Catad_tema Язвенная болезнь - статьи

Антихеликобактерная терапия: сегодня и завтра

Опубликовано в издании:
«МЕДИЦИНСКИИ ВЕСТНИК » 2009, № 31/500. Клацид (кларитромицин) - антибактериальный препарат, входящий в первую линию терапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки по всем существующим Европейским и Российским рекомендациям. Как выглядит эволюция подходов к антихеликобактерной терапии, почему именно Клацид, амоксициллин и омепразол на протяжении многих лет занимают первые позиции в лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также новости антихеликобактерной терапии обсуждались на симпозиуме «Антихеликобактерная терапия: сегодня и завтра», который проходил в рамках пятнадцатой гастроэнтерологической недели 14 октября 2009 года под председательством В.Т. ИВАШКИНА и И.В. МАЕВА.

Эволюция подходов к антихеликобактерной терапии. От случайных открытий до III Маастрихтского соглашения.
Человечество всю свою историю борется с различными болезнями. Эволюционируют взгляды на причины возникновения и лечение различных заболеваний. Профессор кафедры пропедевтики внутренних органов и гастроэнтерологии МГМСУ И.В. Маев рассказал в своем докладе о том, как сложно порой ввести во врачебную практику новые идеи. Впервые бактерию, похожую на Helicobacter pylori , обнаружили немецкие ученые в слизистой оболочке желудка человека в 1875 году. Через 24 года польский профессор Валерий Яворский предположил патогенетическую роль этого микроорганизма в развитии заболеваний желудка. Однако следующие работы по изучению этой бактерии в связи с заболеваниями желудка были проведены лишь в 1983 году (84 года спустя). Чтобы доказать, что H. pylori вызывает язву желудка, одному из исследователей, Барри Маршалу, пришлось выпить суспензию этих бактерий и долго лечить полученный острый гастрит. Это позволило ему стать автором первой эффективной антихеликобактерной терапии (висмута субсалицилат + метронидазол, 14 дней). Профессор Маев отметил, что подвиги Барри Маршала были вознаграждены: он и его коллега Робин Уоррен получили Нобелевскую премию по медицине за открытие бактерии Helicobacter pylori и исследование ее роли при гастрите и язве желудка.

После того как стало ясно, что большинство язв желудка и гастритов с повышенной кислотностью вызываются H. pylori , были разработаны схемы диагностики и лечения этой инфекции. На сегодняшний день известно, что с H. pylori связано 95% случаев хронического гастрита типа В, 80-85% случаев язвенной болезни желудка, 90% случаев рака желудка и 90% случаев MALT-лимфомы желудка. III Маастрихтское соглашение предусматривает, что следует проводить обследование на наличие H. pylori и антихеликобактерную терапию при длительном приеме НПВП и ингибиторов протонной помпы, ишемической болезни сердца, иммунной тромбоцитопении и железодефицитной анемии, необъяснимой другими причинами.

Антихеликобактерная терапия: почему кларитромицин?
Основной схемой эрадикации 1-й линии является тройная терапия: ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин (Клацид) и амоксициллин (или метронидазол). В качестве схемы эрадикации 2-й линии сохранила свое значение квадротерапия: ИПП, тетрациклин, метронидазол и препараты висмута. Эта схема эффективна и в случаях резистентности штаммов H. pylori к метронидазолу. Выбор препарата для резервных схем определяется результатами бактериологического исследования с определением чувствительности, в том числе и к препаратам первых линий, использовавшимся ранее.

Выбор Клацида для первой линии антихеликобактерной терапии объясняется целым рядом причин: его высокой биодоступностью, не зависящей от приема пищи; хорошей переносимостью и высокой кислотоустойчивостью. Клацид проявляет синергизм с ингибиторами протонной помпы у 91% изученных штаммов H. pylori и эффективно санирует ткани пародонта при их контаминации этим микроорганизмом у больных язвенной болезнью. Среди прочих макролидов Клацид имеет самую низкую (0,03 мкг/ мл) минимальную подавляющую концентрацию в отношении H. pylori и обладает высокой способностью проникать в клетки и накапливаться в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки. Он обеспечивает самую высокую степень эрадикации в сравнении с монотерапией любым другим антибиотиком. Схема, в которую входит Клацид (оригинальный кларитромицин), обеспечивает самую высокую степень эрадикации H. pylori - 95%. А сочетание в антихеликобактерной терапии Клацида и препаратов висмута позволяет эффективно воздействовать даже на штаммы H.pylori, устойчивые к этому антибиотику.

Профессор И.В. Маев подчеркнул, что высокая эффективность эрадикационных схем, включающих Клацид, возможно, объясняется дополнительными, «неантибиотическими» свойствами этого препарата. Так, Клацид проявляет противовоспалительную активность, снижая синтез медиаторов воспаления, а совсем недавно было открыто новое свойство Клацида - разрушать матрикс биопленки, образуемый H. pylori .

Порой микроорганизмы повышают свою устойчивость к антибиотикам различными путями: изменяют мишень, на которую действует антибиотик, уменьшают проницаемость клеточной стенки для антибиотиков и вырабатывают специальный механизм выброса антибиотиков.

Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ А. А. Самсонов затронул тему резистентности H. pylori к кларитромицину и другим компонентам эрадикационной терапии. Эта проблема крайне актуальна для ряда европейских стран и американского континента. В то же время в России макролидные антибиотики и, в частности, кларитромицин назначаются в разы реже. В частности, в 2002 г. объем назначения макролидов в США был в 20 раз выше, чем в России в 2009.

Профессор А.А. Самсонов также подчеркнул, что не всегда данные о резистентности, продемонстрированные в исследованиях in vitro , соответствуют реальной клинической практике. Это связано с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики препаратов в организме человека: высокими тканевыми концентрациями, наличием активных метаболитов, лекарственного взаимодействия, различными точками приложения, определяющими синергизм in vivo , и др. В ходе доклада были предложены следующие пути профилактики и преодоления резистентности к кларитромицину, в частности: адекватное лечение больных, которые лечатся впервые; использование последовательной схемы терапии с кларитромицином; применение препаратов висмута или более мощных схем лечения больных с резистентными штаммами; семейная терапия (ликвидация возможности обмена резистентными штаммами).

Профессор А.А. Самсонов резюмировал свой доклад информацией о том, что резистентность к кларитромицину сегодня составляет 13,8%, что значительно ниже критического порога. При столь благополучных данных по резистентности к кларитромицину его эффективность оставляет данный антибиотик именно препаратом первой линии, так как антихеликобактерные схемы, включающие Клацид, обеспечивают наивысший процент эффективности - 80-95%.

Недавно открытому эффекту влияния Клацида на биопленки был посвещен доклад Т.Л. Лапиной из клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММ А им. И.М. Сеченова. Одним из способов защиты бактерий от иммунной системы и других факторов внешней среды является формирование сообщества бактерий, которое получило название биопленки. H. pylori формирует в желудке биопленку, что объясняет высокую устойчивость этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.

Клацид способен разрушать матрикс биопленки, более того, оказалось, что Клацид разрушает биопленку даже у штаммов, которые устойчивы к нему как к антибиотику. Клацид потенцирует активность других антибиотиков, поскольку нарушает один из механизмов защиты бактерий. Клацид - единственный антибиотик для эрадикации, разрушающий матрикс биопленки. Может, и в этом секрет столь высокой степени эрадикации именно в схемах с использованием Клацида?

Все докладчики рекомендовали отказаться от использования дженериков в пользу хорошо зарекомендовавших себя лекарственных форм ведущих производителей, поскольку такая тактика обеспечивает максимальный эффект при минимальной вероятности проявления побочных эффектов препаратов. Так, исследование более чем 65 дженериков кларитромицина из 18 стран мира (фромилид и др.) показало, что 20% исследованных дженериков не содержат указанного на упаковке количества активного кларитромицина, 68% дженериков высвобождают меньшее количество активного кларитромицина по сравнению с Клацидом, у 98% дженериков в содержании обнаружилось количество примесей, значительно превышающее возможное, что является опасным для пациента.

В финале симпозиума после заданных вопросов профессора резюмировали доклады и пришли к совместному выводу о том, что Клацид продолжает оставаться препаратом первой линии терапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, так как схемы, включающие Клацид, обеспечивают наибольшую эффективность эрадикации: 80-95%.

При этом Клацид обладает противовоспалительным эффектом и является единственным антибиотиком для эрадикации, разрушающим матрикс биопленки.

Ярослав Андреев

Всего двадцать с небольшим лет назад Р. Уорреном и Б. Маршаллом была впервые доказана патогенная роль бактерий Нelicobacter рylori. Мировая научная общественность по достоинству оценила значение этого открытия для медицины. В 2005 году эти ученые были удостоены Нобелевской премии. Сегодня неоспоримым фактом является абсолютная патогенность бактерий Н. рylori для человека и необходимость их уничтожения. Об этом свидетельствуют данные многих эпидемиологических и клинических исследований.

Подготовил Дмитрий Молчанов

тематический номер: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, ГЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

С контаминированием слизистой оболочки желудка этими микроорганизмами связаны 100% антральных хронических гастритов типа В, 95% язв двенадцатиперстной кишки, 70% случаев язвенной болезни желудка, а также атрофические гастриты, MALT-лимфомы (В-лимфомы) и аденокарциномы желудка.

В Украине средний уровень инфицированности Н. рylori среди взрослого населения предположительно довольно высок и достигает 70%. Абсолютно доказано, что органами-мишенями Н. рylori являются желудок и двенадцатиперстная кишка, что поражается именно слизистая оболочка этих органов. Патологический процесс при инфицировании Н. рylori начинается с воспаления слизистых оболочек в виде антрального гастрита В или гастродуоденита, которые в дальнейшем осложняются клеточной метаплазией желудочного эпителия и его деструкцией с язвообразованием. Воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка под действием патогенных факторов Н. рylori может переходить в атрофический гастрит с повышенной вероятностью развития аденокарциномы желудка.

Антихеликобактерная терапия – это лечение, направленное на эрадикацию Н. рylori. Доказанным является тот факт, что после полного устранения инфекции у больных удается достичь значительного клинического эффекта: исчезают симптомы хеликобактерного гастрита, наблюдается заживление язв, как правило, прекращаются их рецидивы и предупреждаются дальнейшие осложнения. Проведение успешной эрадикационной терапии позволяет снизить частоту рецидивов язвенной болезни до 10% в год по сравнению с 70% у инфицированных пациентов, которым антихеликобактерная терапия не проводилась. Обратному развитию после эрадикации подвергаются даже MALT-лимфомы желудка. Антихеликобактерная терапия – это первичная профилактика развития рака желудка и вторичная профилактика его рецидивов после операции.

До сих пор не подтверждена прямая связь хеликобактерной инфекции с развитием функциональной диспепсии и рефлюксной болезни, но доказано, что инфицирование Н. рylori влияет на течение этих заболеваний. В последнее время найдены новые данные о патогенетическом воздействии хеликобактерной инфекции на организм человека. Показана корреляция инфицирования Н. рylori с утяжелением течения ишемической болезни сердца, что связывают с участием инфекции в патогенезе эндотелиальной дисфункции и активации тромбоцитов. Получены новые данные о месте Н. рylori в патогенезе тромбоцитопении, пищевой аллергии, угревой сыпи. При хронической хеликобактерной инфекции развивается железодефицитная анемия, поскольку нарушается процесс всасывания железа в пищеварительном тракте.

Все эти новые факты послужили причиной проведения в марте 2005 года ІІІ совета ведущих ученых мира, занимающихся проблемой хеликобактерной инфекции. В результате был выработан ІІІ Маастрихтский консенсус, определяющий подходы к диагностике и уничтожению инфекции Н. рylori.

История развития антихеликобактерной терапии прошла этапы классической тройной схемы на основе препаратов висмута, І Маастрихтского консенсуса, предлагавшего различные варианты терапевтических схем. Согласно рекомендациям ІІ Маастрихтского консенсуса терапевты и гастроэнтерологи работали последние 5 лет.

В чем же заключаются основные отличия нового международного соглашения по хеликобактерной инфекции от двух предыдущих? Ответы на этот вопрос прозвучали в докладе доктора медицинских наук, профессора Галины Дмитриевны Фадеенко , представленном на гастроэнтерологической секции Международного конгресса по фармакотерапии «Ліки та життя».

– Итак, ІІІ Маастрихтский консенсус состоит из трех разделов. В первом изложены дополнительные аспекты показаний к антихеликобактерной терапии, основанные на доказанных в последнее время новых патогенных свойствах бактерий Н. рylori. Во втором разделе предлагаются пути дальнейшего совершенствования диагностики инфекции на основе разработанных новых методов ее детекции. Третий раздел посвящен профилактике некардиального рака желудка путем эрадикации хеликобактерной инфекции.

Согласно новому консенсусу обязательному обследованию на инфицированность Н. рylori и проведению эрадикационной терапии подлежат пациенты с неисследованной функциональной диспепсией. Эрадикацию также рекомендуется проводить у инфицированных больных с ИБС, иммунозависимой тромбоцитопенией, железодефицитной анемией. Обязательная антихеликобактерная терапия с целью профилактики гастрита должна назначаться пациентам, которые длительно принимают нестероидные противовоспалительные препараты. Необходимо также проводить эрадикацию Н. рylori у инфицированных больных с осложненными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

На сегодня разработаны и применяются в гастроэнтерологической практике три направления в диагностике хеликобактерной инфекции:

• исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (гистологические и цитологические исследования, уреазный тест, полимеразная цепная реакция с биоптатами);
• иммунологические исследования периферической крови, при которых определяются специфические антитела к Н. рylori;
• неинвазивные методы детекции бактериальных антител в слюне, моче; антигенов в кале (stool antigen test); 13С дыхательный тест.

Согласно ІІ и ІІІ Маастрихтским консенсусам, «золотым стандартом» диагностики хеликобактерной инфекции и подтверждения успешности эрадикации был и остается дыхательный тест. Но следует помнить, что при кровоточащих язвах, атрофическом гастрите, MALT-лимфомах, а также после приема ингибиторов протонной помпы этот метод использовать не рекомендуется, поскольку значительно возрастает вероятность получения ложных результатов. В этих случаях методом выбора является определение антител в крови. При проведении обширных эпидемиологических исследований инфицированности населения предпочтение следует отдавать неинвазивным методам детекции антигенов Н. рylori в слюне и моче.

Что изменилось в схемах антихеликобактерной терапии?

В новом документе предусмотрены схемы лечения первой линии и резервные схемы эрадикации, а также так называемая терапия спасения, к которой следует прибегать в редких случаях неэффективности терапии препаратами первой линии и резервными средствами. В качестве терапии первой линии предлагаются хорошо зарекомендовавшие себя две тройные схемы: ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин или метронидазол. В соответствии с новым консенсусом трехкомпонентная комбинированная антихеликобактерная терапия длительностью до 14 дней повышает эффективность эрадикации на 12%. Причем кларитромицин не желательно назначать в конкретной популяции при наличии данных о резистентности Н. рylori к этому антибиотику свыше 30%. Это же касается метронидазола и амоксициллина, хотя резистентность к последнему у Н. рylori встречается значительно реже. В случае одновременной устойчивости Н. рylori к двум препаратам первой линии рекомендуется сразу начинать эрадикацию с резервной схемы, т. е. использовать резервную схему лечения в качестве первой линии. Важным вопросом является выбор антибактериальных препаратов, которые включаются в схемы эрадикации. Здесь особо следует отметить препарат Флемоксин Солютаб – растворимую форму амоксициллина с более высокими (по сравнению с капсульной формой) биодоступностью и антибактериальной активностью.

Продолжаются дискуссии относительно выбора оптимального ингибитора протонной помпы. В нашей клинике в схемах антихеликобактерной терапии преимущественно используется рабепразол. Устойчивый эффект от его применения регистрируется уже с первого дня приема. Кроме того, нет необходимости в 2-3-дневном промежутке между назначением рабепразола и антибактериальных компонентов эрадикационной терапии, их можно применять с первых дней в комбинации. Почему это важно? Амоксициллин и кларитромицин проявляют антибактериальный эффект по отношению к Н. рylori только в условиях рН 5,0 и более, следовательно, назначение одновременно с этими антибиотиками других ингибиторов протонной помпы, имеющих более длительный период наступления максимальной кислотной супрессии, может привести к снижению % эрадикации Н. рylori.

Препараты висмута имеют длительную историю применения в схемах антихеликобактерной терапии. Для висмута доказаны выраженная антихеликобактерная активность без развития резистентности бактерий к этому веществу, а также цитопротективные свойства по отношению к эпителию слизистых оболочек органов пищеварительного тракта. Среди всех препаратов висмута особое место занимает его коллоидный субцитрат, известный под названием Де-Нол. Он проявляет антихеликобактерную активность при любых значениях рН. Кроме того, к этому препарату не регистрировалась первичная и вторичная устойчивость Н. рylori, что дает возможность неоднократно применять Де-Нол у одних и тех же пациентов в различных схемах терапии. Под действием препарата блокируются ферментные системы бактерий Н. рylori, угнетается их подвижность и способность к адгезии на эпителии слизистой оболочки желудка, снижается устойчивость бактерий к факторам иммунитета.

Уникальным свойством Де-Нола является трехуровневая протекция слизистой оболочки. Первый уровень – это предэпителиальная пленка, которая защищает поврежденный эпителий в очагах деструкции при эрозиях и язвах от агрессивного воздействия соляной кислоты, пепсина и микробных токсинов. Второй уровень заключается в стимуляции регенерации эпителия за счет фиксации эпидермального фактора роста. В клинических исследованиях было показано, что у пациентов, принимавших Де-Нол, рубцевание язвенных дефектов происходило быстрее и качественнее, чем у тех, кому препарат не назначался. Через простагландиновый механизм реализуется третий постэпителиальный уровень защиты Де-Нола. Благодаря выработке простагландинов улучшается трофика эпителия, что способствует устранению воспаления и быстрому заживлению дефектов слизистой оболочки. В клинических исследованиях, где Де-Нол использовался и как дополнение к базисным препаратам и в качестве монотерапии, было доказано его положительное влияние на заживление язв, индуцированных длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). По данным российских авторов, у инфицированных пациентов с НПВП-индуцированными язвами под влиянием терапии Де-Нолом их заживление достигалось в среднем за 4 недели, а в 80% случаев наблюдалась эрадикация Н. рylori.

Эффективность антихеликобактерной терапии напрямую зависит от таких факторов, как правильный выбор схем лечения и дозирование препаратов, приверженность и индивидуальная восприимчивость к терапии самих пациентов. Масштабное исследование эффективности антихеликобактерной терапии, проведенное в Канаде, показало, что треть случаев неэффективного лечения связывают непосредственно с ошибками врачей. Аналогичные результаты были получены и российскими исследователями.

Среди основных ошибок терапевтов и гастроэнтерологов следует отметить неправильное дозирование препаратов, использование в схемах антихеликобактерной терапии антацидных средств и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, применение в качестве компонентов антихеликобактерной терапии препаратов-генериков с недоказанной эффективностью. Еще раз хочу подчеркнуть, что для достижения гарантированного эффекта антихеликобактерная терапия должна проводиться в соответствии с международным соглашением, а также с использованием таких средств, эффективность и безопасность которых доказана.

Несмотря на определенные неудачи, правильно проводимая антихеликобактерная терапия уже подтвердила свою эффективность в лечении и предупреждении гастритов, язв и рака желудка во всем мире. В развитых странах распространенность язвенной болезни постепенно снижается, что связывают с активным выявлением и лечением инфицированных лиц. Эти успехи послужили толчком к проведению глобальной кампании «Здоровый желудок», стартовавшей в марте 2005 года при участии стран всего мира. Инициаторы акции не без оснований полагают, что существенный вклад в профилактику заболеваний желудка возможен при активном выявлении лиц, инфицированных Н. рylori, и проведении у них адекватной антихеликобактерной терапии в соответствии с международными критериями и стандартами.

Для цитирования: Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Современные принципы антихеликобактерной терапии у детей // РМЖ. 2005. №3. С. 137

Инфицированность людей H. pylori в настящее время очень велика. По некоторым авторам она достигает 80% населения. Однако частота хеликобактерассоциированных заболеваний варьируется в зависимости от страны (чем ниже экономический уровень страны, тем чаще встречается хеликобактериоз), от возраста больного (наиболее часто заражаются H. pylori в возрасте 18-23 лет в развитых странах и в возрасте 5-10 лет в экономически не благополучных странах). В России инфицированность детей НР составляет в среднем 70%. Такая высокая степень может объясняться тем, что исследования на наличие этого микроорганизма проводились преимущественно у детей с различными гастроэнтерологическими жалобами. При обследовании детей, независимо от наличия диспепсии или болей в животе, количество H. pylori-положительных определяется значительно реже.
Заражение хеликобактером происходит в основном от человека к человеку орально-оральным и фекально-оральным путем. Наиболее часто НР передается внутри семьи через предметы гигиены, посуду, при поцелуях.
Колонизация ЖКТ хеликобактером не всегда приводит к развитию патологического процесса (гастрита, дуоденита ЯБ и т.п.). Ответ организма на НР зависит от состояния иммунитета человека, состава слизи в желудке и ДПК, а также уменьшения количества рецепторов на поверхности желудка, способствующих адгезии микроорганизма и вирулентности штамма H. pylori (способности продуцировать вакуолизирующий токсин (VacA), а также цитотоксин ассоциированный протеин (CagA), которые способствуют быстрой деструкции эпителиальных клеток с разрушением субэпителиальных тканей и экстрацеллюлярного матрикса).
Ретроспективные исследования показали взаимосвязь инфекции H. pylori и рака желудка, в том числе включая лимфому желудка. Риск развития рака желудка, ассоциированного с H. pylori, достигает 70% в индустриальных районах и 80% в сельской местности. В последнее время проводятся исследования, показывающие взаимосвязь между инфекцией H. pylori и поражением других органов и систем, в частности, обсуждается влияние этого микроорганизма на развитие коронарной болезни сердца.
Клинически инфицированность хеликобактером проявляется очень разнообразно - от резких частых болей в животе с выраженными диспепсическими явлениями (тошнота, изжога, тяжесть после еды в желудке и т.п.) до бессимптомного носительства. Так, в проведенных исследованиях у детей с отсутствием жалоб при дополнительных методах обследования были выявлены выраженные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке (от выраженных гастритов до язвенной болезни), а также наличие НР.
Таким образом, обследование на НР рекомендуется проводить следующим категориям людей:
. наличие рецидивирующих болей в животе (различной локализации, так как многие пациенты и особенно дети не могут локализовать болевой синдром);
. длительные диспепсические явления любой степени выраженности (тошнота, рвота, тяжесть после еды в желудке, боль в подложечной области, изжога, потеря аппетита, извращение вкуса и т.п.);
. ранее выявленные гастродуодениты, язвенная болезнь без определения НР;
. наличие родственников с гастродуоденальной патологией (язвенная болезнь любой локализации, гастриты, дуодениты, рак желудка, лимфомы и т.п.).
Для диагностики хеликобактерной инфекции используются инвазивные и неинвазивные методы. К первым относятся:
1. Эндоскопическое исследование с визуальной оценкой состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Морфологический - определение микроорганизмов в препарате слизистой оболочки при специальных окрасках (по Гимзе, толлуидиновым синим, Генте, Вартину-Старру).
3. Бактериологический - определение штамма микроорганизма, выявление его чувствительности к применяемым препаратам.
4. Выявление H. pylori в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки методом полимеразной цепной реакции.
Неинвазивные методы:
1. Обнаружение специфических антихеликобактерных антител классов А и G в крови больного (иммуноферментный анализ, экспресс-тесты на основе реакции преципитации или иммуноцитохимиии с использованием капиллярной крови больных) и других биологических средах (кал).
2. Дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H. pylori (углекислый газ, аммиак) в выдыхаемом воздухе.
3. Выявление H. pylori в анализах кала, слюны, зубном налете методом полимеразной цепной реакции.
У больных с гастроэнтерологическими жалобами, диспепсией, болями в животе должны проводиться минимум 2 неинвазивных диагностических теста для определения H. pylori.
При выявлении H. pylori встает вопрос об эрадикации данного микроорганизма. Ранее для терапии хеликобактерассоциированных заболеваний использовали антибактериальные препараты (метронидазолл, полусинтетические пенициллины) как монотерапию, иногда добавляли субцитрат висмута. Однако данные схемы в настоящее время не эффективны. НР устойчив к действию многих антибактериальных препаратов. Это обусловливалось в первую очередь появлением новых штаммов микроорганизмов. Как показали проведенные микробиологические исследования, проведенные в России, количество резистентных штаммов нарастает в геометрической прогрессии. Так, количество штаммов, резистентных к метронидазолу у взрослого населения России, превысило 40%, что значительно выше среднеевропейского уровня.
В настоящее время схемы эрадикации НР определены региональными рекомендациями, которые созданы на основе Маастрихтского консенсуса.
В России рекомендованы следующие схемы эрадикации:
I. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:
1. . Субцитрат висмута

. Нифуратель/фуразолидон
2. . Субцитрат висмута
. Кларитромицин
. Амоксициллин
II. Однонедельная тройная терапия с ингибиторм протонной помпы (ИПП):
1. . Ингибитор протонной помпы (омепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол)
. Кларитромицин
. Нифуратель/фуразолидон
2. . ИПП
. Кларитромицин
. Амоксициллин
III. Однонедельная квадротерапия:
. Субцитрат висмута
. Амоксициллин или кларитромицин
. Нифуратель/фуразолидон
. ИПП
Квадротерапия рекомендуется для лечения штаммов, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении или в том случае, когда определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется возможным.
Надо отметить, что антибиотики используются в своих наивысших дозировках, в связи с чем нередко развиваются побочные эффекты терапии. У взрослых частота побочных эффектов составляет около 20%. Отменять же терапию приходится в единичных случаях. Частота побочных эффектов у детей не выше, однако переносимость антихеликобактерной терапии значительно хуже. Дети часто отказываются принимать препараты в связи с выраженной тошнотой, неприятным вкусом во рту. Родители отменяют препараты при возникновении диареи.
Наиболее частыми побочными эффектами антихеликобактерной терапии является формирование дисбиотических изменений толстой кишки. У таких больных возникает диарейный синдром (реже запоры), выраженная тошнота, иногда рвота. Редко формируется псевдомембранозный колит. Среди побочных эффектов надо отметить аллергические реакции, стимуляция моторики пищеварительного тракта макролидамит (мотилиноподобное действие 14-членных макролидов), прямое токсическое действие на слизистую оболочку кишечника тетрациклинов.
Снизить частоту побочных эффектов, а также улучшить переносимость антихеликобактерной терапии позволяет включение в схему терапии пробиотиков.
Пробиотический препарат, применяемый в таких схемах, должен отвечать следующим требованиям. Штаммы, входящие в препарат устойчивы к действию антибиотиков, однако не обладают способностью переноса устойчивости патогенной микрофлоре. Микроорганизмы препарата должны обладать выраженной способностью к адгезии к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (для противодействия удаления из кишечника во время перистальтической активности), способностью вырабатывать активные метаболиты, «повышающие шанс» выживания лечебного штамма в кишечнике; устойчивостью к бактерицидному воздействию желудочного сока и желчи. Препаратами выбора являются комплексные пробиотические препараты, такие как Линекс. В своем составе Линекс содержит антибиотикоустойчивые штаммы трех видов микроорганизмов (Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilius, Enterococcus faecium), что позволяет заселять кишечник на разных уровнях.
В нашей клинике было проведено ислледование. Дети находящиеся на стандартной антихеликобактерной терапии были поделены на две группы. Одна группа (178 человек) получала только антихеликобактерную терапию. Пациентам второй группы (156 человек) назначался Линекс в возрастной дозировке: от 2 до 12 дет 1-2 капсулы 3 раза в день, старше 12 лет по 2 капс. 3 раза в день, длительность курса - 14 дней. В группе пациентов, не применяющих Линекс, частота побочных эффектов составила 14%. Из них у 61% отмечался диарейный синдром, у 9% - запоры и у 31% - метеоризм. В группе, где к стандартной антихеликобактерной терапии был добавлен Линекс, побочные эффекты были выявлены лишь у 6% пациентов. При этом запоры не выявлялись ни у одного пациента, диарейный синдром был менее выраженным и не потребовал отмены антибактериальных препаратов.
При оценке эффективности эрадикации в первой группе при контрольном обследовании у 17% больных был обнаружен хеликобактер. Эффективность эрадикации во второй группе составила 93%. Возможно, что увеличение эффективности эрадикации было обусловлено способностью лактобацилл подавлять адгезию и размножение хеликобактера в желудке. Таким образом, рекомендуется включение в антихеликобактерную схему терапии пробиотического препарата Линекс.
Учитывая высокую частоту побочных эффектов, возможность носительства НР, встает вопрос: кому же проводить эрадикацию НР. Маастрихским консенсусом-2, Европейской Группой по изучению Н. рylori были определены следующие категории для обязательного проведения эрадикации:
. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, как в стадии обострения, так и вне ее, а также в случае развития осложнений заболевания
. MALToma желудка
. Атрофический гастрит
. Ранний рак желудка после проведенной резекции
. Пациентам, отнесенным к І группе риска по раку желудка
. В случае желания пациента (после консультации со своим врачом)
К группе пациентов, у которых терапия желательна, относятся:
. Функциональная диспепсия (эрадикация Н. pylori, как возможный выбор приводит к длительному исчезновению симптомов у части пациентов)
. ГЭРБ
. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
. Близкие родственники, имеющие заболевания, входящие в первую группу.
Таким образом, изучение H. pylori продолжается, определяются новые схемы эррадикации. Следует отметить, что ни одна из приведенных выше схем лечения не приводит к 100% эрадикации, что может быть объяснено различными факторами, однако эффективность рекомендуемых схем лечения в настоящее время составляет не менее 80%.

Литература
1. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Зверков И.В. и соавт. Пилорический хеликобактер и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей разного возраста. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1997, том VII, N 5, приложение N 4, с 187.
2. Исаков В.А., Домарадский И.В.. Хеликобактериоз - М.: ИД Медпрактика-М, 2003, 412с.
3. Корсунский А.А., Щерьбаков П.Л., Исаков В.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей - М.: ИД Медпрактика-М, 2002, 168с.
4. Корсунский А.А., Раба Г.П., Ругаева Л.П. Результаты обследования на Helicobacter pylori детей коренных народностей Севера, проживающих на о.Сахалин.// Материалы VIII тематич. Сессии Российской группы по изучению H.pylori - Уфа.- 1999.- с. 21-22
5. Новикова Л.Д., Метальникова Г.А., Мальков П.Г. Экологические аспекты формирования хронического гастрита у детей. Материалы V сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori, Омск, 1997, с 44-45.
6. Warren J.R., Marshall B.J. Unindentified curved bacilli on gastric epithelium in chronic gastritis // Lancet. - 1983.- v.1. - p.1273-75.
7. Oderda G.; Forni M. et al./ Campylobacter pylori a patologia gastroduodenale nel bambino// Ped. Med.Chir. - 1988.- №10.- p.19-24.
8. Goodwin C.S.; Armstrong J.A. et al.; Transfer of Campylobacter pylori and Campylobacter mustelae to Helicobacter gen.nov. as Helicobacter pylori comb. Nov and Helicobacter mustelae comb. Nov, respectively //Int.J.Syst.Bacteriol. - 1989.-v.39 .- p.397-405.
9. Cave D.R. How is Helicobacter pylori transmitted? // Gastroenterology, 1997, V. 113 (Suppl.), s9-14.
10. Forman D: The prevalence of Helicobacter pylori infection in gastric cancer. Aliment Pharmacol Ther 1995, 9(Suppl 2):71-76
11. Kikuchi S, Wada 0, Nakajima T, Nishi T, Kobayashi 0, Konishi T, et al.: Serum anti Helicobacter pylori antibody and gastric carcinoma among young adults. Cancer 1995, 75:2789-2793.
12. Mendall MA, Goggin PM, Molineaux N, Levy j, Toosy T, Strachan D, et al; Relation of Helicobacter pylori infection and coronary heart disease. Br Heart J 1994, 71:437-439.

Возникновение гастрита и язвенной болезни связывают со многими факторами: неправильным питанием, стрессами, курением и злоупотреблением алкоголем, длительным приёмом лекарственных средств (нестероидных, противовоспалительных; противотуберкулёзной, антибактериальной или гормональной терапией). Однако лидирующую роль в этиологии этих заболеваний занимает инфекционная природа воспаления, ассоциированная хеликобактер пилори — грамотрицательной спиралевидной бактерией.

Эрадикация возбудителя без противомикробной терапии невозможна.

Однако устранение сопутствующих факторов, способствующих развитию язвенного дефекта слизистой оболочки (алкогольные напитки, курение, острая, жареная пища, стрессы и т.д.), способствует снижению риска рецидивов и ускоряет процесс рубцевания язвы.

Диета в период обострения должна быть максимально щадящей. Все блюда предпочтительнее употреблять в протертом, слизистом виде. Маринады, копчёности, острое и солёное полностью исключается. Также запрёщены газированные напитки, кофе, крепкий чай и алкоголь.

При терапии Де-Нолом показана безмолочная диета.

В чём различие между язвой и гастритом?

Под термином гастрит подразумевают воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку желудка и приводящий к атрофическим изменениям в её структуре, снижением регенеративной способности, нарушением функций секреции и моторики, а также эвакуации пищи. Также как и язвенная болезнь, гастрит имеет хроническое течение, с периодическими рецидивами (периодами обострения заболевания). В отличии от язвы желудка и двенадцатипёрстной кишки, не сопровождается образованием дефекта в стенке органа.

Антибиотики при гастрите и язве желудка назначают именно при подтверждении инфицирования этим возбудителем. Заразиться хеликобактером можно непосредственно от другого человека (поцелуи, использование общей посуды) или употребляя некачественную воду.

Какими антибиотиками проводят лечение хеликобактер пилори?

Для эрадикации возбудителя применяют:

• амоксициллин (Флемоксин Солютаб ®);
• метронидазол (Трихопол ®);
• тинидазол;
• (Клацин ® , Фромилид ®);
• левофлоксацин ( , Хайлефлокс ®) ;
• ципрофлоксацин ( , Ципробай ® , Цифран ®);
• тетрациклин ® .

Для терапии первой линии используют:

• ингибиторы протонной помпы (Омепразол ® , назначение Лансопразола ® или Эзомепразола ® показано при невозможности применения первого препарата);
• препараты амоксициллина и производные 5-нитроимидазола (метронидазол ® или тинидазол ®).

Также возможна комбинация ингибиторов, амоксициллина ® и кларитромицина ® .

Схема лечения (трёхкомпонентная) препаратами первой линии

Наиболее эффективна комбинация Омепразола ® по двадцать миллиграмм два раза в сутки, кларитромицина по 0.5 грамм каждые двенадцать часов и метронидазола ® по 400-500 мг, либо амоксициллина ® по грамму дважды в день.

Терапию первой линии ранее назначали на семь дней, однако последние исследования показывают, что двухнедельный курс лечения более эффективен. Это связано со снижением чувствительности хеликобактера к используемым лекарствам. Антибиотики при гастрите и язве в 4-х компонентной схеме лечения также используются от 10-ти до 14-ти суток.

Четырёхкомпонентную терапию назначают при отсутствии эффекта от лечения средствами первой линии!

Для потенцирования антихеликобактерного действия противомикробных средств, добавляют цитопротекторы (соли висмута). Фторхинолоновые или тетрациклиновые антибиотики при язве желудка применяются в случае резистентности возбудителя к метронидазолу ® , кларитромицину ® или амокмициллину ® .

Комбинация метронидазола ® , Де-Нола ® , Омепразола ® и тетрациклина (по 0.5 грамма каждые шесть часов) эффективна более чем в 95 % случаев.

Если эрадикация не была достигнута, используется десятидневная схема, сочетающая: ингибитор протонной помпы, амоксициллин ® и левофлоксацин ® (по 0.25 грамма каждые 12-ть часов).

Антибиотики при гастрите и язве желудка в схеме последовательной терапии

Терапия проводится курсом десять дней. В начале, на пять дней назначают ингибиторы протонной помпы и препараты амоксициллина, далее, ещё на пять – ингибиторы, кларитромицин и тинидазол ® (по 500 мг дважды в день).

Также эффективно использование сочетания кларитромицина с Пилоридом ® .

Антибиотики при язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Комбинированные препараты с описанием их составляющих

Пилобакт ®

В упаковке Пилобакта ® содержится семь блистеров с суточной дозой омепразола ® , тинидазола ® и кларитромицина ® (по две таблетки каждого средства).

Не назначается беременным и кормящим грудью женщинам, пациентам с непереносимостью компонентов, заболеваниями крови, тяжёлыми нарушениями работы почек.

Детям старше шестнадцати лет может быть назначен Пилобакт-Нео ® .

Омепразол ®

Ингибитор протонной помпы, подавляющий процесс секреции соляной кислоты, за счёт блокирования последней стадии её образования.

Эффект от применения быстро наступает (в течение часа) и сохраняется в течение суток после однократного употребления.

Не назначается детям (может использоваться с пяти лет по назначению лечащего врача коротким курсом в составе комплексной терапии), беременным и кормящим грудью, при нарушениях работы почек и печени.

Тинидазол ®

Производное 5-нитроимидазола, ингибирующее синтез бактериальной ДНК.

Имеет высокую биодоступность и быструю всасываемость. Максимальные терапевтические концентрации достигаются в течение двух часов после приёма. Из организма выводится с желчью и мочой.

Способно проникать через плацентарный барьер. Категорически запрёщено в первом триместре беременности. Во втором и третьем может применяться только по жизненным показаниям при отсутствии альтернативы, в виду риска для плода. Также, Тинидазол проникает в грудное молоко и выделяется с ним в течение трёх суток после приёма.

Не назначается при патологиях центральной нервной системы, болезнях крови и индивидуальной непереносимости.

Кларитромицин ®

Полусинтетическое противомикробное средство из группы макролидов, являющееся производным эритромицина с улучшенной биодоступностью при пероральном приёме. Препарат обладает хорошей кислотоустойчивостью и расширенным спектром противомикробной активности.

Cmax после приёма достигается через два часа. Противомикробное действие обуславливается способностью кларитромицина ® ингибировать синтез структурных компонентов клеточной стенки бактерий.

Усвояемость средства и скорость абсорбции из желудочно-кишечного тракта не зависит от приёма пищи.

Таблетированная форма не применяется до двенадцати лет. В случае, если антибиотики против хеликобактера пилори назначаются детям младшего возраста, рекомендовано использовать суспензию.

Кларитромицин ® противопоказан при порфирии, в первом триместре беременности, во время грудного вскармливания, при почечной и печёночной недостаточности.

Побочное действие может проявляться диспепсическими расстройствами, диареей, колитом, кандидозом, нарушением нормальной микрофлоры кишечника, нарушением сердечного ритма, тревожностью и бессонницей, аллергиями, гипогликемией, снижением числа тромбоцитов и лейкоцитов.

Пилорид ®

Противоязвенный препарат, являющийся комбинацией ранитидина ® (блокатора Н2 гистаминовых рецепторов и цитрата висмута.

Механизм действия обусловлен гастроцитопротекторным и бактерицидным действием висмута, а также способностью ранитидина ® подавлять секрецию желудочного сока.

Не назначается беременным, детям, больным порфирией и пациентам с почечной недостаточностью.

Схема лечения хеликобактера антибиотиками с де-нолом ®

Наиболее распространенным вариантом терапии является сочетание солей висмута, амоксициллина и метронидазола ® .

Де-Нол ®

Эффективное противоязвенное средство, обладающее вяжущим, противомикробным и гастроцитопротекторным действием. Активно действующий компонент препарата – субцитрат висмута. Де-Нол ® практически не абсорбируется в системный кровоток и выводится из организма с калом.

Механизм действия обусловлен образованием защитной плёнки на поверхности дефектов слизистой оболочки, усилением образования слизи и секреции гидрокарбоната, повышением резистентности слизистой к действию соляной кислоты и пепсина. Ускорение регенеративных процессов происходит за счёт нормализации микроциркуляции и восстановления микроструктуры слизистой.

Бактерицидное действие обусловлено угнетением ферментативной активности Helicobacter pylori , что приводит к нарушению внутриклеточных реакций, снижению жизнеспособности бактерии и в результате, к её гибели. Также Де-Нол ® снижает подвижность и вирулентность хеликобактера.

За счёт высокой растворимости средство способно инактивировать бактерии, находящиеся внутри слизистой оболочки, снижая риск рецидива заболевания.

Противопоказаниями к назначению служат:

• индивидуальная непереносимость компонентов;
• вынашивание ребёнка и кормление грудью;
• тяжёлые заболевания почек;
• возраст младше четырёх лет.

Также, это лекарство не назначается совместно с другими висмутсодержащими препаратами. Одновременное употребление с тетрациклином снижает всасываемость антибиотика.

Длительность лечения не должна превышать восемь недель.

Побочное действие может проявляться в виде потемнения языка и окрашивания стула в чёрный цвет. Иногда наблюдаются диспепсические расстройства. Энцефалопатия, обусловленная отложением висмута в центральной нервной системе, развивается при несоблюдении рекомендованных дозировок и длительности терапии.

Сам термин «антибактериальные препараты» показывает принцип действия, направленный против бактерий. Они назначаются только при инфекционных процессах; использование их при аллергиях и вирусах бесполезно.

Антибактериальными химическими препаратами называли изначально синтетические препараты, которые созданы искусственным путем, но оказывают сходное с антибиотиками действие на подавление бактерий.

К ним относили тогда только сульфаниламиды. С созданием антибиотиков в этот класс включили и их.

С созданием сильнейших антибактериальных препаратов, похожих на антибиотики и даже превосходящих их, понятие антибиотик расширилось и сегодня употребляется как синоним антибактериальных средств, включающий в себя все.

Это неправильно; антибактериальные препараты и антибиотики – это разные вещи. Антибиотики – лишь составная часть антибактериальных.

Антибиотики – это по сути вещества, которые одни микроорганизмы вырабатывают против других для их уничтожения. Это природные вещества изначально.

В антибактериальные средства входят антибиотики, антисептики, противомикробные и антибактериальные. Их предназначение – уничтожение патогенных микроорганизмов (микробов).

Эти мельчайшие формы жизни возникли еще задолго до появления человека и благополучно процветают и поныне. Вся окружающая среда заселена миллиардами бактерий, которые живут и снаружи, и внутри человеческого организма.

К микробам относятся бактерии (ядра не имеют), некоторые грибки, протисты (имеют ядро и знакомы всем еще со школьной программы – например, инфузории), археи. Они необязательно одноклеточные, но они все живые.

В отличие от вирусов и прионов (белковые структуры в тканях, которые имеют способность размножаться), которые могут развиваться только в живых клетках хозяина. Именно поэтому антибиотики на вирусы не могут воздействовать. На них могут воздействовать только противовирусные препараты и некоторые антисептики. В свою очередь, противовирусные препараты бесполезны при бактериальной инфекции.

Антисептики – действуют на все микроорганизмы, но применяются только наружно. Сюда относятся йод, спирт, перманганат калия. Они обеззараживают раны и предупреждают процессы разложения.

Противомикробные средства – возможно применять как наружно, так и внутрь (перорально, инъекционно, в свечах и пр.). К ним можно отнести и сульфаниламиды.

Антибиотики – более узкая группа средств, эффективных против бактерий и простейших (например, малярийных плазмодий, хламидий и пр.). Их так и делят: антибактериальные и антипротозойные.

По способу использования среди них также есть антисептики и противомикробные; например, Левомицетин, Амоксициллин.

Те противомикробные и антисептические, которые воздействуют на грибки – противогрибковые или антимикотические препараты.

Все антибактериальные препараты включают в себя 6 групп:

• хинолоны;
• фторхинолоны;
• нитрофураны;
• оксихинолины;
• хиноксалины;
• сульфаниламиды.

Их действие будет разобрано ниже.

Немного истории

В 1928 г. был открыт пенициллин А.Флемингом, который обнаружил его случайно на хлебной плесени и дал ему такое название. Плесень этого грибка уничтожила колонии стафилококка в чашке Петри. Но восторга это ни у кого не вызвало, потому что препарат оказался очень неустойчивым и быстро разрушался.

Но только через 10 лет, в 1938 г., был создан препарат, где пенициллин сохранялся в активной форме. Это сделали англичане из Оксфорда ГовардФлори и Эрнст Чейн; они выделили его в чистом виде.

Производство этого препарата началось с 1943 г., и спасло жизни миллионов людей на войне, повернув ход истории. А в 1945г. эти трое ученых получили Нобелевскую премию.

В СССР в 1942 г. был создан Крустозин, оказавшийся в полтора раза эффективнее зарубежного пенициллина. Создала его микробиолог Зинаида Ермольева.

Классификация

Антибиотиков сегодня создана масса и классификации их зиждутся на принципе действия и химической структуре.

По своему воздействию все антибиотические средства делят на бактериостатические и бактерицидные. Бактериостатики – останавливают размножение бактерий, но не уничтожают их.

Во второй группе – бактерии погибают и выводятся из почками и калом. Бактерицидность проявляется в подавлении всех видов синтеза: белков, ДНК, мембраны клеток бактерий.

Понятие об антибактериальных препаратах

Итак, антибактериальные средства можно разделить следующим образом:

1. Хинолоны - антибактериальные средства, сюда же входят и фторхинолоны. Применяются успешно при различных системных инфекционных патологиях.
2. Фторхинолоны - имеют широкий спектр действия. Они не являются чисто антибиотиками, хотя и близки к ним по действию. Но они имеют другое происхождение и строение. Многие антибиотики – природного происхождения или приближены к природным аналогам. У фторхинолонов этого нет.
3. Существуют 2 поколения этих препаратов. Некоторые из них включены в Список ЖВЛ: это Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Моксифлоксацин, Ломефлоксацин, Офлоксацин.
4. Нитрофураны - также не антибиотические средства, хотя и имеют бактериостатический эффект. Применяются при хламидиозах, трихомонадах, лямблиях, некоторых грамположительных и грамотрицательных бактериях. В высоких дозах бактерицидны. Резистентность к ним развивается редко.
5. Сульфаниламиды - имеют бактериостатическое действие; антибиотиками не являются, часто назначаются для усиления их действия.
6. Оксихинолины – подавляют грамотрицательные бактерии, подавляя активность их ферментов. Применяют при кишечных и почечных инфекциях, лепре.
7. Хиноксалины – бактерицидные вещества с плохо изученным действием.

Классификация по химструктуре, используемой сейчас, выглядит так:

1. Бета-лактамные антибиотики; они объединяют 3 подгруппы – пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы.
2. Макролиды - большая группа антибиотиков-бактериостатиков; наиболее безопасны в плане побочных свойств.
3. Тетрациклины - также бактериостатики; до сих пор остаются в первых рядах при лечении сибирской язвы, туляремии, холеры, бруцеллеза.
4. Аминогликозиды - обладают бактерицидными свойствами. Назначают при сепсисах, перитонитах. Высокотоксичны.
5. Левомицетины - бактериостатики; они токсичны для костного мозга, поэтому применяются ограниченно.
6. Гликопептидные антибиотики –бактерицидные; но на известные кокки действуют только бактериостатически.
7. Линкозамиды – бактериостатики в терапевтической дозе. В высоких дозах проявляют бактерицидное действие.
8. Противотуберкулёзные препараты - эффективны при палочке Коха. По силе действия подразделяются на наиболее, умеренно и низко эффективные.
9. Антибиотики разных групп - Фузидин-натрий, ПолимиксинМ, Грамицидин, Рифамицин и др. Используются достаточно нечасто, поэтому остаются эффективными при лечении кишечных инфекций, инфекций горла и др.
10. Противогрибковые антибиотики – спектр действия ограничен грибками, разрушают мембрану клеток грибков. На других возбудителей не действуют.
11. Противолепрозные препараты - применяют редко, только для лечения проказы – Диуцифон, Солюсульфон и др.

Способы приема

Антибиотики выпускаются в таблетках, ампулах, мазях, спреях, каплях, свечах и сиропе. Соответственно, и разные способы применения.

Кратность приема и длительность назначаются врачом. Сиропы, в основном, назначают маленьким детям. Способы приема: пероральный; инъекционный; местный.

Местное применение может быть наружным, интраназально, интравагинально, ректально. Инъекционные формы используют при инфекциях со средним и тяжелым течением. В этих случаях антибиотик попадает в кровь быстро, минуя ЖКТ.

Все подробности оговариваются врачом, а не зависят от осведомленности пациента. Например, Абактал разводится перед введением глюкозой; физ. раствор антибиотик разрушает, а, следовательно, лечение не даст эффекта.

Иначе, недопустимо заниматься самолечением, хотя имеются подробнейшие инструкции к их применению.

Длительность лечения не меньше 7-10 дней, даже несмотря на улучшение самочувствия.

Чувствительность к антибиотикам

Бесконтрольный прием антибиотиков привел сегодня к тому, что часто они оказываются неэффективными. Происходит это потому, что бактерии становятся резистентными к данным средствам.

Поэтому, чтобы попасть сразу в “десятку”, необходимо выявить тип возбудителя и чувствительность возбудителя к тому или иному антибиотику.

Для этого применяется культуральный метод диагностики методом бак.посева. Это в идеале. Но зачастую бывает так, что помощь нужна быстро, а посев выявит результат через несколько дней.

В таких случаях врач эмпирическим путем, предполагая возможный возбудитель, назначает тот антибиотик, который в данном регионе оказался наиболее эффективным.

Чаще всего для этого применяют антибиотики широкого спектра действия. Если к тому времени будет готов анализ, появляется возможность заменить антибиотик на нужный, если назначенный не дал эффекта в течение 3 дней.

Возможные механизмы резистентности

Механизм резистентности может быть следующим:

1. Микроорганизмы могут при неграмотном лечении мутировать и реакции, которые блокирует антибиотик, становятся для возбудителя индифферентными.
2. Возбудитель может окружить себя защитной капсулой и стать для антибиотика непроницаемым.
3. У бактерии нет уязвимой для антибиотика структуры.
4. У бактерии может иметься разрушающий антибиотик фермент на уровне химической формулы, который переводит лекарственное средство в латентную форму (стафилококки, например, содержат лактамазу, разрушающую пенициллины).

Всегда ли эффективны антибиотики

Антибиотики способны уничтожать только бактерии, грибки и простейших; при вирусах – их применение нецелесообразно. Именно поэтому, при ОРВИ антибиотики результата не дают, поскольку 99% ОРВИ имеют вирусное происхождение.

И также поэтому антибиотики эффективны при ангинах, поскольку они вызываются стрепто- и стафилококками. Та же картина наблюдается при пневмониях. 80% из них вызваны бактериями. При вирусных пневмониях врач может назначить антибиотики для предупреждения присоединения вторичной инфекции в конце противовирусной терапии.

Антибиотики и алкоголь

Если человек применяет спиртное и антибиотики вместе, он, в первую очередь, наносит удар по своей печени, поскольку все антибактериальные средства разлагаются печенью, как и спиртное.

Кроме того, некоторые препараты сами могут путем химических реакций соединяться с алкоголем и снижать свою эффективность. Среди таких средств можно отметить Трихопол, Цефаперазон, Левомицетин и пр.

Антибиотики при беременности

Лечение беременных антибиотиками всегда сложно, поскольку здесь учитывается тератогенность назначаемого препарата. В 1 триместре их назначение полностью исключается; во 2 и 3 триместрах назначать их можно, но с оглядкой и в исключительных случаях. В эти недели основные органы малыша уже сформированы, но риск неблагоприятного воздействия есть всегда.

Не применить антибиотики будущей маме невозможно, если диагностирована: ангина, пиелонефриты, инфицированная рана, сепсис, пневмония, ИППП; специфические инфекции: бореллиоз, бруцеллез, ТБ и др.

Можно назначать при беременности

Не имеют тератогенного действия пенициллины, цефалоспорины, Джозамицин и Эритромицин, Азитромицин, Гентамицин (последние 2 препарата могут применяться по жизненным показаниям). Цефалоспорины очень незначительно проникают через плаценту, чтобы навредить плоду.

Не назначаются при беременности:

• аминогликозиды (могут вызвать врожденную глухоту);
• кларитромицин и рокситромицин (токсичны для плода);
• фторхинолоны;
• метронидазол (тератогенен);
• амфотерицин (вызывает задержку развития плода и выкидыши);
• тетрациклины (нарушает формирование костной системы плода);
• левомицетин (угнетает костный мозг плода).

Почему так мало сведений о влиянии антибиотиков на плод? Потому что запрещены подобные эксперименты на людях. А метаболизм человека и лабораторных животных не совпадает на 100%, поэтому результаты могут различаться.

Каковы последствия?

Кроме антибактериального эффекта, антибиотики оказывают на организм системное воздействие, поэтому всегда имеются побочные эффекты.

К таковым относятся:

• гепатотоксичность;
• токсико-аллергические реакции; дисбактериозы;
• снижение иммунитета (это особенно важно у малыша);
• воздействие на почки;
• развитие резистентности возбудителя, особенно при неграмотном лечении;
• суперинфекция – когда в ответ на введение антибиотика активизируются те микроорганизмы, которые были устойчивы к нему и они вызывают новое заболевание вдобавок к имеющемуся.

Также при антибактериальной терапии нарушается обмен витаминов из-за угнетения микрофлоры толстого кишечника, где синтезируются некоторые витамины.

Более редкая, но сложная и опасная реакция - бактериолиз Яриша-Герксгеймера – реакция. Она может возникнуть при массивной гибели бактерий от бактерицидного антибиотика с таким же массивным выбросом их токсинов в кровь. Реакция по течению напоминает ИТШ.

Аллергические реакции могут приводить к анафилактическому шоку; вот почему колоть антибиотики дома опасно, здесь вы не сможете оказать неотложную помощь больному.

Прием противобактериальных препаратов воздействует на ЖКТ и чаще всего это проявляется в угнетении микрофлоры кишечника, что выражается диарейным синдромом и нарушает обмен веществ в целом. Это дисбактериоз, научное название которого антибиотикассоциированная диарея. Поэтому наряду с антибактериальной терапией всегда следует назначать пре- и пробиотики.

Антибиотики с профилактической целью

Многие продвинутые по интернету молодые мамаши при малейших признаках простуды сразу начинают пить антибиотики сами и дают их детям. Это грубейшая ошибка.

Антибиотики не имеют профилактического действия. Если нет возбудителя, кроме побочных эффектов вы ничего не получите. Антибактериальные и противомикробные препараты для детей в лечении инфекций применяют сегодня однозначно, но только при выявлении ее бактериального происхождения.

Превентивно антибиотики могут назначаться в стационаре только при хирургических операциях для предупреждения развития вторичной инфекции; вводится максимальная доза за полчаса до операции однократно. Без гнойных осложнений после операции антибактериальная терапия не назначается.

Второй случай – введение антибиотика при наличии инфицированной раны. Цель этого – задавить инфекцию до ее проявления.

И третий момент – для экстренной профилактики (незащищенный секс - для профилактики сифилиса и гонореи).

Правила лечения антибиотиками:

1. Лечение назначается только врачом.
2. При вирусных инфекциях антибиотики не показаны.
3. Полностью соблюдать курс лечения; не прекращать самостоятельно. Принимать в одно время суток.
4. Не корректировать самим дозу приема.
5. Запивать таблетки антибиотиков только водой; молоко, чай, газировка – не применять.
6. Между приемами препарата должен быть одинаковый интервал во времени.
7. Во время лечения исключаются физические нагрузки и тренировки.
8. Антибактериальные препараты для ребенка назначают только с учетом его массы тела и возраста. Это прерогатива педиатра.

Лечение хеликобактерной инфекции

Проводится только при выявлении указанной бактерии на слизистой желудка:

1. Мощными ЛС против данного вида бактерии являются: Кларитромицин – макролид с высокой антихеликобактерной активностью; растворяется в среде желудка и блокирует процессы синтеза бактерии. Также имеет противовоспалительный эффект. Имеет минимум побочных эффектов, переносится хорошо. Его аналоги – Макропен, Фромилид, Биноклар и др.
2. Амоксициллин – бактерицидный препарат. При хеликобактере его сочетают с Метронидазолом. Аналоги - Аугментин, Амоксил.
3. Азитромицин – 3 поколение макролидов. Обладает растворимостью в кислой среде желудка и хорошо переносится. Аналоги – Азамакс, Брилид, Сумамед и др.
4. Левофлоксацин – относится к фторхинолонам; бактерицидный препарат в отношении хеликобактера. Аналоги – Глево, Лебел, Ивацин, Левоксин. Достаточно токсичны, поэтому требуют осторожности в применении.
5. Метронидазол – противомикробное средство, не антибиотик. Бактерициден, назначается в совокупности с другими антибиотиками.
6. Пилобакт – комбинированный препарат для лечения пилори. В его состав входят Кларитромицин, Тинидазол и Омез (антацид). Каждый компонент подавляет жизнедеятельность хеликобактерпилори.

Антибиотики в гинекологии

Применяют исключительно антибактериальные препараты широкого спектра действия. Их применяют с учетом приема других препаратов для исключения побочных действий. Например, применение антибиотиков и ОК приводит к незапланированной беременности.