Используемых в настоящее время в народном хозяйстве и быту, настолько велико, а характер их биологического действия настолько разнообразен, что приходится применять несколько видов классификаций ядов. Они делятся на две группы: общие, основанные на каком-либо общем принципе оценки, подходящем для всех без исключения химических веществ, и специальные, отражающие связь между отдельными физико-химическими или другими признаками веществ и проявлениями их токсичности.
Принципы классификации ядов:
Общие:
по химическим свойствам (химическая),
по цели применения (практическая):
промышленные яды, используемые в промышленной среде: органические растворители (дихлорэтан), топливо (метан, пропан, бутан), красители (анилин), хладагенты (фреон), химические реагенты (метанол), пластификаторы и многие другие,
ядохимикаты, применяемые для борьбы с сорняками и вредителями сельскохозяйственных культур: хлорорганические пестициды (гексахлоран, полихлорпинен), фосфорорганические пестициды (карбофос, хлорофос, фосфамид, трихлорметафос-3, метилмеркаптофос), ртутьорганические соединения (гранозан), производные карбаминовой кислоты (севин).
лекарственные препараты, имеющие свою фармакологическую классификацию,
бытовые химикалии, используемые в быту: пищевые добавки (уксусная кислота), средства санитарии, личной гигиены и косметики, средства ухода за одеждой, мебелью, автомобилем и так далее,
биологические растительные и животные яды, которые содержатся в различных растениях и грибах (аконит, цикута), животных и насекомых (змеи, пчёлы, скорпионы) и вызывают отравления при попадании в организм человека,
боевые отравляющие вещества, которые применяются в качестве токсического оружия для массового уничтожения людей (зарин, заман, иприт, фосген и другие)
по степени токсичности (гигиеническая),
по виду токсического действия (токсикологическая),
по «избирательной токсичности»;
Специальные:
по типу развивающейся гипоксии (патофизиологическая),
по механизму взаимодействия с ферментными системами (патохимическая),
по характеру биологического последствия отравлений (биологическая),
по степени канцерогенной активности и так далее.
Гигиеническая классификация ядов.
Токсикологическая классификация ядов.
| Общий характер токсического воздействия | Характерные яды |
| Нервно-паралитическое действие (бронхоспазм, удушье, судороги и параличи) Кожно-резорбтивное действие (местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими резорбтивными явлениями) Удушающее действие (токсический отёк лёгких) | Фосфороорганические инсектициды (хлорофос, карбофос), никотин, анабазин, боевые отравляющие вещества (Ви-ИКС, зарин и другие) Дихлорэтан, гексахлоран, боевые отравляющие вещества (иприт, люизит), уксусная эссенция, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема) Синильная кислота и её производные, угарный газ, алкоголь и его суррогаты, боевые отравляющие вещества (хлорциан) Окислы азота, боевые отравляющие вещества (фосген, дифосген) Хлорпикрин, боевые отравляющие вещества (Си-Эс, адамсит), пары крепких кислот и щелочей Наркотики (кокаин, опий), атропин, боевые отравляющие вещества (Би-Зэт, ЛСД – диэтиламид, лизергиновая кислота) |
Классификация ядов по «избирательной токсичности».
| Характер «избирательной токсичности» | Характерные яды |
| «Сердечные» яды. Кардиотоксическое действие – нарушение ритма и проводимости сердца, токсическая дистрофия миокарда. Нейротоксическое действие – нарушение психической активности , токсическая кома, токсические гиперкинезы и параличи. «Печёночные яды». Гепатотоксическое действие – токсическя дистрофия миокарда. Нефротоксическое действие – токсическая нефропатия. Гематотоксическое действие – гемолиз, метгемоглобинемия. Гастроэнтеротоксическое действие – токсический гастроэнтерит. | Сердечные гликозиды (дигиталис, дигоксин, лантозид); трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин); растительные яды (аконит, чемерица, заманиха, хинин); животные яды (тетродотоксин); соли бария, калия. Психотропные лекарственные препараты (наркотические аналгетики, транквилизаторы, снотворные лекарственные препараты); фосфорорганические соединения; угарный газ; производные изониазида (тубазид, фтивазид); алкоголь и его суррогаты. Хлорированные углеводороды (дихлорэтан); ядовитые грибы (бледная поганка); фенолы и альдегиды. Соединения тяжёлых металлов; этиленгликоль; щавелевая кислота. Анилин и его производные; нитриты; мышьяковистый водород. Крепкие кислоты и щёлочи; соединения тяжёлых металлов и мышьяка. |
Патофизиологическая классификация ядов.
| Тип развивающейся гипоксии. | Характерные яды. |
| Экзогенная гипоксия (снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе). Дыхательная гипоксия (угнетение функций дыхательного центра и дыхательных мышц). Циркуляторная гипоксия (нарушение микроциркуляции крови, экзотоксический шок). Гемическая гипоксия (нарушение транспорта кислорода кровью). Тканевая гипоксия (нарушение окислительных процессов в ферментных системах тканей). Смешанная гипоксия (комбинации указанных выше типов гипоксии). | Инертные газы, азот, водород, углекислый газ. Наркотические аналгетики (опий), миорелаксанты (листенон), фосфорорганические инсектициды и холиниблокаторы. Дихлорэтан, фосфорорганические соединения, уксусная эссенция и психотропные лекарственные препараты. |
В других специальных классификациях яды разделены по специфике биологических последствий отравления (аллергены, тератогены, мутагены, супермутагены, канцерогены) и степени его выраженности (сильные, средние и слабые канцерогены), что имеет факультативное значение для определённой области биологии и медицины.
Классификация отравлений.
Зтиопатогенетический принцип классификации отравлений.
По причине развития отравления:
случайные отравления:
несчастный случай на производстве (авария) или в быту,
алкогольная или наркотическая интоксикация,
передозоровка лекарственных препаратов (ятрогенные).
преднамеренные отравления:
криминальные
с целью убийства
с целью вызвать беспомощное состояние;
суицидальные:
истинные,
демонстративные,
«полицейские»,
отравления боевыми отравляющими веществами;
По условиям (месту) развития:
производственные,
бытовые,
ятрогенные;
По пути поступления яда;
По происхождению яда.
Клинический принцип классификации отравлений.
По особенностям клинического течения:
Острые отравления (развиваются при одномоментном поступлении в организм токсической дозы вещества и характкризуются быстрым началом и выраженными специфическими симптомами),
Подострые отравления (при однократном поступлении яда в организм клиническая картина очень замедлена и вызывает продолжительное расстройство здоровья),
Хронические отравления (обусловлены длительным поступлением яда в организм в малых (субтоксических) дозах. Заболевание начинается с появления малоспецифичных симптомов, отражающих первичное нарушение функций преимущественно нервной и эндокринной систем;
По тяжести заболевания:
лёгкие отравления;
отравления средней тяжести;
тяжёлые отравления;
крайне тяжёлые отравления;
смертельные отравления;
По наличию осложнений:
осложнённые отравления;
неосложнённые отравления;
По способу поступления яда в организм:
Экзогенные отравления:
пероральные отравления:
пищевые отравления;
ингаляционные отравления;
инъекционные отравления;
перкутанные отравления;
полостные отравления;
Эндогенные отравления;
По исходу заболевания;
Нозологический принцип классификации отравлений.
По названиям отдельных ядов, их групп или классов.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
ОТРАВЛЕНИЙ.
Особенности диагностики острых
экзогенных отравлений.
Клиническая диагностика.
Клиническая диагностика острых отравлений выявляет определённые симптомы, характерные для воздействия на организм данного химического вещества или целой группы близких по физико-химическим свойствам веществ по принципу их «мзбирательной токсичности». Например, при выраженных нарушениях психической активности (сознания): оглушении, коме, возбуждении и прочих проявлениях энцефалопатии – скорее всего можно заподозрить отравление психотропными лекарственными препаратами (наркотическими анальгетиками, барбитуратами, нейролептиками и так далее).
Диагноз «отравление неизвестным ядом» не позволяет проводить целенаправленную терапию, поэтому в случае острого отравления при внимательном изучении клинической симптоматики, анамнеза или сведений с места происшествия необходимо ориентировочно установить вид токсического вещества, вызвавшего отравление (алкоголь, снотворное средство, прижигающие жидкости и так далее) для проведения последующего лабораторного или, в случае смерти пациента, судебно-химического и патоморфологического исследования.
Для установления первичного клинического диагноза большое значение имеют данные анамнеза и сведения с места происшествия. Следует учитывать, что патология острых отравлений относится к категории несчастных случаев, имеющих определённое время и место действия. Уточнение этих параметров может оказаться решающим и для постановки диагноза, и для проведения лечебных мероприятий. Например, если с момента принятия внутрь снотворных лекарственных препаратов (барбитуратов) прошло более 3-х часов, пострадавший находится в полном сознании, то, учитывая токсико-кинетические особенности этих лекарственных препаратов, можно гарантировать отсутствие симптомов отравления в ближайшем будущем и не проводить никаких лечебных мероприятий. Напротив, если в той же ситуации оценивать приём даже малого количества фосфорорганических инсектицидов, то, зная о наличии скрытого периода при данном отравлении , пострадавшего следует оставить под наблюдением не менее чем на 6 – 8 часов и назначить профилактическое лечение. Однако, значение данных анамнеза не следует переоценивать, особенно у пациентов с суицидальными отравлениями, которые могут скрывать время и вид принятого токсического вещества или просто не знать его точного наименования.
Для первичной диагностики острых отравлений, особенно у пациентов в коматозном состоянии, важен внимательный осмотр места происшествия, где всегда можно обнаружить те или иные вещественные доказательства: посуду из-под алкогольных напитков или их суррогатов, оригинальные упаковки домашних химикалиев или лекарственных препаратов, посторонние запахи химических веществ, рвотные массы и так далее. Подозрительные лекарственные и другие химические препараты необходимо представить как вещественные доказательства при госпитализации пострадавшего.
Таким образом, на месте происшествия необходимо установить причину отравления, выяснить по возможности вид токсического вещества, его количество и путь поступления в оргнизм, время отравления, концентрацию токсического вещества в растворе или дозировку лекарственных препаратов. Особое внимание осмотру места происшествия и сбору «вещественных доказательств» необходимо уделить при смертельных отравлениях. Эти мероприятия обычно выполняют следователь и судебно-медицинский эксперт.
Инструментальная (функциональная) диагностика.
Метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) позволяет установить характер изменений биоэлектрической активности мозга. Это в свою очередь даёт возможность провести дифференциальную диагностику отравлений психо- и нейротропными токсичными веществами, сосбенно при коматозном состоянии, а также определить тяжесть и прогноз интоксикации.
Метод электрокардиографии (ЭКГ) используется для оценки характера и степени токсического поражения сердца: нарушений ритма и проводимости, дистрофии миокарда. Регистрация ЭКГ и ЭЭГ проводится по стандартным методикам.
Измерение основных параметров системной гемодинамики – ударного и минутного объёмов сердца, общего и удельного сопротивления сосудов и так далее – обязательное условие успешной реанимации при серьёзных нарушениях функций сердечно-сосудистой системы токсической этиологии. Предпочтение следует отдавать экспрессным и неинвазивным методам; например, методу импедансной электроплетизмографии, основанному на измерении электрического сопротивления исследуемого объекта с последующим математическим или номографическим определением гемодинамических характеристик.
Инструментальная диагностика нарушений дыхания даёт объективную характеристику степени и вида гипоксии, являющейся постоянным осложнением тяжёлых отравлений, а также изменений кислотно-основного равновесия крови.
Большое значение имеет рентгенологическое исследование лёгких в качестве необходимого контроля при лечении пневмонии и гипергидратации организма.
Инструментальная диагностика токсическог поражения органов брюшной полости (экстренная фиброскопия и рентгенография) проводится прежде всего для оценки степени и вида химического ожога пищевода и желудка. Наибольшую информацию при этих исследованиях получают в первые 2 – 3 дня с момента отравления и затем на 3 – 4-й неделе, когда проявляются первые признаки возможного рубцового процесса и деформации этих органов с нарушением прохождения пищи.
Большое значение в последнее время приобретает экстренная диагностика токсического поражения печени и почек с помощью радиоизотопных методик , сущность которых заключается во внутривенном введении радиоиндикатора с последующим определением их пассажа в печени и почках с помощью гамма-камеры. Радиоизотопная диагностика позволяет проводить исследование локальной гемодинамики, поглотительной и выделительной функции почек и печени как наиболее чувствительных органов к воздействию токсичных веществ. Оптимальными сроками проведения указанных исследований являются первые часы после отравления (токсикогенная фаза) и различные периоды соматогенной фазы (2 – 3-и, 7 – 15-е, 30 – 40-е сутки). Нормализация показателей функционального состояния печени и почек наступает значительно позднее, чем клинически определяемое выздоровление пациентов.
Значительную помощь в диагностике различных осложнений у токсикологических больных в соматогенной фазе отравлений оказывает ультразвуковое исследование (УЗИ)
при подозрении на развитие абсцессов в лёгких, наличие жидкости в брюшной полости, панкреатита, перитонита и других осложнений.
Лабораторная диагностика.
Характерной чертой химико-токсикологического анализа является необходимость использования инструментальных экспресс-методов определения токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость, диализирующие растворы и так далее) в максимально короткие сроки (1-2 часа), обладающих достаточной точностью и специфичностью. Этим требованиям отвечают физико-химические методы инструментального экспресс-анализа: тонкослойная хроматография (ТСХ), газожидкостная хроматография (ГЖХ), спектрофотометрия (СФМ) и другие. Выбор метода диктуется в основном физико-химическими свойствами токсичных веществ, вызывающих отравление, а также способами их извлечения из той или иной биологической среды.
Понятие о клинической токсикометрии.
Все данные, полученные методами функциональной диагностики, позволяют составить токсико-динамическую картину отравления в целом как отражение сложного взаимодействия ядов с организмом.
Выделены три основных уровня этого взаимодействия: пороговый (при появлении начальной симптоматики отравления), критический (при развитии неотложных состояний, требующих экстренной коррекции) и необратимый или смертельный (полное истощение компенсаторных возможностей организма).
Особенности диагностики хронических отравлений.
Диагностика хронических отравлений имеет характерные особенности, связанные с отсутствием в раннем периоде заболевания ярких клинических признаков. Поэтому приходится рассчитывать на выявление более тонких нарушений гомеостатических компенсаторных механизмов организма, биохимических, функциональных и морфологических сдвигов, вызванных отравлением. Наибольшее внимание уделяется инструментальной и биохимической диагностике.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ.
Общие принципы лечения острых отравлений.
При острых отравлениях возможно определение «количественной меры» болезни по концентрации яда в крови, что даёт возможность применять этиологическое лечение. Все лечебные мероприятия направлены на прекращение контакта яда с определёнными функциональными системами организма, а также на их возможную защиту от токсического воздействия. Кроме того, при тяжёлых отравлениях возникает необходимость проведения экстренных мер по поддержанию жизнеспособности поражённых ядом систем организма или временного искусственного замещения их функций. Таким образом, особенность неотложной помощи при острых отравлениях заключается в сочетанном и одновременном проведении следующих лечебных мероприятий: ускоренного выведения токсичных веществ и применении специфической (антидотной) фармакотерапии, а также симптоматической терапии, направленной на защиту всех систем организма, которые преимущественно поражаются данным токсичным веществом в связи с его «избирательной токсичностью».
В токсикогенной стадии отравлений все методы активной детоксикации носят характер этиологического лечения и поэтому должны применяться при любом виде действующего яда, независимо от тяжести состояния пострадавших на момент врачебного обследования на догоспитальном этапе или в стационаре. Определяющее значение с точки зрения максимальной эффективности этиологического лечения имеет временной фактор. Наибольший успех достигается тогда, когда методы активной детоксикации применяются до полного распределения яда в организме в стадии резорбции при наивысшей его концентрации в крови.
В соматогенной стадии отравлений при нарушении детоусикационной функции паренхиматозных органов методы искусственно детоксикации применяются для возмещения нанесённых отравлением потерь и поэтому носят характер патогенетического лечения развивающегося эндотоксикоза. Значение симптоматической терапии, направленной на борьбу с основными патологическими синдромами, отражающими системное нарушение гомеостаза, повышается по мере нарастания тяжести токсического поражения. пРи тяжёлях отравлениях симптоматическое лечение имеет реанимационных характер, позволяющий организму сохранить тот минимум жизнедеятельности , при котором возможно проведение методов активной детоксикации. Однако в условиях нарушенных микроциркуляции и клеточного метаболизма эффективность этих методов значительно снижена. В подобной ситуации при развитии сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностей реанимационные мероприятия являются приоритетными, поскольку только от успеха зависит единственная возможность освобождения организма от токсичных веществ.
Методы активной детоксикации организма
при острых отравлениях.
Основные понятия и классификация.
Все лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсичных веществ на организм и их удаление из организма, относятся к методам активной детоксикации, которые по принципу их действия подразделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной (фармакологической) детоксикации.
Методы активной детоксикации организма.
Методы усиления естественных процессов детоксикации:
Очищение желудочно-кишечного тракта:
рвотные лекарственные препараты (апоморфин, ипекакуана),
промывание желудка (простое, зондовое),
промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма),
слабительные лекарственные препараты (солевые, маслянные, растительные),
электростимуляция кишечника;
Форсированный диурез;
Регуляция ферментативной активности (фармакологическая, методы физио- и химиогемотерапии);
Лечебная гипервентиляция лёгких;
Лечебные гипо- и гипертермия;
Гипербарическая оксигенация;
Методы антидотной (фармакологической) детоксикации:
Химические противоядия (токсикотропные) контактного действия, парэнтерального действия;
Биохимические противоядия (токсико-кинетические);
Фармакологические антагонисты (симпатомиметические);
Антитоксическая иммунотерапия;
Методы искусственной детоксикации:
Аферетические методы (разведение и замещение крови и (или) лимфы):
инфузионные лекарственные препараты,
плазмозамещающие лекарственные препараты,
замещение крови,
плазмаферез,
лечебная лимфорея,
лимфостимуляция,
перфузия лимфатической системы;
Диализ и фильтрация крови и (или) лимфы:
экстракорпоральные методы (гемо-, плазмо-, лимфодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация),
интракорпоральные методы: перитонеальный диализ, кишечный диализ;
Сорбция:
экстракорпоральные методы (гемо-, плазмо, лимфосорбция, аппликационная сорбция, биосорбция),
интракорпоральные методы (энтеросорбция);
Физио- и химиогемотерапия в сочетании с методами диальза и сорбции:
ультрафиолетовая (УФГТ),
лазерная (ЛГТ),
электромагнитная (ЭМГТ),
электрохимическая (ЭХГТ).
Разведение – процесс разбавления или замещения биологической жидкости, содержащей токсичные вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсичных веществ и выведения их из организма.
Диализ – процесс удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойствеполупроницаемых мембран пропускать водорастворимые низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие размеру их пор (до 500 А), и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. В качестве полупроницаемых мембран используются естественные (серозные оболочки) и искусственные мембраны (целлофан, купрофан и другие). Способность различных химических веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.
Сорбция – процесс поглощения молекул газов, паров или растворов поверхностью твёрдого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция называется адсорбентом (сорбентом), поглощаемое вещество – адсорбтивом (адсорбатом).
Средства антидотной (фармакологической) детоксикации занимают особое место и позволяют непосредственно воздействовать на токсичное вещество или его рецептор и ликвидировать ряд его токсических эффектов.
Методы усиления естественной
детоксикации.
Очищение желудочно-кишечного тракта.
Возникновение рвотного рефлекса при некоторых видах острых отравлений нужно рассматривать как защитную реакцию, направленную на выведение токсичного вещества из организма. Этот процесс естественной детоксикации может быть усилен путём применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд. Однако существуют ситуации, при которых вводятся ограничения экстренного очищения желудка. При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный рвотный рефлекс опасен, поскольку повторное прохождение кислоты или щёлочи по пищеводу может усилить его ожог. Существует и другая опасность, которая заключается в увеличении вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжёлого ожога дыхательных путей. В состоянии токсической комы возможность аспирации желудочного содержимого во время рвоты значительно усиливается.
Этих осложнений можно избежать , используя зондовый метод промывания желудка. При коматозных состояниях промывание следует проводить после интубации трахеи, что полностью предотвращает аспирацию рвотных масс. Опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями значительно преувеличена, использование же этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространённость химического ожога и снизить летальность при данной патологии. Следует учитывать, что применение раствора гидрокарбоната натрия при отравлениях кислотами недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом, усиление кровотечения и боли.
На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на длительный промежуток времени, прошедший с момента отравления. Однако при вскрытии в этом случае в кишечнике можно найти значительной количество яда даже спустя 2 – 3-е суток после принятия яда. При тяжёлых отравлениях наркотическими ядами и фосфорорганическими инсектицидами рекомендуется повторное промывание желудка через каждые 4 – 6 часов. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ (морфин, ноксирон, липонекс и так далее). Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе в течение первых двух часов с момента отравления, так как приводит к снижению концентрации токсичных веществ в крови.
При тяжёлых отравлениях высокотоксичными веществами (фосфорорганические соединения, хлорированные углеводороды и так далее) противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причём его следует повторять через каждые 3 – 4 часа до полного очищения желудка от ядов, что можно установить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа полученной при промывании желудка жидкости. Если при отравлениях снотворными лекарственными препаратами интубация трахеи на догоспитальном этапе по какой-дибо причине невозможна, то во избежании осложнений промывание желудка следует отложить до стационара, где доступно выполнение обеих процедур. При неквалифицированном промывании желудка возможно развитие целого ряда осложнений, особенно у пациентов, находящихся в коматозном состоянии с вялыми естественными рефлексами и со сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка. Наиболее опасными из них являются аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложнённые кровотечением и аспирацией крови. Лучшим способом профилактики этих осложнений является строгое соблюдение правильной методики этой процедуры. До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина, а при бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре пациенту, возбуждённому действием яда или окружающей обстановкой. Зонд необходимо подобрать соответственно физическим данным пациента и предварительно смазать вазелиновым маслом. Во время проведения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача , ответственного за её безопасность. После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных лекарственных препаратов для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по желудочно-кишечному тракту. Среди энтеросорбентов наиболее популярны порошковые формы: карболен , СКТ-6АВЧ , СКН , КАУ , лигнин , микросорб , применяемые в разовой дозе не менее 50 грамм, затем по 20 – 40 грамм с интервалом в 2 – 4 часа в течение 12 часов.
Эффективность таких солевых слабительных, как Na 2 SO 4 или MgSO 4 , вызывает сомнение, ибо они действуют недостаточно быстро (через 5 – 6 часов после введения), чтобы помешать всасыванию знасительной части яда. Кроме того, при отравлении наркотическими лекарственными препаратами всвязи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата, а применение сернокислой магнезии может вызвать брадикардию, гипотонию и нарушение дыхания. Более эффективным является применение в качестве слабительного лекарственного препарата вазелинового масла (100 – 150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например, дихлорэтан.
Наряду со слабительными лекарственными препаратами в клинической практике используются и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные клизмы, фармакологическая и электрическая стимуляция. Детоксикационное действие очистительной клизмы также ограничена временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не даёт. Для сокращения этого времени рекомендуется использовать фармакологическую стимуляцию кишечника с помощью внутривенного введения 10 – 15 мл 4%-го раствора CaCl на 40%-ом растворе глюкозы и 2-х мл (10ЕД) питуитрина внутримышечно (противопоказано при беременности). Наиболее выраженный эффект даёт прямая электрическая стимуляция кишечника, осуществляемая с помощью специального аппарата, или внутривенное введение серотонина адипината (2-х мл 1%-го раствора).
Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуационную функцию кишечника, часто оказываются малоэффективными вследствие токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяжёлых отравлениях наркотическими веществами, фосфорорганическими соединениями и некоторыми другими ядами.
Наиболее надёжным способом очищения кишечника от токсических веществ является его промывание с помощью прямого зондирования и введения специальных растворов – кишечный лаваж . Лечебное действие этого метода заключается в том, что он даёт возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2 – 3 часо после отравления) депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь.
Для выполенения кишечного лаважа больному через нос вводится в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2-х м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводится на расстояние 30 – 60 см дистальнее связки Трейца, после чего мандрен извлекается. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводится специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу.
Солевые навески для кишечного лаважа
Навески солей растворяются дистиллированной водой в 2/3 объёма, затем добавляется 150 мл 10%-го раствора CaCl, 50 мл 25%-го раствора MgSO 4 , дистиллированной воды до 10 л. В закрытой посуде раствор может храниться 3 – 4 дня.
Раствор, подогретый до 40 градусов, вводится со скоростью около 100 мл/мин. Через 10 – 20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, которые удаляются с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое. Через 0,5 – 1,5 часа по дренажу из прямой кишки появляется её содержимое, одновременно отмечается усиление диуреза. В промывных водах, оттекающих по аспирационному каналу зонда и по дренажу из прямой кишки , обнаруживается токсичное вещество. Для полного очищения кишечника (о чём можно судить по отсутствию токсичного вещества в последних порциях промывных вод) требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела пациента (всего 25 – 30 л). Однако уже после перфузии первых 10 – 15 л отмечается улучшение клинического статуса пациента, связанное со снижением концентрации токсичного вещества в крови. Возможно беззондовое пероральное введение раствора до 3 – 5 л (1 л/ч) при сохранении сознания пациента. Процесс детоксикации значительно ускоряется при одновременно проводимом очищении крови методом гемосорбции или гемодиализа. Кишечный лаваж не является дополнительной нагрузкой для сердечно-сосудистой системы, поэтому может с успехом применяться как при экзотоксическом шоке, так и у пожилых пациентов с нестабильной гемодинамикой. В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время введения зонда из желудка в кишечник.
Метод форсированного диуреза.
Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении лекарственных препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространённым методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками.
Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания крови при тяжёлых отравлениях значительно снижается вследствие уменьшения скорости диуреза, вызванного повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков для того, чтобы уменьшить реабсорбцию, то есть способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсичных веществ из организма. Этим целям лучшевсего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол, трисамин). Осмотический диуретик диуретик распределяется только во внеклеточном секторе, не подвергается метаболическим превращениям, полностью фильтруется через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.
Данная классификация различает яды по их происхождению и цели применения. Выделяют следующие группы ядов:
1) промышленные яды (дихлорэтан, метан, пропан, бутан, анилин, фреон, метиловый спирт и т. д.);
2) сельскохозяйственные ядохимикаты (пестициды и инсектициды);
3) фармакологические препараты;
4) бытовые химические препараты (уксусная эссенция, средства по уходу за сантехникой, мебелью, автомобилями и т. д.);
5) биологические яды (растительные и животные);
6) пищевые (токсины бактерий, размножающихся в пищевых продуктах, некачественные алкогольные напитки и т. д.).
Разделяют яды также по виду гипоксии, развивающейся при отравлении (экзогенная, дыхательная, циркуляторная, гемическая, тканевая). Большинство ядов вызывают одновременно несколько видов гипоксий.
3. Классификация отравлений
В зависимости от причин выделяют случайные (по неосторожности, ошибке, несчастные случаи), преднамеренные (суицидальные, криминальные), производственные, бытовые, сезонные, ятрогенные отравления.
По пути поступления яда отравления могут быть ингаляционные, пероральные, инъекционные, перкутанные.
По клинической картине выделяют острые, подострые и хронические отравления.
По степени тяжести - легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые и смертельные, а также осложненные и неосложненные. Осложненные отравления бывают, как правило, тяжелыми.
Случайные отравления развиваются не по воле пострадавшего, а в результате, например, ошибки при приеме внутрь жидкости, принятой за напиток, в результате самолечения и передозировки лекарства, ошибочного приема другого лекарства, во время промышленных и бытовых аварий.
При преднамеренных отравлениях яд применяют с целью самоубийства (суицидальные ), симуляции самоубийства (демонстративные ), убийства или создания беспомощного состояния потерпевшего (криминальные ).
Сезонными называют отравления, которые встречаются чаще в определенное время года (отравления грибами, инсектицидами на собственных огородных участках, укусы змей и насекомых и т. п.).
Ятрогенные отравления имеют своей причиной ошибки медицинского персонала (неправильная дозировка, ошибочный путь введения, превышение скорости введения препарата и т. п.) и провизоров (несоответствие содержимого лекарственной формы надписи на ней).
4. Токсикодинамика
4.1. Фазы химической болезни
Выделяют 3 фазы химической болезни: токсикогенную, соматогенную и фазу исхода .
Токсикогенная фаза включает в себя периоды резорбции и элиминации яда. Условие, необходимое для того, чтобы назвать фазу химической болезни токсикогенной -наличие яда в организме (в кровотоке, органах, тканях). Клиническая картина отравления в этой фазе определяется главным образом действием конкретного яда, попавшим в организм. Токсикогенная фаза заканчивается после выведения яда из организма. Длительность этой фазы составляет от нескольких часов до 7 суток (в зависимости от яда). В этой фазе чаще всего развиваются синдромы критического состояния: острая недостаточность кровообращения, шок (кардиогенный, гиповолемический, дистрибутивный), острая дыхательная, церебральная, почечная, печеночная недостаточность, ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) с переходом в коагулопатию потребления и тромбогеморрагический синдром (ТГС) и т. д. В этой же фазе закладываются предпосылки для развития соматогенной фазы. До 2 / 3 летальных исходов случается в токсикогенной фазе.
Соматогенная фаза начинается после выведения яда из организма и является следствием тех повреждений, которые яд вызвал в токсикогенной фазе. Иначе говоря, соматогенная фаза - это фаза последствий отравления. Например, после отравления опиатами вследствие гипорефлексии может произойти регургитация и аспирация желудочного содержимого с последующим развитием синдрома Мендельсона, длительность которого значительно превышает время нахождения опиата в крови. После отравления крепкими кислотами или щелочами возникает ожоговая болезнь ЖКТ, которая также длится значительно дольше, чем в организме обнаруживается кислота или щелочь. В соматогенной фазе может развиваться также токсический гепатит, астенический синдром, токсическая и постгипоксическая энцефалопатия и т. п.
Как и любое заболевание, химическая болезнь заканчивается фазой исхода : выздоровлением, инвалидизацией, хронизацией синдромов соматогенной фазы или гибелью организма.
|
Внешняя среда |
Органы и ткани |
Рецепторы токсичности |
||||
Взаимоотношения яда и организма можно проиллюстрировать рисунком, где C- концентрация яда в крови, аt- время.
Существует большое количество различных классификаций вредных веществ, отражающих с одной стороны, многообразие свойств веществ и их биологического действия, с другой разнообразие подходов к данной проблеме. Классификации ядов различаются: по цели их применения, степени воздействия на живые организмы, избирательной токсичности, происхождению и принадлежности к определенному классу органических соединений, характеру воздействия химических веществ на живые организмы.
По цели применения яды различаются:
— промышленные яды, которые делятся на органические растворители, топливо, красители, хладагенты, химические реагенты, пластификаторы;
— ядохимикаты (пестициды), которые различаются на инсектиды (против насекомых), фунгициды (против бактерий), гербициды (используемые против сорняков) и зооциды (используемые против грызунов);
— лекарственные средства;
— бытовые химикаты (уксусная кислота, в качестве пищевой добавки, средства санитарии, личной гигиены, косметика);
— яды животного и растительного происхождения (яды в грибах –аконит,змей, пчел, скорпионов);
— боевые отравляющие вещества (зарин, иприт, фосген).
По степени воздействия на живые организмы все вредные вещества делятся на четыре класса: 1 – чрезвычайно токсичные; П – высокотоксичные; Ш – умеренно токсичные;
1V – малотоксичные.
По избирательной токсичности различают яды:
— сердечные (соли металлов бария, кобальта, кадмия);
— нервные (угарный газ, наркотики);
— легочные (оксиды азота, озон, фосген);
— кровяные (анилин и его производные, нитриты);
— печеночные (хлорированные углеводороды, ядовитые грибы, фенолы, альдегиды);
— почечные (соединения тяжелых металлов, этиленгликоль, щавелевая кислота).
По происхождению к определенному классу органических соединений вредные вещества подразделяются на яды:
— небиологической природы (органические и неорганические вещества);
— биологической природы (бактерий, растений, животных).
По характеру воздействия химических веществ на живые организмы они различаются по механизму воздействия:
— эмбриотропное и тератогенное (нарушение развития плода);
— мутагенное (повреждение наследственного аппарата клетки);
— канцерогенное (злокачественное перерождение клетки).
Общее признание получила гигиеническая классификация ядов, предложенная С. Д. Заугольниковым (1970), в основу которой положена количественная оценка токсической опасности химических веществ согласно экспериментальным данным по определению их CL50, DL50 и ПДК. Пользуясь этой классификацией, данное токсическое вещество можно отнести к определенному разряду токсичности, характеризующему его большую или меньшую опасность.
Классификация веществ по разрядам токсичности
|
(разряды) |
Путь поступления яда |
||||
|
ингаляционный |
энтеральный |
||||
|
токсичности |
|||||
|
чрезвычайно |
|||||
|
токсичные |
|||||
|
высокотоксичные |
|||||
|
умеренно |
|||||
|
токсичные |
|||||
|
малотоксичные |
|||||
Гигиеническая классификация ядов.
Среди химических веществ выделяют соединения, обладающих определенным сочетанием токсических и физико-химическихсвойств, которые способны привести к групповым и массовым отравлениям при возникновении аварии. Для таких веществ в гражданской обороне используют термин
сильнодействующие ядовитые вещества (СДЯВ). Основным критерием для отнесения химических веществ к категории СДЯВ является коэффициент ингаляционного отравления (КВИО), который связывает токсичность вещества с летучестью и позволяет проводить сравнение опасности отдельных веществ. К СДЯВ относятся вещества имеющие КВИО равным или больше 30.Чем выше КВИО, тем опаснее СДЯВ. Для оценки реальной опасности этих веществ, в дополнении к КВИО, используется
дополнительный показатель аварийной опасности — глубина зоны поражения, который характеризует масштабы распространения химических веществ в поражающих их концентрациях при выбросе (проливе) в окружающую среду. При этом в качестве опасной от источника аварии принята зона заражения 100 м и более, что соответствует разрешенному действующим СниП 207-01-89расстоянию массовой застройки от железнодорожного полотна.
На основании выполненных расчетов с использованием приведенных критериев во ВНИИ железнодорожной гигиены разработан перечень СДЯВ, перевозимых железнодорожным транспортом, который включает 39 наименований веществ: акрилонитрил, акролеин ингибированный, ангидрид сернистый, аммиак безводный, ацетонитрил, ацетонциангидрин, водород фтористый безводный, водород хлористый безводный, диметиламин безводный, диэтиламин, кислота синильная, соляная, фтористоводородная, метилакрилат ингибированный, метиламин, метил бромистый и хлористый, метилвинилхлорсилан, метилдихлорсилан, метилтрихлорсилан, метилхлорметилдихлорсилан, метилхлорсилан, окись этилена, сероводород сжиженный, сероуглерод, триметиламин безводный, триэтиламин, формальдегид концентрированный раствор, фосген, фосфор треххлористый, фосфора хлорокись, хлор, хлороформ, хлорпикрин, хлорциан стабилизированный, этилендиамин, этилмеркаптан.
В перечень не включены 5 наименований общепринятых СДЯВ (водород мышьяковистый, окислы азота, фтор, этиленимин, этиленсульфид) перевозка которых железнодорожным транспортом не производится.
Правила безопасности и порядок ликвидации аварийной ситуации с опасными грузами и перевозке их по железным дорогам изложены в сборнике “Правила безопасности и порядок ликвидации аварийной ситуации с опасными грузами и перевозке их по железным дорогам”. М.- Транспорт, 1996г.
Для оценки особой опасности некоторых химических грузов используется еще один критерий, который характеризует малочисленную группу высокотоксичных веществ с умеренной летучестью. Вещества этой группы обладают высокой опасностью отравлений с тяжелыми последствиями и стойким заражением природной среды. К ним относятся, например, гептил, гидразин, трикрезилфосфат, ртуть и ее соединения, тетракарбонил никеля и другие. Даже при кратковременном воздействии больших доз этих веществ в организме пораженных можно ожидать развития системных изменений преимущественно необратимого характера, трудно поддающихся лечению. Вещества этой группы отличаются высокой стабильностью в очаге аварии (скорость испарения более суток), что существенно повышает риск поражения. Поэтому эти вещества относят к особо опасным, несмотря на то, что они не соответствуют некоторым, указанным выше критериям ингаляционной опасности.
Отравления различаются по причине (случайные и преднамеренные) и по обстоятельствам возникновения (производственные и бытовые). В судебно-медицинской практике выделяют яды преимущественно с местным действием (едкие яды), к которым относят концентрированные кислоты и щелочи, вызывающие резкие морфологические изменения в месте приложения в виде химического ожога различной степени. При приеме едких веществ через рот возникают ожоги в виде потеков или пятен на коже в области рта, подбородка, щек.
Кислоты оказывают свое повреждающее действие свободными водородными ионами, которые обезвоживают ткани и свертывают белки, приводя к коагуляционному (сухому) некрозу. Характер поврежденной поверхности (струп) нередко позволяет предположить действие определенной кислоты. В случае отравления серной кислотой отмечается грязно-серая окраска и уплотнение слизистой оболочки пищевода и желудка, а струп приобретает бурую или почти черную окраску. При отравлении азотной кислотой наблюдается желтая или зелено-желтая окраска пораженных тканей; действие уксусной кислоты связано с ее выраженным гемолизирующим эффектом, в результате чего струп приобретает розовато-красноватый оттенок.
Щелочи оказывают действие своими гидроксильными ионами, вызывая разжижение и расплавление белков с образованием колликваци-онного (влажного) некроза тканей. Пораженные участки становятся мягкими, набухшими, скользкими на ощупь. На слизистой оболочке образуется струп серо-зеленоватого или темно-бурого цвета.
К другой группе относят резорбтивные яды, токсический эффект которых проявляется лишь после их всасывания. Эта группа ветючает в себя следующие ядовитые вещества.
Деструктивные яды, вызывающие дистрофические, некробиотичес-кие и некротические изменения во внутренних органах. К ним относятся производные ртути (сулема, гранозан и др.) и соединения мышьяка (ангидрид мышьяковистой кислоты).
Яды, изменяющие состав крови, - кровяные. К ним прежде всего относят окись углерода (угарный газ), при попадании которого в орга-
низм происходит связывание гемоглобина и образование карбоксиге-моглобина, придающего крови, мышцам, трупным пятнам ярко-красный цвет. Другими представителями этой группы являются метгемогло-бинобразующие вещества (анилин, бертолетова соль, нитрит натрия, нитробензол, гидрохинон и др.). Как и карбоксигемоглобин, метгемог-лобин является стойким соединением, не способным присоединять кислород и переносить его к тканям.
Функциональные яды, оказывающие общеклеточное и нейтротропное действие без выраженных морфологических изменений. К ним относятся яды: 1) парализующие или угнетающие ЦНС (фосфорно-органи-ческие соединения, соединения синильной кислоты (цианиды с запахом горького миндаля), этиловый и метиловый спирты, этиленгликоль, наркотики и снотворные вещества); 2) яды возбуждающего и судорожного действия (алкалоиды в виде атропина и стрихнина); 3) яды с преимущественным действием на периферическую нервную систему (мио-релаксанты, пахикарпин).
Выделяют также пищевые отравления бактериального происхождения (ботулизм) и пищевые отравления небактериального происхождения (ядовитые грибы, ядовитые растения, ядовитые продукты животного происхождения).
Судебно-медицинская экспертиза отравлений базируется на детальном анализе обстоятельств происшествия, данных медицинских документов, результатов вскрытия трупа, судебно-химического исследования объектов, результатов других видов лабораторных исследований (гистологического, биологического, ботанического, бактериологического и др.). Следует помнить, что положительные или отрицательные результаты судебно-химического исследования сами по себе еще не являются во всех случаях доказательством наличия или отсутствия отравления. Ложноположительные результаты могут быть обусловлены посмертным попаданием различных ядовитых веществ из окружающей среды в труп. Отрицательные результаты судебно-химического исследования нередко связаны с полным выведением ядовитого вещества из организма до наступления смерти или с его различными превращениями (разложением, биотрансформацией).
Перечень вопросов , разрешаемых при экспертизе отравлений
1. Могла ли наступить смерть от отравления?
2. Каким ядовитым веществом вызвано отравление?
3. Какова могла быть доза и концентрация введенного яда?
4. Каким путем яд был введен в организм, в каком агрегатном состо
янии?
5. Могло ли введенное в организм вещество разрушиться и полностью
выделиться до наступления смерти? Какое время для этого необхо
димо?
6. Не могло ли ядовитое вещество попасть в организм посмертно (из
почвы, воды и др.)?
7. Каким могло быть происхождение пищевого отравления (раститель
ным или животным, бактериальным или небактериальным)?
8. Какие условия могли способствовать наступлению отравления (со
путствующие заболевания, синергизм, пристрастие и др.)?
9. Не могло ли алкогольное опьянение повлиять на течение и исход от
равления?
10. Не является ли смертельный исход следствием индивидуальной ре
акции (непереносимости) организма на введенное химическое или
лекарственное вещество?
Примечание.
Обнаруженные на месте происшествия или на одежде и теле потерпевшего какие-либо вещества, которые предположительно могли стать причиной отравления, а также рвотные массы, моча, кал и иные биологические выделения должны быть направлены на экспертизу.
Тестовый контроль
В нижеприведенных пунктах 1-10 имеются два утверждения, соединенные союзом «потому что». Установите, верно или неверно каждое из этих утверждений в отдельности и верна ли связь между ними. Дайте ответ, обозначенный буквой, в соответствии со следующим кодом.
|
Ответ |
Утверждение 1 |
Утверяздение 2 |
Связь |
1. «Поза боксера» является признаком прижизненного действия высо
кой температуры, потому что
при действии высокой температуры
происходит укорочение и уплотнение мышц.
2. Кислоты и щелочи относятся к едким ядам, потому что
в месте их
контакта с телом возникают химические ожоги.
3. Влажность кожи способствует поражению электротоком, потому
что
сопротивление кожи при увлажнении увеличивается.
4. В первоначальном периоде алкогольного опьянения отмечается со
стояние эйфории, потому что
алкоголь сначала оказывает возбуж
дающее действие на центральную нервную систему.
5. Признаком прижизненного действия низкой температуры является
поза «калачиком», потому что
при низкой температуре человек пы
тается уменьшить поверхность теплоотдачи.
6. Возможность перегревания организма возрастает при увеличении
влажности воздуха, потому что
при значительной влажности возду
ха снижается испарение влаги с поверхности кожи.
7. Солнечный удар сопровождается нарушением терморегуляции голо
вного мозга, потому что
при этом имеет место прямое и длительное
воздействие солнечных лучей на голову.
8. Нарушение процессов теплоотдачи приводит к ожогам и отмороже
ниям, потому что
нарушение этих процессов связано с местным
действием температурного фактора на организм..
9. Химические ожоги кожи лица при поступлении едких веществ через
рот обычно имеют вид вертикальных потеков, потому что
степень
химических ожогов кожи зависит преимущественно от концентра
ции и экспозиции едких веществ.
10.Нейротропные яды не вызывают специфических морфологических
изменений, потому что
они относятся к группе функциональных
ядов, преимущественно дейртвующих на центральную нервную сис
тему (ЦНС).
В нижеприведенных пунктах 11-20 из ответов, обозначенных буквами, следует выбрать один правильный ответ.
11. Признаками типичной электрометки являются все перечисленные,
кроме:
А - валикообразное возвышение кожи по краям поражения;
В - округлая или овальная форма;
С - кратерообразное углубление в центре;
D - отслойка эпидермиса;
Е - влажная поверхность с гнойным наложением.
12. Пределом «безопасного» напряжения электротока является:
А — 12-24 В;
В — 40-60 В; С — 100-110 В; D — 220-240 В; Е — 3g0 В.
13. Повреждающее действие электрического тока зависит от:
А - напряжения тока]
В - силы тока;
С - частоты тока;
D - сопротивления;
Е - всего перечисленного.
14. Ожоги кожи горячей жидкостью характеризуются:
А - значительной глубиной поражения;
В - наличием опаленных волос;
С - формой ожоговой раны, напоминающей следы от потеков;
D - наличием копоти на отдельных частях тела;
Е - признаками обгорания одежды.
15. При экспертизе отравлений эксперт должен ответить на все вопро
сы, кроме следующих:
А - связано ли наступление смерти с отравлением;
В - какое ядовитое вещество послужило причиной отравления;
С - с какой целью было совершено отравление (убийство, самоубийство или несчастный случай);
D - каким путем ядовитое вещество попало в организм;
Е - какими заболеваниями страдал умерший и не способствовали ли они наступлению смерти.
16. К факторам, способствующим общему действию низкой температу
ры, относят все перечисленные, кроме;
А - низкой влажности;
В - сильного ветра;
С - состояния одежды;
D - адинамии;
Е - алкогольного опьянения.
17. В какой стадии алкогольного опьянения мог находиться субъект при
жизни, если в его трупной крови обнаружено 2,8%о этанола:
А - легкое опьянение;
В - опьянение средней степени;
С - сильное опьянение;
D - тяжелая алкогольная интоксикация;
Е - смертельное отравление.
18. Какое из перечисленных веществ относится к группе деструктивных
ядов;
А - окись углерода;
В - хлорофос;
С - морфин;
D ^- мышьяковистый ангидрид;
Е - сероводород.
19. При отравлениях каким веществом кровь приобретает ярко-алый
цвет;
А - этиленгликолем;
В - мышьяковистым ангидридом;
С - окисью углерода;
D - уксусной кислотой; Е - сулемой.
20. При значительном действии лучистой энергии на организм могут
возникать:
А - острая лучевая болезнь; В - хроническая лучевая болезнь; С - радиационные ожоги; D - все ответы правильные; Е - вре ответы неверные.
В нижеприведенных пунктах 21-30 укажите правильный ответ, обозначенный буквой, в соответствии со следующим кодом: А - если верно 1, 2, 3; В - если верно 1, 3; С - если верно 2, 4; D - если верно 4; Е - если верно все.
21. Что следует отнести к основному механизму развития декомпресси-
онной болезни:
1) отравление азотом;
2) отравление кислородом;
3) отравление углекислым газом;
4) закупорку кровеносных сосудов пузырьками газов (газовая эмбо
лия).
22. Наиболее типичными признаками резкого повышения барометри
ческого давления являются:
1) баротравма легких;
2) баротравма органов слуха;
3) баротравма придаточных полостей носа;
4) баротравма опорно-двигательного аппарата.
23. Что является основанием для установления отравления угарным газом:
1) обстоятельства дела;
2) трупные пятна розовато-красного цвета;
3) обнаружение карбоксигемоглрбина в крови при спектральном
исследовании;
4) ярко-красная (алая) кровь.
24. Отрицательный результат судебно-химического исследования мо
жет свидетельствовать о:
1) отсутствии отравления;
2) разрушении яда в организме;
3) полном выведении яда из организма;
4) депонировании токсических веществ органами и тканями.
25. В соответствии с судебно-медицинской классификацией яды под
разделяются на:
2) деструктивные;
3) кровяные;
4) функциональные,
26. К признакам отморожения IV степени относятся:
1) локальное покраснение и отек кожи;
2) образование пузырей на коже;
3) некроз (гибель) всей толщи кожи;
4) некроз кожи и глубжележащих тканей.
27. Факторами, способствующими перегреванию организма, являются:
1) высокая температура окружающей среды;
3) высокая влажность воздуха;
4) рост человека,
28. Условия действия ядов зависят от:
1) количества введенного вещества;
2) концентрации и агрегатного состояния;
3) путей введения и выведения;
4) характера превращения яда в организме.
29. Диагностическими признаками прижизненного действия на челове
ка высокой температуры в условиях пожара являются:
1) наличие копоти на слизистой оболочке дыхательных путей;
2) отсутствие копоти в глубине складок кожи на лице;
3) большое количество карбоксигемоглобина в крови и скелетных
мышцах;
4) поза «боксера».
30. Признаками прижизненного общего действия низкой температуры (переохлаждения человека) являются:
1) наличие инея у отверстий рта и носа;
2) поза «калачиком»;
3) оледенение ложа трупа;
4) отморожения на открытых участках тела.
Для перечисленных ниже пунктов 31-50 подберите правильные ответы: вопросу (фразе), обозначенному цифрой, должен соответствовать один правильный ответ, обозначенный буквой. Каждый ответ может быть использован один раз, несколько раз или не быть использован вообще.
|
31. Радиационные ожоги. |
А - действие высокой |
|
32. «Фигура молнии». |
температуры. |
|
33. Ожоговый шок. |
В - действие низкой |
|
34. Разрыв барабанной перепонки. |
температуры. |
|
35. «Поза боксера». |
С - действие эдектричесдвэ. |
|
36. Острая буллезная эмфизема (вздутие) легких. |
О - изменение |
|
37. Поза «калачиком». |
барометрического |
|
38. Втягивание яичек в паховый канал. |
давления. |
|
39. Нарушение терморегуляции головного мозга. |
Е - действие |
|
40. Кровоизлияние в придаточные пазухи носа. |
ионизирующего |
|
41. Наличие мелких кровоизлияний на слизистой |
излучения. |
|
оболочке желудка (пятна Вишневского). |
|
|
42. Повреждение на коже с кратерообразным |
|
|
углублением в центре и валикообразными краями. |
|
43. Жидкая ярко-красная (алая) кровь. |
А - отравление ртутью. |
|
44. Деструкция внутренних (паренхиматозных) |
В - отравление угарным |
|
45. Темно-бурый плотный струп. |
С - отравление кислотами. |
|
46. Бурый размягченный струп. |
D - отравление щелочами. |
|
47. Запах горького миндаля от трупа. |
Е - отравление цианидами. |
|
48. Трупные пятна ярко-розового цвета. |
|
|
49. Проникновение яда воздушным путем. |
|
|
50. Большая концентрация карбоксигемоглобина в |
|
Яды (токсические вещества), химические вещества, способные при попадании в организм в достаточных дозах вызывать интоксикацию (отравление) или смерть. Яды могут попасть в организм через рот, легкие или кожу (путем чрезкожного введения), либо абсорбироваться на коже при контакте с ней.
Классификация. Один из возможных способов классификации ядов основан на объединении их в группы по химическим и физическим признакам, например кислоты, щелочи, алкалоиды, промышленные растворители, неорганические соединения, органические соединения, ядовитые газы, ядовитые пищевые продукты. Кроме того, яды можно классифицировать по их физиологическому действию. Ряд химических веществ выступает в качестве ядов местного действия; в их числе: 1) едкие вещества, разрушающие ткани при непосредственном контакте (неорганические кислоты, едкие щелочи и фенол); 2) раздражающие вещества, в частности соединения мышьяка, свинца, ртути, цинка. Другую категорию составляют яды системного действия; они попадают в кровоток и воздействуют на сердце, почки, нервную систему и другие жизненно важные органы. К этому типу относятся цианиды, снотворные, производные опия и стрихнин.
В судебной медицине придерживаются в основном следующей классификации.
I. Едко-раздражающие яды, вызывающие тяжелое, резко выраженное местное прижигание. При проглатывании их в жидком виде подобные изменения наблюдаются в желудочно-кишечном тракте, а при вдыхании в газообразном и парообразном состоянии - в дыхательных путях и легких. К едко-раздражающим ядам относятся: кислоты (серная, соляная, уксусная и др.), щелочи (например, едкий натр, едкое кали, каустическая сода), фенол и его производные (в частности, карболовая кислота, лизол, крезол), едкие газы (хлор, бром, аммиак и др.).
II. Резорбтивные яды не вызывают местных изменений, но, всосавшись в кровь, проявляют избирательное действие на те или иные органы и ткани. Резорбтнвно действующие яды подразделяются на три основные подгруппы:
1) деструктивные (разрушающие яды). Они являются переходной группой от едко-раздражающих ядов к двум следующим подгруппам - кровяным и функциональным. Деструктивные яды действуют в основном на клетки внутренних органов (печень, почки, мышцу сердца), вызывая в них жировое или белковое перерождение, которое часто можно установить даже на глаз при вскрытии трупа, а еще детальнее при гистологическом исследовании. Эту группу ядов составляют соединения ртути, свинца, цинка, марганца, хрома, мышьяка, фосфора и др.; 2) кровяные яды. Всасываясь и попадая в кровяное русло, они действуют непосредственно на красные кровяные тельца - эритроциты, вызывая склеивание их, а также нарушают функцию красящего вещества - гемоглобина крови. При этом яды образуют соединения с гемоглобином, лишают его способности переносить необходимый для организма кислород, вследствие чего нарушаются функции органов. К кровяным ядам относятся: мышьяковистый водород, бертолетова соль, угарный и светильный газ, нитробензол, анилин и его производные, ядовитые грибы.
III. Нервно-функциональные яды парализуют, угнетают или возбуждают центральную нервную систему и сердце. При отравлении ими каких-либо характерных видимых изменений в органах и системах организма не отмечается и только по клинической картине и результатам судебно-химического анализа и других лабораторных исследований можно установить принадлежность яда к этой подгруппе. Нервно-функциональные яды делятся на общефункциональные и церебро-спинальные. К первым относятся общеасфиктические яды (синильная кислота, углекислота, сероводород и др.).
Церебро-спинальные яды по проявлению своего действия на организм делятся на снотворные (производные барбитуровой кислого! - веронал, люминал, барбамил и др.), наркотические так называемого жирного ряда (например, этиловый, метиловый, амиловый спирты, хлороформ, этиленгликоль), наркотические алкалоидной группы (морфин, кодеин, кофеин и др.), судорожные (стрихнин, цикутотоксин и др.).
Каждый яд, действуя избирательно на определенные органы или ткани, в какой-то степени влияет и на весь организм. Однако на первый план выступают клинические проявления и изменения в клетках и органах, соответствующие действию данного вещества на тот или иной орган. Имеются отдельные яды, которые влияют на определенные системы и даже группы клеток организма. Так, кураре поражает избирательно только окончания двигательных нервов скелетных мышц, а атропин парализует определенный отдел нервной системы, в частности блуждающий нерв.
Бытовые токсические вещества. Многие ядовитые химические вещества часто встречаются в быту и могут стать причиной отравления.
Основные из них.
Антифризы: этиленгликоль, метиловый спирт.
Гербициды: 2,4-D, сульфамат аммония, соединения мышьяка, атразин, паракват.
Дезинфицирующие средства: растворы формальдегида, гипохлориты, соли аммония, фенолы.
Инсектициды: ДДТ, хлордан, линдан, паратион, никотин, фторид натрия, соединения таллия, дурсбан, пиретрин.
Краски: соединения свинца, красители, пигменты, масла, растворители.
Крысиные яды: нафтилтиокарбамид, варфарин, фосфид цинка, соединения мышьяка, свинца и таллия, фосфор (желтый или белый), стрихнин.
Лекарственные психотропные средства: барбитураты, антидепрессанты.
Минеральные пищевые добавки: препараты железа в таблетках.
Обезболивающие: производные опия, хлороформ.
Разбавители красок: скипидар, бензин, уайт-спирит.
Репелленты: пара-дихлорбензол, нафталин, камфора, смола кедра, диметилфталат.
Слабительные: сульфат магния, сульфат натрия (глауберова соль), фенолфталеин (пурген).
Средства огнетушения: четыреххлористый углерод, бромистый метил.
Средства для растирания: спирты, капсин и другие мази, содержащие метилсалицилат, ментол, горчичное масло.
Средства для ухода за волосами: спирты, сульфид бария, тиогликоляты, броматы, персульфаты, пербораты.
Средства для снятия красок: спирты, хлористый метилен, ацетон, бензол, метилэтилкетон, щелок (гидроксид натрия).
Фумиганты (препараты для окуривания): цианиды, сероуглерод, четыреххлористый углерод, хлорпикрин, бромистый метил, оксид этилена, пара-дихлорбензол.
Фунгициды: бордосская жидкость (смесь сульфата меди и гашеной извести), хлорфенолы (в т.ч. пентахлорфенол), дитиокарбаматы, ортоцид, креозот.
Чистящие средства: аммиак, щелок (гидроксид натрия), фосфат натрия и полифосфаты, бура, борная кислота и бораты, стиральная сода (карбонат натрия), щавелевая кислота, соляная кислота, четыреххлористый углерод, бензол, бензин-растворитель, уайт-спирит, отбеливатели типа гипохлорита натрия.
Другие токсические вещества, встречающиеся в быту. Среди них: алкалоиды (аконит, апоморфин, морфин, никотин, стрихнин); амилацетат; анилин; арника; арсин; аспирин и другие салицилаты; ацетальдегид; ацетилен и его соединения; белладонна; бензол; бериллий и его соединения; бром; бромистый этил; винилхлорид; гидрохинон; диметилсульфат; динитрофенол; диоксан; дихлорметиловый эфир; дым и газы, образующиеся при пожаре; иод; иодоформ; канализационный газ; кислоты (азотная, ледяная уксусная, плавиковая, серная, фосфорная); кротоновое масло; ксилол; кураре; метилформиат; никелевая пыль; нитраты и нитриты; нитробензол; нитроглицерин; озон; оксид кальция; оксиды азота; перекись водорода; пикриновая кислота; пиридин; пирокатехин; радиоактивные вещества; резорцинол; ртуть и ее соли; сернистый газ; сероводород; сероуглерод; соединения бария; соединения ванадия; соединения висмута; соединения кадмия; соединения селена; соединения сурьмы; соединения теллура; соединения цинка; соли калия; соли олова; соли серебра; сульфаниламидные препараты; тетралин; тетрахлорэтилен; толуидинтрихлорэтилен; толуол; трикрезилфосфат; углекислый газ; фенилендиамин; формальдегид; фосген; фосфин; хлор; хлоралгидрат; хлористый метил; хлористый этил; этилацетат; эфир.
-
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯДОВ . Яды (токсические вещества), химические вещества, способные при попадании в организм в достаточных дозах вызывать интоксикацию (отравление) или смерть. -
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯДОВ . Яды (токсические вещества), химические вещества, способные при попадании в организм в достато. -
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯДОВ . Яды (токсические вещества), химические вещества, способные при попадании в организм в достато. Цель токсикологических исследований. -
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯДОВ . Яды (токсические вещества), химические вещества, способные при попадании в организм в достаточных д... подробнее ». -
« Предыдущий вопрос. Классификация смерти. В судебной медицине с учетом интересов
и поэтому цвет пятна красновато-розовый; при отравлении некоторыми ядами цвет... -
Классификация
яды , наркотики... -
Классификация вредных веществ по степени воздействия на организм человека.
Воздействуя на организм человека, промышленные яды могут оказывать неблагоприятное влияние на... -
Важные наблюдения о действии ядов позволили врачам древности направлять усилия на
о действии ядов и противоядий, содержали попытки классификации ядовитых веществ. -
Классификация вещей. 1. По степени связанности с землей – движимые и недвижимые.
здоровья населения и т. п. (природные ресурсы, оружие, сильнодействующие яды , наркотики... -
Усложнение растений в процессе эволюции, классификация покрытосеменных.
Если заражение или проникновение яда (при укусе змеи) уже произошло, человеку вводят сыворотку...
Найдено похожих страниц:10
