Самыми распространёнными среди населения земного шара являются сердечно-сосудистые заболевания, поэтому достаточно большой процент людей принимает «сердечные» препараты, причём это, как правило, не одно лекарство, а несколько. В этом случае встаёт вопрос о безопасном их сочетании. В этой статье мы расскажем об опасных комбинациях «сердечных» препаратов.
Термин «сердечные препараты» достаточно обобщённый и неконкретный. Под это описание подходят лекарства для лечения артериальной гипертензии, стенокардии, инфаркта миокарда, кардиомиопатий, нарушений ритма сердца и проводимости и многие другие. Чтобы внести некоторую ясность, надо оговориться, что в статье пойдёт речь о наиболее широко используемых лекарственных препаратах, влияющих на работу сердца, и об их возможных сочетаниях между собой.
Будут рассмотрены следующие группы препаратов:
Прим.: все препараты написаны по международному непатентованному названию (МНН).
I. Бета-адреноблокаторы:
1. неселективные: пропранолол, карведилол, окспренолол, пиндолол, надолол.
2. селективные: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, талинолол.
II . Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция):
1. недигидропиридиновые: верапамил, дилтиазем;
2. дигидропиридиновые: нифедипин, амлодипин, S-амлодипин, лерканидипин.
III. Ингибиторы АПФ: каптоприл, периндоприл, эналаприл, рамиприл, зофенаприл, фозиноприл, лизиноприл.
IV. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II : лозартан, валсартан, кандесартан, ибресартан, телмисартан.
V. Диуретики:
1. тиазидные: гидрохлортиазид, хлорталидон.
2. тиазидоподобные: индапамид.
3. петлевые диуретики: фуросемид, торасемид.
4. калий-сберегающие диуретики: спиронолактон, эплеренон.
Прим.: в классификации приведены самые известные представители лекарственных препаратов. Если вы не нашли здесь свой препарат, то узнать, к какой группе он принадлежит можно, заглянув в инструкцию к нему (найти строку «фармакотерапевтическая группа»), либо в справочниках по лекарственным препаратам (Видаль, РЛС, справочник М.Д. Машковского).
Рекомендации по лечению артериальной гипертонии от 2013 г., разработанные Европейским Обществом Гипертонии и Европейским Обществом Кардиологов, установили следующие нерациональные (т.е. опасные) комбинации «сердечных» препаратов:
1. бета-адреноблокаторы + недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Эта комбинация является ГРУБОЙ ОШИБКОЙ со стороны врача, так как препараты обеих групп вызывают уменьшение ЧСС. При совместном назначении их суммарный эффект на показатель ЧСС настолько выражен, что могут возникнуть жизнеугрожающие состояния (вплоть до нарушения ритма сердца). Если по стечению обстоятельств пациенту возможно назначение только комбинации бета-адреноблокаторов с блокаторами кальциевых каналов, то из группы последних предпочтение отдают дигидропиридиновым препаратам (нифедипин, амлодипин, лерканидипин).
Прим.: комбинация бета-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция иногда применяется для контроля желудочкового ритма при постоянной форме фибрилляции предсердий. НО! Только в этом случае!
2. Ингибитор АПФ + калий-сберегающий диуретик. К калий-сберегающим диуретикам относятся спиронолактон и эплеренон. Как и все диуретики, группа калий-сберегающих препаратов выводит из организма лишнюю жидкость, сохраняя при этом калий в крови. Ингибиторы АПФ тоже способствуют накоплению калия в организме. При сочетании препаратов обеих групп может возникнуть опасное для сердца состояние – гиперкалиемия – способное вызвать остановку сердца в диастоле. Если врач назначил вам препарат любой из этих групп, вам нужно периодически проверять уровень калия (во время подбора дозы раз в неделю, когда подобрана оптимальная доза лекарства – раз в месяц). Норма калия плазмы крови для взрослых составляет 3,5-5,1 ммоль/л.
3. Бета-адреноблокатор и лекарственные препараты центрального действия. К последней группе относятся метилдопа, клонидин, моксонидин, рилменидин. У этих групп сходные механизмы действия, клинические эффекты, и – что самое важное – побочные явления. Из-за взаимного усиления нежелательных эффектов эти две группы не применяют совместно.
4. Ингибитор АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина-II. Ранее это сочетание лекарственных препаратов было возможным, но с 2013 г. установлено, что комбинация этих двух групп отрицательно влияет на почки, вызывая в сравнительно короткие сроки почечную недостаточность.
В тех же Рекомендациях сказано о возможных, но о менее изученных сочетаниях лекарственных препаратов . Не исключено, что когда-нибудь эти комбинации перейдут в группу рациональных или опасных. К таким сочетаниям относятся следующие:
1. Ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор;
2. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + бета-адреноблокатор;
3. Дигидропиридиновые антагонисты кальция + бета-адреноблокаторы.
Рациональными и максимально безопасными являются следующие комбиниции препаратов:
1. Диуретик (тиазидный) + блокатор рецепторов ангиотензина-II;
2. Диуретик (тиазидный) + антагонист кальция;
3. Диуретик (тиазидный) + ингибитор АПФ;
4. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция;
5. Ингибитор АПФ + антагонист кальция.
Это, пожалуй, все особенности наиболее частых комбинаций «сердечных» препаратов. Конечно, в каждом отдельном случае в отношении конкретного препарата имеются свойственные только ему характеристики. Но базисными правилами в назначении нескольких «сердечных» лекарственных препаратов являются вышеизложенные.
КАРДИОЛОГИЯ
О.Д.ОСТРОУМОВА, д.м.н., профессор, МЛ.МАКСИМОВ, к.м.н., доцент, МГМСУ, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва
КОМБИНИРОВАННАЯ
ПЕРВАЯ ТРОЙНАЯ ФИКСИРОВАННАЯ КОМБИНАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ КО-ЭКСФОРЖ
В статье представлены современные воззрения о месте комбинированной антигипертензивной терапии в лечении артериальной гипертонии. Показаны преимущества фиксированных комбинаций. Приведены рациональные комбинации трех антигипертензивных препаратов. Продемонстрированы результаты исследований, свидетельствующие о повышении эффективности антигипертензивной терапии при присоединении третьего антигипертензивного лекарственного средства. Рассмотрены антигипертензивная эффективность и безопасность применения комбинации валсартана/амлодипина/гидрохлоротиазида - препарата Ко-Эксфорж, а также клинические ситуации, при которых он назначается.
Ключевые слова: артериальная гипертония, комбинированная антигипертензивная терапия, фиксированные комбинации
Основной задачей антигипертензивной терапии является не только достижение целевого уровня артериального давления (АД), но и улучшение прогноза - снижение смертности и защита органов-мишеней (сердца, мозга, почек) . Согласно данным крупных клинических исследований, для решения данной задачи большинству пациентов с артериальной гипертонией (АГ) требовалось применение комбинации из двух и более препаратов .
Современные подходы к лечению АГ значительно расширили показания к комбинированной терапии. Так, именно с комбинированной терапии рекомендуется начинать лечение, минуя стадию монотерапии, у больных со П-Ш степенью АГ и даже с I степенью АГ при наличии высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом преимущественно применяются фиксированные комбинации, содержащие в одной таблетке два (или более) анти-гипертензивных препарата (АГП) .
Комбинированная терапия обладает рядом преимуществ:
■ усиливает антигипертензивный эффект за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД;
■ уменьшает частоту возникновения побочных эффектов за счет их взаимной нейтрализации и меньших доз комбинируемых АГП;
■ обеспечивает наиболее эффективную органопротекцию;
■ снижает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений .
Однако необходимо помнить, что комбинированная терапия предполагает прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной. Таким образом, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: они должны оказывать взаимодополняющее действие, иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели (что особенно важно для фиксированных комбинаций), а при их совместном применении должно происходить улучшение результата. Комбинации антигипертензив-ных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные . Всеми преимуществами комбинированной терапии обладают только рациональные комбинации АГП.
Для комбинированной терапии АГ можно использовать как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов. Однако предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям АГП, содержащим два (и более) препарата в одной таблетке . Отказаться от назначения фиксированной комбинации АГП можно только при абсолютной невозможности ее использования, т.к. фиксированная комбинация АГП :
■ всегда рациональна;
■ является самой эффективной стратегией достижения и поддержания целевого уровня АД;
■ Современные подходы к лечению артериальной гипертонии значительно расширили показания к комбинированной терапии.
■ обеспечивает лучшее органопротективное действие и уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений;
■ позволяет сократить количество принимаемых таблеток, существенно повышая приверженность пациентов лечению.
Назначение фиксированной комбинации двух АГП может быть первым шагом лечения у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или следовать сразу за монотерапией .
Вопрос комбинирования трех препаратов и более еще недостаточно изучен, поскольку нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших тройную комбинацию АГП. Таким образом, в данных комбинациях АГП объединены только в теории. Однако у многих пациентов, в т.ч. у больных с рефрактерной АГ, только с помощью трех- и более компонентной антигипертензивной терапией можно достичь целевого уровня АД .
■ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАЛФ) + дигидропиридиновый антагонист кальция (АК) + Р-адреноблокатор;
■ блокатор рецепторов к ангиотензину II (БРА) + дигидропиридиновый АК + р-адреноблокатор;
■ ИАПФ + АК + диуретик;
■ БРА + АК + диуретик;
■ ИАПФ + диуретик + р-адреноблокатор;
■ БРА + диуретик + р-адреноблокатор;
■ дигидропиридиновый АК+диуретик + р-адреноблокатор .
Следует отметить, что впервые в мире рациональные комбинации из трех АГП были прописаны в 2008 г. в третьей редакции российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ , а в соответствующем документе европейского общества по АГ они появились лишь в 2009 г. . В этом документе говорится, что «не менее чем у 15-20% пациентов с АГ контроль АД не может быть достигнут назначением комбинации двух препаратов» . Таким образом, не менее 15-20% больных АГ нуждаются в назначении трех и более АГП. В случае необходимости назначения трех препаратов наиболее рациональной является комбинация блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (БРА или ИАПФ), антагониста кальция и диуретика .
Даже если мы обратимся к данным клинических исследований, а не реальной практики, то обнаружим, что для достижения контроля систолического АД менее 140 мм рт.ст. большинству пациентов потребовалось назначение трех и более АГП (рис. 1) . Следует подчеркнуть, что при наличии сопутствующей патологии (например, заболевания почек, сахарного диабета) потребность в количестве препаратов возрастает.
Представляет особый интерес исследование ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension - предотвращение сердечно-сосудистых событий при применении комбинированной терапии у пациентов с систолической гипертензией), в котором приняли участие более 11 000 больных. В данном исследовании сравнивали эффективность и безопасность лечения двумя фиксированными комбинациями: блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) + диуретика гидрохлоротиазида (ГХТЗ) с комбинацией блокатора РААС и АК амло-дипина . Исследование ACCOMPLISH стало первым проспективным рандомизированным исследованием с изучением жестких конечных точек, в котором была проанализирована эффективность двух фиксированных комбинаций анти-гипертензивных препаратов. Исследуемая популяция состояла из пациентов с АГ высокого сердечнососудистого риска > 60 лет и систолическим АД > 160 мм рт.ст. либо получающих антигипертензивную терапию, с признаками поражения сердечнососудистой системы, почек или других органов-мишеней. В исследовании также участвовали пациенты в возрасте от 55 до 59 лет с систолическим АД > 160 мм рт.ст. и наличием двух и более признаков поражения сердечно-
Рисунок 1. Для достижения целевого АД обычно необходима комбинированная терапия
Исследование (достигнутое САД)
MDRD (132 мм рт. ст.
HOT (138 мм рт.ст
RENAAL (141 мм рт.ст.
AASK (128 мм рт.ст.
ABCD (132 мм рт.ст.
IDNT (138 мм рт.ст.
UKPDS (144 мм рт.ст.
ASCOT-BPLA (136.9 мм рт.ст.
ALLHAT (138 мм рт.ст
ACCOMPLISH (132 мм рт.ст. Стартовая двухкомпонентная терапия фиксированными комбинациями
Среднее число антигипертензивных препаратов в исследовании
■ Всеми преимуществами комбинированной терапии обладают только рациональные комбинации антигипертензивных препаратов.
КАРДИОЛОГИЯ
КАРДИОЛОГИЯ
сосудистой системы, почек или других органов-мишеней. В исследование было включено примерно поровну мужчин и женщин (около 60% - мужчины, 40% - женщины), 2/3 больных были в возрасте 65 лет и старше. Обращает на себя внимание тот факт, что около 60% пациентов, участвовавших в исследовании, страдали сахарным диабетом, 50% имели ожирение, 23% - инфаркт миокарда в анамнезе, 13% - инсульт и около 36% перенесли ранее процедуру реваскуля-ризации коронарных артерий. Исходное АД составило 145/80 мм рт.ст. Большинство пациентов (97%) уже получали антигипертензивную терапию, а 75% - терапию свободными комбинациями двух и более препаратов. Таким образом, состав участников исследования ACCOMPLISH соответствовал реальной клинической практике, в т.ч. и российской. Пациенты наблюдались в течение 6 месяцев от начала исследования и далее с промежутками в полгода в течение 3-5 лет.
■ В случае необходимости назначения трех препаратов наиболее рациональной является комбинация блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (БРА или ИАПФ), антагониста кальция и диуретика .
По завершении исследования ACCOMPLISH был отмечен отличный контроль АД при применении обеих фиксированных комбинаций препаратов с численным преимуществом в группе блокатор РААС/амлодипин: 75% пациентов достигли целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст. по сравнению с 72% в группе блокатор РААС/ГХТЗ . Среднее АД после завершения титрования доз препаратов составило 131,6/73,3 мм рт.ст. в группе блокатор РААС/амлодипин и 132,5/74,4 мм рт.ст. в группе блокатор РААС/ГХТЗ. Однако почти без внимания
Рисунок 2. Среднее снижение АД при применении Эксфоржа и его ком бинации с гидрохлоротиазидом в условиях российской клинической практики (исследование ЭКСТРА-2)
Таблица 1. Демографические и исходные характеристики пациентов в исследовании ЭКСТРА-2
Возраст, лет - 55,7 ± 10,1 (24-84)____________
Масса тела, кг - 85,6 ± 13,6 (46-154)_________
Факторы риска и сопутствующие заболевания
Гиперхолестеринемия - 2 027 (71,8%)___________
Ишемическая болезнь сердца - 1 093 (38,7%)
Сердечная недостаточность - 558 (19,8%)_______
Курение - 702 (24,9%)_________________________
Сахарный диабет - 532 (18,8%)_________________
Заболевания легких - 348 (12,3%)
Гиперурикемия - 273 (9,7%)____________________
Другие - 440 (15,6%)
Эксфорж + гидрохлоротиазид
* p < 0,0001 vs исходный уровень
Систолическое АД Диастолическое АД
остался тот факт, что уже через год после начала наблюдения 32,3% пациентов (т.е. практически каждый третий) в обеих группах сравнения получали дополнительные антигипертен-зивные препараты (Р-адреноблокаторы, а-адреноблокаторы, клонидин и петлевые диуретики) в дополнение к исследуемой терапии .
Еще одно исследование, имеющее совершенно особое значение, - это российское наблюдательное исследование ЭКСТРА-2 (эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в лечении артериальной гипертонии в условиях реальной клинической практики). Его значимость обусловлена тем, что оно выполнено в условиях реальной поликлинической практики в России с участием 491 врача . Всего в исследовании были включены 2 824 пациента с АГ в возрасте 24-84 лет (средний возраст составил 55,7 ± 10,1 года). На момент назначения им фиксированной комбинации валсартана и амлодипина уровень АД у них был 160/100 мм рт.ст. и более, а средний уровень АД составлял 167,5 ± 16,2/100,1 ± 9,2. Пациентам был назначен препарат Эксфорж («Новартис Фарма») в дозе 5/80, 5/160 и 10/160 мг вместо предшествующей антигипертензив-ной терапии или в качестве впервые назначенного препарата .
Около 40% больных имели сопутствующую ИБС, 20% - ХСН и/или сахарный диабет. Подробная характеристика больных представлена в таблице 1.
На момент включения в исследование большинство пациентов (89,7%) уже получали антигипертензивную терапию (69% - ИАПФ, 49% - диуретики, 43% - Р-адреноблокаторы, 33% - АК и 10% - БРА) . Таким образом, состав больных в исследовании ЭКСТРА-2, так же как и в исследовании ACCOMPLISH, соответствовал реальной российской клинической практике.
В ходе исследования были получены следующие результаты. У пациентов с исходной 1-й степенью повышения АД (140-159/90-99 мм рт.ст.) через 12
недель лечения препаратом Эксфорж оно составило 25,3/15,9 мм рт.ст., у больных с исходным уровнем повышения АД, соответствующим 2-й степени АГ (160-179/90-99 мм рт.ст.), среднее снижение АД было 36,8/19,2 мм рт.ст., с 3-й степенью (180/110 мм рт.ст. и выше) - 55,9/23,9 мм рт.ст. У пациентов с систолическим АД (САД) >190 мм рт.ст. снижение САД достигало 65,7/26,2 мм рт.ст., а у пациентов с уровнем САД > 200 мм рт.ст. - 74,2/28,5 мм рт.ст. У больных с изолированной систолической АГ уровень САД снизился на 31,6 мм рт.ст., а уровень диастолического АД - всего на 5,8 мм рт.ст., что крайне важно .
Однако 20,4% пациентов в исследовании ЭКСТРА-2 получали р-адреноблокаторы и 13,2% - диуретики в качестве сопутствующей терапии . Авторы провели дополнительный анализ антигипертен-зивной эффективности Эксфоржа у 95 пациентов, которым в течение исследования врач дополнительно назначал диуретик гидрохлоротиазид (рис. 2). Исходный уровень АД у них составил 176,0/102,7 мм рт.ст., и АД достоверно снизилось на 45,1/22,0 мм рт.ст. (р < 0,0001) в течение 12 недель лечения (для сравнения: в группе Эксфоржа - 39/20 мм рт.ст. соответственно). При этом целевого уровня АД (< 140/90 мм рт.ст.) достигли 85,3% пациентов .
Ранее уже сообщалось об увеличении антигипертензивной эффективности комбинации блокатора РААС с АК при добавлении к ним ГХТЗ .
В открытом многоцентровом исследовании оценивали антигипертензивную эффективность применения тройной комбинации амлодипин/валсартан/
ГХТЗ у пациентов со 2-й степенью АГ, у которых контроль АД не был достигнут при применении комбинации препаратов амлодипин/валсартан 10/160 мг.
Пациентам с неконтролируемой АГ (ДАД > 90 мм рт.ст. и/или САД > 140 мм рт.ст.) после 8 недель лечения комбинацией двух препаратов (амлодипин/вал-сартан 10/160 мг) в схему терапии добавляли ГХТЗ 12,5 мг в течение 4 недель. На рисунке 3 показано, что добавление ГХТЗ 12,5 мг к комбинации амлодипин/валсартан приводит к дополнительному снижению АД на 10,8 мм рт. ст. На 8-й неделе лечения был достигнут уровень САД 149 мм рт.ст. при применении комбинации амлодипин/валсартан
■ Лечение рекомендуется начинать с комбинированной терапии, минуя стадию монотерапии, у больных со 11-111 степенью АГ и даже с I степенью АГ при наличии высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
10/160 мг. После добавления ГХТЗ 12,5 мг отмечалось дополнительное снижение САД до уровня 138 мм рт.ст., т.е. ниже целевого уровня для САД (менее 140 мм рт. ст.) (р < 0,0001) .
В другом исследовании после одиночного слепого
отмывочного периода плацебо пациенты были рандомизированы в 4 группы активной терапии (рис. 4) :
1) комбинация ГХТЗ 12,5/5 мг с последующим удвоением дозы на 3-й неделе терапии;
2) комбинация валсартан/ГХТЗ 160/12,5 с последующим удвоением дозы на 3-й неделе терапии;
Рисунок 3. Добавление ГХТЗ к комбинации амлодипин/валсартан приводит к дополнительному снижению АД на 11 мм рт.ст.
150 145140135130125 120115110 105 100
Амлодипин/валсартан Амлодипин/валсартан
Целевой уровень АД не достигнут + 12,5 мг ГХТЗ
(неделя 8) (неделя 12)
*р < 0,0001 у$ амлодипин/валсартан; комбинация амлодипин/валсартан использовалась в дозах 10/160 мг.
ГХТЗ = гидрохлоротиазид
Рисунок 4. Ко-Эксфорж (амлодипин/валсартан/ГХТЗ): дизайн исследо-
Дизайн исследования: 8-недельное многоцентровое рандомизированное исследование у пациентов с АГ 2-3 степени (среднее ДАД? 100 - < 120 мм рт.ст.; среднее САД? 145 - < 200 мм рт.ст.).
Первичная точка: оценить превосходство комбинации трех препаратов над комбинированной схемой терапии из двух препаратов по влиянию на среднее САД или среднее ДАД
Рандомизация
ГХТЗ /амлодипин 12,5/5 мг
Валсартан /ГХТЗ 160/12,5 мг
Амлодипин/валсартан 5/160 мг
Валсартан/ГХТЗ 160/12,5 мг
Амлодипин/валсартан / ГХТЗ 5/160/12.5 мг
ГХТЗ /амлодипин 25/10 мг
Валсартан /ГХТЗ 320/25 мг
Амлодипин /валсарта н 10/320 мг
Амлодипин /валсартан /ГХТЗ 10/320/25 мг
ГХТЗ = гидрохлоротиазид; САД = систолическое АД; ДАД = диастолическое АД.
КАРДИОЛОГИЯ
КАРДИОЛОГИЯ
3) комбинация амлоди-пин/валсартан 10/160 с последующим удвоением дозы на 3-й неделе терапии;
4) комбинация валсартан/
ГХТЗ 160/12,5 в течение 1 недели с последующим добавлением амлодипина 5 мг. На 3-й неделе дозы препаратов были удвоены.
Авторы оценивали превосходство, оказываемое применением комбинации трех препаратов по сравнению с комбинированной схемой терапии из двух препаратов, и их влияние на среднее САД или среднее ДАД. Анализ полученных данных показал, что комбинация трех препаратов (амлодипин/валсар-тан/ГХТЗ) достоверно (р < 0,0001) превосходила по антиги-пертензивной эффективности комбинацию любых двух препаратов, обеспечивая снижение САД на 40 мм рт.ст. (рис. 5).
Безусловно, в значительном снижении уровня АД особенно нуждаются пациенты с исходными цифрами, соответ-
ствующими 3-й степени, - 180/110 мм рт.ст. и более. В данном исследовании тройная комбинация амлодипин/валсартан/ГХТЗ была более эффективна, обеспечивая снижение САД на 50 мм рт.ст. (р = 0,0019) у пациентов с 3-й степенью АГ, по сравнению с двойной комбинацией (рис. 6) .
При этом крайне важно отсутствие различий в частоте возникновения побочных эффектов в различных группах терапии (табл. 2). Наиболее частыми нежелательными явлениями были периферические отеки, головная боль и головокружение . Гипотензия отмечена только у 1,5% пациентов .
В этом году в России появилась первая тройная фиксированная комбинация АГП - препарат Ко-Эксфорж, содержащий валсартан + амлодипин + ГХТЗ. Существует два варианта сочетания доз, отличающиеся по содержанию амлодипина (5 или 10 мг). Валсартан содержится в обоих вариантах в дозе 160 мг, а ГХТЗ
12,5 мг. Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, и содержит амлодипин (в форме безилата) + валсартан + ГХТЗ в дозе 5/160/12,5 мг и 10/160/12,5 мг.
Ко-Эксфорж назначают при лечении АГ II и III степени (АД 160/100 мм рт.ст. и выше). Рекомендуемая суточная доза
1 таблетка Ко-Эксфоржа, содержащая амлодипин/валсартан/ГХТЗ в дозе 5/160/12,5 мг или 10/160/12,5 мг. Противопоказаниями к назначению являются повышенная чувствительность к амлодипину, валсартану, ГХТЗ, другим производным сульфонамида, производным дигидропиридина и другим вспомогательным компонентам препарата; беременность и период грудного вскармливания; выраженные нарушения функции печени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью); выраженные нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), анурия; рефрактерные к адекватной терапии гипокалие-мия, гипонатриемия, гиперкальциемия, а также гиперурикемия с клиническими проявлениями; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
Назначение Ко-Эксфоржа в первую очередь показано пациентам, не достигшим контроля АД (т.е. АД более 140/90 мм рт.ст.) на любой двухкомпонентной антигипертензивной терапии, а также получающим трехкомпонентную схему
Рисунок 5. Ко-Эксфорж снижает САД достоверно лучше, чем комбинации из двух препаратов
Популяция Intent-to-Treat (n = 2,271)
ГХТЗ/ Валсартан/ Амлодипин/ Амлодипин/валсартан/
амлодипин ГХТЗ валсартан ГХТЗ
25/10 мг 320/25 мг 10/320 мг 10/320/25 мг
* p < 0,0001 versus все остальные комбинации.
ГХТЗ = гидрохлоротиазид;
САД = систолическое АД.
Рисунок 6. Комбинация из трех препаратов более эффективна у пациентов с АГ 3 степени по сравнению с двухкомпонентной терапией*
ГХТЗ/ Валсартан/ Амлодипин/ Амлодипин/
амлодипин ГХТЗ валсартан валсартан/
25/10 мг 320/25 мг 10/320 мг ГХТЗ 10/320/25 мг
* p < 0,0001 versus комбинация амлодипин/Ьалсартан/гидрохлоротиазид; ** p < 0,001 versus комбинация амлодипин/валсартан/гидрохлоротиазид.
* Определяется как САД >180 мм рт.ст. исходно
■ Вопрос комбинирования трех препаратов и более недостаточно изучен, поскольку нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших тройную комбинацию АГП.
Таблица 2. Ко-Эксфорж хорошо переносится: одинаковое количество нежелательных явлений по сравнению с двухкомпонентной терапией
НЯ, % Амлодипин/ валсартан/ГХТЗ Валсартан/ ГХТЗ Амлодипин/ валсартан ГХТЗ/ амлодипин
ВСЕ 45,2 45,3 44,9 48,3
Головокружение 7,7 7,0 2,3 3,9
Периферические отеки 4,5 0,9 8,5 8,9
Головная боль 4,3 5,4 4,9 7,0
Диспепсия 2,2 0,9 1,1 0,4
Слабость 2,2 2,7 2,1 1,4
Спазм мышц 2,2 1,3 1,2 0,9
Боль в спине 2,1 2,3 0,9 2,1
Назофарингит 2,1 2,3 2,3 2,1
Тошнота 2,1 1,3 1,8 2,1
СНЯ 0,9 1,3 0,7
НЯ - нежелательное явление,
СНЯ - серьезное нежелательное явление.
Встречались НЯ, характерные для данной популяции и классов препаратов. Большинство - легкие и кратковременные, без токсических явлений со стороны органов-мишеней.
(все три препарата по отдельности) или какую-либо фиксированную (антигипертензивный препарат плюс третий препарат) без Р-адреноблокаторов.
Таким образом, появление Ко-Эксфоржа в реальной клинической практике является знаковым событием в российской гипертен-зиологии. Данный препарат представляет собой первую тройную фиксированную комбинацию АГП, отвечающую всем современным требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам. Его высокая антигипертензивная эффективность, безопасность и удобство применения, безусловно, расширяют возможности в лечении АГ, позволяют снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и уровень смертности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Всероссийское научное общество кардиологов. Журнал «Системные гипертензии», 2010;
2. Руководство по артериальной гипертонии. Под ред. Е.И.Чазова, И.Е.Чазовой. М.: Медиа Медика, 2005. - С. 655-6?7.
3. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755-62.
4. Чазова И.Е., Мартынюк ТВ., Колос И.П. Первые результаты российской программы «Стратегия» у пациентов с артериальной гипертензией: оценка эффективности Нолипрела при недостаточном контроле артериального давления. Cons. med. 2007; 9(5): 5-10.
5. Чазова И.Е., Беленков Ю.Н., Ратова Л.Г. и др. От идеи к клинической практике. Первые результаты российского национального исследования оптимального снижения артериального давления (РОСА). «Системные гипертензии», 2004; 2: 18-23.
6. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия у пациентов с артериальной гипертонией. «Системные гипертензии», 2010; 2: 6-10.
7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации 2008 г. (третий пересмотр)//Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2008; 7 (6): С. 3-32.
8. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European society of hypertension task force document. J Hypertens 2009; 27 (11): 2121-58.
9. Bakris et al. The importance of blood pressure control in the patient with diabetes. Am J Med 2004;116(5A):30S-8.
10. Dahlof et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895-906.
11. Jamerson et al. Blood Press 2007;16:80-6.
12. Jamerson et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417-28.
13. Ю.А.Карпов, И.Е.Чазова, А.В.Вигдорчик от лица исследовательской группы. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в лечении артериальной гипертонии в условиях реальной клинической практики: результаты российского наблюдательного исследования ЭКСТРА-2. «Системные гипертензии», 2010; №10: С. 14-21.
14. Braun et al. Triple combination of valsartan, amlodipine and HCTZ provides effective reduction of blood pressure in patients with hypertension not controlled by dual therapy with amlodipine plus valsartan or valsartan plus HCTZ. Journal of Hypertension 2009, Vol 27, Suppl. 4, Abstracts, S273.
15. Calhoun et al. Triple antihypertensive therapy With amlodipine, valsar-tan, and hydrochlorothiazide. A randomized clinical trial. Hypertension 2009;54:32-39.
Кардиолог
Высшее образование:
Кардиолог
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)
Уровень образования - Специалист
Дополнительное образование:
«Неотложная кардиология»
1990 - Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова
Гипертензия, представляя собой постоянно повышенное сверх нормы артериальное давление, требует незамедлительной коррекции состояния больного. Ведь ее осложнения могут нести серьезную угрозу и опасность здоровью человека и даже жизни. И комбинированные препараты антигипертензивные, получившие сегодня значительную популярность вследствие своей высокой эффективности и устранения необходимости приема больным большого количества медикаментозных препаратов единовременно, прочно заняли одну из ведущих позиций в перечне действенных средств, призванных стабилизировать показатель артериального давления.
Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов обеспечивают возможность как увеличить эффективность проводимого лечебного воздействия, так и устранить вероятные негативные проявления для организма больного. Современные формулы таких средств позволяют в короткие сроки стабилизировать показатели артериального давления, уменьшить негативное воздействие проявлений гипертензии. Психологический фактор, определяющий отсутствие зависимости больного от большого количества принимаемых лекарств, также немаловажен, потому комбинированная терапия артериальной гипертензии признана сегодня одним из наиболее действенных методов реально эффективного воздействия при повышенном давлении.
Наиболее эффективные комбинации двух препаратов с антигипертензивным действием
Приведенный ниже перечень препаратов, представленных комбинацией двух антигипертензивных средств, считается наиболее популярным среди врачей-кардиологов вследствие положительных результатов многочисленных исследований, направленных на изучение зависимости показателей артериального давления от используемых лекарственных препаратов.
И хотя часть из них не получили широкой известности по причине относительно некрупного масштаба проводимых лабораторных исследований, результаты использования этих препаратов говорят сами за себя: стойкое снижение АД, стабилизация состояния больного — наилучшие показатели здоровья для данного заболевания.
Сочетание «тиазидные диуретики и β-блокаторы»
Данное сочетание получило наиболее широкую известность вследствие отличных показателей в лечении такого состояния, как неосложненная гипертония. Именно эти компоненты зарекомендовали себя действенным сочетанием даже при наличии сопутствующих органических поражений в незапущенной стадии развития.
Однако противопоказанием к применению данного сочетания следует считать подагру, физическую активность больного (например, спортсмены), а также состояние атриовентрикулярной блокады 2 и 3 степеней. К относительным противопоказаниям к применению сочетания тиазидных диуретиков и β-блокаторов можно отнести состояние беременности.
Сочетание «тиазидные диуретики и ингибиторы АПФ»
При использовании в лечении гипертензии такого сочетания, как тиазидные диуретики и ингибиторы АПФ, необходимо учитывать наличие следующих заболеваний:
- застойная сердечная недостаточность;
- гипертония;
- изолированная систолическая гипертония;
- люди пожилого возраста с запущенной формой гипертонии.
Перечисленные состояния и заболевания в наилучшей степени поддаются излечению с помощью сочетания тиазидных диуретиков и ингибиторов АПФ.
Оба компонента представленного сочетания обладают высокой степенью эффективности, что следует учитывать при назначении комбинированного препарата больному: излишне быстрое снижение уровня артериального давления может отрицательно сказаться на общем самочувствии больного. Наиболее подвержены такому влиянию пожилые люди, потому в данной возрастной категории следует использовать рассматриваемый препарат как сильнодействующее вещество и осуществлять лечебное воздействие с повышенной осторожностью.
Сочетание «диуретики и блокаторы АТ1-рецепторов»
Это сочетание наилучшим образом зарекомендовало себя в лечении повышенного артериального давления при наличии параллельно текущих поражений левого желудочка сердца. Однако ввиду повышенной эффективности воздействия (резком снижении показателя артериального давления) следует проявлять повышенную острожность.
Отлично показало себя сочетание диуретиков с блокаторами АТ1-рецепторов при лечении выраженной гипертензии при наличии параллельно текущей прогрессирующей хронической сердечной недостаточности.
Сочетание «диуретики и агонисты имидазолиновых I1-рецепторов»
Такое сочетание не получило широкой известности ввиду малочисленности проводимых лабораторных исследований воздействия на показатели артериального давления при гипертензии. Однако эффективность отмечалась при множестве случаев практического использования данного сочетания, и оно отлично применяется при необходимости использования комплексных препаратов антигипертензивного действия в случае наличия аллергических реакций либо невосприимчивости организма к проводимому лечению с помощью β-блокаторов.
Сочетание «диуретики и антагонисты кальция»
Рассматриваемое сочетание позволяет получать положительную динамику лечения при наличии выраженного повышения артериального давления в пожилом возрасте, поскольку антагонисты кальция, относящиеся к дигидропиридиновому ряду, в подобной терапии проявляют себя как сильнодействующие вазодилататоры. При этом, согласно данным многочисленных лабораторных исследований, такое сочетание позволяет устранять последствия повышенного давления, сердечной недостаточности в хронической стадии и в значительной мере уменьшать негативные проявления ИСГ.
Сочетание «β -блокаторы и ингибиторы АПФ»
Обладая выраженной эффективностью при гипертензии, хронической сердечной недостаточности и ИСГ, сочетание ингибиторов АПФ и β-блокаторов дает возможность в наиболее короткие сроки устранить проявления высокого давления. Также этот комплекс веществ позволяет устранять либо минимизировать остаточные явления ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта миокарда в сочетании с сердечной недостаточности хронического характера.
И хотя данное сочетание в меньшей степени эффективно в сравнении с сочетанием диуретиков и β-блокаторов, исследования дали информацию о возможности лечения с помощью представленных компонентов.
Сочетание «антагонисты кальция дигидропиридинового ряда и β-блокаторы»
Данное сочетание позволяет излечивать практически полностью гипертензию у больных с параллельно текущей ишемической болезнью сердца. С помощью исследований были получены доказательства результативности проводимого лекарственного воздействия при помощи этих компонентов.
С помощью этих комбинированных препаратов становится возможным увеличить приверженность больных к проводимому лечению, что гарантирует максимально более стойкий эффект, обеспечивает долговременность получаемых результатов.
Сочетание «антагонисты кальция и ингибиторы АПФ»
Сочетание перечисленных компонентов обеспечивает отличную возможность для проведения наиболее результативного лечения повышенного артериального давления при сочетании с выраженными признаками и проявлениями нефропатии, выраженными проявления и документально подтвержденным атеросклерозом.
С помощью антагонистов кальция можно получить положительный эффект при лечении гипертензии на фоне ишемической болезни сердца, поскольку эти вещества имеют выраженное противоишемическое действие. Ингибиторы АПФ хорошо себя проявили как ренопротективные компоненты, потому их будет правильно назначать при наличии у больных признаков диабетической нефропатии.
Сочетание «антагонисты кальция дигидропиридинового ряда и блокаторы АТ1-рецепторов»
Наиболее действенным данное сочетание показало себя в устранении повышенного артериального давления на фоне имеющейся подагры, при нарушении ритмов сердца и после перенесенной ишемической болезни. Эти свойства рассматриваемого сочетания были выявлены в ходе проводимых лабораторных исследований, которые подтвердили высокую результативность проводимого лечения людей с перечисленными органическими нарушениями.
Также данное сочетание показало положительные результаты в устранении признаков диабетической нефропатии, при сахарном диабете.
Сочетание «ингибиторы АПФ и агонисты имидозалиновых рецепторов»
Данное сочетание в настоящее время не получило широкого применения по причине недостаточно изученного действия. Однако использование его позволило получить отличные результаты в устранении проявления таких заболеваний и патологических состояний, как повышенная возбудимость симпатической нервной системы, ишемической болезни сердца.
Понижение показателя артериального давления, стабилизация общего состояния больного с постепенным устранением последствий повышенной активности СНС — эти положительные воздействия позволяют назвать сочетание ингибиторов АПФ с агонистами имидозалиновых рецепторов одним из наиболее перспективных и эффективных в действии сочетаний.
Перечисленные двухкомпонентные сочетания позволяют увеличить степень воздействия лечебного процесса при артериальной гипертензии. Повышенное артериальное давление, сопутствующие ему патологические состояния в виде значительного ухудшения здоровья больного, наличие параллельно текущих заболеваний (ишемического поражения сердца, сердечной недостаточности хронической формы), — эти состояния могут корректироваться и в значительной степени улучшаться за счет применения перечисленных выше двухкомпонентных сочетаний.
Дополнительная альтернатива комплексным препаратам с антигипертензивным действием
Сегодня в практике лечения повышенного артериального давления могут использоваться и трехкомпонентые препараты, которые отлично себя показали в устранении причины данного состояния и последствиях его возникновения. Однако они могут считаться более теоретическими изысканиями, поскольку не были проведены в достаточном количестве практические опыты по изучению их степени эффективности.
К ним следует отнести следующий перечень средств:
- диуретики, β-блокаторы и антагонисты кальция, которые следует назвать одним из наиболее сильнодействующих сочетаний;
- диуретики, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ — такое сочетание может быть использовано для устранения последствий повышенного давления, что обеспечивает надежное улучшение состояния больного;
- антагонисты А1-рецепторов, антагонисты кальция и диуретики.
Перечисленные комбинации препаратов обладают высокой степенью эффективности при использовании их в лечении выраженной гипертензии, при наличии многих сопровождающих данное патологическое состояние органических нарушений. Фиксированные комбинации антигипертензивных сочетаний уже достаточно изучены, что позволяет применять их как для лечения основного поражения с повышением артериального давления, так и предупреждать вероятные негативные проявления.
Основное направление применения перечисленных комбинаций лекарственных препаратов увеличивает стремление больного к их использованию, что в значительной мере способствует результативности проводимого лечебного воздействия.
Возможности для применения наиболее распространенных сочетаний при повышенном АД
Если представить все наиболее часто используемые комплексные препараты с антигипертензивным действием и их сочетания в борьбе с гипертензией, то можно получить следующую таблицу, где представлены возможности для применения таких препаратов:
| Сочетания препаратов и веществ | Потенциальные возможности для применения |
|---|---|
| β-блокаторы + диуретики | Повышенное артериальное давление (гипертензия), неосложненная гипертония, которая не имеет поражения органов-мишеней |
| Диуретики + ингибиторы АПФ | Стойкая артериальная гипертония с повышенным показателем давления + застойная сердечная недостаточность, текущая в хронической форме (ХСН) |
| Диуретики + блокаторы АТ1-рецепторов | Наличие гипертензии, изолированная систолическая гипертензия (или ИСГ) + сердечная недостаточность в хронической форме. Возможно при течении ИСГ. |
| Диуретики + агонисты имидазолиновых I1-рецепторов | При невозможности включить β-блокатор в сочетание к диуретику (в связи с имеющимися противопоказаниями) |
| Диуретики + антагонисты кальция (дигидропиридинового ряда) | Хроническая сердечная недостаточность на фоне резко повышенного артериального давления, ИСГ (наиболее часто у пожилых больных) |
| α-блокаторы + β-блокаторы | Гипертония, злокачественная ее разновидность |
| β-блокаторы + ингибиторы АПФ | Больные артериальной гипертонией, перенесшие ИМ (вторичная профилактика), имеющие ХСН и/или ИБС |
| Антагонисты кальция + β-блокаторы | Артериальная гипертония + ИБС |
| Антагонисты кальция + ингибиторы АПФ | Артериальная гипертония + признаки нефропатии, ИБС или развивающийся атеросклероз |
| Антагонисты кальция + блокаторы АТ1-рецепторов | Артериальная гипертония + проявления нефропатии, ИБС или начальная стадия атеросклероза |
| Ингибиторы АПФ + блокаторы АТ1-рецепторов | Артериальная гипертония + атеросклероз +нефропатия |
| Ингибиторы АПФ + агонисты имидазолиновых I1-рецепторов | Больные с гиперактивностью СНС |
| Диуретики + β-блокаторы + антагонисты кальция | Злокачественная гипертония артериальная |
| Диуретики + антагонисты кальция + ингибиторы АПФ | Злокачественная ИСГ, длительно текущая артериальная гипертония + нефропатия и сахарный диабет |
| Диуретики + антагонисты кальция + блокаторы АТ1-рецепторов | Злокачественная ИСГ, гипертония + сахарный диабет с признаками нефропатии |
| Ингибиторы АПФ + α1-блокаторы + агонисты имидазолиновых I1-рецепторов | Артериальная гипертония + сахарный диабет. Может развиваться метаболический синдром |
| Ингибиторы АПФ + антагонисты кальция + β-блокаторы | Длительно текущая артериальная гипертония + ИБС |
Данная таблица наглядно представляет возможности для применения определенных сочетаний перечисленных компонентов. Результативность применению любых из перечисленных препаратов зависит от наличия определенных показаний, и основывается их действие на определенных метаболических и гемодинамических свойствах каждого компонента.
Рекомендации по лечению антигипертензивными комплексными препаратами
Немаловажным моментом для получения выраженной положительной динамики с помощью рассмотренных препаратов следует считать необходимость как предварительной диагностики для постановки точного диагноза, так и обращении к специалисту в своей области, который поможет составить наиболее действенную схему лечения при учете индивидуальных особенностей организма, наличии сопутствующих органических изменений. Для лечения артериальной гипертензии следует полностью выполнять советы лечащего врача и не заниматься самолечением.
Самолечение в данном случае может лишь навредить процессу выздоровления с помощью применения перечисленных лекарственных средств, потому для получения ожидаемого результата рекомендуется обратиться к врачу и следовать всем его рекомендациям. Внесение им определенных корректив в проводимое лечение позволит предупредить снижение степени эффективности воздействия.
Ю.М. Лопатин,
Докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой кардиологии ФУВ Волгоградского
государственного медицинского университета
Н.В. Семенова
Зам. гл. врача по лечебной работе Волгоградского областного
кардиологического центра
В современных международных и национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ) терапия, как правило, начинается с небольших доз одного препарата с последующим их увеличением при недостаточном эффекте и добавлением второго или третьего препаратов для максимально эффективного снижения артериального давления (АД) .
При этом потребность в увеличении дозы или применении комбинаций антигипертензивных средств определяется не только адекватностью снижения АД, но и хорошей переносимостью. Несмотря на широкий выбор антигипертензивных препаратов (диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, альфа1-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, агонисты имидазолиновых рецепторов), разрешенных для начальной терапии АГ, к сожалению, приходится констатировать достаточно низкую эффективность лечения, проводимого одним лекарственным средством (не более чем у 30-50% больных с так называемыми мягкой и умеренной АГ). Смещение приоритетов при проведении антигипертензивной терапии в пользу комбинации препаратов во многом определилось необходимостью не просто снизить АД при АГ, а достичь его целевого уровня для реального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. В ряде крупных клинических исследований (SHEP, MAPHY, STOP, COOPE, НОТ) было показано, что для достижения целевого уровня АД 45-93% пациентам с АГ требовалось применение комбинации двух и более антигипертензивных препаратов. Поэтому взгляд на больного АГ с позиций стратификации риска чаще всего предполагает отказ от последовательной монотерапии до выбора эффективного и хорошо переносимого средства и назначение комбинации антигипертензивных средств. Следует подчеркнуть, что назначение рациональной комбинации антигипертензивных препаратов может осуществляться либо в произвольном виде (такой подход дает возможность маневра при подборе доз и кратности приема препаратов), либо путем применения лекарственных форм с фиксированными дозами. Назначение последних, помимо антигипертензивного эффекта, обеспечивает простой и удобный режим дозирования, что способствует повышению приверженности больных АГ лечению. Несмотря на то что большинство фиксированных комбинаций объединяет наличие в их составе диуретиков, препараты представляют собой достаточно неоднородную группу антигипертензивных средств.
Причем основу различий между отдельными препаратами определяют не только отдельные составляющие рациональных комбинаций, но и широкий спектр дозировок их компонентов.
Среди фиксированных комбинаций антигипертензивных средств отдельную позицию занимают так называемые низкодозовые и очень низкодозовые фиксированные комбинации. Принципиальным отличием этих препаратов является применение их составляющих в существенно меньших дозах по сравнению с теми, которые используются в режиме монотерапии (1/2-1/4 от эффективной дозы). Преимущества такого подхода несомненны: рациональная комбинация медикаментов в низких дозах обеспечивает синергизм действия отдельных компонентов, а значит и эффективное снижение АД, а также значительное снижение вероятности развития побочных эффектов. К достоинствам фиксированных низ-кодозовых комбинаций антигипертензивных препаратов можно отнести большую вероятность получения стойкого антигипертензивного эффекта, простой и удобный режим приема, оптимальную цену, что повышает степень приверженности пациентов лечению. Применение многих фиксированных комбинаций антигипертензивных средств потенциально допустимо для начальной терапии АГ, однако в качестве препаратов первого выбора разрешены, прежде всего, низкодозовые фиксированные комбинации. Международные и национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ следующим образом позиционируют фиксированные низкодозовые комбинации антигипертензивных препаратов (НКАП) в качестве новой перспективной стратегии, подчеркивая при этом возможность максимально эффективного снижения АД при сведении к минимуму вероятности развития побочных эффектов.
Объединенный национальный комитет по диагностике, изучению и лечению АГ (JNC-VI). Комбинация низких доз двух препаратов различных классов обладает дополнительным антигипертензивным действием и сводит к минимуму вероятность развития дозозависимых побочных эффектов. Очень низкие дозы диуретика потенцируют эффект других препаратов, что не сопровождается развитием побочных метаболических эффектов.
Руководство В03/М0АГ по лечению гипертонии. Для максимально эффективного снижения АД при одновременной минимизации побочных эффектов следует применять комбинации препаратов. Предпочтительнее добавлять небольшую дозу другого препарата, а не увеличивать дозу первого. Это позволяет использовать оба лекарства в малых дозах, что снижает риск развития побочных эффектов. Использование препаратов, содержащих фиксированные комбинации малых доз, может дать хорошие результаты.
Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ. Рекомендуется использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов. При неэффективности первого препарата предпочтительно добавление малой дозы второго препарата, нежели повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных низкодозовых комбинаций.
Первой и наиболее изученной фиксированной низкодозовой комбинацией антигипертензивных средств, получившей распространение в России, является Нолипрел, сочетающий в себе ингибитор АПФ периндоприл 2 мг и диуретик индапамид альфа1625 мг (соответственно 1/2 и 1/4 от эффективной дозы этих препаратов, используемых для лечения АГ в качестве монотерапии). Выбор оптимальной дозы периндоприла и индапамида явился результатом тщательно проведенных рандомизированных плацебоконтролируемых двойных слепых исследований по изучению эффективности (по степени снижения диастолического АД) и переносимости (по частоте гипокалиемии 30 мл/мин). В международном многоцентровом неконтролируемом исследовании было показано, что 12-недельная терапия препаратом обусловливает снижение систолического и диастолического АД на 23,9 и 15 мм рт. ст. без ухудшения функции почек . Причем в 60% случаев были достигнуты выбранные авторами критерии нормализации АД (диастолическое АД ≤90 мм рт. ст.).
Серьезным аргументом в поддержку позиции Нолипрела в качестве препарата первой линии явились исследования по сравнению его эффективности с другими антигипертензив-ными средствами, уже используемыми для стартовой терапии АГ. В рандомизированном двойном слепом исследовании в параллельных группах, продолжавшемся 3 мес была продемонстрирована более выраженная эффективность Нолипрела по сравнению с антагонистом рецепторов к ангиотензину II лозартаном (50 мг/сут) в отношении уровня ответа и нормализации АД при одинаковой переносимости препаратов . В группе пациентов с АГ, принимавших Нолипрел, нормализация АД была достигнута в 75,4% случаев (против 60% в группе лозартана, р = альфа1012), а частота ответа на лечение равнялась 91% (в группе сравнения 81,8%, р = альфа104). В подобном сравнительном исследовании с другим антагонистом рецепторов к ангиотензину II ирбезартаном (150 мг/сут) в группе пациентов с АГ, принимавших Нолипрел, было обнаружено достоверное, почти в два раза большее число больных, у которых была достигнута нормализация АД . Следует подчеркнуть, что более высокая эффективность Но-липрела по сравнению с антагонистами рецепторов к ангиотензину II (класс антигипертензивных препаратов с наилучшей, сопоставимой с плацебо переносимостью) сопровождалась отсутствием достоверных отличий по частоте нежелательных эффектов, связанных с лечением.
Несомненный интерес для практикующих врачей представляют результаты исследований по сравнению эффективности Нолипрела с ингибиторами АПФ и Р-адреноблокаторами.
По данным СЕ. Mogensen et al. , рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах эффективности Нолипрела и эналаприла у больных АГ и сахарным диабетом второго типа через 12 мес лечения показало более выраженную антигипертензивную эффективность фиксированной низкодозовой комбинации (снижение АД в группе Нолипрела 14,8/8,8 мм рт. ст. против 12,3/7,3 мм рт. ст. в группе эналаприла, р = альфа101). В рандомизированном двойном слепом исследовании REASON длительностью 12 мес было показано, что у пациентов с АГ Нолипрел вызывает достоверно более выраженное снижение систолического и пульсового АД, чем атенолол (50 мг/сут), а уменьшение диастолического АД было сопоставимым с группой больных АГ, принимавших атенолол. Следует отметить, что частота прекращения лечения была достоверно выше в группе больных АГ, принимавших атенолол. Несмотря на то что в состав Нолипрела периндоприл и индапамид входят в существенно меньших дозах по сравнению с теми, которые используются в режиме монотерапии, для препарата характерно отчетливое органопротективное действие. По данным исследования REASON , Нолипрел имеет достоверное преимущество перед атенололом в отношении уменьшения гипертрофии левого желудочка: снижение массы миокарда в группе Нолипрела составило 16,3 г против 4,2 г в группе атенолола (р = альфа1016). Оба антигипертензивных препарата достоверно уменьшали скорость распространения пульсовой волны в аорте, однако только Нолипрел снижал индекс прироста отраженной волны в сонной артерии, подчеркивая положительное действие препарата на микроциркуляторное русло.
Другие фиксированные низкодозовые комбинации антигипертензивных средств проигрывают Нолипрелу по числу проведенных рандомизированных контролируемых испытаний и еще не получили распространения в России. Одной из фиксированных низ-кодозовых комбинаций, разрешенных FDA для лечения АГ в США в качестве препарата первого выбора, является сочетание бета-адреноблокатора бисопролола (2,5 мг) и диуретика гидрохлортиазида (6,25 мг) (Зиак). С позиций эффективности и переносимости минимальными и максимальными дозами бисопролола и гидрохлортиазида обозначены, соответственно, 2,5 мг бисопролола + 6,25 мг гидрохлортиазида и 10 мг бисопролола + 6,25 мг гидрохлортиазида , хотя последнее сочетание уже не укладывается в критерии низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств.
В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании параллельных групп было доказано, что комбинация бисопролола (5 мг) и гидрохлортиазида (6,25 мг) имеет преимущества по сравнению с монотерапией бисопрололом (5 мг) или гидрохлортиазидом (25 мг), вызывая дополнительное снижение систолического и диастолического АД на 5,8 и 2,1 мм рт.
ст. соответственно . Установлено, что у пожилых больных с изолированной систолической АГ 12-недельная терапия комбинацией бисопролола (2,5 мг) + гидрохлортиазид (6,25 мг) либо амлодипином (5 мг) обеспечивает сопоставимый антигипертензивный эффект: снижение систолического и диастолического АД на 20,0 и 4,5 мм рт. ст. соответственно в группе комбинации препаратов и на 19,6 и 2,4 мм рт. ст. в группе амлодипина . С учетом стремления к достижению целевого уровня АД у пациентов с АГ могут потребоваться различные дозировки Зиака (при единой дозе гидрохлортиазида 6,25 мг доза бисопролола колеблется от 2,5 до 5-10 мг). Несмотря на то что при таком подходе эффективность и переносимость комбинации препаратов превышает амлодипин и эналаприл , потребность в разных дозировках Знака потенциально может снизить приверженность пациентов лечению.
Перспективность стратегии стартовой терапии АГ фиксированными низкодозовыми комбинациями антигипертензивных средств подчеркивает увеличивающееся число препаратов данной группы, когда к комбинациям ингибитор АПФ + диуретик, бета-адреноблокатор + диуретик добавились сочетания низких доз антагонистов рецепторов ангиотензина II и диуретика, а также комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция .
Таким образом, практикующий врач, ориентируясь на международные и национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ, может применять две принципиально различные стратегии стартовой терапии АГ:
Монотерапия с подбором эффективного и хорошо переносимого препарата (в реальной клинической практике эта стратегия может быть распространена лишь на группы пациентов с АГ с низким уровнем риска развития сердечно-сосудистых осложнений);
Назначение рациональных комбинаций, прежде всего фиксированных низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств. Последний подход обеспечит большую вероятность получения стойкого антигипертензивного эффекта, простой и удобный режим приема препаратов, оптимальную цену и увеличит степень приверженности пациентов с АГ лечению.
Список литературы
1. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI) // Arch. Intern. Med. 1997. V. 157. P. 2413.
2. WHO/ISH Hypertension Guidelines Sub-commitee, 1999 WHO-IGH Guidelines for the management of mild hypertension // J. Hypertens. 1999. V. 17. P. 151.
4. Myers M.G. et al. // J. Hypertens. 2000. V. 18. P. 317.
5. Determination of the optimal oral dose of perindopril (2, 4 or 8 mg) in combination with indapamide (0.635, 1.25 or 2.5 mg) for 8 weeks in patients with mild-to-moderate essential hypertension. Randomized double-blind, parallel-group, placebo-controlled study. Expert report. May 1996.
6. CastaigneA. etal. //Clin. Exp. Hypertens. 1999. V. 21. P. 1097.
7. Chalmers J. et al. // J. Hypertens. 2000. V. 18. P. 327.
8. Meyrier A. et al. // Amer. J. Hypertens. 1998. V. 11. P. 1087.
9. Chanudet X. et al. // Amer. J. Hypertens. 2000.V. 14. P. 140A.
10. Morgan T., Anderson A. // J. Hypertens. 2001. V. 19. Suppl. 2. P. S235.
11. Mogensen C.E. et al. // Amer. J. Hypertens. 2002. V. 15. P. 21A.
13. Frishman W.H. et al. //Arch. Intern. Med. 1994. V. 154. P. 1461.
14. Frishman W.H. etal.//J. Clin. Pharmacol. 1995. V. 35. P. 182.
15. Benetos A. et al. // Amer. Heart J. 2000. V. 140. P. E11.
16. Neutel J.M. et al. //Cardiovasc. Rev. Rep. 1996. V. 17. P. 33.
17. Moser M. // J. Hypertens. 2002. V. 20. P. S3.
Большинству пациентов, страдающих гипертонией, чтобы снизить артериальное давление до безопасных цифр, нужно принимать одновременно 2-3 вида таблеток. Один-единственный препарат эффективно понижает давление не более чем у 20-30% больных гипертонией. Остальным 70-80% пациентов нужна комбинированная терапия, т. е. несколько разных лекарств одновременно. Комбинированные лекарства от гипертонии - такие, которые содержат 2-3 действующих вещества в одной таблетке. Их мы подробно обсудим ниже.
Если у больного давление ниже 160/90 и при этом нет особых факторов риска (диабета, гипертрофии левого желудочка сердца, проблем с почками и т. п.), то ему сначала рекомендуют лечить гипертонию без лекарств, т.е. придерживаться диеты, заниматься физкультурой, меньше нервничать. Позже, если эти мероприятия не помогают в течение 2-6 недель, то врач назначит таблетки от давления. Лекарства от гипертонии выписывают немедленно, если давление выше 160/90 или давление > 135/85 плюс есть факторы, повышающие риск инфаркта и инсульта.
Читайте о лечении заболеваний, сопутствующих гипертонии:
В настоящее время докторам рекомендуется, как правило, сразу назначать пациентам комбинированные лекарства от гипертонии. Это таблетки, которые содержат не одно, а 2-3 действующих вещества под одной оболочкой. Преимущества комбинированных таблеток от давления, по сравнению с назначением одного-единственного препарата, стали очевидны с начала 2000-х годов. Их доказали масштабные исследования, а также практический опыт, который накопился у врачей.
Преимущества комбинированных лекарств от гипертонии:
- Больной принимает действующие вещества в низких дозах. Благодаря этому частота и выраженность побочных эффектов падает.
- Комбинированные лекарства блокируют одновременно несколько механизмов, через которые повышается артериальное давление.
- Активные вещества в комбинированных таблетках от давления дополняют друг друга по действию, иногда даже взаимно нейтрализуют побочные эффекты.
- Терапия гипертонии с помощью комбинированных препаратов дает лучшую защиту для сердца, почек и кровеносных сосудов.
- Удобнее принимать одну таблетку от давления, которая содержит 2-3 действующих вещества, чем несколько лекарств одновременно. Как правило, это еще и оказывается дешевле.
- Современные комбинированные лекарства от гипертонии достаточно принимать один раз в сутки, независимо от приемов пищи.
- Снижается вероятность, что пациент бросит принимать назначенные ему лекарства от давления.
Все преимущества комбинированных лекарств от гипертонии проявляются только если больной лечится регулярно, без пропусков. Принимайте таблетки от давления каждый день, даже если самочувствие хорошее и ничего не болит.
Таблетки от давления, которые относятся к основным группам, можно по-разному комбинировать. Согласно российским и международным рекомендациям, самыми эффективными считаются следующие комбинации:
- Ингибитор АПФ + антагонист кальция;
- Ингибитор АПФ + мочегонное средство;
- Дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
- Антагонист кальция + мочегонный препарат;
- Альфа-адреноблокатор + бета-блокатор.
Сейчас основная борьба за умы и сердца врачей и больных гипертонией идет между комбинациями ингибиторов АПФ с антагонистами кальция (амлодипином) и тех же ингибиторов АПФ с мочегонными препаратами (гидрохлотиазидом и индапамидом).
Менее предпочтительные комбинации лекарств от давления:
- Антагонист кальция дигидропиридиновый + блокатор кальциевых каналов; недигидропиридиновый;
- Бета-блокатор + ингибитор АПФ;
- Альфа-адреноблокатор + любые другие лекарства, кроме бета-блокаторов.
 |
 |
 |
Проверенно эффективные и оптимальные по цене добавки для нормализации давления:
Подробно о методике читайте в статье « «. Как заказать добавки от гипертонии из США - . Приведите свое давление в норму без вредных побочных эффектов, которые вызывают «химические» таблетки. Улучшите работу сердца. Станьте спокойнее, избавьтесь от тревожности, ночью спите, как ребенок. Магний с витамином В6 творит чудеса при гипертонии. У вас будет прекрасное здоровье, на зависть сверстникам.
Не следует комбинировать два лекарства от гипертонии, которые относятся к одной и той же группе и действуют одинаково. Потому что возрастает риск побочных эффектов, а также компенсаторного повышения давления через механизмы, которые ни один из препаратов не блокирует.
Вредные эффекты неудачных комбинаций лекарств от гипертонии
| Комбинация лекарств | Неблагоприятные последствия |
|---|---|
| Два лекарственных средства одной группы | Повышение риска развития характерных побочных эффектов |
| Недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил) + бета-блокаторы | Атриовентрикулярная блокада, брадикардия (очень низкий сердечный ритм, обычно ниже 55 ударов в минуту) |
| Ингибитор АПФ + калийсберегающий диуретик | Повышение уровня калия в крови |
| Дигидропиридиновый антагонист кальция + альфа-адреноблокатор | Гипотония (слишком низкое давление), тахикардия (сердцебиение, увеличение пульса от 90 ударов в минуту) |
| Мочегонное лекарство + бета-блокатор | Повышение глюкозы и плохого холестерина в крови, высокий риск диабета 2 типа |
Один препарат или комбинированное лекарство?
Если больному гипертонией нужно назначать “химические” таблетки, то у врача есть следующий выбор:
- назначить одно лекарство, а потом при необходимости повышать его дозу или заменять на другое;
- сразу назначить комбинированный препарат, который содержит два действующих вещества в низких дозах.
Если назначают один-единственный препарат, то это называется монотерапия гипертонии. Ее преимущество в том, что гипертонику не придется принимать лишние лекарства, после того как препарат и его дозировку подобрали правильно. Но угадать с лекарством с первого раза удается редко. Потому что предсказать эффективность того или иного лекарства для конкретного пациента заранее невозможно. Со временем фармакогенетика даст врачам такую возможность, но пока еще ее нет.
Если назначают монотерапию, то больному гипертонией совместно с его лечащим врачом приходится несколько раз менять лекарственные средства и их дозировки. Потому что иначе артериальное давление снижается не достаточно. В такой ситуации подавляющее большинство пациентов вообще бросают принимать таблетки от давления. Обычно это люди, у которых I или II степень гипертонии. Они не испытывают боли или другого дискомфорта, когда у них давление повышено, и поэтому не мотивированы лечиться. В результате, их в среднем возрасте массово косят внезапные инфаркты и инсульты.
Популярные комбинированные лекарства от гипертонии
| Комбинация лекарственных средств |
Торгове название |
|
|---|---|---|
| Блокатор рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция |
лозартан + амлодипин |
|
|
телмисартан + амлодипин |
||
|
валсартан + амлодипин |
||
| Тройная комбинация Блокатор рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция + диуретик |
валсартан + амлодипин + гидрохлоротиазид |
Ко-эксфорж |
| Блокатор рецепторов ангиотензина II + тиазидное мочегонное средство |
кандесартан + гидрохлоротиазид |
|
|
лозартан + гидрохлоротиазид |
||
|
ирбесартан + гидрохлоротиазид |
Коапровель |
|
|
валсартан + гидрохлоротиазид |
Ко-диован |
|
|
телмисартан + гидрохлоротиазид |
Микардис |
|
|
эпросартан + гидрохлоротиазид |
Теветен плюс |
|
| Инигибитор АПФ + тиазидный мочегонный препарат |
хинаприл + гидрохлортиазид |
|
|
рамиприл + гидрохлортиазид |
Амприлан ХЛ |
|
|
лизиноприл + гидрохлоротиазид |
||
|
каптоприл + гидрохлортиазид |
||
|
периндоприл + индапамид |
Нолипрел |
|
|
Ко-перинева |
||
|
фозиноприл + гидрохлортиазид |
Фозикард Н |
|
|
эналаприл + гидрохлортиазид |
Ко-ренитек |
|
|
эналаприл + индапамид |
||
| Инигибитор АПФ + дигидропиридиновый антагонист кальция |
периндоприл + амлодипин |
Престанс |
|
лизиноприл + амлодипин |
||
| Инигибитор АПФ + недигидропиридиновый антагонист кальция |
трандолаприл + верапамил |
|
| Бета-блокатор + мочегонное средство |
бисопролол + гидрохлоротиазид |
|
|
атенолол + хлорталидон |
||
| Бета-блокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция |
метопролол + фелодипин |
Логимакс |
Комбинированные таблетки от гипертонии содержат 2-3 лекарственных вещества с разными механизмами действия. Они позволяют снизить артериальное давление до 140/90 и ниже у большинства пациентов, причем с минимальными побочными эффектами. Однако, многим больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Но практика показала, что это меньшее зло, по сравнению с благотворным эффектом комбинированных таблеток от давления.
Фиксированные комбинации лекарств
Выше мы подробно разобрали, почему комбинированное лечение гипертонии лучше, чем монотерапия, т. е. прием одного-единственного препарата. Однако, комбинированный набор лекарств от гипертонии врач может назначить в каком-то из двух вариантов:
- 2-3 разных вида таблеток для одновременного приема;
- те же лекарственные вещества вместе в одной таблетке.
Фиксированные комбинации лекарств от гипертонии - это препараты от давления, которые содержат 2 или даже 3 действующих вещества под одной оболочкой. Больным они нравятся гораздо больше, чем принимать 2-3 разные таблетки одновременно. Эффективность лечения таблетками от давления, которые содержат фиксированные комбинации, - самая высокая. На таком режиме целевой уровень артериального давления у пациентов достигается чаще всего. Вероятно, это потому, что больные гипертонией охотнее всего принимают комбинированные таблетки.
Назначение комбинированных лекарств от гипертонии - это ключевой момент современного лечения. Причем лучше выбирать фиксированные комбинации. Таблетки от давления, которые являются фиксированными комбинациями, обычно содержат рациональные сочетания лекарственных средств, которые мы подробно обсуждали выше в статье. Напомним, что показания к лечению гипертонии с помощью комбинированных лекарств - это артериальная гипертензия II-III степени, а также высокий или очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Этот риск определяют, если у больного развились поражения органов-мишеней (сердце, почки, кровеносные сосуды), сахарный диабет или метаболический синдром.
Показания к назначению комбинаций лекарств от гипертонии
| Рациональная комбинация гипотензивных лекарств | Показания к назначению |
|---|---|
| Ингибитор АПФ + тиазидный диуретик |
|
| Ингибитор АПФ + антагонист кальция |
|
| Блокатор рецепторов ангиотензина-II + тиазидный диуретик |
|
| Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция |
|
| Антагонист кальция + тиазидный диуретик |
|
| Антагонист кальция + бета-блокатор |
|
| Тиазидный диуретик + бета-блокатор |
|
Возможные комбинации лекарств от гипертонии в зависимости от сопутствующих заболеваний
| Клиническая ситуация | Подходящие комбинации лекарств от гипертонии |
|---|---|
| Гипертрофия левого желудочка сердца | БРА/ИАПФ с ТД или АК |
| Бессимптомный атеросклероз | БРА/ИАПФ с АК |
| Микроальбуминурия | БРА/ИАПФ с ТД |
| Перенесенный инфаркт миокарда | ?-АБ/АК с БРА/ИАПФ, ?-АБ с АК |
| ?-АБ или АК с БРА или ИАПФ | |
| Хроническая сердечная недостаточность | БРА/ИАПФ с?-АБ и ТД |
| Хроническое заболевание почек / обнаружили белок в моче | БРА/ИАПФ с петлевым диуретиком |
| Нарушения кровообращения в ногах | АК с БРА/ИАПФ |
| Пожилые больные | БРА/ИАПФ с АК/ТД |
| Изолированная систолическая гипертония | АК с ТД; АК или ТД с БРА/ИАПФ |
| Метаболический синдром | БРА/ИАПФ с АК/ТД |
| Сахарный диабет | БРА/ИАПФ с АК/ТД |
| Беременность | Метилдопа с АК/?-АБ |
| Бронхообструктивная патология | БРА с АК, БРА/АК с ТД |
Пояснения к таблице:
- ТД - тиазидный диуретик;
- ?-АБ - бета-адреноблокатор (бета-блокатор);
- АК - дигидропиридиновый (!) антагонист кальция, блокатор кальциевых каналов;
- ИАПФ - ингибитор АПФ;
- БРА - блокатор рецепторов ангиотензина-II.
Официальные рекомендации по лечению гипертонии подчеркивают: предпочтение нужно отдавать таблеткам, содержащим фиксированные комбинации из 2-3 препаратов под одной оболочкой. Не желательно назначать 2-3 разных вида таблеток для одновременного приема. Потому что больной запутается и наверняка бросит лечение.
Преимущества фиксированных комбинаций лекарств от гипертонии:
- Такие таблетки содержат рациональные сочетания лекарственных средств.
- Это самая эффективная стратегия понижения аретриального давления и поддержания его на безопасном уровне.
- Наилучшая защита органов мишеней: сердца, почек, сосудов, зрения. Реальное уменьшение риска инфаркта и инсульта.
- Достаточно принимать одну таблетку в сутки, благодаря чему пациенты охотнее лечатся.
Все сказанное означает, что врачу следует назначать таблетки с фиксированными комбинациями лекарств, понижающих давление. Должны быть очень веские причины, чтобы вместо этого выписывать пациенту 2-3 разные таблетки для одновременного приема. Такие ситуации случаются очень редко. Например, это гипертония во время беременности. Подавляющее большинство случаев гипертонии и сопутствующих заболеваний можно лечить фиксированными комбинациями.
Одновременный прием трех лекарств от гипертонии
Если схема лечения гипертонии из двух компонентов недостаточно помогает, то назначают одновременно три препарата, снижающих давление. Возможные их сочетания:
- Ингибитор АПФ + дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
- Блокатор рецепторов ангиотензина-II + дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
- Ингибитор АПФ + антагонист кальция + мочегонное средство;
- Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция + мочегонное лекарство;
- Ингибитор АПФ + мочегонный препарат + бета-блокатор;
- Блокатор рецепторов ангиотензина-II + мочегонный препарат + бета-блокатор;
- Дигидропиридиновый антагонист кальция + диуретик + бета-блокатор.
Если гипертония не поддается действию мощных комбинированных лекарств или нашей фирменной методике лечения без лекарств, то нужно сделать следующее. Изучите статью “ ”. Сдайте анализы крови и мочи, как там написано. Если обнаружится заболевание почек или щитовидной железы - лечите его, потому что иначе не удастся взять артериальное давление под контроль. У 10% больных причиной тяжелой гипертонии оказывается . Если анализы это подтверждают, то к комбинации из 3-х обычных препаратов добавляют еще антагонист альдостерона.
Что делать, если лекарство слишком понижает давление
Многие читатели нашего сайта принимают комбинированные таблетки от давления и на фоне этого пробуют . Уже через несколько дней они обнаруживают, что их давление падает слишком низко. В результате, могут возникнуть слабость, сонливость, головокружения и другие симптомы, даже обмороки. В таком случае, пора отказываться от “химических” таблеток, а держать давление под контролем лишь с помощью натуральных средств.
Как правильно переходить с комбинированных лекарств на натуральное лечение гипертонии? Резко отменять “химические” таблетки не рекомендуется, во избежание рикошетного повышения давления. Комбинированное лекарство - такое, которое содержит 2-3 действующих вещества. Сначала перестаете принимать ингредиент, который вызывает наибольшие побочные эффекты. Для этого, вероятно, вы с комбинированных таблеток перейдете на монотерапию. Ждете 1-3 недели, наблюдаете за своим давлением и самочувствием. Убеждаетесь, что монотерапия плюс натуральные средства держат ваше давление в пределах нормы. Лишь после этого дальше сокращаете дозировки лекарств или полностью отказываетесь от них.
Какие лекарства от гипертонии самые вредные
Какие ингредиенты комбинированных лекарств от гипертонии самые вредные? В первую очередь, это антагонисты кальция. Потому что делает то же самое, но 100% без вредных побочных эффектов. Забудьте про отеки, покраснение лица, запоры и другие побочные эффекты антагонистов кальция! Принимайте вместо них магний с витамином В6 в таблетках, которые продаются в любой аптеке. У вас не только снизится давление, но еще и улучшится работа сердца, наладится сон, вы станете спокойнее.
Таблетки магния являются прямой заменой антагонистам кальция. Они натуральные и безопасные, потому что магний и витамин В6 естественно присутствуют в организме человека, участвуют в обмене веществ. Ликвидируйте их дефицит - и ваше артериальное давление значительно снизится. Антагонисты кальция - искусственные молекулы. Организм не знает, что с ними делать, поэтому и возникают побочные эффекты. Проблема только в том, что антагонисты кальция можно запатентовать и дорого продавать, а магний - нет.
Какие еще “химические” лекарства от гипертонии принимать не желательно? В первую очередь, это мочегонные средства гидрохлотиазид (дихлотиазид) и хлорталидон, а также бета-блокаторы. Это препараты, которые повышают уровень мочевой кислоты в крови, способствуют развитию диабета и всегда ухудшают самочувствие. Используйте способ лечения гипертонии без лекарств, чтобы попрощаться с вредными “химическими” таблетками от давления.
Переходим на натуральное лечение гипертонии
Разберем пример. Предположим, врач назначил вам Ко-диован от давления и вы уже давно его принимаете. Это комбинированное лекарство от гипертонии, которое содержит валсартан и гидрохлотиазид. Теперь вы попробовали и уже через несколько дней убедились, что она помогает. “Верхнее” давление держится не выше 120-130 мм рт. ст. Самочувствие значительно улучшилось. Как поступить с таблетками от давления, которые вам выписали?
Выясняем, что валсартан относится к классу блокаторов рецепторов ангиотензина-II. Эти лекарства отлично переносятся, крайне редко вызывают побочные эффекты. А вот гидрохлотиазид - это тиазидный диуретик, и он имеет значительные побочные эффекты, о которых написано выше. Поэтому в первую очередь нужно отказаться от него и понаблюдать, как поведет себя ваш организм. Переходите на прием “чистого” валсартана, который продается под названиями Диован, Валз или Вальсакор.
Переходный период продолжается 1-2 недели. На это время спланируйте минимум нагрузок и старайтесь не нервничать. Тщательно выполняйте рекомендации методики лечения гипертонии без лекарств. На всякий случай, заранее прочитайте, как купировать гипертонический криз и держите под рукой необходимые средства. Скорее всего, переходный период пройдет хорошо. Через некоторое время вы почувствуете, что можно отказаться и от оставшегося “химического” лекарства от давления. Когда сделаете это, повторите себе щадящий переходный период.
Выводы
Комбинированные таблетки от гипертонии содержат низкие дозы лекарств и тем не менее оказывают мощное действие по снижению артериального давления. У них минимум побочных эффектов. Они самые удобные для пациентов. В большинстве случаев можно и нужно назначать препараты с фиксированными комбинациями - такие, которые содержат 2-3 действующих вещества в одной таблетке. Как правило, такие лекарства от давления можно принимать всего 1 раз в сутки, независимо от приемов пищи. С ними повышается шанс, что больной будет выполнять рекомендации врача, а не бросит лечение.
Изобретение таблеток от гипертонии - фиксированных комбинаций - значительно повысило эффективность лечения. Это на несколько лет увеличило среднюю продолжительность жизни пациентов. Тем не менее, наш фирменный еще лучше. Потому что он 100% без вредных побочных эффектов, а заодно тормозит другие возрастные заболевания - ожирение, атеросклероз и проблемы с суставами. В среднем и пожилом возрасте у вас будет отличное здоровье, на зависть сверстникам.
-
Им. Вероника
Здравствуйте. Моей маме 84 года. У нее проблемма с повышеным давлением Днем давление 130/60. В районе 16.00 давление медленно повышаеться и доходит до 180. Иногда и до 200 У нее есть возрастные изменения с почками. Давление снижаеться только каптоприлом 150 mg Какие ей надо примимать лекарства постоянно в течении дня что бы не было этих скачков. Заранее благодарна. Вероника
-
admin Post author
Мы принципиально не консультируем “заочно” на этом сайте по вопросу использования медицинских препаратов от гипертонии. Если здоровье мамы для вас действительно важно, то найдите для нее хорошего врача, чтобы вместе с ним подобрать лекарство. Вам помогут следующие наши статьи:
Будьте здоровы, и мама тоже.
-
Галина
Моей маме 92 года. Она страдает гипертонией уже около 40 лет. В последнее время утреннее давление часто повышается до 230 мм. Она принимает кордафлекс в дозировке 10 либо 20 мг. Чем можно стабилизировать ее давление, если кроме гипертонии у нее желчекаменная болезнь, ишемическая болезнь сердца и атеросклероз сосудов головного мозга.
Заранее благодарна.
-
admin Post author
-
Наталия
Здравствуйте.Мне 53 года,161см, 68кг
Начинающий гипертоник,надеюсь с вашими советами избавлюсь от нее.Всю жизнь было низкое давление 90/60.Впервые встретилась с гипертоническим кризом 8,03,12 давление поднялось до 140,лежала лежкой с высокой t,вызывала скорую.Вроде оклемалась и забыла об этом.Но вот прошел новый год и стала плохо чувствовать себя,вспомнила про давление, померяла, оказалось 109/75,Вот уже неделю меряю разброс от 95 до 130.Решила, пора искать методы лечения и попала сразу на ваш сайт.Я понимаю по меркам гипертоников давление вообще маленькое(муж просто не верит),но самочуствие очень плохое.Дайте пожалуйста рекомендации -
андрей
Здравствуйте Доктор.Меня зовут Андрей,мне 31г рост 187 вес 120 кг.Давление 150/85 врач преписал таблетки Престанс,Нипертен,Мертинил Вчера купил МАГНЕ В6 48мг и рыбий жир кратал пока ещё не нашёл.Расчитайте пожайлуста суточную дозу таблеток сколько нужно употреблять.Большое спасибо.
-
Andrew
52 года, 176/92, участник ЛПА на ЧАЭС.
Принимаю Лозап 75 мг и Леркамен (Лерканидипин) 10 мг. АД 165/110 (часто) — 145/95 (редко) . При попытке добавить мочегонное (гипотиазид 12,5 мг или индапамид 1,5) активизируется подагра, появляется слабость. Принимать Аллопуринол не могу — прогрессирует катаракта.
Принимаю также Розарт(Розувастатин) 10 мг, Винпоцетин 15 мг, Пирацетам 2,4 г, Эутирокс 250 мкг (гипотиреоз,тяжёлая форма). Сахар — в N, уровень ТТГ — в N, Гипертрофия миокарда ЛЖ, ангиопатия сетчатки.
Как ещё можно уменьшить АД?-
admin Post author
> Как ещё можно уменьшить АД?
Особое внимание обратите на таурин вместо «химических» мочегонных. От подагры дополнительно попробуйте 2-4 грамма витамина С в сутки.
Поскольку у вас гипотиреоз, то не рассчитывайте на чудесное исцеление. Но я думаю, что в результате мероприятий, которые мы рекомендуем, ваше состояние значительно улучшится. Будут еще вопросы — задавайте здесь же.
-
Andrew
ученые обнаружили связь потребления витамина С в повышенной дозировке с двукратным увеличением риска появления камней в почках
-
admin Post author
Те же ваши «ученые» изо всех сил ведут травлю против альтернативного лечения витаминами, минералами, аминокислотами, травами и т. д. Потому что эти методы слишком эффективны и доступны, и оставляют без работы врачей и фармацевтов.
В частности, это уже не первая попытка дискредитировать витамин С. И все равно миллионы людей в мире его принимают, потому что ощущают большую пользу. Простуды, десна, кишечник, зрение… и т. д.
Я вот держу в руках свежую «официальную» американскую книгу по лечению гипертонии, 2013 года издания. Огромный талмуд, почти 500 страниц. В нем утверждают, что до сих пор не доказано, что магний понижает артериальное давление. Хотя это сразу становится очевидно любому врачу, который назначает пациентам-гипертоникам магний.
Магний лечит гипертонию и поддерживает сердце более эффективно и безопасно, чем традиционные «химические» лекарства. Тем не менее, он грозит оставить без работы производителей диуретиков, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и прочих дорогих «химических» лекарств. Поэтому официальная медицина будет сражаться против него «до последнего патрона».
-
admin Post author
-
Andrew
-
admin Post author
-
Елена
Точнее, с чего начать лечение гипертонии без лекарств, а с помощью магния, витаминов гр. В, рыбьего жира, теурина?
-
михаил
68 лет ИБС стент в лка 3 года рост 165 вес 95 АД170,100 Принимаю зилт и статины(какие в данный момент есть)Прошу совета какую комбинацию от гипертонии стоит попробовать и как называется лекарство содержащее магний И конечно дозы для всего что нужно применять Да еще хотелось бы совета как похудеть(меньше есть и больше двигаться мне уже известно)а кроме этого?Буду очень благодарен за советы
-
Любовь
58 лет. рост 169, вес 92. Сахарный диабет 2 типа, гипертония, не могут подобрать препараты. На многие препараты побочные явления. Физиотенз — боли в спине, суставах, кашель от всех ингибиторов. Начала принимать нолиприл -тоже кашель, рвота. давление держится утром и вечером 196\101 .сегодня с утра 210\101. Днем снизится до 170 , вечером снова под двести. Местные врачи руками разводят, областной кардиолок назначила диувер (мне не пошел) карведилол, физиотенз (3 месяца боли в суставах) , отменила, стала принимать диротон, ужасный кашель, сейчас нолиприл. что буду принимать завтра не знаю устала от кашля. Посоветуйте, что делать.
-
Наталья
Здравствуйте, я хотела бы узнать — после скольких месяцев применения лекарственных препаратов можно ожидать стабилизации, а вернее понижения давления? Мой муж 2 месяца принимает комплексное лечение бета-блокаторами, антагонистами кальция и блокатором рецепторов ангиотензина 2. Но давление существенно не снижается — все время 170/110, а по утрам до 220/110.
-
admin Post author
> после скольких месяцев применения
> лекарственных препаратов можно
> ожидать понижения давления?Если для этого конкретного больного лекарства не эффективны, т. е. врач не угадал с выбором лекарств, то его вообще не будет. Если через две недели приема таблеток изменений нет — значит, нужно идти к врачу, чтобы он заменил их на другие.
Хотя обычно проблема в другом. У пациента оказываются такие тяжелые повреждения сосудов и внутренних органов, что никакие таблетки уже не могут «сбить» повышенное давление, и сделать тут уже ничего нельзя. Я предполагаю, что у вашего мужа именно такой случай, хоть вы и не указали возраст. Потому что «коктейль» ему назначили мощный. Не одни, так другие препараты должны были бы подействовать.
-
admin Post author
-
Елена
Здравствуйте! Мой муж — диабетик на инсулине, Принимал липразид около года, сейчас давление скачет от 135/86 до 170-180/95-105. Последнее время часто сухой кашель. Ему 54 года, рост 185 см, вес 92 кг. Подскажите наиболее эффективное лекарство от давления, и надо ли принимать кардиомагнил?
-
олег
Здравствуйте! Мне 50 лет, рост 178 см, вес 90 кг. Поставили диагноз прогрессирующая стенокардия напряжения,прописали таблетки бисопролол, тромбо-асс в обед, клопидрогрель 1раз в день, аторвастатин c ужином. Холестерин 4,4, ЛПВП 1,45, ЛПНП 2,47, тиреотропный гормон 0,9. Можно ли перейти на ваш метод? Не хочется глотать химию.
-
Ирина
Мой возраст 60 лет, рост 162 см, вес 119 кг. Кроме гипертонии, у меня ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа на протяжении 5 лет. Давление в последнее время повышается до 260/130, уровень сахара 12-22. По утрам я принимаю Нолипрел форте и Конкор на протяжении 7 лет. Также принимаю Сиофор 1000 утром и вечером по таблетке. В последнее время чувствую онемение кистей рук и стоп ног. К врачам не обращаюсь ввиду их низкой квалификации и предшествующего печального опыта.
-
софья
Здравствуйте! Мне 67 лет, вес 60 кг. Была язва желудка, удалён жёлчный пузырь. Гипертония уже лет 10. Гипертрофия левого желудочка и ишемическая болезнь сердца. Принимаю ко-ренитек утром и вечером амлодипин. Но часто бывает давление 200/110. Прибавила физиотенз. Вчера опять был криз. Помогите, прошу Вас! С уважением, Софья.
-
Тамара
Здравствуйте. Мне 68 лет, доктор терапевт. У меня практически нет лишнего веса — рост 161 см, вес 63 кг. Уже лет 12 бессонница, заснуть могу только со снотворными или гидазепамом (2 таблетки в день). Кроме того, возникают срывы ритма сердца — мерцательная аритмия, причем без физической нагрузки, чаще при движении левой рукой, в покое, после обеда. Аритмию снимаю пропанормом по две таблетки, также периодически употребляю пропанорм по одной таблетке профилактически. Отёчности и одышки нет, на Эхо кардиограмме без гипертрофии камер и стенок, фракция выброса 65%. Нет акцента П тона на аорте, т. е. и гипертоническую болезнь не ставят. Тиреоидные гормоны — норма, на УЗИ — тоже. С почками — соли оксалаты. Обычный по жизни пульс — около 80, нормальное давление 120/80. Пару месяцев назад были кризы 200/105, лечилась в кардиологии. Подобрали комбинированные гипотензивные препараты: алотендин и экватор. Дома принимала по 1/2 таблетки каждого, потом по 1/4 — и всё равно давление было для меня очень низким и пульс 58, сильная общая слабость. Сейчас мне хватает 2,5 мг бисопролола на ночь и АД около 120/80, пульс 62-65.
Вопросы:
1. Какая причина гипертензии наиболее вероятна?
2. Какой препарат (с учётом приступов мерцательной аритмии) будет наилучшим для меня?
3. Забыла — панангин, аспаркам могут тоже пополнять магний?
Надеюсь, коллеги, на ваши современные знания и помощь. -
Сталина
Большое спасибо за информацию. Прекрасный сайт. Попытаюсь разобраться со своей гипертонией. Пол года давление 220/85/55. Терапевт сразу направляет на укол магнезией. Невролог говорит — это не по моей части, кардиолог — пейте статины. Все анализы нормальные. 79 лет. Рост 155 см, вес 70 кг.
Принимают утром идапамид, лозап, вечером физиотенз и амлодипин. Когда днем давление повышается — капотен. Что-то много лекарств получается. Каким комбинированные препаратом заменить? И как к нему перейти? Других заболеваний вроде нет. Анализы крови, мочи, гормоны — в порядке. УЗИ почек тоже. Старческие болячки есть, видимо склероз, остеохондроз и что там полагается в этом возрасте, но не очень беспокоит. Заранее благодарю за ответ, извините за многословие. Сталина Григорьевна. -
Оксана
Здравствуйте. Мне 41 год, рост 164 см, вес 72 кг. Давление скачет до 220/130, но я его могу даже не чувствовать. Из лекарств принимаю только Берлиприл, когда высокое давление. Норма для меня 150/90. Делала обследования, анализ крови на уровень гормона, сахара — все в норме. УЗИ показало, что жирная печень и полипы в желчном пузыре. Менопаузы еще нет, я думаю, потому что месячные идут в норме. В 18 лет несколько раз перенесла пиелонефрит, но сейчас почки в норме по результатам УЗИ. Родила 4 детей весом от 3200 до 4450 гр. В 28 лет я тяжело перенесла трагическую смерть доченьки. Потом родила еще 2 детей. Что вы мне посоветуете?
-
Василий
Здравствуйте! У меня тоже проблема с гипертонией. Возраст 44 года, рост 172 см, вес 70 кг (до 40 лет весил 65 кг, в общем худощавого телосложения). В прошлом году в марте произошел первый криз — 170/120. Врачи ставили укол магнезии — не помогло. Назначали лекарства от гипертонии поочередно — лориста, диротон, лизиноприл, амлодипин. Они так и не дали результата. Обратился к другим врачам — назначили комбинированное лечение (престариум + амлодипин — и вот наконец давление стабилизировалось 120/80. Но через 2 месяца проблема возникла — началась аритмия или сбои, не знаю, как правильно называется. Сейчас пока отказался и перешел на физиотенз под язык. Давление 130/95, но все равно подскакивает до 155/105.
Помогите, пожалуйста, подобрать оптимальный вариант. Думаю, престариум отличное лекарство, только с побочным эффектом, как оказалось, мне не подходит.
До первого криза давление вообще не измерял. Помню, во время призыва в армию было 140/90.Хотелось бы нормализовать давление, а потом попробовать Вашу методику без химии — надеюсь без таблеток нормализовать. Спасибо, что помогаете.
-
Вадим
Возраст 65 лет. Рост 170 см, вес 72 кг.
Высокое давление. Верхнее 160-170, нижнее около 100. Принимал амлодипин + периндоприл. За три месяца давление снизилось — верхнее 120-135, нижнее около 95. Нижнее остается высокое. Врач назначила амлодипин + валсартан и периндоприл. Поскольку Валсартан для меня новый, стал принимать только его, для определения переносимости. А поскольку давление у меня высокое утром, то разделил таблетку пополам. Половину утром, половину вечером. На третий день давление утром стало 107/80.
Вопрос — стоит ли мне принимать амлодипин и периндоприл, если и так давление стало ниже нормы? Стоит ли перейти на прием валсартана только утром или еще уменьшить дозировку?
Анализы нормальные, в том числе и по холестерину и по сахару. Веду здоровый образ жизни. Единственное, на что еще могу пожаловаться, так это на плохую память. -
Елена
Здравствуйте, моей маме 63 года, последние 5 лет принимала лекарства по такой схеме: утром — конкор, в обед — Кардиомагнил, вечером — престариум. Схема рабртала нормально. Врач посоветовал отказаться от конкора постепенно — месяц пить, потом столько же перерыв, опять месяц пить и перестать совсем, а престариум снизить до 1/4 таблетки. Последние две недели реакция странная — днём давление 110 и ниже, плохое самочувствие, но к вечеру оно повышается до 140 и выше. Подскажите, пожалуйста, с чем это может быть связано? Может, не стоило отменять совсем конкор?
-
оксана
Мне 56 лет, рост 162 см, вес 92 кг. Кроме гипертонии, еще ИБС, атеросклероз сосудов, венозная недостаточность. 11 лет назад диагностировали гепатит С генотип 1в. Давление в прошлом году поднималось до 240/110. Принимала лечение в стационаре. Затем принимала Вазар Н на протяжении 6 месяцев, потом сделала перерыв. С лета опять начались скачки давления — опять начала принимать вазар, но с 3 ночи до 5 утра бывают высокие цифры 180/90
Недавно сдала анализы — СРБ 2.04, креатинин 78, мочевина 6.4, мочевая кислота 256, холестерин 5.24, триглицериды 0.86, ЛПВП 2.16, ЛПНП 3.1, ЛПОНП 0.39, КА 1.43, глюкоза 5.17, АЛТ 83, АСТ 58, ГГТ 32, ЛДГ 287, тимоловая проба 4.6.
Состояние немного ухудшилось — стала хуже видеть, периодичкски беспокоит шум в ушах, боли в позвоночнике, суставах и мышцах.
Печень поддерживаю капельницами 2 раза в год. Капаю гептрал, теотриазолин, глутаргин, принимаю таблетки. Очень хотелось бы получить от вас рекомендации. -
ирина
Здравствуйте! Пью утром коркор 2,5, индап 2,5, вечером валсартан 80. В течение дня чувствую себя прекрасно,а к вечеру начинается внутренняя дрожь чуть поднимается давление. Вечернюю дозу перенесла на раннее время. Какой препарат еще можно употреблять третьим. и какой дозировке? Спасибо.
Не нашли информацию, которую искали?
Задайте свой вопрос здесь.
Как вылечиться от гипертонии самостоятельно
за 3 недели, без дорогих вредных лекарств,
"голодной" диеты и тяжелой физкультуры:
бесплатно пошаговую инструкцию.
или, наоборот, критикуйте качество материалов сайта
