چارچوب برنامه های بیمه پزشکی اجباری و به منظور اطمینان از پایداری مالی پزشکی اجباری. بیمه در قلمرو یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه.

صندوق سرزمینی اختیارات بیمه گر زیر را اعمال می کند:

.در توسعه برنامه های سرزمینی تضمین های دولتی برای ارائه رایگان مراقبت های پزشکی به شهروندان و تعیین تعرفه های پرداخت برای مراقبت های پزشکی در قلمرو یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه شرکت می کند.

2.صندوق های بیمه پزشکی اجباری را جمع آوری می کند و آنها را مدیریت می کند ، برای اجرای برنامه های بیمه پزشکی اجباری سرزمینی در نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه حمایت مالی می کند ، از ذخایر تشکیل و استفاده می کند تا از پایداری مالی بیمه پزشکی اجباری به روشی که فدرال تعیین کرده است ، استفاده کند. سرمایه؛

.تضمین حقوق شهروندان در زمینه بیمه درمانی اجباری، از جمله با نظارت بر حجم، زمان، کیفیت و شرایط مراقبت های پزشکی، اطلاع رسانی به شهروندان در مورد روش تضمین و حمایت از حقوق آنها مطابق با این قانون فدرال.

.کنترل استفاده از وجوه بیمه سلامت اجباری توسط سازمان های پزشکی بیمه و سازمان های پزشکی، از جمله انجام بازرسی و ممیزی.

.داده ها را از سوابق شخصی اطلاعات در مورد افراد بیمه شده و سوابق شخصی اطلاعات در مورد مراقبت های پزشکی ارائه شده به بیمه شده مطابق با قوانین فدراسیون روسیه جمع آوری و پردازش می کند.

صندوق سرزمینی در محل ارائه مراقبت های پزشکی، پرداخت هایی را برای مراقبت های پزشکی ارائه شده به بیمه شدگان در خارج از قلمرو نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه که در آن بیمه نامه پزشکی اجباری صادر شده است، به میزان تعیین شده توسط پزشکی اجباری پایه پرداخت می کند. برنامه بیمه حداکثر 25 روز از تاریخ ارائه فاکتور پزشکی سازمان با در نظر گرفتن نتایج نظارت بر حجم، زمان، کیفیت و شرایط مراقبت های پزشکی. صندوق سرزمینی موضوع فدراسیون روسیه که در آن بیمه نامه پزشکی اجباری صادر شده است، حداکثر ظرف 25 روز از تاریخ دریافت صورتحساب ارائه شده توسط سازمان، وجوه را به صندوق سرزمینی در محل مراقبت های پزشکی بازپرداخت می کند. صندوق سرزمینی در محل مراقبت های پزشکی، مطابق با تعرفه های پرداخت مراقبت های پزشکی، ایجاد شده برای سازمان پزشکی ارائه دهنده مراقبت های پزشکی، با در نظر گرفتن نتایج نظارت بر حجم، زمان، کیفیت و شرایط ارائه مراقبت های پزشکی. .

سازمان های بیمه درمانی فعال در زمینه بیمه اجباری درمان.

سازمان های بیمه پزشکی (IMO) که دارای مجوز صادر شده توسط نهاد اجرایی فدرال برای اعمال کنترل و نظارت در زمینه فعالیت های بیمه ای هستند. مشخصات صدور مجوز فعالیت های سازمان های بیمه پزشکی توسط دولت فدراسیون روسیه تعیین می شود.

انجام دادن:

آ) اختیارات جداگانه بیمه گر مطابق با قانون فدرال و موافقت نامه حمایت مالی از بیمه درمانی اجباری منعقد شده بین صندوق سرزمینی و سازمان بیمه پزشکی.

ب) فعالیت خود را در زمینه بیمه اجباری سلامت بر اساس موافقت نامه حمایت مالی از بیمه سلامت اجباری، موافقت نامه ارائه و پرداخت خدمات درمانی تحت بیمه سلامت اجباری، منعقد شده بین یک سازمان بیمه درمانی و یک سازمان پزشکی.

برای اجرای کاملتر وظایف مندرج در لایحه پیشنهادی، لازم است چارچوب نظارتی در سطوح فدرال و منطقه ای در سیستم مراقبت های بهداشتی و تامین مالی آن هماهنگ شود. سیستم کنترل مالی نیز باید بهبود یابد و سیستم گزارش دهی باید ساده شود. در نهایت، مکانیسم‌های داوری و میانجی‌گری باید برای حل و فصل شرایط تعارض بین شهروندان بیمه‌شده، سازمان‌های بیمه سلامت اجباری و ارائه‌دهندگان خدمات پزشکی ایجاد شود.

شماره دستورالعمل سالهای اجرا نتایج مورد انتظار 1. انتقال مرحله ای به سیستم جدید بیمه درمانی اجباری: (دوره گذار 2005-2008): معرفی سیستم جدید بیمه پزشکی اجباری: 2005-2008 تضمین تعادل درآمدی اجباری پزشکی سیستم بیمه و تعهدات آن برای ارائه مراقبت های پزشکی تضمین شده به شهروندان بیمه شده در مناطقی از فدراسیون روسیه که قراردادهای چند جانبه منعقد می کنند. تضمین دسترسی برابر برای شهروندان برای دریافت مراقبت های پزشکی در چارچوب برنامه بیمه پزشکی اجباری پایه؛ تضمین شفافیت جریان های مالی و استفاده منطقی از منابع نظام بیمه اجباری پزشکی؛ ایجاد یک سیستم واحد حسابداری شخصی با تشکیل حساب های شخصی فردی؛ تعیین تعرفه واحد حق بیمه برای شهروندان غیر شاغل به میزانی که تضمین کننده اجرای تعهدات دولت در چارچوب برنامه بیمه پزشکی اجباری اولیه برای ارائه مراقبت های پزشکی رایگان است؛ در 25 نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه. که قراردادهای چند جانبه در مورد تأمین مالی مشترک جمعیت غیرکار منعقد کرده اند؛ 2005 در 47 نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه فدراسیون روسیه که توافق نامه های چند جانبه در مورد تأمین مالی مشترک جمعیت غیرکار منعقد کرده اند؛ 2006 در 69 نهاد تشکیل دهنده از فدراسیون روسیه فدراسیون روسیه که به توافقات چند جانبه در مورد تامین مالی مشترک از جمعیت غیرکار منعقد کرده اند؛ 2007 همه نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه 20082. نظارت بر موسسات مراقبت های بهداشتی 2004 تهیه پیشنهادات برای بهینه سازی مرحله ای شبکه سازمان های پزشکی، تغییرات در شکل های سازمانی و قانونی 3. انجام مجموعه ای از اقدامات برای بهینه سازی شبکه سازمان های پزشکی 1383-1387 کاهش موسساتی که خدمات پزشکی با کیفیت بالا ارائه نمی کنند، انتقال به فناوری های جایگزین بیمارستان، استفاده مجدد کاهش و تغییر کاربری حدود 15 درصد از بیمارستان‌های ناکارآمد، افزایش نرخ تخت به ازای هر 100 هزار نفر در سال‌های 2004-2006 از 113 به 110. در 2007-2008 - تا 90-100 و تا سال 2010 تا 80-85 تخت. تبدیل وضعیت بخش قابل توجهی از موسسات پزشکی به سازمان های غیرانتفاعی دولتی (شهرداری)، سازمان های غیرانتفاعی مستقل. این به ما این امکان را می دهد که از یک سیستم هدایت وجوه برای نگهداری امکانات مراقبت های بهداشتی به پرداخت حجم مراقبت های پزشکی برای یک بیمار خاص حرکت کنیم. شکل گیری تدریجی فضای رقابتی، منطقی سازی هزینه ها و بهبود کیفیت خدمات، تضمین در دسترس بودن مراقبت های پزشکی با کیفیت برای همه شهروندان کشور تغییر شکل سازمانی و قانونی بخش اصلی نهادهای دولتی (شهری) 1384- 20074. افزایش کارایی ساختاری نظام سلامت، ایجاد و پیاده‌سازی سیستم فناوری‌های جایگزین بیمارستانی. تغییر ساختار هزینه ها در مراقبت های بهداشتی با تغییر در مراقبت های سرپایی 2004-2010 این امکان را فراهم می کند: کاهش حجم مراقبت های پزشکی بستری در سال های 2005-2006 3-5٪، در 2007-2008 10-15٪. در 2009-2010 به 30 - 35 درصد; افزایش حجم مراقبت های سرپایی در مراحل فوق به ترتیب 5-9٪. 18-26٪؛ تا 55 درصد، با توزیع مجدد منابع مالی برای این نوع مراقبت‌های پزشکی. تمایز تخت‌های بیمارستانی بسته به شدت فرآیند تشخیصی و درمانی 5. معرفی مرحله‌ای استانداردهای پزشکی و اقتصادی در نظام جدید بیمه اجباری سلامت 1384-1384 معرفی استانداردهای پزشکی و اقتصادی مراقبت‌های پزشکی، تعریف استانداردهای قابل قبول اجتماعی و اجتماعی. حداقل مراقبت های پزشکی از نظر فنی برای هر بیماری به شما امکان می دهد هزینه های برنامه بیمه پزشکی اجباری را بهینه کنید. محاسبه مجدد مرحله ای برنامه های بیمه درمانی اجباری به عنوان استانداردهای پزشکی و اقتصادی معرفی می شود. کارایی و شفافیت استفاده از منابع مالی نظام بیمه اجباری درمان 6. توسعه مراقبت های بهداشتی اولیه 1383-1383 معرفی رشته های پزشکی عمومی (پزشک خانواده) توسعه مراقبت های بهداشتی 7. معرفی سازوکارهای جدید برای ترکیب بیمه سلامت داوطلبانه و اجباری 2006-2007 جذب منابع مالی اضافی برای پرداخت خدمات پزشکی 8. انتقال مزایای ارائه دارو به گروه های خاصی از جمعیت به کمک های اجتماعی هدفمند 2005-2006 کاهش هزینه های بودجه 9. معرفی گسترده یک سیستم فرمولاسیون برای ارائه دارو به موسسات پزشکی 2005-2007 کاهش هزینه ها در موسسات بستری 10. انتقال به سیستم دستورات دولتی و شهرداری برای ارائه مراقبت های پزشکی به مردم توسط سازمان های مراقبت بهداشتی در چارچوب بخش بودجه ای برنامه ضمانت های دولتی 2005-2008 تصویب شیوه نامه تشکیل طرح های نظم دولتی و شهرداری توسط سازمان های پزشکی. افزایش بهره وری در استفاده از منابع مالی، مادی و نیروی کار، ایجاد فضای رقابتی 11. معرفی روش های جدید پرداخت حق الزحمه به کارکنان پزشکی 1384-1384 تبدیل موسسات پزشکی به سایر اشکال سازمانی و قانونی باعث افزایش دستمزد کارکنان پزشکی می شود. 12. توسعه بخش خدمات پولی در مراقبت های بهداشتی 2004-2007 ایجاد شرایط مساعد برای افزایش حجم و توسعه بازار خدمات پزشکی با فناوری پیشرفته. مشارکت شهروندان در تأمین مالی مشترک پزشکی

2. جنبه های کاربردی اجرای سیستم بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه با استفاده از مثال شرکت بیمه AK Bars-Med LLC

2.1 شرح مختصری از شرکت بیمه Ak Bars-Med LLC

شرکت بیمه AK BARS-Med LLC در سال 2004 تاسیس شد. زمینه های اصلی فعالیت بیمه درمانی اجباری و داوطلبانه است. سرمایه مجاز شرکت 150 میلیون روبل است. از سال 2004، بیش از 3.2 میلیون نفر سلامت خود را به شرکای شرکت - سازمان های پزشکی شرکت کننده در اجرای برنامه بیمه پزشکی اجباری منطقه ای در جمهوری تاتارستان سپرده اند.

45 شعبه و نمایندگی این شرکت با موفقیت در تمام مناطق اداری جمهوری تاتارستان فعالیت می کنند.

این شرکت بیمه با کلیه موسسات پزشکی و پیشگیرانه جمهوری تاتارستان که در اجرای برنامه بیمه پزشکی اجباری سرزمینی در جمهوری تاتارستان مشارکت دارند، قراردادهایی منعقد کرده و همکاری می کند.

اهداف اصلی شرکت بیمه عبارتند از:

1)صدور بیمه نامه اجباری درمانی برای بیمه شدگان ساکن در قلمرو جمهوری تاتارستان.

2)انعقاد قرارداد با سازمان های پزشکی برای ارائه و پرداخت مراقبت های پزشکی تحت بیمه اجباری سلامت.

)کنترل حجم، زمان، کیفیت و شرایط ارائه خدمات پزشکی مطابق با شرایط قرارداد. انجام بازرسی های برنامه ریزی شده از کیفیت مراقبت های پزشکی ارائه شده به بیمه شده (در LLC IC "AK BARS-Med" رویکرد جدیدی برای ارزیابی کیفیت خدمات پزشکی با استفاده از فناوری خودکار برای بررسی کیفیت مراقبت های پزشکی معرفی شده است (ATE KMP) برای پروفایل های پزشکی مختلف). انجام بررسی کیفیت مراقبت های پزشکی ارائه شده (ECMP) بر اساس درخواست های کتبی شهروندان بیمه شده. این عمدتا در دو مورد انجام می شود: هنگام حل مسائل بازپرداخت هزینه های غیر منطقی شهروندان در طول دوره تشخیص و درمان آنها در بیمارستان و در صورت شکایت از کیفیت مراقبت های پزشکی ارائه شده به شهروندان در یک موسسه پزشکی.

)حمایت از حقوق و منافع بیمه شده: ارائه کمک به بیمه شده در حل مشکلات ناشی از دریافت خدمات پزشکی در مؤسسات پزشکی شرکت کننده در اجرای برنامه بیمه درمانی اجباری سرزمینی جمهوری تاجیکستان.

)مشاوره و رفع سریع مشکلات ناشی از دریافت خدمات درمانی بیمه شدگان در سامانه بیمه سلامت اجباری با تماس با اعزام 24 ساعته.

)انعقاد قراردادهای داوطلبانه بیمه درمانی با صدور بیمه نامه درمانی.

)انعقاد قرارداد برای ارائه خدمات پزشکی، بهداشتی و اجتماعی به شهروندان تحت بیمه داوطلبانه سلامت با هر موسسه پزشکی و غیره.

متخصصان شرکت های بیمه به منظور پاسخگویی به نیازهای شهروندان بیمه شده به روش های درمانی موثر، تعدادی برنامه بیمه درمانی داوطلبانه را تدوین کرده اند. قراردادهایی با کلینیک های خصوصی، موسسات پزشکی پیشرو در روسیه، نزدیک و دور خارج از کشور منعقد شده است.

این شرکت با موفقیت خدمات تخصصی قدرتمندی را اجرا می کند - 120 متخصص پزشکی آزاد از بالاترین رده در تخصص های مختلف پزشکی به طور مرتب معاینات کیفیت مراقبت های پزشکی ارائه شده را انجام می دهند.

شرکت بیمه "AK BARS-Med" عضو اتحادیه سراسر روسیه بیمه گران، اتحادیه بین منطقه ای بیمه گران پزشکی و اتحادیه بیمه گران تاتارستان است.

در سال 2008 شرکت بیمه"AK BARS-Med" در نامزدی "بهترین شرکت پزشکی" برنده جایزه شد - نامزدی جایزه ملی ولگا در زمینه بیمه "چتر نقره ای"

در سال 2010 او نامزد شد و برنده این رده شد

"بهترین سازمان بیمه سلامت."

در سال 2011 نیز نامزد دریافت عنوان "بهترین شرکت بیمه منطقه ای 2011" شد.

در حال حاضر AK BARS-Med LLC دارای پتانسیل خوب و منابع انسانی، مالی و اداری قابل توجهی است. این شرکت از اعتماد بالایی از سوی سهامداران، شرکا و مشتریان خود برخوردار است و به صورت پویا در حال توسعه است.

در بخش بیمه پزشکی، AK BARS-Med LLC در پایان سال 2013 با جمع آوری حق بیمه به ارزش 86 میلیون روبل، جایگاه 251 را به خود اختصاص داد.

محیط اقتصادی که گروه در آن فعالیت می کند جمهوری تاتارستان یک منطقه اهداکننده اصلی، یک مرکز صنعتی، تجاری، فرهنگی و علمی است. شرکت های صنعتی زیادی در قلمرو جمهوری فعالیت می کنند و تجارت توسعه یافته است. همه اینها پیش شرط هایی را برای وجود یک بازار بیمه به سرعت در حال توسعه ایجاد می کند. مهم است که تأکید شود که بازار بیمه جمهوری تاتارستان در میان 14 منطقه روسیه که در منطقه فدرال ولگا قرار دارد، توسعه یافته ترین است. برای چندین سال، بازار بیمه جمهوری یک رهبر مطمئن در منطقه فدرال ولگا بوده است. یکی از شاخص های عینی توسعه یک خاص است بازار بیمهمبلغ حق بیمه جمع آوری شده است.

شاخص های اقتصادی تاتارستان در پایان سال 2014 نشان دهنده توسعه موفقیت آمیز این جمهوری است. بنابراین، تولید ناخالص منطقه با 2.3 درصد افزایش به 1.520 تریلیون رسید. روبل

در سال 2014، گردش مالی تجارت خارجی جمهوری تاتارستان 26 میلیارد دلار آمریکا برآورد شده است که 102.3 درصد افزایش یافته است. گردش مالی تجاری بین منطقه ای جمهوری تاتارستان 600 میلیارد روبل تخمین زده می شود که 112٪ افزایش یافته است.

حقایق فوق نشان دهنده جذابیت سرمایه گذاری تاتارستان برای توسعه تجارت بیمه است.

بازار بیمه منطقه ای بخشی از اقتصاد منطقه است. تقاضای بالقوه خدمات بیمه ای، چه در بین اشخاص حقیقی و چه حقوقی، با توجه به پتانسیل اجتماعی و اقتصادی منطقه تعیین می شود. بنابراین، جمعیت یک منطقه تصوری از حجم احتمالی توسعه بازار بیمه می دهد، سهم جمعیت شهری به طور غیرمستقیم منعکس کننده میزان پذیرش انواع بیمه های جدید توسط جمعیت، سطح متوسط درآمد سرانه است. هنگام برنامه ریزی توسعه انواع داوطلبانه بیمه در نظر گرفته می شود، حجم تولید صنعتی سطح منافع دارایی و غیره را مشخص می کند. .

این شرکت تحت یک قرارداد بیمه درمانی اجباری درآمد دریافت می کند، که به عنوان یک قرارداد خدمات طبقه بندی می شود، زیرا حاوی ریسک بیمه قابل توجهی نیست. طبق توافقنامه منعقد شده با صندوق بیمه پزشکی اجباری سرزمینی (از این پس TFOMS نامیده می شود)، LLC IC "AK BARS-Med" در برنامه بیمه پزشکی اجباری شرکت می کند تا به شهروندان فدراسیون روسیه خدمات پزشکی رایگان ارائه دهد. کمک تعدادی از بیمه گذاران تعیین شده این شرکت پیش پرداخت هایی را از TFOMS دریافت می کند و به نوبه خود برای خدمات ارائه شده توسط این موسسات در چارچوب برنامه TFOMS به موسسات پزشکی پیش پرداخت می کند. وجوه هدفمند دریافت شده از TFOMS، اما تا تاریخ گزارش به مؤسسات پزشکی منتقل نشده است، به عنوان تعهدات برای تأمین مالی هدفمند تحت بیمه پزشکی اجباری منعکس می شود. برای این خدمات، شرکت پورسانتی دریافت می کند که در صورت سود تلفیقی به عنوان درآمد کمیسیون بیمه سلامت اجباری منعکس می شود.

ذخیره حق بیمه به دست نیامده

اندوخته حق بیمه به دست نیامده به میزان بخشی از حق بیمه تعلق گرفته در قرارداد بیمه مربوط به مدت باقیمانده قرارداد بیمه از تاریخ گزارش ایجاد می شود و به نسبت باقیمانده مدت قرارداد بر اساس مبلغ محاسبه می شود. از حق بیمه ناخالص انباشته شده، یعنی بدون در نظر گرفتن هزینه های کسب.

بیمه سلامت اجباری.

خدمات پزشکی رایگان تحت بیمه نامه اجباری پزشکی:

مراقبت های پزشکی اورژانسی (آمبولانس).

مراقبت‌های سرپایی، از جمله انجام فعالیت‌های تشخیص و درمان بیماری‌ها در کلینیک، در منزل و در بیمارستان روزانه، در صورت لزوم، ارائه مراقبت‌های اورژانسی در تعطیلات آخر هفته و تعطیلات (تدارک دارویی برای درمان سرپایی در بیمه اجباری پزشکی لحاظ نمی‌شود. برنامه).

مراقبت های بستری برای:

)بیماری‌های حاد و تشدید بیماری‌های مزمن، مسمومیت‌ها، آسیب‌های نیازمند مراقبت‌های ویژه، نظارت شبانه‌روزی پزشکی و ایزوله‌کردن بیمار بر اساس اندیکاسیون‌ها.

)آسیب شناسی بارداری، زایمان، سقط جنین.

)بستری شدن برنامه ریزی شده به منظور درمان و توانبخشی که نیاز به نظارت شبانه روزی پزشکی دارد، در بیمارستان ها، بخش ها و بخش های مراقبت روزانه.

مراقبت های پزشکی با تکنولوژی بالا، که شامل طیف وسیعی از خدمات درمانی و تشخیصی است که در یک بیمارستان با استفاده از فناوری های پیچیده و منحصر به فرد پزشکی ارائه می شود.

آموزش بهداشتی و بهداشتی جمعیت، اقدامات تشخیصی، پیشگیری، توانبخشی پزشکی.

مشمول خدمات پزشکی رایگان تحت بیمه نامه اجباری پزشکی نمی شود:

تشخیص، تحقیقات، روش ها، مشاوره های انجام شده در خانه (به استثنای افرادی که به دلایل بهداشتی نمی توانند به موسسات پزشکی مراجعه کنند).

انجام مشاوره تخصصی، معاینات و معاینات پزشکی، پشتیبانی پزشکی از رویدادهای خصوصی بر اساس ابتکار شخصی شهروندان.

بستری شدن در تخت مخصوص. خدمات اضافی، اقامت در اتاق سوپریور، پست انفرادی کارمند پزشکی، مراقبت و غذای اضافی، تلفن، تلویزیون و غیره.

درمان و معاینه یک بیماری همزمان در صورت عدم تشدید که بر شدت بیماری زمینه ای تأثیر نمی گذارد.

معاینه، درمان، مشاهده در منزل (به استثنای مواردی که بیمار به دلایل بهداشتی و ماهیت بیماری قادر به مراجعه به مرکز درمانی نباشد).

خدمات پزشکی ناشناس (به استثنای مواردی که توسط قانون فدراسیون روسیه پیش بینی شده است).

انجام واکسیناسیون های پیشگیرانه به درخواست شهروندان (به استثنای واکسیناسیون های انجام شده تحت برنامه های دولتی).

درمان آسایشگاهی – استراحتی (به استثنای درمان کودکان و درمان در آسایشگاه های تخصصی).

خدمات زیبایی.

خدمات هومیوپاتی

پروتزهای دندانی (به استثنای افرادی که توسط قانون فعلی برای آنها پیش بینی شده است).

درمان آسیب شناسی جنسی.

حقوق شهروندی در زمینه بیمه درمانی اجباری:

طبق قانون فدرال فدراسیون روسیه مورخ 29 نوامبر 2010 شماره 326-FZ "در مورد بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه"، بیمه شدگان حق دارند:

ارائه خدمات پزشکی رایگان به آنها توسط سازمان های پزشکی در صورت وقوع حادثه بیمه شده:

آ) در سراسر فدراسیون روسیه به میزانی که توسط برنامه بیمه اجباری بهداشت پایه تعیین شده است.

ب) در قلمرو نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه که در آن بیمه نامه اجباری بیمه سلامت صادر شده است، تا حدی که توسط برنامه بیمه درمانی اجباری سرزمینی تعیین شده است.

انتخاب سازمان بیمه درمانی با ارائه درخواست به روشی که در قوانین بیمه اجباری سلامت تعیین شده است.

جایگزینی سازمان بیمه درمانی که شهروند قبلاً در آن بیمه شده است، یک بار در طول سال تقویم حداکثر تا 1 نوامبر، یا اغلب در صورت تغییر محل سکونت یا خاتمه توافق نامه حمایت مالی از بیمه پزشکی اجباری به روش ایجاد شده توسط قوانین بیمه پزشکی اجباری، با ارسال درخواست به سازمان بیمه پزشکی جدید انتخاب شده.

انتخاب یک سازمان پزشکی از سازمان های پزشکی شرکت کننده در اجرای برنامه بیمه درمانی اجباری سرزمینی مطابق با قوانین فدراسیون روسیه.

انتخاب پزشک با ارسال درخواست شخصاً یا از طریق نماینده خود خطاب به رئیس سازمان پزشکی مطابق با قوانین فدراسیون روسیه.

کسب اطلاعات قابل اعتماد از صندوق سرزمینی، سازمان بیمه پزشکی و سازمان های پزشکی در مورد انواع، کیفیت و شرایط ارائه مراقبت های پزشکی.

حفاظت از اطلاعات شخصی لازم برای نگهداری سوابق شخصی در زمینه بیمه درمانی اجباری؛

غرامت توسط یک سازمان پزشکی بیمه برای خسارت ناشی از عدم انجام یا اجرای نادرست تعهدات خود برای سازماندهی ارائه مراقبت های پزشکی مطابق با قوانین فدراسیون روسیه.

جبران خسارت توسط یک سازمان پزشکی برای خسارت ناشی از عدم انجام یا انجام نادرست وظایف خود در سازماندهی و ارائه مراقبت های پزشکی مطابق با قوانین فدراسیون روسیه.

حمایت از حقوق و منافع مشروع در زمینه بیمه سلامت اجباری.

2.2 اهداف اصلی سیستم بیمه اجباری پزشکی با استفاده از مثال شرکت بیمه Ak Bars - Med LLC

بیمه سلامت اجباری نوعی بیمه اجتماعی اجباری است که سیستمی از اقدامات قانونی، اقتصادی و سازمانی است که توسط دولت ایجاد می شود تا در صورت وقوع یک رویداد بیمه شده، تضمین مراقبت های پزشکی رایگان به بیمه شده را به هزینه بیمه شده تضمین کند. صندوق های بیمه سلامت اجباری در برنامه بیمه درمانی اجباری سرزمینی و در مواردی که توسط قانون فدرال 29 نوامبر 2010 شماره 326-FZ "در مورد بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه" در چارچوب برنامه بیمه سلامت اجباری پایه ایجاد شده است. .

1.برای جمعیت غیر کار - مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، مجاز توسط بالاترین نهادهای اجرایی قدرت دولتی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه.

2.برای جمعیت فعال - افرادی که به افراد (سازمان ها، کارآفرینان فردی) پرداخت ها و سایر پاداش ها پرداخت می کنند. اشخاص حقیقی، به عنوان کارآفرینان فردی شناخته نمی شود)، کارآفرینان فردی که در مشاغل خصوصی مشغول به کار هستند، دفاتر اسناد رسمی، وکلا.

بیمه نامه پزشکی اجباری سندی است که حق بیمه شده را برای مراقبت های پزشکی رایگان در سراسر فدراسیون روسیه تا حدی که توسط برنامه بیمه پزشکی اجباری پایه پیش بینی شده است تأیید می کند.

جدول 2 - تعداد بیمه شدگان تحت نظام بیمه اجباری سلامت در بازه زمانی 1391 تا 1393.

تعداد بیمه شدگان تحت نظام بیمه اجباری درمان سال تعداد بیمه شدگان، هزار نفر.از تاریخ 01/01/2012448 640 از تاریخ 01/01/2013454 482 از تاریخ 01/01/2014456 406

شکل 4 – پویایی تغییرات تعداد بیمه شدگان تحت سیستم بیمه اجباری پزشکی در شرکت بیمه Ak Bars - Med LLC.

از نمودار ارائه شده می توان دریافت که تعداد بیمه شدگان تحت نظام بیمه اجباری درمان در تمامی دوره ها تقریباً برابر است.

2.3 ارزیابی کارایی عملکرد IC LLC "Ak Bars-Med"

جدول 3 - داده های اولیه در مورد سود و زیان یک سازمان بیمه درمانی تحت سیستم بیمه سلامت اجباری در مورد استفاده در نظر گرفته شده از وجوه برای سال 2012، 2013، 2014

برای سال 2014 برای سال 2013 برای سال 2012 مانده وجوه هدف در ابتدای سال گزارش 806 662363 35810 145 اخذ شدهوجوه دریافتی از صندوق سرزمینی برای حمایت مالی از بیمه اجباری درمان طبق توافق نامه حمایت مالی از بیمه اجباری درمان25 404 45522 034 81616070185 وجوه دریافتی از سازمان پزشکی در نتیجه اعمال تحریم ها برای آنها برای تخلفات شناسایی شده در هنگام نظارت از حجم، زمان، کیفیت و شرایط مراقبت های پزشکی 763 58245 37058 974 شامل: در نتیجه کنترل پزشکی و اقتصادی 709 2742313 در نتیجه بررسی کیفیت مراقبت های پزشکی 21 86322 41130 051 در نتیجه پرداخت هزینه خدمات پزشکی. ساماندهی جریمه عدم ارائه خدمات پزشکی به دلیل ارائه نابهنگام با کیفیت نامناسب8283 011620 وجوه دریافتی از اشخاص حقوقی. یا فیزیکی افرادی که به سلامتی بیمه شده آسیب وارد کردند 3312466 سایر دریافتی های وجوه هدفمند 4920 5231 198 466 استفاده شدهپرداخت هزینه خدمات پزشکی کمک به بیمه شدگان تحت قراردادهای بیمه پزشکی اجباری 29 009 13021 715 53016 169 069 جهت درآمد بیمه درمانی. organs15 97811 88911 428 از جمله: از وجوه دریافتی از سازمان‌های پزشکی در نتیجه اعمال تحریم‌ها برای تخلفات شناسایی شده در هنگام نظارت بر حجم، زمان، کیفیت و شرایط مراقبت‌های پزشکی15 97811 88911 428 در نتیجه بررسی کیفیت مراقبت های پزشکی6 4924 6976 884 در نتیجه انجام یک معاینه پزشکی و اقتصادی 9 0805 7044 234 وجوه دریافت شده از اشخاص حقوقی. یا فیزیکی افرادی که در اثر پرداخت هزینه خدمات درمانی به سلامت بیمه شده آسیب وارد کرده اند. سازمان جریمه برای عدم ارائه مراقبت های پزشکی به دلیل ارائه نابهنگام کیفیت نامناسب 4061 506310 سایر وجوه هدفمند مورد استفاده - 1,222,973

شکل 5 – پویایی وجوه دریافتی و استفاده شده

تعداد بیمه شدگان بیمه سلامت اجباری در شرکت تا اول ژانویه 2015 به 3181144 نفر رسید.

شکل 6 - پویایی پرداخت های بیمه و حق بیمه تحت قرارداد بیمه اجباری پزشکی.

2.4 چشم انداز توسعه سیستم بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه

در شرایط کسری بودجه شدید، سازماندهی نظام بیمه اجباری درمان (CHI) یک تصمیم موثر سیاسی و اقتصادی بود که سرآغاز شکل گیری یک نظام اساساً جدید روابط حقوقی و مالی در ارائه خدمات پزشکی بود. مراقبت از جمعیت و همچنین استفاده منطقی تر از منابع بهداشتی موجود.

در طی 5 سال عملاً از صفر، نظام بیمه اجباری سلامت به صورت سازمانی شکل گرفته و در سراسر کشور در حال فعالیت است. از 90 صندوق بیمه پزشکی اجباری سرزمینی، 1176 شعبه، 424 سازمان بیمه پزشکی (HMOs) تشکیل شده است.

بیش از 82 درصد از جمعیت فدراسیون روسیه دارای بیمه نامه های اجباری درمانی هستند. سامانه وصول حق بیمه، ثبت و ثبت نام پرداخت کنندگان حق بیمه که تعداد آنها بالغ بر 3 میلیون و 700 هزار نفر بوده است ایجاد و در حال فعالیت است.

در کمتر از 5 سال اجرای قانون بیمه سلامت بیش از 90 میلیارد روبل جمع آوری شده است. از این مقدار، حق بیمه برای کارگران تقریباً 56 میلیارد روبل بود، پرداخت های بودجه برای بیمه پزشکی اجباری جمعیت غیر کار بالغ بر 21 میلیارد روبل بود. تقریباً 13 میلیارد روبل از طریق جمع آوری جریمه ها، جریمه های پرداخت کنندگان و درآمد حاصل از استفاده از وجوه موقت در دسترس جمع آوری شد.

در مجموع، در طی 5 سال، علاوه بر بودجه، بیش از 84 میلیارد روبل به سیستم مراقبت های بهداشتی اختصاص یافته است که بیش از 30٪ از کل هزینه های مراقبت های بهداشتی را شامل می شود. بخش عمده ای از وجوه (72.4 میلیارد روبل) برای تأمین مالی مراقبت های پزشکی در چارچوب برنامه های بیمه درمانی اجباری منطقه ای استفاده شد. در طول سه سال گذشته بیش از 50 درصد از این اعتبارات توسط مؤسسات بهداشتی صرف حقوق کارکنان پزشکی و بیش از 18 درصد برای پرداخت هزینه داروها شده است.

تنها در سال جاری، صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال به 88 نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه به مبلغ کل بیش از 900 میلیون روبل کمک مالی در قالب یارانه ارائه کرد. علاوه بر این، با در نظر گرفتن پیچیدگی و منحصر به فرد بودن موسسات بهداشتی در سطح فدرال، بیش از 107 میلیون روبل به آنها کمک اختصاص یافت.

جهت گیری استراتژیک اصلی کار صندوق های فدرال و سرزمینی تضمین اجرای قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه پزشکی شهروندان" بوده و هست.

یکی از اهداف راهبردی بیمه درمانی اجباری، تضمین حق قانونی شهروندان برای مراقبت های پزشکی رایگان است. برای این منظور، دولت فدراسیون روسیه برنامه ضمانت های دولتی را برای ارائه خدمات پزشکی رایگان به شهروندان فدراسیون روسیه تصویب کرد. این برنامه برای اولین بار مفهوم استاندارد سرانه تامین مالی مراقبت های بهداشتی را در سطح یک سند تنظیمی معرفی می کند.

اجرای برنامه های سرزمینی در نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه به ما امکان می دهد بازسازی واقعی مراقبت های پزشکی را آغاز کنیم.

میزان کسری بودجه برای تامین مالی بیمه سلامت اجباری هر سال افزایش می یابد. در نتیجه کمبود شدید بودجه، تامین مالی واقعی برنامه های بیمه درمانی اجباری سرزمینی به 9 ماه رسید. 1998 تنها 37.5 درصد از حجم مصوب سالانه.

لازم به ذکر است که در شرایط افزایش تهدیدآمیز کسری مالی سیستم بیمه سلامت اجباری، از 17 صندوق سرزمینی که طی بازرسی های اداره کنترل صندوق فدرال، اختلاس و اختلاس در آنها مشخص شد، تنها یک صندوق پول خرج شده را به طور کامل بازیابی کرد. صندوق فدرال از این پس وجوه سرزمینی را با هدف بازگرداندن وجوه بیمه پزشکی اجباری برای هزینه های نامناسب به شدت کنترل خواهد کرد.

دلایل اصلی وضعیت مالی فعلی عبارتند از:

1)ناتوانی مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه در رعایت قانون در مورد انتقال پرداخت برای بیمه پزشکی اجباری جمعیت غیر کار.

2)بی ثباتی وضعیت مالی و اقتصادی در کشور؛

)سطح پایین تعرفه حق بیمه برای بیمه درمانی اجباری شهروندان شاغل (3.6٪ در صورت نیاز 7.2٪).

یکی از گزینه های حل مشکل فوق می تواند تصویب یک استاندارد متمایز و اعطای حق به نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه برای تصویب نرخ حق بیمه در محدوده حداقل و حداکثر مقادیر تعیین شده توسط قانون باشد.

در مورد پرداخت ها نگرانی ویژه وضعیت پرداخت برای بیمه درمانی اجباری برای شهروندان بیکار فدراسیون روسیه است.

با توجه به اینکه شهروندان غیر شاغل بیش از 60٪ از کل جمعیت فدراسیون روسیه هستند، پرداخت هایی که به صندوق های بیمه سلامت اجباری برای بیمه شهروندان غیر شاغل ارسال می شود باید حداقل 60-70٪ از کل درآمدهای سیستم باشد. وضعیت واقعی برعکس است: جریان بودجه نه تنها به بیمه اجباری سلامت، بلکه به طور کلی دائماً در حال کاهش است و حق بیمه کارگران به جای حق بیمه اضافی پایه می شود.

راه حل این مشکلات با شکل گیری اطلاعات جدید و پشتیبانی تحلیلی از سیستم بیمه سلامت اجباری بر اساس برنامه جامع اطلاع رسانی صنعت تسهیل می شود.

اهداف اصلی صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال عبارتند از:

بهبود مکانیسم مالی و اعتباری برای پایداری نظام بیمه اجباری درمان.

بهبود مقررات قانونی در زمینه ارائه مراقبت های پزشکی به جمعیت در سطوح فدرال و منطقه ای، اجرای اقدامات برای اجرای قانون بیمه درمانی در نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه.

بهبود اقدامات برای بهبود کیفیت و دسترسی به مراقبت های پزشکی به مردم.

اجرای جهات اصلی اطلاع رسانی نظام بیمه اجباری درمان.

در خاتمه، لازم است به اهمیت و ارتباط حمایت آموزشی برای سازماندهی مجدد نظام مراقبت های پزشکی به عنوان بیمه اجباری پزشکی توجه شود. برای عموم مردم، از جمله جامعه پزشکی، اهداف و مسیرهای گذار به بیمه درمانی اجباری هنوز تا حد زیادی نامشخص است. لازم است هر چه زودتر وضعیت تغییر کند، تا میلیون ها شهروند روسیه در تمام مناطق روسیه بدون استثنا شنیده شوند و درک شوند. شهروندان عادی، سازمان‌ها و انجمن‌های عمومی نماینده منافع، احزاب و جنبش‌های سیاسی، نمایندگان ارگان‌های دولتی در سطح فدرال و مهم‌تر از همه، قانون‌گذاران روسی باید با کمک ما بفهمند که چرا بیمه پزشکی اجباری نیروی محرکه واقعی مراقبت‌های بهداشتی است. اصلاحات، چرا بدون بیمه درمانی اجباری نمی توان به طور جدی از منافع شهروندان در حوزه مراقبت های بهداشتی محافظت کرد.

نتیجه

1.با مطالعه سیستم بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه، به این نتیجه رسیدیم که سیستم بیمه درمانی اجباری (CHI) یکی از اشکال حمایت اجتماعی از منافع جمعیت است. این بر اساس دو قانون است: "مبانی قانون فدراسیون روسیه در مورد حمایت از سلامت شهروندان" و قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه". هدف از بیمه درمانی اجباری این است که تضمین کند که شهروندان فدراسیون روسیه در صورت وقوع یک رویداد بیمه شده، مراقبت های پزشکی را از بودجه انباشته دریافت می کنند و اقدامات پیشگیرانه را تامین می کنند. بیمه درمانی از طریق کسر سود شرکت ها یا وجوه شخصی مردم از طریق انعقاد قراردادهای مناسب انجام می شود.

2.شرکت کنندگان اصلی در سیستم بیمه درمانی اجباری و تامین مالی آن عبارتند از: بیمه شدگان، بیمه شدگان و صندوق فدرال.

) کار تحت یک قرارداد کار یا یک قرارداد مدنی که موضوع آن انجام کار، ارائه خدمات و همچنین طبق توافق نامه سفارش نویسنده یا موافقت نامه مجوز است.

) خوداشتغال (کارآفرینان انفرادی، دفاتر اسناد رسمی در دفتر خصوصی، وکلا)؛

) که اعضای خانوارهای دهقانی (کشاورزی) هستند.

) که اعضای جوامع خانوادگی (قبیله ای) مردم بومی شمال، سیبری و خاور دور فدراسیون روسیه هستند که در مناطق شمال، سیبری و شرق دور فدراسیون روسیه زندگی می کنند و در بخش های اقتصادی سنتی مشغول هستند. ;

) شهروندان بیکار:

آ) کودکان از بدو تولد تا رسیدن به سن 18 سالگی؛

ب) مستمری بگیران غیر شاغل، صرف نظر از مبنای اعطای مستمری.

V) شهروندانی که تمام وقت در موسسات آموزشی آموزش ابتدایی حرفه ای، متوسطه حرفه ای و حرفه ای تحصیل می کنند.

ز) شهروندان بیکار که مطابق با قانون استخدام ثبت نام کرده اند.

د) یکی از والدین یا قیم که از کودک تا سه سالگی مراقبت می کند.

6)شهروندان توانمندی که از کودکان معلول، افراد ناتوان گروه اول و افراد بالای 80 سال مراقبت می کنند.

7)سایر شهروندانی که تحت قرارداد کار کار نمی کنند و در بند "الف" - "ه" این بند مشخص نشده اند، به استثنای پرسنل نظامی و افراد معادل آنها در سازمان مراقبت های پزشکی.

بیمه گذاران:

)اشخاصی که به افراد پرداخت و سایر پاداش ها را پرداخت می کنند:

2) سازمان ها؛

)کارآفرینان فردی؛

)افرادی که به عنوان کارآفرین فردی شناخته نمی شوند؛

)کارآفرینان فردی، دفتر اسناد رسمی، وکلا.

صندوق فدرال

بیمه گذار بیمه اجباری سلامت صندوق فدرال به عنوان بخشی از اجرای برنامه بیمه درمانی اجباری پایه است.

شرکت کنندگان در نظام بیمه اجباری درمان

3.در شرایط کسری بودجه شدید، سازماندهی نظام بیمه اجباری سلامت (CHI) یک تصمیم موثر سیاسی و اقتصادی بود که سرآغاز شکل‌گیری یک نظام اساساً جدید روابط حقوقی و مالی در حوزه تأمین بود. مراقبت های پزشکی به جمعیت و همچنین استفاده منطقی تر از منابع بهداشتی موجود

1.در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه: قانون فدراسیون روسیه 28 ژوئیه 1991 شماره 1499-1 روزنامه کنگره نمایندگان خلق فدراسیون روسیه و شورای عالی فدراسیون روسیه. 1991. شماره 27. هنر 920.

2.در مورد روش تامین مالی بیمه پزشکی اجباری شهروندان برای سال 1993: قطعنامه شورای عالی فدراسیون روسیه در 24 فوریه 1993 شماره 4543-1 روزنامه کنگره نمایندگان خلق فدراسیون روسیه و شورای عالی روسیه فدراسیون. 1993. شماره 17. هنر 591.

.در مورد اقدامات برای اجرای قانون فدراسیون روسیه "در مورد اصلاحات و الحاقات به قانون RSFSR "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در RSFSR":

.قطعنامه شورای وزیران - دولت فدراسیون روسیه 11 اکتبر 1993 شماره 1018 مجموعه اقدامات رئیس جمهور و دولت فدراسیون روسیه. 1993. شماره 44. هنر 4198.

.کد مالیاتی فدراسیون روسیه (بخش اول): قانون فدرال 31 ژوئیه 1998 شماره 147-FZ مجموعه قوانین فدراسیون روسیه. 1998. شماره 31. هنر 3824.

.در مورد اصول بیمه اجتماعی اجباری: قانون فدرال 16 ژوئیه 1999 شماره 165-FZ "مجموعه قوانین فدراسیون روسیه" 1999. شماره 29. هنر 3686.

.در باره اصول کلیسازمان های قانونگذاری (نماینده) و نهادهای اجرایی قدرت ایالتی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه: قانون فدرال 6 اکتبر 1999 شماره 184-FZ

8.مجموعه قوانین فدراسیون روسیه. 1999. شماره 42. هنر 5005.

.قانون اساسی فدراسیون روسیه با رای مردم در 12 دسامبر 1993 تصویب شد. – 1993. – شماره 237.

10.در مورد اصول بیمه اجتماعی اجباری: قانون فدرال فدراسیون روسیه مورخ 16 ژوئیه 2000 شماره 165، - قانون فدرال اصلاح شده. 1389/11/29 سیستم مرجع حقوقی “مشاور پلاس”: [منبع الکترونیکی] شرکت “مشاور پلاس”.

.در مورد بودجه صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال برای سال 2008 و برای دوره برنامه ریزی 2009 و 2010: قانون فدرال فدراسیون روسیه 21 ژوئیه 2007 شماره 184-FZ سیستم مرجع قانونی "مشاور پلاس".

.در مورد اجرای بودجه صندوق بیمه سلامت اجباری فدرال برای سال 2008: قانون فدرال فدراسیون روسیه 27 دسامبر 2009 شماره 372-FZ.

.در مورد بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه (مصوب دومای ایالتی مجلس فدرال فدراسیون روسیه در 19 نوامبر 2010): قانون فدرال 29 نوامبر 2010 شماره 326-FZ سیستم مرجع قانونی "مشاور پلاس": [ منبع الکترونیکی شرکت مشاور پلاس. - آخر. به روز رسانی 01/12/2011

.آنچه بیمه گذار باید در مورد بیمه درمانی اجباری بداند. اد. پروفسور I.V. پولیاکوا و Ph.D. عسل. علوم V.V. گریشینا. - م.، 2008. - 197 ص.

.انیسیموف V.I. مبانی حقوقی، سازمانی و اقتصادی برای تشکیل برنامه های بیمه درمانی اجباری سرزمینی. در و. انیسیموف. مجله اقتصادی روسیه. 2009. – شماره 3. – ص 26 – 32.

.Ackerman S.G., Withers S. و همکاران بیمه داوطلبانه سلامت. - M.: انتشارات قانونی روسیه. 2007. – صص 57-60.

.A.I. آرخیپوف، I.A. پوگوسف، I.V. کاراواوا (و دیگران)؛ ویرایش شده توسط A.I. آرکیپووا، I.A. پوگوسووا - مطالعات مالی / M.: TK Velby, Prospekt Publishing House, 2009. – 160 p.

.بوتووا وی.جی. توجیه اقتصادی تعرفه بیمه بیمه اجباری درمان / V.G. بوتووا // امور مالی. – 2009. – شماره 1. – ص 38-51.

.بورودین ع.ف. درباره بیمه درمانی در روسیه / A.F. بورودین // امور مالی. – 2008. – شماره 12. – ص 42-52.

.گشت I.A. درباره برخی مشکلات معرفی بیمه سلامت / I.A. گخت // بهداشت و درمان فدراسیون روسیه. – 2008. – شماره 4. – ص 54-59.

.گریشین وی.وی. صندوق بیمه اجباری پزشکی فدرال / V.V. گریشین // بهداشت و درمان فدراسیون روسیه. – 2009. – شماره 4. – ص 47-51.

.گریشین وی.وی. بیمه سلامت اجباری. مراحل اول / V.V. گریشین // اقتصاد و زندگی. – 2007. – شماره 41. - ص 14.

.گریشین وی.وی. بیمه پزشکی اجباری: وضعیت، تجزیه و تحلیل، مسیرهای توسعه / V.V. گریشین // اقتصاد و زندگی. – 2009. – شماره 3. - ص 15.

.Droshnev V.V. بیمه درمانی اجباری در روسیه. – م.: «انکیل»، 1387. – ص 60

.Zagorodnikov S.V. مالی و اعتبار: کتاب درسی. کمک هزینه / S.V. زاگورودنیکوف. - چاپ دوم، - مسکو: انتشارات OMEGA - L، 2008. - ص 136-143.

.ممدوف A.A. مقررات مالی و قانونی فعالیت های بیمه ای (مشکلات و چشم اندازها). - م.: نشر فقه. – 2009. – ص 15-19.

.مارشالوا A.S.، Ulavnova N.K. مشکلات بهره وری استفاده از صندوق های بیمه اجباری درمان / ع.ش. مارشالوا، N.K. اولاونووا // . منطقه. – 2008. – شماره 2. – ص 107-118.

.نشیتوی A.S. کتاب درسی "نظام بودجه فدراسیون روسیه" - ویرایش پنجم، اسپانیایی. و اضافی - M. انتشارات و بازرگانی شرکت "Dashkov and K" 2007. - 308 p.

.وب سایت رسمی صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال فدراسیون روسیه: #" توجیه ">. چولیوکوف یو.و. بیمه پزشکی اجباری در روسیه: پیش بینی 2011-2012 / Yu.V. چولیوکف // بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه. – 2010. – شماره 6. – ص 34-51.

.Yanina I.A. برنامه نوسازی مراقبت های بهداشتی فدراسیون روسیه: مشکلات و راه حل ها / I.A. Yanina // بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه. – 2009. – شماره 3. – ص 22-36.

سیستم بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه