Первичная хирургическая обработка ран головы. Особенности первичной хирургической обработки раны. Техника проведения ПХО ран мягких тканей головы

Анатомическое обоснование оперативных вмешательств на черепе.

Оперативные вмешательства, предпринимаемые на своде черепа, в том или ином виде были известны еще в древности со времен Гиппократа и Цельса.

Человеческий череп представляет собой замкнутую костную коробку, по своей форме приближающуюся к сферической. Составляющие его кости соединены между собой швами, окостенение которых происходит в период от 20 до 45 лет.

Мозг человека, представляющий полужидкую эластическую массу, зашищен от повреждений целым рядом сложных анатомических образований, к числу которых относятся: кости черепа, мозговые оболочки и спиномозговая жидкость.

Граница между областью головы и шеи проводится по нижнему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.

Голову делят на два отдела: мозговой и лицевой. Границей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю глазницы и далее по скуловой дуге до верхушке сосцевидного отростка. От последнего граница идет по linea nuchea superior.

В мозговом отделе, различают свод и основание черепа.

На своде черепа выделяют т р и области: regio fronto-parieto-occipitalis, regio temporalis и regio mastoidea.

Головной мозг, расположенный в полости черепа, имеет четыре основных анатомо-хирургических особенностей, в значительной мере определяющие патогенез и клинику его заболеваний.

1. Мозг хорошо зашищен от механических воздействий внешней среды. Кроме прочных костей свода и основания имеется и внутренний скелет мозга, представленный твердой мозговой оболочкой и ее отрогами (falx cerebri, falx cerebelii, tentorium cerebelli), а также цереброспинальной жидкостью, заполняющей желудочки и субарахноидальное пространство. Мозг как бы плавает в упругой водяной среде.

Есть, впрочем, в этом и уязвимое обстоятельство. Мозг, будучи полужидким, как и ликвор его окружающий, несжимаем, что определяет такие особенности патологии при травме, как сотрясение, противоударные повреждения, а также ущемление ствола мозга в области tentorium при его скручивании, например, при ударе в челюсть (нок-аут).

2. Мозг защищен от попадания изнутри, из крови, вредных химических веществ (ксенобиотиков) или токсических метаболитов, что связано с наличием так называемого гематоэнцефалического барьера.

Особенностями этого барьера, представленного эндотелием мозговых капилляров, является способность свободно пропускать жирорастворимые соединения, которые могут адсорбироваться огромной липидной массой мозга (1,5-2 кг) и в случае их токсичности (наркотики, алкоголь, аммиак, церебротоксины при циррозах печени и т.д.) приводить к мозговой коме. Барьер, следует заметить, отсутствует в зоне нейроэндокринных образований (гипофиз, таламус) и задних корешков спинного мозга.

3. Мозг защищен от антигенных воздействий. В обычных условиях в него не проникают микробы, антитела и лимфоциты из крови. В иммунном отношении мозг отнесен к так называемым "привилегированным" местам. Кусочки аллогенной ткани, пересаженные в мозг (как и в переднюю камеру глаза), не отторгаются. Это обстоятельство с одной стороны создает предпосылки для трансплантации мозга, по крайней мере нейросекреторных его отделов (пересадка гипофиза, ядер мозга). (Впрочем, такого рода пересадки пока не имеют успеха). С другой стороны иммунная изолированность мозга является одной из причин развития многих аутоиммунных заболеваний мозга: болезни Альцгеймера, рассеянного склероза и группы демиелинизирующих заболеваний (болезнь Пика, атаксия-телеангиэктазия и т.д.). Этим же объясняется и особая тяжесть течения внутричерепной инфекции, т.к. мозг имеет сравнительно слабую иммунную защиту.

4. Мозг отличается высоким уровнем энергоснабжения. Составляя всего 2% веса тела, мозг потребляет 18-20% всей циркулирующей крови. Этим обеспечивается исключительно высокая активность обмена в тканях мозга, особенно в его корковых образованях, что и определяет его необычайную чувствительность к обескровливанию.

Необходимо помнить, что кровоснабжение головного мозга и венозный отток от него представляют определенную особенность в сравнение с другими органами человеческого тела. Так, артериальная кровь к головному мозгу поступает из 4 источников: 2 внутренних сонных артерий и 2 позвоночных; при этом в норме по сонным артериям поступает 2/3, а по позвоночным 1/3 минутного объема кровотока.

Поэтому прогрессивно текущая окклюзия одной из внутренних сонных артерий при атеросклерозе или же ее перевязка приводят к необратимым состояниям, несмотря на наличие хороших анастомозов с системой противоположенной стороны в области Веллизиева круга. При постепенном же процессе окклюзии в одной из внутренних сонных артерий развиваются анастомозы между ветвями внутренней сонной артерии и ветвями наружной сонной, например, в области Гассерова узла (через a.meningea media) и в области глазницы (через a.supraorbitalis и a.ophthalmica).

"Мертвое время ишемии" для мозга составляет не более 10 минут. Именно поэтому при любом повреждении мозга на первый план выдвигается лечебная триада: восстановление дыхания, остановка кровотечения и поднятие артериального давления. Наконец, следует упоминуть, что в настоящее время принято считать, что смерть мозга, определяемая по отсутствию биотоков (нулевая энцефалограмма), является абсолютным критерием смерти организма. Это положение вошло в закон о трансплантации органов и тканей, принятый в конце 1992 года.

Пути венозного оттока из головного мозга имеют определенную анатомическую особенность, которая позволяет быстро регулировать внутричерепное кровообращение. Мелкие вены из вещества мозга собираются в более крупные, расположенные в мягкой мозговой оболочке и формируют с обеих сторон v.cerebri magna, которые впадают в крупные венозные вместилища, какими являются синусы твердой мозговой оболочки. Последние сливаются в confluens sinuum откуда отток венозной крови происходит через меньшего диаметра поперечные и сигмовидные синусы во внутренние яремные вены, которые, обладая мышечной стенкой, способны сокращаться и регулировать таким образом отток крови от головного мозга.

Важную роль в регуляции внутричерепного давления играет связь венозных синусов твердой мозговой оболочки посредством диплоэтических вен, через анастомозы вен лица с венами мягких покровов черепа. Наличие такой связи обеспечивает при повышении внутричерепного давления сброс крови в систему наружной яремной вены.

Следует иметь в виду, что при затруднениях тока крови в венах лица, наличие анастомозов между v.angularis и v.ophthalmica создает возможность возникновения кровотока в обратном направлении, чем можно объяснить иногда проникновение инфицированных метастазов в sinus cavernosus при фурункулах верхней губы, флегмонах щечного жирового комка и др.

Важное место в обеспечении функции головного мозга занимает цереброспинальная жидкость (ликвор), являющаяся составной частью его обменной среды вместе с кровью и лимфой.

Что же представляет собой ликворная система мозга?

Ликворная система структурно состоит: из желудочков мозга, цистерн и субарахноидальных щелей между оболочками мозга, содержащих цереброспинальную жидкость.

Между этими образованиями существует постоянный обмен и поддерживается единый уровень давления. Основная часть ликвора продуцируется хориоидальными сплетениями боковых желудочков мозга.

Кроме боковых желудочков мозга, ликвор продуцируют сплетения, расположенные на дней III и IY желудочков.

Ликворообрашение представляет большой интерес для понимания некоторых заболеваний, связанных с расстройством оттока цереброспинальной жидкости.

Из боковых желудочков мозга цереброспинальная жидкость проходит в III-й желудочек через межжелудочновые (монроевы)отверстия.

Из III-го желудочка ликвор проникает по сильвиеву водопроводу в IY-й желудочек, соединенный через

Срединное отверстие (отверстие Мажанди) с большой затылочой цистерной,и через д в а боковых отверстия (отверстия Люшка) ликворная система связана с субарахноидальным пространством.

В ликворообращении при отеке мозга играют важную роль пахионовые грануляции - выросты мягкой мозговой оболочки, врастающие в стенки синусов. Особенно они выражены на стенках верхнего сагитального синуса.

При наличии задержки оттока ликвора повышается внутричерепное давление и происходит отток жидкости в полость венозных синусов и, наоборот, при истечении ликвора жидкая часть крови восполняет в некоторой мере утраченную цереброспинальную жидкость в желудочках.

Кости свода состоят из двух слоев: компактного вещества и заключенной между ними губчатой ткани. Последняя богата венозными сосудами (v.diploicae), сообщающимся с венами, находящимися в полости черепа, в частности с венозными синусами, а также с подкожными венами, при помощи эмиссариев, достигающих иногда значительных размеров.

Череп прикрыт со всех сторон мышцами, от которых идут сухожильные растяжения, образующие общий апоневротический шлем (galea aponeurotica), покрывающий свод черепа. Между апоневротическим шлемом и надкостницей находится рыхлый слой клетчатки, в то время как с кожей черепа апоневротический шлем связан плотными вертикальными фиброзными перемычками. Этим можно объяснить факты тотального скальпирования черепа - отрывов кожи с galea aponeurotica от надкостницы и трудности остановки кровотечения при разрезах кожи головы, т.к. сосуды, заключенные между фиброзными перемычками, не спадаются, а зияют.

Травмы головного мозга относятся к наиболее тяжелым формам патологии. Различают повреждения мягких тканей, костей, оболочек и вещества мозга.

При непроникающих ранениях образуются шишки или гематомы. Образование шишки связано с лимфо- и кровотечением в подкожную клетчатку, которая из-за своего ячеистого строения может выпячиваться только кнаружи, не позволяя растекаться жидкости по плоскости. Гематомы могут располагаться под galea aponeuroticum или под надкостницей. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, т.к. в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью переноса инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с наличием выпускников (emissarium), которые связывают венозную систему покровов с внутричерепными синусами. Наиболее постоянными являются emissarium parietale и emissarium occipitale. Лечение гематом - консервативное (давящая повязка). Вскрытие гематом необходимо при ее нагноении.

Ранения мягких покровов сопровождается сильным кровотечением, что связано с тем, что артерии и вены покровов как бы растянуты соединительными тяжами, сращенными с их адвентицией. При разрезе сосудов они зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной эмболии - засасывания воздуха в открытые сосудистые просветы. Раны покровов обычно широко открываются (зияют) вследствие того, что m.frontalis и m.occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica. Если рану мягких тканей не защищать сразу при первичной ее обработке, то через 5-6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза ее стянуть не удается.

Разрезы мягких тканей черепа производятся до кости и, в силу особенностей хода сосудистых стволов и нервных ветвей, всегда в радиальном направлении. Однако и такое направление разреза, шадящее крупные сосудистые стволы, не предохраняет от обильного кровотечения из перерезанных анастомозов, неспадающихся вследствие анатомических особенностей.

Поэтому сколько-нибудь значительному разрезу должна предшествовать предварительная остановка кровотечения.

Наложение непрерывных обкалывающих швов в области операционной раны предложил Гейденгайн.

Техника этого шва заключается в следующем: область предполагаемого операционного поля обкалывают непрерывным обвивным швом в захлестку или окаймляют предполагаемый разрез двумя рядами швов - наружным и внутренним (по отношению к разрезу). При этом иглой проникают до кости, включая таким образом в петлю шва все мягкие ткани с заложенными в них сосудами. Игла с толстой щелковой нитью выводится на расстоянии 1,5-2 см от места вкола, и следующий вкол производится с таким расчетом, чтобы захватить предыдущий шов. Обкалывающий шов обычно снимается на 8-10 день.

Узловатый шов но только в один ряд, кнаружи от предполагаемого разреза. При этом, первый и последние швы должны заходить за начало и конец разреза. Надо иметь в виду, что при стягивании шва Гаккера или Гейденгайна происходит значительное сужение операционного поля, поэтому обкалывание следует производить отступя где-то на 3 см кнаружи от предполагаемой линии разреза.

Гематомы

При закрытых черепно-мозговых травмах различают следующие топографо-анатомические варианты скопления крови:

1. Скопление крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, приводит к образованию так называемой эпидуральной гематомы. Эти гематомы, как правило, не достигают большого размера и редко сдавливают мозг. Сдавление мозга может наблюдаться лишь при повреждении a.meningea media.

Само собой разумеется, что при эпидуральных гематомах люмбальная пункция не покажет признаков наличия крови в ликворе.

2. Скопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочками приводит к образованию субдуральной гематомы. В этих случаях гематомы развиваются более интенсивно, так как кровь проникает в щели паутинной оболочки. При люмбальной пункции наблюдаются признаки крови в спиномозговой жидкости.

3. Скопление крови между паутинной и мягкой мозговой оболочкой приводит к образованию субарахноидальной гематомы. Хотя сдавление мозга наступает не так быстро при спиномозговой пункции в ликворе находят элементы крови (эритроциты).

Наиболее опасны гематомы у основания мозга:

во - первых, они исходят из крупных сосудов (ветвей - виллизиева круга, синусов твердой мозговой оболочки и др.).

в о - вторых, эти гематомы нередко сдавливают водопровод большого мозга, вызывают задержку оттока ликвора из III желудочка в IY с повышением внутричерепного давления и расширением желудочков мозга. Данная компрессия головного мозга приводит к генерализованному расстройству кровообращения, в том числе центров крообращения и дыхания. Поэтому первая помощь при закрытых травмах черепа и наличии признаков сдавления мозга (головная боль, редкий пульс, помутнение сознания) заключается в снижении внутричерепного давления путем люмбальной пункции.

Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ранений.

Все черепно-мозговые ранения можно разделить на 2 группы:

1. Непроникающие переломы костей свода, так называемые компрессионые ранения черепа, для которых характерна целостность твердой мозговой оболочки и отсутствие признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния.

Если имеются осколки, внедреющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнимать и удалить. Если dura mater цела и не напряжена, рану ушиивают наглухо.

При этом твердую мозговую оболочку не рассекают, а кожу зашивают наглухо.

Непроникающие ранения в свою очередь делят на:

а) ранения мягких тканей черепа; и

б) ранения мягких тканей с костями черепа;

2. Проникающие переломы костей черепа характеризуются нарушением целостности твердой мозговой оболочки с повреждением головного мозга.

В этих случаях рассекают твердую мозговую оболочку и удаляют из вещества мозга инородные тела. При этом мозговое вещество не иссекают, а удаляют только мозговой детрит. Твердую мозговую оболочку не зашивают. На кожу накладывают редкие швы.

Раненные с черепно-мозговыми повреждениями подлежат активной первичной хирургической обработке в возможно ранние сроки после ранения.

Однако, справедливости ради необходимо отметить, что сроки первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран могут быть более растянуты, во времени по сравнению с обработкой ран конечностей, ввиду большей стойкости мягких тканей черепа к инфекции.

Переломы основания черепа сопровождаются нередко ликвореей из ушных и носовых отверстий и неврологической симптоматикой, указывающей на локализацию перелома.

При переломах в области передней черепной ямки отмечаются расстройства со стороны I-IY пары черепно-мозговых нервов. При повреждении n.oculomotorius отмечается расходящееся косогллазие, птоз века и расширение зрачка. Травма n.olphactorius приводит к расстройствам обоняния (аносмия, гиперосмия или паросмия). При переломах пирамиды височной кости возможно повреждение YII и YIII пары нервов; потеря слуха, или гемипарез мимической мускулатуры.

Характерными симптомами при переломах в области задней черепной ямки являются нарушения глотания (n.glossopharyngeus), дыхания (n.vagus) и парез m.trapezius (n.accessorius).

Лечение переломов основания, как правило, консервативное. Однако, если ликворрея продолжается более 10-14 дней, необходима операция ушивания дефекта твердой мозговой оболочки.

Пластические операции на коже.

Пластические операции на коже применялись уже давно врачами Древней Индии, Египта, Тибета и др.восточных государств.

Различают три вида пластических операций на коже: 1) пластика местными тканями; 2) пластика кожным лоскутом на питающей ножке;

3) свободная пересадка лоскутов кожи.

Замещение дефектов кожи местными тканями.

Замещение дефектов кожи местными тканями заключается в пластике (после операции, иссечения рубцов и др.) за счет перемещения окружающих участков здоровой кожи.

Наиболее простым способом использования местных тканей является сближение краев раны после отслойки их, а также ослабляющие разрезы в стороне от раны, позволяющие сузить зияние ее.

Основным методом местнопластических операций является перемещение встречных кожных лоскутов в виде различных фигур (треугольники, ромбы и др.)

Пластика кожным лоскутом на питающей ножке.

Различают два вида этой пластики: итальянский метод и метод В.П.Филатова.

Итальянский метод пластики заключается в одновременной заготовке лоскута на ножке и перемещении его к месту дефекта кожи.

Лоскут берут в таких областях тела, которые можно перемещать на большое расстояние, например, на руках или ногах.

Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову.

Этот метод пластики заключается в предварительной подготовке длинного стебельчатого кожного лоскута, имеющего две питающие ножки, который после заживления раны и соответствующей тренировки подшивается одним концом к месту дефекта кожи.

Двумя параллельными разрезами, нсколько расходящимися на концах, выкраивают кожную ленту шириной 5-10 см и длиной 5-40 см. Наиболее удобное место для образования стебля - передняя брюшная стенка. В стебельчатый лоскут входят все слои кожи с жировой клетчаткой и подкожной фасцией. Тренировку стебля для развития коллатеральных сосудов начинают с 5 мин и доводят ее продолжительность до 60 мин в сутки. Тренировка продолжается в среднем 2 нед. Перемещение стебельчатого лоскута производится следующим образом: после соответствующей тренировки лоскут пересекают у основания одной из ножек и подшивают на кисть руки в подготовленный разрез.

После приживления ножки лоскута на кисти производят снова тренировку ножки, связанной с туловищем. Через 2-3 нед эту ножку пересекают и переводят лоскут вместе с кистью руки к месту назначения.

Свободная пересадка кожи.

Различают три основных вида свободной пересадки кожи: пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0,2-0,3 мм, в состав которых входят эпидермис и сосочковый слой дермы (способы Ревердена, Тирша); пересадка кожных лоскутов средней толщины - 0,4-0,6 мм (способы Янович-Чайнского, Педжета); пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Парина, Джанелидзе, Красовитова).

СПОСОБ ПЕРВИЧНОЙ СВОБОДНОЙ ПЛАСТИКИ ОТТОРГНУТЫМИ ЛОСКУТАМИ КОЖИ по В.К.КРАСОВИТОВУ.

Еще задолго до появления научно-обоснованной пластической хирургии в литературных источниках можно найти сведения, указывающие, что стремления к первичному пластическому закрытию раны были не чужды почти всем хирургам.

Еще в 1884 году Гуссенбауер первый высказал мысль о целесообразности первичного закрытия обширных скальпированных ран головы, применив для этой цели ту жу кожу скальпа, но уже соответственно подготовленную.

И только в 1893 г. Ригер вернулся к этой идее, но оставил ее из-за постигшей его неудачи. В последующие годы были описаны единичные применения кожи скальпа в качестве материала для пластики (Бруннер, Гейнеке, Тайм, Генитц, Клапп), но все они носили характер кузуистики. Никто из упомянутых авторов не придавал большого значения этой мало кому известной возможности использовать оторванную кожу для пластических целей. Если еще в то время допускали применение скальпа для пластики раны головы, то о закрытии таким путем дефектов в других отделах тела не было и речи.

В 1937 г. была опубликована работа, в которой на основании трех случаев один из основателей кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии проф. В.К.Красовитов предложил свой оригинальный способ свободной кожной пластики.

Сущность способа заключается в том, что в качестве материала, необходимого для закрытия имеющегося дефекта, надо использовать оторванные и отслоенные лоскуты кожи. К этой идее автор пришел совершенно самостоятельно, независимо ни от кого и совсем другими путями, чем упомянутые выше авторы, кстати сказать, совершенно не зная об их работах. К тому же, в отличие от них, в первых двух случаях, автор применил первичную пластику на нижних конечностях, и только в третьем случае автор имел полное скальпирование, которое лечилось с применением наложения подготовленного целого скальпа.

Оригинальность способа В.К.Красовитова заключается в том, что автор рекомендует использовать для первичной пластики все оторванные и отслоенные лоскуты кожи, обреченные на полную или частичную гибель. В отличие от всех имеющихся ранее предложений, касавщихся только скальпирования головы, автор предлагает производить пластику на любом участке тела, в первую очередь, на конечностях. Для этого сорванную при несчастном случае, загрязненную кожу, всеми считаемую негодной и навсегда потерянной, надо опять поставить в такие условия, чтобы восстановить нарушенное или совсем прекращенное питание. Условия эти основаны прежде всего, на переводе лоскутов и раны из их инфицированного состояния в практически пригодное для пластики, а с другой стороны, в облегчении доступа крови - к жизненно-необходимым слоям кожи и в приближении тех слоев материнской почвы, которые справились бы с этой задачей.

Все возражения, говорящие о будто бы полной смерти отторгнутых лоскутов кожи, пострадавших во время травмы, полностью лишены всякого основания. Невозможно убить кожу целиком. Могут пострадать питающие сосуды, могут также быть размяты отдельные участки дермы и то только в месте непосредственного соприкосновения с повреждающим предметом. Остальные отделы лоскута будут вполне жизнеспособны. Живучесть же эпидермиса крайне велика.

1. Самым эффективным методом лечения свежих ран, сопровождающихся потерей кожи, явдляется первичная кожная пластика;

2. Первичная кожная пластика объединяет и использует все основные методы старой пластики, т.е. способы закрытия дефектов несвободными лоскутами на ножке и свободными, совершенно отделенными от материнской почвы трансплантантами, которые берутся из различных мест кожи тела;

3. Одним из неустранимых недостатков этих способов является вторичная травма, которая наносится пострадавшему при взятии трансплантантов;

4. Предлагаемый метод пластики отторгнутыми лоскутами устраняет упомянутые недостатки:

Во-первых, используется оторванная, часто загрязненная кожа, считавшаяся ранее негодной;

Во-вторых, используя отторгнутые лоскуты, пострадавшего совершенно избавляют от добавочной травмы, неизбежно наносимой при взятии трансплантантов, если применять любой из существующих методов аутопластики. Это преимущество неоценимо при случаях скальпирования, осложненных шоком. Выводя пострадавшего из этого состояния, одновременно можно подготавливать оторванную кожу к пластике.

В-третьих, даже в случае неудачи больной ничего не теряет, так как для закрытия раны применялась отторгнутая кожа, так или иначе обреченная на гибель. И в этом случае пострадавший остается в выигрыше, поскольку рана его была закрыта и прошел острый период травмы.

5. Пластика отторгнутыми лоскутами кожи является наиболее эффективным методом, так как она в значительной степени сокращает сроки заживления раны. Благодаря этой методики удается полностью закрывать обширные дефекты, пластика которых другими способами была невозможна.

6. Применение рекомендуемой пластики при скальпировании конечностей заставляет совершенно иначе смотреть на эти виды повреждений. Особенно это касается скальпирований стоп, где "обертывание" их обработанными послойными кожными лоскутами является единственным способом, спасающим конечность от ампутации.

7. Пластика оторванными лоскутами кожи скальпированных верхних конечностей значительно сокращает сроки лечения. Она избавляет больных от многодневного вынужденного положения руки, приращенной к груди или животу. Давая полноценный кожный покров, она устраняет тот некрасивый вид, который почти всегда имеют конечности после пластики несвободными лоскутами.

8. Применение пластики оторванными лоскутами на конечностях, особенно на нижних, должно рассматриваться не только, как простое закрытие дефектов, но и создает новые пути для борьбы с инвалидностью.

Способы остановки кровотечений из поврежденных синусов.

При оскольчатых переломах нужно помнить о возможности возникновения синусного кровотечения.

Если ушить рану не удается, остановка кровотечения из венозных синусов осуществляется с помощью тампонады синуса кусочком мышцы, путем подшивания мышцы или тугой тампонадой марлевым и турундами по Микуличу.

При небольших повреждениях синуса кровотечение останавливается путем ушивания раны его стенки отдельными узловыми швами или с помощью пластики синуса путем расслоения твердой мозговой оболочки по Н.Н.Бурденко.

При обширных разрушениях стенки венозного синуса или полном его разрыве хирург вынужден производить его перевязку. Для этого используют большую круглую иглу, с помощью которой под основание синуса подводят щелковые лигатуры спереди и сзади от места повреждения, после чего последние перевязывают.

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная в течение первых 3-х суток относится к ранней первичной хирургической обработке;

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная в в течение 4-6-ти суток относится - к отсроченной первичной хирургической обработке;

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная в после 6-ти суток относится - к поздней первичной хирургической обработке;

Схема Кренлейна-Брюсовой.

Знание проекции основных борозд, извилин и сосудов мозга на покровы головы имеет большое практическое значение,т.к. позволяет определить место трепанации для доступа к тому или иному отделу головного мозга. С этой целью предложен ряд схем черепно-мозговой топографии.

Первое солидное исследование в этом направлении принадлежит нашему отечественнику в 1873 г. К.Ф.Гепнеру.

В настоящее время довольно широкое распространение получила относительно простая схема черепно-мозговой топографии, предложенная Кренлейном.

Используя эту схему на кожу головы наносятся 6 основных линий:

1. Верхняя горизонтальная по верхнему краю глазницы параллельно нижней;

2. Нижняя горизонтальная, соединяющая нижний край глазницы с верхним краем наружного слухового прохода;

3. Передняя вертикальная - через середину скуловой дуги;

4. Средняя вертикальная - через середину суставной головки нижней челюсти;

5. Задняя вертикальная - через заднюю точку основания сосцевидного отростка.

Сагиттальная - от середины переносицы к наружному затылочному бугру (по ходу стреловидного шва);

6. Проекция сильвиевой борозды совпадает с линией, разделяющей пополам угол, образованный верхней горизонталью и проекционной линией центральной извилины;

7. Проекция ролландовой (предцентральной) борозды головного мозга строится из точки пересечения передней вертикальной с верхней горизонтальной к точке пересечения задней вертикальной с сагитальной. Отрезок этой линии между средней и задней вертикалями определяет длину центральной борозды.

Проекцию главного ствола a.meningea media, находится на пересечении верхней горизонтали с передней вертикалью.

По этой схеме изгибы a.corotis int. проецируются в передненижнем четырех угольнике (Бергмана).

Проекция а.cerebri ant. совпадает с третьей горизонталь (линия Брюсовой).

Нейрохирургический инструментарий.

Нейрохирургические операции требуют специального оборудования и инструментария. Для выполнения черепно-мозговых операций необходимо иметь: ручной трепан (коловорот) с набором пикообразных, шаровидных и конусовидных фрез различного диаметра; проволочные пилы Джильи и Оливекрона с проводниками для них, резекционные щипцы Дальгрена, костные кусачки Люэра, Борхарда, Янсена и др.; ложечки, окончатые пинцеты для удаления опухоли; нейрохирургические ножницы для рассечения мозговых оболочек, ранорасширители, кровоостанавливающие зажимы, набор мозговых шпателей из гнущегося металла, канюли для пункции мозга и его желудочков, иглы для люмбальной пункции и др.

Костно-пластическая и резекционная трепанация черепа.

Рассмотрев в общих чертах хирургическую анатомию черепа и головного мозга, перейдем теперь к изложению основных принципов хирургических вмешательств на черепе и его содержимом.

Основным видом оперативного доступа к мозгу и его оболочкам является трепанация (вскрытие полости) черепа.

Трепанация является одной из самых старых операций, так как ее производили еще в доисторические времена. Об этом свидетельствуют находки черепов, которые сделали генерал Фейдерб в Рокние (Алжир), Энгельгард на острове Фальстро, барон ф. Бейв пещерах Petit Мorin и др.

Первое, что мы знаем об этой операции из более поздней эпохи, принадлежит Гиппократу, который просверлил череп до мозговой оболочки с помощью венечного трепана.

Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляется двумя методами: костнопластическим и резекционным.

При костно-пластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном - костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым.

Остеопластическая краниотомия была экспериментально разработана Вольфом еще в 1863 г. Но лишь с 1889 г., когда Вагнер произвел эту операцию на больном, она вошла в обиход хирургических вмешательств на мозговом отделе головы.

Остеопластическую краниотомию можно осуществить 2 способами:

1) старый способ Вагнера-Вольфа, заключающийся в одномоментном выкраивании подковообразного кожно-надкостнично - костного лоскута, висящего на узкой общей кожно-надкостничной ножке.

Недостатком одномоментного способа выкраивания лоскута по Вагнеру - Вольфу является то, что приходится значительно сужать размеры кожно-надкостничный ножки лоскута, чтобы пересечь у основания костную пластинку, что естественно приводит к снижению жизнеспособности лоскута вследствие нарушения кровоснабжения.

Для устранения этих недостатков в 1929 г. Зуттером, а затем Оливекроном (Olivecrona) было предложено:

2) раздельное выкраивание кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующими скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке.

Техника трепанации черепа по Оливекрону позволяет сделать более широкое отверстие в черепной коробке и устраняет опасности ушемления мягких тканей лоскута.

Эта методика почти избавляет от послеоперационной ликвореи в связи с тем, что линии разрезов не совпадают.

Однако нередко трепанация применяется с целью снижения повышенного внутричерепного давления при опухолях и других заболеваниях, когда не представляет возможности устранить основное заболевание. Такую трепанацию вызывают декомпрессивной.

Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу отличается от костнопластической трепанации тем, что при этой операции удаляют костную пластинку и после операции дефект черепной коробки остается прикрытым только кожно-апоневротическим лоскутом.

Декомпрессивная трепанация производится либо над местом ближайшей проекции очага поражения, либо в височной области, если очаг поражения удален от поверхности полушарий головного мозга.

Техника операции: соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости подковообразным разрезом выкраивается кожно-апоневротический лоскут основанием обращенным книзу (к скуловой кости). Затем линейным разрезом рассекают височную мышцу по ходу ее волокон. Мышцу растягивают крючками и тем самым обнажают костную пластинку на площади диаметром 5-6 см. Просверливают фрезой костную пластинку с последующим расширением этого отверстия путем скусывания обнаженного участка височной кости. После этого рассекают крестообразным разрезом твердую мозговую оболочку. Операцию заканчивают наложением гемостатических швов на височную мышцу и ушиванием кожной раны.

В образованное таким способом ложе происходит выпячивание (пролабирование) мозга, что снижает опасность повышения внутричерепного давления. Для предотвращения острого пролабирования мозга в трепанационное отверстие и возможного его ущемления предварительно проводят люмбальную пункцию и выпускают 30-40 мл спинномозговой жидкости.

При открытых повреждениях костей черепа доступы в его полость осуществляются главным образом через рану, т.е. путем удаления поврежденных краев костной пластинки. В этих случаях перед врачом возникает весьма трудный вопрос о способах закрытии дефектов черепной коробки, чтобы предупредить развитие мозговых грыж или пролабирования прилигающих отделов мозга.

Краниопластика.

Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляется значительно позднее в специализированных учреждениях, где применяются различные методы ауто-, гомо- и аллопластики костей черепа.

Пластическое закрытие дефектов в области головы производятся на мягких тканях, твердой мозговой оболочке и костях черепа. Обильная васкуляризация мягких тканей обычно способствует хорошему приживлению трансплантанта.

На костях пластические операции предпринимаются по функциональным и косметическим показаниям для закрытия врожденных дефектов (мозговая грыжа, чаще у детей) или же после ранений.

Большие дефекты костей черепа после ранения или операции могут служить причиной появления таких состояний, как эпилептические припадки, упорные головные боли и т.д.

Основным методом лечения таких состояний является иссечение оболочечно-мозговых рубцов и пластическое закрытие дефекта черепа.

Пластика дефектов черепа может быть осуществлена путем трансплантации костных пластинок, взятых у больного, то есть методом аутопластики.

Аутопластика костным лоскутом на ножке, взятым по соседству (без надкостницы) предложена А.Л.Поленовым.

При хорошем моделировании трансплантанта последний держится без швов. В противном случае на края дефекта и пластинки наносят по 2-3 трепанационных отверстия и через них щелком фиксируют трансплантант.

По непосредственным и отдаленным результатам, способ не уступает предложению Кютнера - перенесению свободной наружной костной пластинки с надкостницей. Указанный метод пригоден для покрытия относительно небольших дефектов.

Существует также способ В.И.Добротворского - замещения дефекта с помощью костной пластинки - ребром больного.

Суть метода заключается в резекции необходимого участка ребра (с сохранением передней части надкостницы). Замещение дефекта ребром благодаря своей форме и кривизне, соответствующей кривизне свода черепа, является материалом более удобным, чем куски tibia и др. кости.

Недостатком способа является частичное или полное рассасывание пересаженной кости, замещающейся соединительнотканным рубцом.

Замещение дефектов твердой мозговой оболочки до сих пор, несмотря на всестороннюю разработку, остается в нейрохирургии вопросом незаконченным. Всякое сращение между dura mater и pia mater и мозгом, которое является раздражающим моментом для мозга, будучи ликвидированное оперативным путем, образуется вновь.

Учитывая это обстоятельство, пластическое закрытие дефектов твердой мозговой оболочки проводят в случаях, когда для прекрашения истечения спиномозговой жидкости, необходимо достигнуть герметического закрытия субдурального пространства, а также предупредить или устранить возможность выпадения мозга.

Н.Н.Бурденко предложил метод закрытия дефекта твердой мозговой оболочки наружным листком dura mater.

Предложение Н.Н.Бурденко основано на идее Брюнинга, доказавшего возможность расщепления dura mater на два листка.

Суть данного предложения заключается в том, что рядом с дефектом надсекают поверхостный листок твердой мозговой оболочки, отпрепаровывают его в виде соответствующей формы лоскута (на ножке), заворачивают и подшивают к краям дефекта.

В 60-е годы широкое применение получила пластика дефектов черепа с использованием аллопластических материалов полиметилметакрилата, поливинила и пластмассы (например, плексиглас, полиэтилен, стиракрил и др.), которые легко стерилизуются и моделируются, вызывают незначительную реакцию окружающих тканей и не требуют закрытия дефектов твердой мозговой оболочки.

Но аллопластика дает успехи при закрытиях дефекта черепа размером до 5 х 6 см; дефекты большей величины закрыть обычно не удается.

Рана на голове – это повреждение целостности мягких тканей с их расхождением (открытая рана) или с образованием гематомы (закрытая рана), возникающее по причине ушиба, удара или падения с высоты. Раны, в зависимости от типа, могут угрожать жизни развитием масштабного кровотечения. Первая помощь и комплексное лечение помогут снизить риски развития осложнений.

Учитывая характер повреждения, раны бывают нескольких видов:

По глубине повреждения области головы раны классифицируют на:

повреждение мягких тканей;
повреждение нервных волокон;
повреждение крупных кровеносных сосудов;
повреждение костных тканей;
повреждение отделов мозга.

Каждая рана имеет свои причины и особенности. При наличии аварий или катастроф, ранения могут быть комплексными и включать сразу несколько типов ран, имеющих свои особенности.

Открытые

Открытая рана головы сопровождается рассечением кожных покровов с характерным развитием кровотечения. Обильность выделения крови зависит от локализации раны, ее глубины и причины возникновения. Опасность данной группы ран в том, что на голове имеются крупные сосуды, нарушение целостности которых влечет за собой развитие полномасштабного кровотечения. Отсутствие квалифицированной помощи может стоить человеку жизни.

Открытые раны сопровождаются потерей сознания, тошнотой, онемением конечностей, что указывает на сотрясение мозга и ушиб мозговых оболочек. Наряду с остановкой кровотечения производится реанимация пострадавшего, восстанавливая все жизненно важные процессы в организме.

Закрытые

Чаще всего закрытая рана является следствием воздействия на область головы тупого тяжелого предмета, либо падения с высоты. Образуется гематома и кровоподтек, при этом кожные покровы не расходятся и не провоцируют развитие кровотечения.

Клинические проявления схожи с открытыми ранами, за исключением отсутствия кровотечения. Поскольку речь идет о голове, помимо устранения гематомы, необходимо удостовериться в отсутствии повреждения мозговых оболочек и самого мозга, что может развиваться несколько позже.

Характерные признаки и клинические проявления всех видов ран

Дифференцировать раны не сложно. Для этого следует обратить внимание на клинические проявления и состояния больного.

Огнестрельные раны головы в 99% случаев заканчиваются летальным исходом. Для них характерно глубинное проникновение пули или осколка в глубокие слои головного мозга с поражением крупных кровеносных сосудов, костной ткани и нервных окончаний. Только при наличии касательной огнестрельной раны человек может находиться в сознании. Слепое и сквозное ранение практически во всех случаях провоцирует мгновенную смерть.

Укушенные раны имеют такие отличительные особенности, как:

рваная рана с отсутствием ровных концов соединительной ткани;
кровотечение;
присоединение воспалительного процесса.

На зубах животных или человека находится огромное количество микробов, которые при укусе попадают в кровоток потерпевшего. Терапия предполагает антибактериальную терапию и прививки от бешенства и столбняка.

Для рваной раны характерны такие проявления:

неправильная форма раны, множество краев, несоприкасающихся друг с другом;
интенсивное кровотечение и сильная боль;
нарушение чувствительности органов, расположенных на голове.

Многочисленные и глубокие рваные раны могут провоцировать развитие болевого шока, для которого характерно полное утрачивание чувствительности, потеря сознания и кома.

Ушибленная закрытая рана имеет относительно ровные очертания в виде окружности, смятой внутри. Часто вид раны напоминает отпечаток предмета, спровоцировавший ее появление. Мелкие капилляры дают кровоточивость, что вызывает развитие гематомы насыщенного фиолетового и багряно-красного цвета. Кровотечение отсутствует полностью или частично. Развивается преимущественно поверхностное капиллярное кровотечение, вызванное нарушением целостности наружного слоя кожи. На месте ушиба появляется припухлость и отечность. В скором времени образуется шишка, которая постепенно сходит.

Рубленые раны характеризуются большой глубиной и площадью повреждения головы. От сильного удара пострадавший часто теряет сознание. Отмечается размножение мягких тканей и костей, после чего может наступить летальный исход. Раны сопровождаются высокой вероятностью инфицирования, так как предмет ранее использовался по назначению, что приводит к проникновению патогенной микрофлоры в глубокие слои черепно-мозговой коробки.

Резаные раны сопровождаются обильным кровотечением, а также наличием просвета различной глубины. Поражаются мягкие ткани и нервные волокна. Мозг не травмируется. Появляется острая боль, вызывающая развитие болевого шока. При попадании патогенной микрофлоры в общий кровоток присоединяется клиническая картина интоксикации с повышением температуры, ознобом и лихорадкой.

Для колотых ран отличительными особенностями являются:

относительно ровные края входного отверстия;
небольшая припухлость и гиперемия кожных покровов вокруг прокола;
отсутствие обильного кровотечения.

При нахождении колотого предмета в ране ее края направлены внутрь. Ранение сопровождается сильной болью, головокружением и тошнотой.

Алгоритм оказания первой помощи

Аптечка для оказания первой помощи при ранах

Первая помощь, независимо от типа раны, осуществляется по схеме:

вдавливать рану и самостоятельно вправлять обломки костей;
промывать глубокие раны водой;
самостоятельно извлекать инородные предметы из головы;
давать пострадавшему лекарства.

Ушибленная рана волосистой части головы практически всегда сопровождается сотрясением мозга и рвотой. Поэтому пациента укладывают на бок, под голову подкладывают валик.

При рваной ране необходимо максимально быстро доставить пациента в больницу, так как потребуется наложение швов.

Обработать рану на голове можно с помощью зеленки или йода, если она незначительная.

Методы лечения в зависимости от характера повреждения

Оказание первой помощи при ранах головы

Гематомы и закрытые раны лечатся с помощью рассасывающих кремов на основе гепарина. Дополнительной обработки рана не требует. Особое внимание обращают на симптоматическое лечение, подбирая его с учетом индивидуальных особенностей организма.

Открытые раны, особенно рваного типа, требуют наложения швов. После этого рубец обрабатывают зеленкой или йодным раствором. На месте раны может образовываться каллоидный рубец, для снижения проявления которого используют мазь Контрактубекс.

В составе комплексной терапии назначаются такие группы препаратов, как:

Рана волосистой части головы может иметь различные виды и формы, а также степени повреждения. Самыми опасными считаются огнестрельные, так как выживаемость после них минимальна. Обработка раны головы позволяет предотвратить попаданию патогенной микрофлоры в общий кровоток. Правильно оказанная помощь позволит спасти человеку жизнь.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Множественные открытые раны головы (S01.7), Открытая рана волосистой части головы (S01.0), Открытая рана головы неуточненной локализации (S01.9), Открытая рана других областей головы (S01.8)

Нейрохирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Открытая рана области головы - это повреждение волосистой части головы, с повреждением целостности кожных покровов в виде наличия ран без повреждения апоневроза и отсутствие неврологической симптоматики .

Название протокола: Открытая рана области головы.

Код протокола:

Код (ы) по МКБ - 10 :
S01 Открытая рана головы;
S01.0 Открытая рана волосистой части головы;
S01.7 Множественные открытые раны головы;
S01.8 Открытая рана других частей головы;
S01.9 Открытая рана головы неуточненной локализации.

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Пользователи протокола : нейрохирурги, травматологи, челюстно-лицевые хирурги, хирурги, офтальмологи, оториноларингологи, врачи общей практики, терапевты.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация:
Механические раны;
По характеру повреждения:
· резаные;
· колотые;
· ушибленные;
· размозженные;
· рваные;
· рубленные;
· укушенные;
· огнестрельные.
По характеру раневого канала:
· слепые;
· сквозные;
· касательные.
По сложности:
· простые;
· сложные.
По отношению к частям тела:
· непроникающие;
· проникающие с повреждением внутренних органов;
· проникающие без повреждения внутренних органов.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· общий анализ крови.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :
· рентгенография черепа в 2х проекциях (УД - В).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне), при обращении в травматологический пункт :
· общий анализ крови.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб и анамнеза (УД - В):
· указание на факт получения травмы;
· наличие закрытых поверхностных повреждений мягких тканей головы .

общий осмотр и физикальное обследование
· оценка локализации, размеров и краёв раны;

Диагностические критерии постановки диагноза:
жалобы и анамнез (УД - В):
· указание на факт получения и механизм травмы;
· наличие раны мягких тканей головы ;
· отсутствие клинических данных за ЧМТ.

Физикальное обследование (УД - В):
· оценка локализации, и соотношения с нервами и сосудами.
· размеров и краёв раны;
· болезненность в области повреждения;
· ревизия раны с оценкой глубины раневого канала и направления раневого канала;
· определения наличия инородных тел [ 8 ] .

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови - без изменений или признаки анемии легкой степени, незначительный лейкоцитоз.

Инструментальные исследования (УД - В):
· рентгенография черепа в 2 проекциях - отсутствие повреждений костей свода черепа.

Показания для консультации узких специалистов : нет;

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз (УД - В):

ЧМТ	Травма со значимым механизмом, с расстройством сознания, общемозговой и очаговой симптоматикой, травматические изменения при рентгенографии костей черепа.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Заживление раны, профилактика с вторичной инфекцией, снижение системных проявлений воспалительной реакции .

Тактика лечения:
Хирургическое лечение:
· первичная хирургическая обработка одномоментная и радикальная.
Консервативное лечение:
· профилактика раневой инфекции;
· профилактика столбняка по медицинским показаниям .

Немедикаментозное лечение:
Режим III - свободный;
Диета - стол №15.

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
С целью обезболивания:

· кетопрофен, перорально по 100 мг, при болях, до 2-3раз в сутки, курс приема 3 дня;

Группа местных анестетиков:
· прокаин 0,5%, однократно, инфильтративно, в дозе до 200 мг;
или
· лидокаина гидрохлорид 2%, однократно, инфильтративно, в дозе до 200мг;
С целью профилактики раневой инфекции применяются антисептики местного действия:
О бработка ран антисептическими препаратами:
· раствор перикиси водорода 3%, наружно, однократно;

Антибактериальные препараты при появлении воспалительной реакции (УД - А):

или
Группа фторхинолонов:

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне при обращении в травматологический пункт :
С целью обезболивания:
Группа нестероидных противоспалительных препаратов:
· кетопрофен, по 100 мг в/м, при болях;
Средства для местной анестезии:
Группа местных анестетиков:
· прокаин 0,5%, однократно, инфильтративно, в дозе до 200мг
или
· лидокаина гидрохлорид 2%, однократно, инфильтративно, до 200мг;

Обработка ран антисептическими препаратами:

или
· раствор повидон йод 1%, наружно, однократно.
Иммунопрофилактика столбняка:
· вакцинация по показаниям АДС - м 0,5 мл, в/м, однократно.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
С целью обезболивания:
группа нестероидных противоспалительных препаратов:
· кетопрофен, по 100 мг в/м при болях;
С целью профилактики раневой инфекции:
обработка ран антисептическими препаратами:
· раствор перекиси водорода3%, наружно, однократно;
или
· раствор повидон йод 1%, наружно, однократно.

Другие виды лечения:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: не проводятся.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
· наложение асептической повязки с целью остановки кровотечения.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: ПХО раны (УД -В).

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях на уровне приемного покоя в травматологическом пункте:
ПХО раны (УД -В).

Антибактериальные препараты при появлении воспалительной реакции:
Группа полусинтетических пенициллинов:
· амоксициллин с клавулановой кислотой, по 625 мг 2 раза в день перорально, курс приёма 5 дней;
или
Группа фторхинолонов:
· ципрофлоксацин, по 500 мг 2 раза в день перорально, курс приёма 5 дней.
Иммунопрофилактика столбняка:
· вакцинация по показаниям АДС - м 0,5 мл, в/м, однократно.

Дальнейшее ведение: наблюдение и проведение лечебных мероприятий в амбулаторных условиях.

Индикаторы эффективности лечения:
· стабилизация общего состояния;
· заживление раны.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации :

Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: нет.

Показания для обращения в травматологический пункт: наличие видимых повреждений мягких тканей головы.

Профилактика

Профилактические мероприятия.
С целью профилактики раневой инфекции применяются антисептики местного действия:
Обработка ран антисептическими препаратами:
· раствор перикиси водорода 3%;
или
· раствор повидон йод 1%.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список литературы: 1. Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Яриев В.В., Акшулаков С.К. Эпидемиология ЧМТ. Клиническое руководство по ЧМТ. Под редакцией А.И. Коновалова и др.: Витидор, 1998,1:129-47. 2. Штульман Д.Р., Левин О.С. Черепно-мозговая травма / В кн.: 2002; 3. Штульман Д.Р., Левин О.С. «Неврология. Справочник практического врача». – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – С. 526-546. 4. Одинак М.М. Неврологические осложнения черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. – СПб., 1995. – 44 с. 5. Макаров А.Ю. Последствия черепно-мозговой травмы и их классификация // Неврологический журнал. – 2001. – №2. – С. 38-41. 6. А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме». 2001г. 7. Гринберг М.С. «Нейрохирургия», 2010г. 8. «Руководство по ведению черепно-мозговой травмы ассоциации нейрохирургов Америки», 2010г. 9. Акшулаков С.К., Касумова С.Ю., Садыков А.М.- «Хроническая субдуральная гематома», 2008г. 10. Chua K.S., Ng Y.G., Bok C.W.A. Brief review of traumatic brain injury rehabilitation // Ann Acad. Med. Singapure/- 2009. – Vol. 36 (Suppl. 1)/ – P. 31-42. 11. Приказ № 744 МЗ РК от 20 октября 2004 года об утверждении санитарно-эпидемиологических правил и норм «Организация и профилактика прививок; 12. Davis PC, Wippold FJ II, Cornelius RS, Aiken AH, Angtuaco EJ, Berger KL, Broderick DF, Brown DC, Douglas AC, McConnell CT Jr, Mechtler LL, Prall JA, Raksin PB, Roth CJ, Seidenwurm DJ, Smirniotopoulos JG, Waxman AD, Coley BD, Expert Panel on Neurologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® head trauma. . Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2012. 14 p. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=37919&search=an open head wound. 13. Head (trauma, headaches, etc., not including stress & mental disorders). Work Loss Data Institute. Head (trauma, headaches, etc., not including stress & mental disorders). Encinitas (CA): Work Loss Data Institute; 2013 Nov 18. Variousp.http://www.guideline.gov/content.aspx?id=47581&search=head+injury#Section420. 14. National Collaborating Centre for Women"s and Children"s Health. Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 Oct. 142 p. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13416&search=an open head wound.

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1.Ибраев Ермек Омиртаевич - врач - нейрохирург отделения политравмы;
ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г. Астана;
2.Эбель Сергей Васильевич - КГП на ПХВ «Усть-Каменогорская городская больница №1» врач - нейрохирург, заведующий отделением нейрохирургии.
3.Табаров Адлет Берикболович - клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Пазылбеков Талгат Турарович - кандидат медицинских наук, АО «Национальный центр нейрохирургии» врач - нейрохирург, медицинский директор.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Классификация травм головы

а) закрытые – не нарушена целостность кожных покровов

б) открытые – нарушена целостность кожных покровов

проникающие – с повреждением твердой мозговой оболочки
непроникающие – без повреждения твердой мозговой оболочки

ПХО ран головы

а) ранняя – в течение первых 3 суток после травмы

б) отсроченная – в течение 4-6 суток после травмы

в) поздняя – после 6 суток от момента травмы

Техника обработки открытых ран:

Рентгенограмма в двух проекциях для выявления возможных осколков и переломов
Волосы на месте травмы сбривают, обрабатывают и ограничивают операционное поле
Экономно иссекают края разможенных тканей (края раны). При скальпированных ранах лоскут не иссекается.
Из раны удаляют нежизнеспособные участки травмированных тканей, инородные тела и промывают ее антисептиком.
Кусачками расширяют дефект кости до появления неизмененной твердой мозговой оболочки, выравнивают края трепанационного окна, придавая им скос кнаружи.
Осматривают дно раны, при обнаружении осколков кости извлекают их лопаточкой.
Оценивают состояние твердой мозговой оболочки (в норме: хорошо пульсирует, нормального цвета)

а) не повреждена – не рассекается

б) напряжена, плохо пульсирует, сквозь нее просвечивается гематома: путем прокола пытаемся аспирировать гематому. Если аспирация крови не удалась или гематома возникает вновь – рассекаем твердую мозговую оболочку, перевязываем или клипируем кровоточащие сосуды, удаляем кровь и ее сгустки с помощью струи изотонического раствора натрия хлорида и марлевых шариков.

в) повреждена при ранении: начинаем с осторожного удаления внедрившихся в твердую мозговую оболочку осколков кости ® экономно иссекаем края дефекта твердой мозговой оболочки ® разрушенную ткань головного мозга и поверхностно расположенные осколки костей удаляем струей физраствора ® обрабатываем раны головного мозга (сдавливаем яремные вены для повышения внутричерепного давления – это приводит к выделению мелких фрагментов костей и мозгового детрита), выполняем гемостаз ® рану твердой мозговой оболочки ушиваем наглухо

NB! Возможности повреждение венозного синуса осколком и возникновение кровоточения после удаления осколка кости.

Наглухо ушиваем раны мягких тканей головы.

Техника обработки закрытых ран:

Положение больного на спине или на противоположном стороне повреждения боку.
Разрез в зависимости от анатомо-топографических особенностей области повреждения.
При осмотре повреждения кости выясняют размеры ее фрагментов, их положение и отношение к твердой мозговой оболочке. Все осколки, не связанные с надкостницей, удаляют. Крупные осколки, при хорошо сохранившейся связи с надкостницей, могут быть оставлены (особенно у детей). Для этого их аккуратно приподнимают из раны, производят осмотр твердой мозговой оболочки для оценки ее состояния и укладывают осколки на место
Раны покровов черепа ушиваются наглухо

Первичная хирургическая обработка при открытых переломах черепа. Все повреждения подлежат хирургическому лечению в возможно ранние сроки после травмы, противопоказанием может служить лишь крайняя степень тяжести общего состояния больного. Для полноценной хирургической обработки предварительно необходимо выполнить обзорные рентгенограммы черепа в двух проекциях, без чего невозможно иметь представление о наличии, размерах и положении осколков кости и(или) инородных тел.

Положение больного определяется локализацией раны.

Обезболивание. Оперативное вмешательство можно выполнять под наркозом или под местной инфильтрационной анестезией.

Техника операции. Волосы на голове больного должны быть тщательно сбриты. После обработки кожи и отграничения операционного поля края раны покровов черепа иссекают до кости на ширину 0,3—0,5 см. Для предупреждения значительного кровотечения ассистент плотно прижимает пальцами кожу вдоль разреза, затем на кровоточащие сосуды

63. Этапы первичной хирургической обработки при открытых переломах черепа (а — г) и тампонада раны синуса твердой мозговой оболочки (д — ж).

Объяснение в тексте.

Накладывают кровоостанавливающие зажимы и производят их лигирование или коагуляцию.

Из раны удаляют нежизнеспособные участки травмированных тканей, инородные тела и промывают ее из баллончика антисептическим раствором (рис. 63, а—г). Разводят края раны, из глубины осторожно удаляют свободно лежащие осколки костей и инородные тела. Кусачками расширяют дефект в кости до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. Выравнивают края трепанационного окна, придавая им скос кнаружи.

Осматривают дно раны, и при обнаружении осколков стекловидной пластины извлекают их мозговой лопаточкой. Если твердая мозговая оболочка не повреждена, имеет нормальный цвет и хорошо пульсирует, то рассекать ее не следует. Если твердая мозговая оболочка напряжена, плохо пульсирует и сквозь нее просвечивает гематома, то сначала следует попытаться аспирировать гематому путем прокола твердой мозговой оболочки. Если были повреждены небольшие сосуды, они к этому времени, как правило, тромбируются и кровотечение не возобновляется.

Если кровь накапливается вновь или она уже свернулась и аспирировать гематому не удается, то следует рассечь твердую мозговую оболочку крестообразным или линейным разрезом. Кровь и свертки удаляют с помощью струи изотонического раствора натрия хлорида или марлевых шариков. Кровоточащий сосуд перевязывают или клипируют. Рану твердой мозговой оболочки зашивают наглухо.

Если твердая мозговая оболочка была повреждена при ранении, то обработку раны ее начинают с осторожного удаления внедрившихся отломков кости, памятуя, что после удаления фрагмента кости, внедрившегося в стенку венозного синуса, может возникнуть сильное кровотечение, которое следует остановить, используя следующую методику. Хирург пальцем левой кисти прижимает место ранения синуса, обеспечивая временную остановку кровотечения (рис. 63, д). Высушив рану и продолжая прижимать место повреждения пальцем, кусачками расширяет дефект кости до размеров 6x6 см. Дальнейшая тактика зависит от места и размеров повреждения синуса.

При небольших линейных или лоскутных повреждениях верхней стенки синуса наиболее предпочтительным является зашивание повреждения. Если наложение шва невозможно, то при небольших повреждениях верхней стенки используют тампонаду мышцей. Для этого кусочек мышцы нужного размера осторожно подводят под палец, придавливающий рану синуса, и фиксируют его швами к краям дефекта.

При обширных повреждениях стенок синуса или его разрыве кровотечение из него удается остановить, только перевязав синус (рис. 64). Для этого, отступя на 2 см от середины синуса по обе стороны, двумя параллельными разрезами надсекают твердую мозговую оболочку. Через эти разрезы проводят круто изогнутую иглу с двумя нитями. Игла должна проходить под основанием синуса. Затем нити разводят кпереди и кзади от места повреждения и завязывают. Если длина ранения синуса значительна, то перевязку выполняют в два приема — кпереди и кзади от места повреждения. Затем перевязывают все вены, впадающие в поврежденный отрезок синуса, в противном случае кровотечение будет продолжаться за счет притока крови из них.

Перевязка синуса — опасное для больного вмешательство, так как резко нарушает отток венозной крови от головного мозга, а произведенная в районе слияния синусов обычно приводит к гибели больного.

После удаления осколков костей экономно иссекают края дефекта твердой мозговой оболочки, разрушенную ткань головного мозга и поверхностно расположенные осколки костей удаляют струей теплого изотонического раствора натрия хлорида и приступают к обработке раны головного мозга. Предлагая больному покашлять или сдавливая ему яремные вены, вызывают повышение внутричерепного давления, что приводит к выделению детрита и мелких фрагментов костей из раневого канала мозга. Для выявления инородных тел в глубине раны мозга проводят ее осторожное зондирование. При обнаружении инородных тел в рану мозга осторожно заводят узкие шпатели и постепенно расширяют рану до тех пор, пока не станет возможным захватить и удалить инородное тело. Затем рану мозга промывают струей теплого изотонического раствора натрия хлорида и тщательно выполняют гемостаз.

Завершение операции. Если первичная хирургическая обработка проведена в ранние сроки и радикально, а повреждение головного мозга незначительно, то операцию целесообразно закончить восстановлением целости твердой мозговой оболочки и наложением глухого шва на раны мягких тканей головы.

Операции при закрытых повреждениях черепа. Показанием к хирургическому вмешательству чаще всего является вдавленный характер перелома костей черепа.

Положение больного: на спине или на боку, противоположном стороне повреждения черепа.

Доступ. При относительно небольших размерах повреждения костей черепа оперативное вмешательство может быть выполнено из линейного разреза, при выборе направления которого необходимо учитывать топогра-фоанатомические особенности хода сосудов и нервов покрова черепа. При необходимости расширения разреза, возникшей в ходе операции, предпочтительнее делать это, загибая концы разреза, что создает более благоприятные условия для стягивания краев раны при ее зашивании (рис. 65, а—в). При обширных повреждениях костей лучше выкраивать костно-апоневро-тический лоскут так, чтобы дефект кости приходился на его центр. После выкраивания кожно-апоневротический лоскут отворачивают книзу.

Техника операции. При осмотре повреждения кости выясняют размеры ее фрагментов, их положение и отношение к твердой мозговой оболочке. Все мелкие, а также крупные осколки, не связанные с надкостницей, удаляют. Удаляют также и все осколки, которые внедряются в твердую мозговую оболочку и в мозг. Крупные осколки (3x3 см и более) при хорошо сохранившейся связи с надкостницей могут быть оставлены, особенно у

детей, после того как они приподняты и аккуратно уложены на свое место. Приподнимание костных отломков осуществляют с помощью элеватора или небольшого распатора (рис. 65, г).

Некоторые из вдавленных осколков, особенно крупные, иногда оказываются довольно прочно фиксированными, особенно если осколок, смещаясь, заходит под край дефекта кости. Приподнимание и выравнивание такого отломка требуют некоторого усилия, их необходимо выполнять плавно, без рывка. Иногда при вдавленных переломах не удается удалить или приподнять костные отломки обычным путем. В этих случаях необходимо наложить фрезевое отверстие рядом с поврежденным участком кости и из него с помощью кусачек с узкими браншами проделать узкую канавку в кости вокруг зоны повреждения. Затем полученный костный фрагмент, включая поврежденный участок, приподнимают и производят осмотр твердой мозговой оболочки. При ее целости и отсутствии признаков субдуральной гематомы операцию завершают зашиванием раны покровов черепа.

Трепанация черепа. Вскрытие полости черепа производят либо путем выкусывания и окончательного удаления участка (резекционная трепанация), либо путем выкраивания костно-надкостничного лоскута, который в конце операции укладывают на место (костно-пластическая трепанация).

Декомпрессивная трепанация черепа. Целью операции является снижение внутричерепного давления путем образования дефекта в костях свода черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки.

Показания. Нарастание внутричерепного давления, обусловленное черепно-мозговой травмой или другими причинами. При подозрении на внутричерепную гематому и невозможности уточнить ее локализацию предварительно накладывают пробные фрезевые отверстия вначале в левой, а при отсутствии гематомы — в правой височной области. Поскольку в подавляющем большинстве случаев причиной кровотечения является повреждение ветвей средней артерии твердой мозговой оболочки, то и отверстия обычно накладывают в типичных местах в соответствии с их локализацией.

Положение больного: на боку, противоположном стороне трепанации.

Техника трепанации. Линейный разрез производят от середины верхнего края скуловой дуги косо кверху и назад до теменного бугра (не следует рассекать мягкие ткани ниже верхнего края скуловой дуги из-за опасности повреждения ветвей лицевого нерва). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз (рис. 66, а, б).

Операция может быть выполнена также из дугообразного разреза с образованием кожно-апоневротического лоскута, обращенного основанием к уху, при этом выкроенный лоскут отворачивают книзу. По ходу волокон рассекают височную мышцу и надкостницу височной кости. Распатором отслаивают надкостницу, скелетируя чешую височной кости на участке приблизительно 7x7 см. В середине обнаженного участка кости накладывают трепанационное отверстие и расширяют его в стороны, выкусывая кость кусачками до образования трепанационного окна 7x7 см (рис. 66, в, г). Следует быть особенно осторожным при расширении окна книзу во избежание повреждения ствола средней оболочечной артерии, которая в этой области может находиться в костном канале. При повреждении указанной артерии кровотечение останавливают коагуляцией сосуда и пломбировкой костного канала восковой пастой.

При наличии эпидуральной гематомы последняя может ограничиваться размерами созданного дефекта в кости, но чаще заходит и под его края. В этом случае необходимо расширить трепанационное окно до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. Марлевыми шариками, аспиратором или ложечкой удаляют свертки крови и жидкую кровь. Отыскивают источник кровотечения. При повреждении вены это удается не всегда, поскольку к моменту осмотра она обычно оказывается тромбированной. При продолжении венозного кровотечения его останавливают лигированием сосуда или наложением клипс, а иногда с помощью гемостатической губки или тампона с теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Если повреждены ветви средней оболочечной артерии, то ствол ее прижимают пальцем ниже места повреждения и оба конца поврежденной артерии перевязывают, для чего изогную иглу с нитью проводят под сосудом сквозь оба листка твердой мозговой оболочки. При повреждении ствола средней оболочечной артерии в костном канале можно попытаться остановить кровотечение коагуляцией сосуда и пломбировкой канала или раскусить костный мостик и перевязать сосуд у основания черепа, удалив всю доступную часть распространяющейся к основанию черепа гематомы.

Затем осматривают поверхность твердой мозговой оболочки, обращая внимание на ее внешний вид, окраску и пульсацию. Неизмененная твердая мозговая оболочка серо-перламутрового цвета, хорошо пульсирует. При наличии субдуральной гематомы она напряжена, не пульсирует, просвечивающая сквозь нее кровь придает ей синюшный цвет.

Оболочку вскрывают крестообразным разрезом. Лигируют или клипи-руют пересеченные сосуды. Скопившуюся кровь и сгустки смывают струей изотонического раствора натрия хлорида или снимают марлевым шариком. При гематомах большой давности иногда приходится использовать ложечку. Перевязкой или клипированием останавливают кровотечение. Рану твердой мозговой оболочки не зашивают. Лоскуты оболочки укладывают, прикрывая ткань мозга.

Завершение операции. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны мягких тканей.

Положение больного и выбор места трепанации зависят от локализации патологического очага, проекция которого определяется при помощи топографической схемы Кренлейна.

Техника операции. Разрез кожи обычно подковообразной формы (рис. 67, а). Ножка кожного лоскута направлена в сторону главных питающих сосудов.

Кожу и апоневроз рассекают в 3—4 приема, производя каждый последующий разрез после гемостаза. Затем кожно-апоневротический лоскут отделяют от подлежащих тканей так, чтобы подапоневротическая клетчатка и надкостница оставались на кости. После этого кожно-апоневротический лоскут отворачивают и прикрывают влажными салфетками.

Надкостницу рассекают дугообразным разрезом, отступя на 1—2 см от краев раны кожи. Нижние края разреза продолжают на височную мышцу, рассекая ее по ходу волокон. Ширина мышечно-надкостничного лоскута должна быть 5—6 см, лоскут должен содержать питающие артерии. Надкостницу отслаивают распатором в обе стороны от разреза, по всей линии разреза просверливают 5—6 фрезевых отверстий. При повреждении сосуда кровотечение останавливают пломбировкой костного канала восковой пастой. После просверливания отверстий костные мостики между ними пропиливают проволочной пилой, которую проводят под кость между соседними отверстиями с помощью проводника Оливекрона (рис. 67, б). Пропил кости должен быть скошен изнутри кнаружи под углом 45°, что позволяет предупредить проваливание костного лоскута при укладывании его на место (рис. 67, в). Если у основания пропилить костный мостик не удается, то его частично надкусывают щипцами Дальгрена и, плавно поднимая элеваторами и рукой, надламывают у основания. Острые края надлома выравнивают костными щипцами, а сам костный лоскут на ножке из надкостницы и височной мышцы откидывают и прикрывают салфеткой, смоченной изотоническим раствором натрия хлорида. Твердую мозговую оболочку рассекают подковообразным или крестообразным разрезом.

Завершение операции. После выполнения необходимых манипуляций на головном мозге при отсутствии пролабирования его вещества в трепанационное отверстие рану твердой мозговой оболочки зашивают непрерывным швом.

Укладывают на место костный лоскут, фиксируя его швами, наложенными на надкостницу и височную мышцу. Послойно зашивают рану мягких тканей.