Реактивный артрит по клиническому протоколу паранеопластические синдромы. Паранеопластические ревматологические синдромы. Виды паранеопластических синдромов

Практическим врачам давно известно, что злокачественные опухоли не только вызывают местные симптомы (боль, кровотечение и др.), но и оказывают многочисленные неспецифические действия на организм независимо от характера, локализации и распространенности опухолевого процесса.
Термин "паранеопластический синдром" был введен относительно недавно, в 1948 г. Паранеопластический синдром (ПНС) - патологический симптомокомплекс или реакция, патогенетически связанная с наличием в организме опухоли, но не являющаяся следствием непосредственного воздействия этой опухоли или ее метастазов на орган.
Паранеопластическими синдромами принято обозначать клинико-лабораторные проявления, обусловленные не локальным ростом первичной или метастатической опухоли, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ . ПНС не зависят от массы опухоли, нередко могут быть дебютом опухолевого процесса, могут регрессировать после радикального лечения опухоли.
По образному выражению Е. М. Тареева, ПНС несут в организме "сторожевую службу" в качестве маркеров назревающего опухолевого процесса. Знание ПНС важно для врачей всех специальностей, поскольку опухоли различных локализаций на определенных этапах до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, ошибочно трактующимися как самостоятельные заболевания кожи, суставов, почек и т.д. Это, с одной стороны, может вести к неоправданной терапии, а с другой - к задержке онкологического поиска и запоздалому распознаванию опухоли.
В клинической практике нередко встречаются ревматологические маски онкологических заболеваний. Манифестация последних разнообразна. Это могут быть синдромы и симптомокомплексы, имеющие сходство с диффузными заболеваниями соединительной ткани, метаболическими артропатиями и другими заболеваниями костно-мышечной системы.

Костно-суставно-мышечные ПНС

У больных злокачественными опухолями различной локализации на разных этапах заболевания могут наблюдаться проявления со стороны костно-суставного, мышечного и связочного аппарата, а также различные признаки, напоминающие системные васкулиты. К таким ПНС относятся гипертрофическая остеоартропатия; артриты (ревматоидоподобный синдром); ревматическая полимиалгия; синдром пальмарного фасциита; мигрирующий тендовагинит; полимиозит (дерматомиозит); псевдосклеродермический синдром; синдром Шегрена.
Наиболее типичным и частым проявлением ПНС данной группы считается гипертрофическая остеоартропатия (ГОА) В основе ГОА лежат явления периостита и новообразования костных структур.
В патогенезе ГОА обсуждается роль остеобластстимулирующих агентов и других факторов, продуцируемых опухолью. Чаще других ГОА встречается при бронхогенном раке легкого (10-20%) и мезотелиоме (50-60%), также встречается при лимфогранулематозе.
Клиническая картина. Наиболее значимые внешние признаки данной патологии: утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног по типу "барабанных палочек", изменение ногтей по типу "часовых стекол". Классическое описание клинических проявлений ГОА включает острое развитие сильных жгучих болей в костях конечностей, отек и тугоподвижность суставов пальцев, мышечную слабость, цилиндрическое расширение дистальной трети конечностей, обусловленное развитием плотного отека тканей с местным покраснением и повышением температуры, усиленным потоотделением в участках кожи пораженных конечностей. Могут развиться фиброзные контрактуры. У части больных возникает гинекомастия. Рентгенологически обнаруживаются периостальные наложения вокруг диафизов, чаще в костях предплечья и голени; поражения обычно симметричны. В анализе крови - часто повышено СОЭ, ревматоидный фактор не обнаруживается.

Системный оссифицирующий периостоз

Системный оссифицирующий периостоз (синдром Мари-Бамбергера) сходен с ГОА. Чаще наблюдается при злокачественных опухолях легких, средостения, реже - при лимфогранулематозе. Чаще болеют мужчины.
Клиническая картина. Пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол. Болевые ощущения в конечностях, уплощение кожи и подкожной клетчатки, пастозность, особенно в области лица. Изредка присоединяются токсические артропатии, наблюдаются нейровегетативные сдвиги, гипертермия, расширение периферических сосудов, гипергидроз, патологическое образование пигмента, гипертрихоз. Рентгенологическая картина. Первоначально определяются узкие полоски обызвествления надкостницы вдоль диафиза периферических трубчатых костей. Впоследствии вокруг диафизов и эпифизов образуются массивные периостальные футляры. Отмечается перестройка кортикального слоя в виде его продольной исчерченности. Анализ крови. Часто повышены фракции α и γ-глобулинов.

Пахидермопериостоз

Пахидермопериостоз (синдром Турена-Соланта-Голе), развивающийся при карциноме бронхов, также имеет сходство с ГОА. Чаще встречается у мужчин, болезнь обычно начинается постепенно, после 20 лет. Клинические проявления. Характерно утолщение и сморщивание кожи лба, лица, глазных век, головы и конечностей; гиперплазия сальных желез с повышенной продукцией кожного сала; билатеральный и симметричный гиперостоз и остеофитоз преимущественно в метакарпальной и метатарзальной областях и в фалангах пальцев рук и ног; гипергидроз кистей и стоп; оссалгии. Кости конечностей относительно удлиняются. Ногти в виде часовых стекол. Рентгенологическая картина. Диагностируются периостозы длинных трубчатых костей, возможен акроостеолиз. Анализ мочи. У мужчин повышено количество эстрогенов. Прогноз. В дальнейшем клиническая картина завершает свое развитие и остается стационарной.
Развивающиеся при опухолях различные артриты чаще характеризуются острым началом, асимметричным поражением суставов как верхних, так и нижних конечностей. В ряде случаев клиническая картина суставного синдрома напоминает ревматоидный артрит, однако при этом отсутствуют эрозивный процесс в пораженных суставах, ревматоидные узелки и ревматоидный фактор в крови. Характерно несоответствие между тяжелым состоянием больных и относительно невыраженным суставным синдромом. На мысль о паранеопластическом характере артрита должно наводить поражение суставов у больных пожилого и старческого возраста, хотя известны случаи ювенильного артрита при опухолях у детей. Суставной синдром может сочетаться с другими проявлениями в виде узловой эритемы, гиперэозинофилии, полисерозитов. Противовоспалительная терапия при паранеопластических артритах малоэффективна.
Суставной синдром у больных злокачественными опухолями может сочетаться с другими паранеопластическими проявлениями (серозиты, кожные поражения, лихорадка, лабораторные сдвиги). Такое сочетание в зависимости от характера симптомов может напоминать системную красную волчанку, системную склеродермию, синдром Шегрена и некоторые другие системные васкулиты. Сообщается о случаях ошибочной диагностики системной красной волчанки у больных злокачественными опухолями. Обращают на себя внимание устойчивость суставно-мышечного синдрома к лечению, относительная редкость висцеральных поражений (кожа, сердце, легкие), гипохромный характер анемии (при ее наличии), тенденция к тромбоцитозу и лейкоцитозу.
Менее известна практическим врачам паранеопластическая склеродермия (псевдосклеродермический синдром). Выделяют несколько вариантов данного ПНС. Один из них характеризуется преимущественным поражением периартикулярных тканей, индуративными изменениями мягких тканей, отсутствием синдрома Рейно и висцеральных проявлений. Более редко встречается симптомокомплекс, не отличающийся от обычной системной склеродермии, но отмечающийся в более молодом возрасте и характеризующийся прогрессированием и высокой активностью. Наряду с указанными существует вариант, проявляющийся нарастающей слабостью, похуданием, отсутствием индуративных изменений, метаболическими нарушениями, внешним сходством с истинной склеродермией (некоторая маскообразность лица). Среди опухолей чаще других выявляются рак яичников, молочной железы, легких. Вполне реально сосуществование злокачественной опухоли и истинной склеродермии.
Описаны случаи острого развития и прогрессирующего течения синдрома Шегрена у больного бронхогенным раком с выявленным при секционном исследовании фиброзирующим альвеолитом.
Наряду с суставным синдромом у больных злокачественными опухолями могут наблюдаться поражения мягких околосуставных тканей и связочного аппарата (ревматическая полимиалгия, синдром пальмарного фасцита, рецидивирующие и мигрирующие тендовагиниты и др.).

Фибромиалгия

Фибромиалгия - синдром, продолжительностью более 3 месяцев. Для него характерна невоспалительная и неаутоиммунная диффузная боль с локальными болевыми точками, выявляемыми при пальпации с применением специальных физикальных приемов. Также имеет место утренняя скованность, выраженная усталость, сон, не восстанавливающий силы (нарушение и -ритмов сна). У больных имеются парестезии и проявления синдрома Рейно. Постоянным спутником фибромиалгии является депрессия той или иной степени выраженности. Физикальное обследование и лабораторные пробы не выявляют признаков воспаления или дегенеративных процессов в суставах, костях и мягких тканях. Больные требуют тщательного динамического наблюдения. Синдром фибромиалгии может встречаться при опухолях различной локализации.

Ревматическая полимиалгия

Ревматическая полимиалгия встречается исключительно у лиц пожилого возраста, в связи с чем, прежде чем трактовать ревматическую полимиалгию как самостоятельное заболевание, необходимо провести тщательный онкологический поиск. Клиническая картина характеризуется болями и скованностью мышц шеи, проксимальных отделов плечевого и тазового пояса, отсутствием поражения суставов, лихорадкой, общей слабостью, утомляемостью, анорексией, снижением массы тела. В 40-60% случаев заболевание сочетается с височным гигантоклеточным артериитом Хортона. В анализе крови - анемия, увеличение СОЭ выше 50 мм/ч, не увеличен уровень креатинкиназы. Биопсия мышечного лоскута изменений не выявляет.
Симптоматика мышечного поражения в виде миалгий, миозитов, миастении может предшествовать появлению локальных признаков опухоли. Типичным "ревматологическим" ПНС является полимиозит (дерматомиозит). Частота опухолевого полимиозита у взрослых составляет 15-20% среди всех случаев заболевания, а у больных пожилого возраста достигает 50%.
Возможно развитие полимиозита при опухолях различной локализации, однако данный ПНС чаще возникает у больных раком легкого, матки, желудочно-кишечного тракта. Особенностями паранеопластического полимиозита являются развитие после 50 лет, отсутствие кожных поражений, преимущественно острое или подострое течение, рефрактерность к лечению глюкокортикоидами и цитостатиками. С учетом изложенного каждый случай диагностированного полимиозита (дерматомиозита), особенно у больных пожилого возраста, требует исключения опухолевого процесса.
Диагноз ставится на основании следующих критериев:

Симметричная слабость мышц плечевого и тазового пояса и передних сгибателей шеи, прогрессирующая в течение нескольких недель или месяцев, в сочетании или при отсутствии дисфагии, или поражения дыхательной мускулатуры
При гистологическом исследовании мышц - признаки некроза мышечных фибрилл I и II типов, фагоцитоз. Регенерация с базофилией, крупные ядра и ядрышки в сарколемме, перефасциальная атрофия, вариабельность размера миофибрилл, воспалительный экссудат
Повышение сывороточной концентрации мышечных ферментов: КФК, альдолаза, трансаминазы, ЛДГ
Электромиографические изменения: короткие, мелкие, полифазные моторные единицы, фибрилляции и т.д.
Дерматологические проявления, включающие гелиотропную окраску кожи век с периорбитальным отеком (симптом очков), чешуйчатый эритематозный дерматит на тыльной поверхности кистей, особенно над пястно-фаланговым и проксимальными межфаланговыми суставами (симптом Готтрона) и поражения кожи над коленными и локтевыми суставами, лица, шеи и верхней половины грудной клетки (симптом декольте).

Панникулит

Панникулит (целлюлит, болезнь Вебера-Крисчена) - рецидивирующее воспаление подкожной жировой и соединительной ткани. Характеризуется острым возникновением небольших умеренно болезненных узлов в подкожной клетчатке чаще на туловище, бедрах, предплечьях. Редко возникают очаговые некрозы с воспалительной реакцией в костном мозге, забрюшинной клетчатке, перикарде, брыжейке. Кожа над узлами может быть слегка гиперемирована, в складку собирается плохо. Не часто маслообразное содержимое подкожных узлов через наружные свищи выделяется на поверхность кожи. До появления узлов может иметь место температурная реакция (субфебрильная или фебрильная). У части пациентов наблюдается полиартралгии, лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. При обратном развитии процесса на месте очагов поражения могут оставаться западения вследствие атрофии подкожной клетчатки. В диагностике важны не только клинические проявления, но и гистологическая картина биоптатов кожи из участков поражения. При этом выявляются изменения жировых долек - отек, очаги некроза и клеточная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами, содержащими жировые включения.

Рецидивирующий полихондрит

Рецидивирующий полихондрит - генерализованное прогрессирующее заболевание хрящевой ткани. Для диагностики важны следующие критерии: двустороннее поражение хрящей ушных раковин (ушные раковины красные, отечные, болезненные), эрозивный серонегативный полиартрит, хондрит носовой перегородки с последующей седловидной деформацией носа, воспалительное поражение глаз (конъюнктивит, кератит, склерит, эписклерит, увеит), хондрит респираторного тракта (гортани и/или трахеи), кохлеарная или вестибулярная дисфункция (потеря слуха, шум в ушах, головокружения). Лабораторные показатели неспецифичны (увеличение СОЭ, острофазовых белков, фракции γ-глобулинов.
Можно говорить о некоторой "привязанности" отдельных ПНС к опухолям определенной локализации и морфологического состава (гипертрофическая остеоартропатия при овсяноклеточном раке легкого, гиперкальциемия при миеломной болезни, черный акантоз при раке желудка и т. д.). Однако строгой специфичности клинико-лабораторных проявлений ПНС при определенных опухолях не существует.
Следует отметить, что между опухолями и ревматическими заболеваниями взаимоотношения могут носить и противоположный характер, то есть когда опухоль развивается на фоне ревматических заболеваний. На риск развития онкопатологии влияет прием различных иммуносупрессивных препаратов.

Литература

Ю. С. Деревянкин. Ю. А. Терещенко. Паранеопластические синдромы. Красноярск. 2003.
Л. И. Дворецкий. Паранеопластические синдромы. ММА им И. М, Сеченова. Издательство Media Medica. 2000.
Л. Йегер. Клиническая иммунология и аллергология. Москва. Медицина. 1986.
И. Р. Лазовскис. Справочник клинических симптомов и синдромов. Москва. Медицина. 1981.

– комплекс клинических и лабораторных признаков онкологического заболевания, не связанных с ростом первичного новообразования и появлением метастазов. Обусловлен неспецифической реакцией организма и выделением опухолью биологически активных соединений. Проявляется эндокринными, дерматологическими, сердечно-сосудистыми, нейромышечными, нефрологическими, гастроэнтерологическими, гематологическими или смешанными расстройствами. Диагностируется на основании анамнеза, симптомов и данных дополнительных исследований. Лечение – удаление либо консервативная терапия первичной опухоли.

Общие сведения

Паранеопластический синдром – неметастатические системные клинико-лабораторные проявления онкологического заболевания. Страдают преимущественно больные пожилого и среднего возраста. Паранеопластический синдром чаще возникает при лимфоме, раке легких , раке яичников и раке молочной железы . Иногда становится первым признаком ранее недиагностированного онкологического поражения. Играет как положительную, так и отрицательную роль в процессе диагностики онкологических заболеваний.

При отсутствии клинических проявлений первичного онкологического процесса становится неспецифическим маркером новообразования. Вместе с тем, одновременное появление паранеопластического синдрома и локальных симптомов злокачественной опухоли может усложнять клиническую картину и затруднять распознавание онкологического заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии , эндокринологии , кардиологии , гастроэнтерологии , дерматологии и врачи других специальностей.

Причины паранеопластического синдрома

Основными причинами развития паранеопластического синдрома являются активность злокачественной опухоли и реакции организма на эту активность. Клетки новообразования выделяют биологически активные белки, энзимы, иммуноглобулины, простагландины, цитокины, интерлейкины, факторы роста, активные и неактивные гормоны, влияющие на деятельность различных органов и систем. Контакт нормальных тканей организма с тканью опухоли и выделяемыми ею соединениями провоцирует нормальные иммунные реакции и вызывает развитие аутоиммунных нарушений.

Вероятность возникновения, интенсивность проявлений и характер паранеопластического синдрома зависят от локализации и вида новообразования, способности опухоли выделять различные активные вещества и генетически обусловленной склонности к аутоиммунным нарушениям. Чаще всего паранеопластический синдром развивается при раке легкого. В числе других онкологических заболеваний, часто провоцирующих этот синдром – рак молочной железы, рак яичников, рак почки , лимфомы, лейкозы, гепатоцеллюлярная карцинома , рак желудка , рак поджелудочной железы и опухоли ЦНС.

Характеристика паранеопластических синдромов

Паранеопластические синдромы – обширная группа синдромов, возникающих при злокачественных опухолях. Кроме того, паранеопластические синдромы выявляются при некоторых доброкачественных новообразованиях и заболеваниях неопухолевой природы, в том числе – при ревматических болезнях, хронических неспецифических заболеваниях легких , болезнях сердца, эндокринных заболеваниях и поражении паренхиматозных органов. Возможность вовлечения любых органов и систем, а также разнообразие клинических проявлений паранеопластических синдромов затрудняют создание единой классификации.

Существует несколько вариантов упорядочивания таких синдромов, наиболее распространенным из которых является группировка по органно-системному принципу (с учетом поражения тех или иных органов). Согласно этому варианту, различают эндокринные/метаболические, дерматологические, почечные, нервно-мышечные/неврологические и некоторые другие виды паранеопластических синдромов. Отличительными особенностями всех синдромов являются:

общие патогенетические механизмы;
возникновение при онкологических заболеваниях;
неспецифичность клинической симптоматики и лабораторных показателей;
возможность развития паранеопластического синдрома до появления локальных признаков опухоли, одновременно с локальными признаками опухоли либо на заключительных стадиях болезни;
неэффективность терапии, исчезновение синдрома после радикального лечения новообразования и его повторное возникновение во время рецидива.

Развитие паранеопластического синдрома до появления местных признаков опухоли может, как облегчать, так и затруднять диагностику основной патологии. Например, синдром Мари-Бамбергера (оссифицирующий системный периостоз, при котором пальцы приобретают вид барабанных палочек) чаще наблюдается при злокачественных поражениях плевры и легких, но не является их специфическим проявлением, поскольку может обнаруживаться и при других заболеваниях, например, при хроническом обструктивном бронхите , циррозе печени или пороках сердца.

Тем не менее, наличие этого паранеопластического синдрома указывает на высокую вероятность патологии дыхательной системы и позволяет достаточно точно определить перечень необходимых обследований. Другие паранеопластические синдромы, например, лихорадка, тромбофлебит или дерматологические поражения могут трактоваться как самостоятельные заболевания, что ведет к недообследованию, назначению неправильного лечения и запоздалому выявлению онкологических поражений, ставших причиной развития данной патологии. Своевременная диагностика и дифференциальная диагностика этой группы патологических состояний остается актуальной проблемой современной онкологии.

Виды паранеопластических синдромов

Гастроинтестинальные паранеопластические синдромы (потеря аппетита, похудание) – самые распространенные синдромы при онкологических заболеваниях. На определенных этапах злокачественного процесса выявляются практически у всех больных. Основными проявлениями паранеопластического синдрома являются потеря аппетита, изменение вкуса, возникновение отвращения к некоторым пищевым вкусам и запахам. После постановки диагноза, прогрессирования локальной симптоматики и начала химиотерапии гастроинтестинальные расстройства могут усугубляться депрессией , страхом перед тошнотой и рвотой, нарушениями проходимости кишечника и другими обстоятельствами.

Гематогенные паранеопластические синдромы выявляются у большинства онкологических больных. Самой распространенной разновидностью этого паранеопластического синдрома является умеренная или нерезко выраженная нормохромная анемия. В анализе периферической крови нередко обнаруживаются другие признаки основного заболевания: повышение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При В-клеточных лимфоидных новообразованиях паранеопластический синдром может проявляться аутоиммунной гемолитической анемией, при меланоме и лимфоме Ходжкина – гранулоцитозом, при лейкозах – тромбоцитопенией, при раке печени и почек – эритроцитозом.

Эндокринные и метаболические паранеопластические синдромы включают в себя разнообразные гормональные и обменные нарушения. При медуллярном раке щитовидной железы может развиваться гипокальциемия, протекающая бессимптомно или сопровождающаяся повышением нервно-мышечной возбудимости. При мелкоклеточном раке легкого паранеопластический синдром проявляется синдромом Кушинга и водно-электролитными нарушениями. Для феохромоцитом характерно повышение артериального давления, для лимфомы Ходжкина – гипоурикемия, для гематосаркомы и острых лейкозов – гиперурикемия.

Сосудистые паранеопластические синдромы обычно проявляются тромбофлебитами. Могут возникать за несколько месяцев до появления первых признаков онкологического заболевания. Чаще всего выявляются при раке молочной железы, опухолях ЖКТ, раке легких и раке яичников. Половина тробмофлебитов у пациентов в возрасте старше 65 лет связаны с развитием злокачественных новообразований. Сосудистые паранеопластические синдромы плохо поддаются антиагрегантной терапии. После оперативных вмешательств развиваются более чем у половины больных онкологическими заболеваниями. Являются третьей по распространенности причиной летальности в послеоперационном периоде.

Дерматологические паранеопластические синдромы отличаются большим разнообразием. Включают в себя преходящую эритему, приобретенный ихтиоз , паранеопластическую пузырчатку и другие расстройства. Выявляются при лейкозах, медуллярном раке щитовидной железы и некоторых других онкологических заболеваниях.

Неврологические/нервномышечные паранеопластические синдромы сопровождаются поражением центральной и периферической нервной системы. Могут проявляться энцефалитом , деменцией , психозами, синдромом Ламберта-Итона (слабость мышц конечностей, напоминающая миастению, при сохранении тонуса глазных мышц; обычно возникает при опухолях в области грудной клетке, чаще всего при раке легкого), синдромом Гийена-Барре (периферическая нейропатия, выявляется у некоторых больных лимфомой Ходжкина) и другими периферическими нейропатиями.

Ревматологические паранеопластические синдромы встречаются как при ревматоидных заболеваниях, так и при злокачественных новообразованиях. Системный склероз, полимиалгия и ревматоидный артрит характерны для гемобластозов и опухолей толстого кишечника . Паранеопластический синдром в виде вторичного амилоидоза выявляется при почечно-клеточном раке , лимфомах и миеломе. Гипертрофическая остеопатия может наблюдаться при некоторых разновидностях рака легкого.

● Нет ни одного мало-мальски значительного патофизиологического явления в организме при котором не болели бы суставы Дитерихс М. М.

Ревматология «overlap» онкология «Общие» вирусы ВИРУСЫ Гепатит В (НВV) и С (НСV) РЕВМАТОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЯ СВ: узелковый полиартериит и Рак печени др. , криоглобулинемия В - клеточная лимфома Вирус Эпштейна-Барр (ННV Системные заболевания Лимфома Беркита -4) (СКВ, ССД, СШ) Лимфогрануломатоз Рак носоглотки Цитомегаловирус СКВ, ССД, СШ (?) Вирус герпеса 8 -го типа Модель изучения вирус- Саркома Капоши (HHV -8) Индуцированного иммунитета Лимфопролиферативная патология Парвовирус В 19 Артриты Онкогематологические заболевания Ретровирус 5 (HRV-5) СКВ, СШ и др. Лейкозы, лимфомы, сакромы Т-лимфотропный вирус СШ, полимиозит, альвеолит, РА Т - клеточная лимфома типа 1 (HTLV-1) (?)

Ревматология «overlap» онкология Общие факторы ЛЕКЦИЯ ПРОБЛЕМА АССОЦИАЦИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (патогенетические и клинические аспекты) Н. Г. Гусева ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва ● инфекционные (вирусные и др.) ● химические ● иммунологические ● генетические и другие факторы НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 4, 2004

Ревматология «overlap» онкология Химические факторы ● Канцерогены (производственные, бытовые, экологические) ● «Ревматогенные» агенты в пластической хирургии и косметологии ● Лекарственная СКВ (прокаинамид, изониазид, гидралазин, этанерцепт, инфликсимаб, сульфасалазин) ● Индуцированная ССД (блеомицин, топотекан) ● Острый полиартрит (тамоксифен - ингибитор эстрадиола)

«Постхимиотерапевтический ревматизм" Развитие симптомов через 2 -16 месяцев после химиотерапии (циклофосфамид, метотрексат, флюорацил и др.). ● ● ● миалгии артралгии периартикулярные изменения теносиновиты реже - склеродермо- и люпус-подобные заболевания.

Трастузумаб (герцептин) рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела Нарушения со стороны костномышечной и соединительной ткани: очень часто – артралгия, мышечная скованность, миалгия; часто – артрит, боли в спине, оссалгия, спазмы мышц, боль в области шеи, боли в конечностях.

Ревматология «overlap» онкология Иммунологические факторы Аутоантигены ● ● онкопротеины тумор-супрессорные пролиферативные другие антигены. !!! Активация аутоиммунных механизмов у больных злокачественными заболеваниями является основой развития ревматических паранеопластических синдромов и болезней.

Определение Паранеопластический синдром (ПНС) - клинико-лабораторные нарушения, возникающие при злокачественных опухолях и обусловленные неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.

Хронологически ПНС может ● предшествовать появлению локальных симптомов злокачественной опухоли (иногда на несколько лет) ● возникать одновременно с ними ● развиваться уже после установления опухолевого процесса (за 1 -2 года) или появляется при рецидиве неоплазмы N. B. ! ПНС не находятся в прямой зависимости от объема опухоли и количества метастазов

При каких опухолях ● Именно ревматические ПНС – при низкодифференцированных новообразованиях эпителиального происхождения ● ● ● ● Бронхогенный рак легкого Рак молочной железы Яичники Матка Предстательная железа Желудок Толстая кишка Нефрокарцинома

Классификация ПНС (Лорие Ю. И. и соавт. , 1972 г.) ● Обменно-эндокринные нарушения ГОА, гиперкальциемия, гиперурикемия, аcantosis nigricans, карциноидный синдром, гиперфибриногенемия, криофибриногенемия, синдром Иценко - Кушинга, гипогликемия, повышенная экскреция АДГ ● Сосудистые/эндотелиальные расстройства мигрирующий тромбофлебит, тромбоэндокардит

Классификация ПНС (Лорие Ю. И. и соавт. , 1972 г.) ● Вторичные аутоиммунные и аллергические синдромы дерматомиозит склеродермия СКВ РА аутоиммунный тиреоидит Хашимото гемолитическая анемия тромбоцитопеническая пурпура геморрагический васкулит нефротический синдром крапивница анафилактический шок

Классификация ПНС (Лорие Ю. И. и соавт. , 1972 г.) ● Поражение центральной нервной системы и нейромускулярные нарушения Психоз, деменция, синдром Итона - Ламберта, острая демиелинизация коры головного или спинного мозга, периферическая сенсорная или сенсорно-моторная нейропатия ● Прочие выпотной перикардит, целиакия

Патогенетические механизмы ПНС Гормональные Выработка опухолевыми клетками биоактивных вещества и гормонов Ослабление чувствительности тканей-мишеней к гормональному воздействию Расстройство эндокринной регуляции. Иммунная Сходство антигенов опухоли и здоровых тканей вызывает реакцию гуморального и клеточного иммунитета, способствуя развитию аутоиммунных сдвигов. Биохимические Опухолевая ткань - «ловушка» для метаболитов (азота, глюкозы, липидов, витаминов и др.). Изменяет биохимический обмен в организме, истощая ресурсы здоровых тканей и их функциональную активность. Генетические Известно более 200 наследственных синдромов, предрасполагающих к развитию неопластических процессов.

Паранеопластический суставной (ПНС) и близкие синдромы ● Опухоль-ассоциированный артрит (ревматоидоподобный, анкилозирующий Сп. А) ● Пальмарный фасциит, контрактуры ● Мигрирующий тендовагинит ● Гиперурикемия и подагрический артрит ● Гиперкальциемическая артропатия ● Гипертрофическая остеоартропатия ● Стеатонекротический полиартрит ● Синдром плечо-кисть, альгодистрофия (рефлекторная симпатическая дистрофия) ● Панникулит, ревматическая полимиалгия

Особенности паранеопластического суставного синдрома Вариабельны Чаще асимметричное поражение 1 – 3 суставов Не характерна выраженная деформация суставов Преобладание экссудативные изменения в мелких и крупных (коленные) суставах ● Артриты в сочетании с тендинитом, миалгиями, оссалгиями ● Возможно сочетание нескольких ПНС с различными клинико-лабораторными проявлениями, что усложняет диагностику и своевременное распознавание опухоли. ● Несоответствие тяжести состояния воспалительным изменениям со стороны суставов ● ●

Особенности боли при паранеопластическом суставном синдроме ● Преобладание интенсивности боли над другими проявлениями суставного синдрома ● Боль плохо купируется ● Постоянная, усиливающаяся при движении ● В отдельных случаях возможна скованность (менее 30 минут) ● Стойкая артралгия, резистентная к стандартной терапии ● Оссалгии, миалгии (полимиалгии)

Особенности ПНС: ответ на терапию ● Резистентны к лечению ГК, НПВП ● Могут ослабляться или исчезать на фоне лечения опухоли (хирургическое удаление, химиотерапия) – 78, 5% ● Появляться вновь при рецидиве или метастазировании.

Лабораторные изменения ● ● Резкое повышение СОЭ, анемия, РФ у 15% ANCA, ANA (26%) Aнтифосфолипидные АТ

Гипертрофическая остеоартропатия 22– 30% - рак легкого: мезотелиома - 50– 60%, бронхогенный рак - 10– 20%

Гипертрофическая остеоартропатия ● Рентгенологически периостальные наложения вокруг диафизов. ● ГОА опухолевого генеза развивается относительно быстро с резко выраженным болевым синдромом. ● Может отмечаться изолированное утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» , ● Обусловленно развитием соединительнотканных элементов, отеком мягких тканей и надкостницы ● Для пациентов с изолированным синдромом «барабанных палочек» не характерно поражение межфаланговых суставов.

Ревматоидоподобный артрит Ассоциирован с лимфопролиферативными процессами (лимфома, миеломная болезнь, лейкоз), раком легкого, ЖКТ, предстательной железы.

Ревматоидоподобный артрит ● ● ● асимметричный моно-, олиго- или полиартрит; невыраженность воспалительной реакции суставов; отсутствие деформации; уплотнение периартикулярных тканей; отсутствие ревматоидных узелков и РФ в крови; отсутствие патологических изменений на рентгенограммах костей и суставов; ● рефрактерность к противовоспалительной терапии; ● эффективность противоопухолевого лечения, что сопровождается положительной динамикой суставного синдрома.

Клинический пример Паранеопластический суставной синдром при лимфоме Ходжкина ● Пациент Ш. , мл. сержант, призван 05. 2014 ● Июнь 2015 г. – отек обеих стоп и н/3 голеней, затруднения при движении в голеностопных суставах, Т 37, 8 С. Госпитализирован с диагнозом пневмония. ● Обследование диф. д-з с дебютом РА, Сп. А ● Антибактериальная терапия, НПВП – сохранение отека, субфебрилитета, назначение ГК – полного ответа нет ● Повторная госпитализация 09. 2015 – лимфаденопатия шейных л/у. Биопсия. Гистологическое исследование шейного лимфоузла от 21. 09. 15 г. : лимфогранулематоз, нодулярный склероз ● Заключительный диагноз: Лимфома Ходжкина, вариант нодулярного склероза.

Спондилоартропатии ● У лиц пожилого возраста, независимо от пола ● Характерно асимметричное поражение тазобедренных суставов. ● При карциноме пищевода и болезни Ходжкина может развиваться ризомелическая форма анкилозирующего спондилоартрита. .

Лейкозы и паранеопластический суставной синдром ● У 4% взрослых первыми проявлениями лейкоза являются суставной синдром ● Проявляется симметричным или мигрирующим полиартритом, оссалгией, болью в спине по типу радикулопатии. ● Суставные проявления являются результатом лейкемической инфильтрации синовиальной оболочки, геморрагий в сустав или периартикулярные ткани.

Клинический пример: острый лимфолейкоз и Сп. А ● Мужчина, 18 лет ● На протяжении 4 месяцев – жалобы на боли в нижней части спины и левом коленном суставе ● Боли сохранялись в течение всего дня и ночью, без утренней скованности. Отдых не приносил облегчения. Со временем боль стала невыносимой ● Наследственность по Сп. А не отягощена ● Эффекта от НПВП (15 мг в сутки) не было ONCOLOGY LETTERS 11: 1143 -1145, 2016

Клинический пример: острый лимфолейкоз и Сп. А ● МРТ – умеренно выраженный двусторонниий эрозивный сакроилиит ● Эффекта от НПВП не отмечал ● Объективно Т 38 С, спленомегалия ● АNA, ANCA, РФ, HLA-B 27 – отриц. ONCOLOGY LETTERS 11: 1143 -1145, 2016

Паранеопластический серонегативный полиартрит ● Доминирующее поражение периартикулярных тканей ● Формированием контрактур ● Нарастающее ограничение движений ● Преимущественно у женщин молодого и среднего возраста Лимфопролиферативные заболевания Рак яичников

Синдром пальмарного фасциита и артрита Palmar fasciitis and polyarthritis syndrome - Systematic literature review of 100 cases B. Мanger, G. Schett/Seminarsin. Arthritis and. Rheumatism ] (2014)

Синдром пальмарного фасциита и полиартрита / ● Преимущественно кисти или генерализованный характер. ● Поражение кистей варьирует от диффузного отека до развития типичных контрактур Дюпюитрена. ● При этом наблюдаются поражения плечевых, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, утренняя скованность. Синдром фасциита -панникулита ● Отек, индурация кожи и подлежащих тканей, включая глубокие слои подкожной клетчатки и фасции, иногда сопровождающийся эозинофилией. Чаще у женщин

Стеатонекротический полиартрит ● Чаще у мужчин пожилого возраста. ● Псевдоподагрический характер суставного синдрома ● Бурный моно- или олигоартрит в сочетании с негнойными подкожными узелками, возникающими при рецидивах лихорадки. ● Рентгенограммы костей и суставов: микрокисты, обусловленные некрозом костномозгового жира.

Рецидивирующий серонегативный симметричный синовит с отеком кисти (RS 3 PE) ● Внезапное начало ● Мужчины пожилого возраста ● РФ «-» ● Нередко лихорадка, потеря веса ● Отсутствие эффекта от приема ГК

Гиперкальциемическая артропатия ● раке молочных желез, легких и почек. ● мышечные боли и слабость, оссалгии, анорексия, аритмия, полиурия, быстрая утомляемость, сонливость. ● у 20% больных гиперкальциемия протекает бессимптомно.

Проблема безопасности базисных и биологических препаратов ● В целом, больным РА и активными злокачественными новообразованиями лечение БПВП и ГИБП отменяется пока они получают химиотерапию и радиотерапию. ● Решение о лечении принимается совместно с онкологом и больным. ● При возникновении злокачественного новообразования у больного РА, следует отменить все БПВП, за исключением аминохинолиновых препаратов, солей золота и сульфасалазина. ● При текущих злокачественных новообразованиях не рекомедуется применять ГИБП www. rheumatolog. ru

Алгоритм действий ● Тщательный онкопоиск, в том числе целенаправленный с учетом соответствия формы суставного синдрома определенной онкологической нозологии, онкомаркеры ● Отсутствие подтвержденной онкопатологии – динамическое наблюдение, повторный онкопоиск Cancer

Inflammation is crucial for cancer development - Воспаление имеет решающее значение для развития рака Паранеопластический синдром – взгляд ревматолога Доц. А. Е. Буглова Кафедра кардиологии и ревматологии Бел. МАПО 26 - 27. 05. 2016 года – lll Евразийский конгресс ревматологов

Паранеопластический артрит – это неонкологическое ревматическое заболевание , которое развивается под действием опухолевого роста. Сам термин «паранеопластический» можно прокомментировать как околоопухолевый, то есть возникающий параллельно с каким-нибудь опухолевым процессом, но не являющийся опухоль. Паранеопластический артрит входит в список пранеопластических реакций. При данном заболевании рост опухоли провоцирует иммунная, эндокринная системы, процессы метаболизма и т. д. На долю всех заболеваний со злокачественными новообразованиями около 10% занимает паранеопластический синдром. Паранеопластические реакции ревматоидного характера, как правило, развиваются на фоне злокачественных новообразований из клеток эпителия, которые образуют кожу, слизистые оболочки внутренних органов и т. д., и опухолевого поражения иммунной системы, например, при лимфоме. Чаще всего РПНС (ревматические паранеоплатические синдромы) идут нога в ногу с бронхогенным раком легкого, нефрокарциномой, матки, . Реже встречается союз РПНС с раком пищевода, яичек, надпочечников, поджелудочной железы.
В большинстве случаев одинаковый РПНС может являться признаком разных опухолей, или при одинаковых опухолях могут быть похожие ревматические проявления. Рецидивирующие или метастазирующие сопровождаются схожими ревматическими симптомами и вызвавшей их опухолью.
Неопластический процесс может вызвать или острый или хронический воспалительный процесс, идущий параллельно с патологическими деформациями соединительной ткани и сосудов. РПНС может вызывать как локальную, так и системную воспалительную реакцию.
В реализации околоопухолевых реакций участвуют:

Иммунные реакции;
Токсическое воздействие опухолей;
Нарушение обмена веществ по вине опухоли;
Неправильная выработка гормонов;
Обострение скрытопротекающей вирусной инфекции.

Причины возникновения части РПНС

Иммуновоспалительные реакции, возникшие на ответ в ответ на метастазы;
Образование в здоровых тканях неоантигенов;
Генетическая предрасположенность
Влияние биологически активных веществ, которые выделяет опухоль;
Хронические ревматические заболевания соединительной ткани;
Увеличение продолжительности жизни хронических ревматоидных больных

Есть предположение, что характер РПНС определяется свойствами опухоли и индивидуальной иммунной предрасположенностью.
Бывают случаи, когда ревматоидные симптомы исчезают после удаления опухоли.

Клиника РПНС

Поражение суставов: артралгия (боли в суставах), сочетающаяся с оссалгией (боли в костях), миалгией (боли в мышцах) и тендинитом (воспаление сухожилий); манифестный артрит (стадия артрита, на которой проявляются симптомы); артрит, вызванный иммунным синовитом (воспаление мягких структур сустава) и т.д.;
Поражение позвоночника - анкилозирующий спондилоартрит;
Общая интоксикация организма;
Увеличивается ;
Повышаются острофазовые координаты;
Синдром Мари-Барбергера;

Синдром Мари-Барбергера

Проявляется данный синдром в виде деформации пальцев обеих рук, после чего пальцы приобретают форму барабанных палочек с ногтями похожими на тусклые часовые стекла. Это проявление носит название «пальцы Гиппократа».
Кроме этого синдром Мари-Барбергера характеризуется периоститом концевых отделов трубчатых длинных костей и костей кистей и стоп. По большей части данный синдром вызывается раком легкого. Основные симптомы синдрома Мари-Барбергера дополняются симптомом общей интоксикации, усиливающимся похудением, сильным увеличением СОЭ.
Иногда паранеопластический артрит сопровождается апоневрозитом.
рак верхушки легкого часто приводит к синдрому «плечо-кисть».
У части онкологических больных кроме поражения суставов наблюдается лихорадка неправильного типа, которая не лечится антибиотиками и глюкокортикостероидами, гепатомегалия и спленомегалия, лимфаденопатия, периферрическая нейропатия, миопатия, энцефалопатия, узелковая эритема, рецидивирующая , панникулит, геморрагическая сыпь, синдром Стивенса-Джонса, поражение слизистых оболочек, сильное увеличение СОЭ и т. д.

Диагностика РПНС

К признакам РПНС относится:

Ревматические заболевания у пациентов старше 50-ти лет;
Появление в юном возрасте признаков болезни Хортона и полимиалгии, которые характерны для старых и пожилых людей;
Болезнь одинаково поражает как мужчин, так и женщин;
Течение артрита в острой и подострой форме;
Неправильное соотношение тяжести артрита с тяжелым состоянием пациента и тяжело протекающим воспалительным процессом;
Температура, которая не снимается антибиотиками и иными противовоспалительными лекарствами;
Отсутствие клинических и лабораторных признаков, которые типичны для тех или иных ревматических заболеваний;
Течение артрита, проявление которого опережает проявление ракового новообразования;
Атипичные для данного ревматического заболевания симптомы.

В процессе опроса пациента врач должен обратить внимание на: возможно присутствующую анорексию, отвращение к мясным продуктам, неумолимо прогрессирующее снижение веса, непрекращающуюся боль в животе и костях, рвоту «кофейной гущей» или кровью, сильный приступообразный кашель, выделение кровянистой мокроты, кровянистые выделения из влагалища, наличие онкологического заболевания, прохождение химиотерапии или лучевой терапии.
Очень важно, для того чтобы поставить правильный диагноз, провести полное и объективное лабораторное и инструментальное обследование. Необходимо учитывать, что у онкобольных изредка возникают поражения внутренних органов неревматического происхождения. К таким заболеваниям относятся:

Виды паранеопластических дерматозов

Черный акантоз;
Кольцевидная эритема гаммела;
Акрокератоз Базе;
Гипертрихоз пушковых волос;
Приобретенный ихтиоз;
Кольцевидная эритема Дарье.

Метастазы в костный мозг, а тем более на фоне онкоинтоксикации, бывают приводят к гипопластической анемии в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией.

Видео о болезнях суставов

РПНС сегодня является весьма актуальной проблемой, которой должно уделяться достаточно много внимания со стороны как врача, так и самого потенциального пациента. Для этого врач должен хорошо ориентироваться в клинике, диагностике и лечении паранеопластических синдромов, а пациент быть внимательным к своему здоровью.

Паранеопластический синдром представляет собой клиническую картину заболевания, при котором у пациента наблюдаются системные проявления злокачественной болезни, протекающей без метастазов. Данный синдром обусловлен действием определенных веществ, синтезируемых опухолевым образованием.

Паранеопластические синдромы называются еще паранеоплазиями, они представляют весьма разнородную группу болезней, которые развиваются в организме под влиянием онкологических изменений, но не являются следствием действия конкретного злокачественного образования на определенные органы и ткани. Данные нарушения появляются в результате его условного влияния на обменные процессы и иные функции организма.

Паранеопластический синдром и патологическая анатомия тесно связаны между собой.

Критерии

Различают следующие критерии:

Параллельное развитие и одновременное существование онкологического заболевания и неонкологического.
Исчезновение симптомов доброкачественного нарушения после применения радикальных хирургических манипуляций по удалению злокачественного новообразования, либо эффективного лучевого лечения и химиотерапии.
Возобновление паранеопластического синдрома при появлении метастазов опухоли, либо при рецидиве данного заболевания.
Корреляция обоих процессов.

Первые научные описания связи неонкологических заболеваний и злокачественных новообразований появились более века назад, а исследователями, впервые описавшими их, являются французский врач-терапевт Труссо и дерматолог из Австрии Гебра. Однако современное учение о подобных медицинских явлениях является одним из самых молодых в области онкологической науки и литературы. В нем остается еще очень много неразрешенных вопросов, которые касаются не только механизма паранеоплазии, но и того, какие именно заболевания можно отнести к категории паранеопластических. Тем не менее в современной медицине очень важное значение имеет знание практикующими врачами-онкологами возможностей сочетания между собой тех или иных болезней, которые, так или иначе, могут быть связаны с наличием в организме злокачественной опухоли.

Данные исследования и практика важны не только по этой причине. Известно, что паранеопластические синдромы имеют свойство развиваться на любой из стадий онкологического процесса, но чаще всего на более поздних. Данные заболевания могут быть замаскированы под видом доброкачественных поражений, под которыми скрываются наиболее ранние формы онкологических болезней. Более того, иногда имеют место случаи проявления таких синдромов, которые являются самыми первыми признаками злокачественных опухолей. Из этого вытекает их особая диагностическая ценность. Сам термин «паранеопластическое заболевание» в современной литературе считается не совсем точным, поскольку такие недуги не сопутствуют злокачественным новообразованиям, а вызваны ими.

Конкретных и четких данных о том, насколько часто возникает паранеопластический синдром в онкологии, нет, тем не менее, если судить по данным медицинских исследований, такая частота может варьироваться от 15 до 70 % и выше при прогрессировании опухолевого процесса. Сейчас онкологической медицине известно более 70 разновидностей злокачественных опухолей, и этот список с каждым годом увеличивается, а информации о паранеоплазиях становится все больше и больше.

В эндокринной системе

К паранеоплазиям эндокринного происхождения относятся такие заболевания, как гиперкортицизм, часто сопутствующий онкологическим болезням, развивающимся в легких человека, а также опухолевым процессам в поджелудочной железе, органах брюшной полости, пищеварения. Страдают этими недугами преимущественно пациенты мужского пола. В таких случаях развитие паранеопластических нарушений можно расценить следующим образом: клетки некоторых опухолей обладают высокой гормонопродуцивной активностью, а переизбыток или, напротив, дефицит определенного гормона становится причиной развития эндокринологических нарушений. Такую же структуру имеет и механизм гипогликемии, который в большинстве случаев сопровождает онкологические процессы.

Данные синдромы в эндокринологии часто наблюдаются при развитии рака легких и бронхов, некоторые формы которого, например, межклеточная, обладают высокой способностью гормонопродукции эктопического характера.

Встречаются также паранеопластические офтальмологические синдромы.

Заболевания органов кровеносной системы

Такого рода поражения встречаются довольно редко. К ним можно отнести некоторые формы анемии, при которых злокачественные опухоли, которые часто сопровождаются пролиферацией лимфатической ткани, при помощи аутоиммунного механизма провоцируют гибель большого количества эритроцитов. Одной из форм паранеопластического синдрома в онкологии подобной категории является полицитемия, встречающаяся крайне редко. Она может сопутствовать опухолевым процессам в почках. Данное заболевание также может возникать вследствие слишком высокой выработки эритропоэтина.

Наиболее часто встречающимся явлением среди паранеопластических синдромов в детской онкологии системы кроветворения является нарушение свертываемости крови. Например, множественные тромбозы иммигрирующего характера. Считается, что примерно 5-10 % всех случаев тромбоза вен представляют собой подобные паранеопластические заболевания. Особенно в случаях, когда они возникают в месте необычной локализации, например в затылочных венах либо на руках.

Паранеопластический синдром в неврологии

Данные заболевания чаще всего встречаются при онкологических поражениях легких, преимущественно у мужчин, и проявляют себя в виде нервно-мышечных расстройств. К таковым относятся, например, периферические невриты. Несколько реже наблюдаются поражения ЦНС в виде определенной дегенерации нейронов, а также белого вещества.

Помимо периферического неврита, паранеопластические очень редко диагностируются при жизни пациентов, и истинный их характер определяется уже при проведении вскрытия.

Паранеопластические болезни мышечной системы

Данные болезни, за исключением нейромиопатии, проявляются в виде миопатий, миозитов и миастений, которые приводят к атрофии мышц. Простигмин перестает увеличивать мышечную массу. Мышечные боли при этом практически отсутствуют, отмечается также остановка сухожильных рефлексов. Паранеопластическая миопатия встречается на практике намного чаще, чем принято думать.

Характерным паранеопластическим синдромом в системе мышц является также миастения, которая поражает преимущественно мышцы таза, а также туловища человека. Может наблюдаться полимиозит, который, как правило, сопровождается разнообразными повреждениями кожного покрова.

Рассмотрим паранеопластический синдром в ревматологии.

Поражения суставов

Такие нарушения в организме человека проявляются намного чаще других в виде гипертрофической остеоартропатии, когда происходит преимущественное поражение пальцев рук. Для этого паранеопластического синдрома характерно сильное утолщение пальцев, и наблюдается он у людей, страдающих онкологическими заболеваниями бронхогенного характера, а также опухолями плевры. Это нарушение в большинстве случаев может сопровождаться гинекомастией.

Поражения лимфатической системы

Подобные нарушения в системе лимфоузлов выявляются, как правило, при гистологических исследованиях материалов биопсии либо аутопсии. Они проявляют себя в виде развития туберкулоидных структур, не имеющих признаков казеозного некроза в лимфатических узлах при какой-либо разновидности рака внутренних органов. Данная гистологическая структура может быть характерна для такого заболевания, как саркоидоз, которая называется еще болезнью Бенье - Бека - Шауманна. Часто встречается паранеопластический синдром при раке легкого. Такие нарушения в лимфатической система организма ранее считались случайными сочетаниями двух несвязанных между собой заболеваний - онкологии и саркоидоза. Обнаруживались нарушения в работе лимфоузлов, как правило, при проведении исследований с целью выявления наличия метастазирующих образований при раке легких, шейки матки и т. д. На сегодняшний день такие нарушения принято считать паранеопластическим заболеванием.

При поражениях кожи

Кожные паранеопластические синдромы весьма разнообразны, поскольку кожа является органом, где их проявления локализуются наиболее часто. Одним из самых распространенных и изученных заболеваний подобного характера считается acanthosis nigricans - специфический хронический дерматоз, клиническая картина которого характеризуется наличием папилломатозных утолщений, а также уплотнений кожи с наличием гиперпигментации и гиперкератоза, локализующихся преимущественно в области подкрыльцовых впадин и на затылке. У львиной доли пациентов с этим заболеванием диагностируется онкология поджелудочной железы или желудка, иногда легких. У женщин данные недуги могут быть признаком развития рака яичников и молочных желез.

Очень важно отметить, что у основной массы заболевших acanthosis nigricans наблюдается клиническая картина развития некоторых опухолевых процессов, но первоначально такие пациенты обращаются именно к дерматологам. Таким образом, диагностирование данным специалистом типичного хронического дерматоза у взрослого человека диктует острую необходимость внимательного обследования на предмет онкологических заболеваний. Если результаты такой диагностики дали отрицательные результаты, подобные пациенты должны еще длительный период находиться на диспансерном наблюдении в онкологическом учреждении.

Следующим по частоте возникновения является паранеопластический синдром, проявляющийся в виде такого кожного заболевания, как дерматомиозит. У пациентов, у которых была диагностирована данная болезнь, относящаяся к группе коллагенозов, опухолевые процессы обнаруживаются в 6-8 раз чаще, чем у остальных людей. Онкологические заболевания, которые могут вызвать данное заболевание, - саркома и рак различных внутренних органов, лимфома, лейкоз.

При остальных известных медицине кожных недугах, описанных в науке как паранеопластические, частота их сочетания с онкологическими образованиями значительно ниже, чем в случаях с дерматомиозитом и acanthosis nigricans.

Неклассифицируемые формы

Подобные нарушения весьма разнообразны. Они, как правило, не проявляются в виде поражений внутренних органов человека. Симптомами паранеопластического синдрома в данном случае могут быть:

разнообразные лихорадки необычного генеза, особенно у пациентов с метастазами;
снижение массы тела при наличии отрицательного азотного баланса, который обусловлен продуктами распада злокачественного образования;
боли в случаях, когда между опухолью и окружающими ее нервными окончаниями нет непосредственной связи;
некоторые психические расстройства и т. д.

Патогенез

Этот аспект, как и механизм отдаленного действия злокачественного образования, изучен недостаточно хорошо для того, чтобы делать выводы. Считается, что подобные симптомы, если рассматривать их связь с онкологическими недугами, являются заболеваниями вторичного характера, и для того, чтобы они начали развиваться, необходимо изменение внутреннего фона организма. При возникновении данных предпосылок, по всей видимости, участвуют самые разнообразные факторы, например, кахексия, гормонопродуцирующая опухолевая ткань, аутоиммунизация организма, расстройства трофического характера и многие другие.

Тем не менее, существуют особые генетически обусловленные комплексы симптомов, одним из проявлений которых и является онкологическое новообразование. Примером здесь могут послужить разнообразные которые известны по именам авторов, описавших их. Например, синдром Пейтца-Турена-Егерса, который проявляется в виде гиперпигментации кожи пальцев, а также вокруг естественных отверстий на теле, а также генерализованным полипозом кишечника.

Основная классификация

Несмотря на то что единой и четкой классификации данных синдромов не существует, некоторые исследователи в области медицины все же систематизировали их основные проявления. К ним относятся:

Обменно-эндокринные заболевания (гиперкальциемия, карциноидный синдром, гипертрофическая остеоартропатия, гиперурекимия, криофибриногенемия, синдром Иценко - Кушинга, Acantosis nigricans, повышенная экскреция АДГ, карциноидный синдром и т. д.).
Эндотелиальные заболевания (тромбоэндокардит и мигрирующий тромбоз, а также флебит). Аллергические и аутоиммунные нарушения вторичного характера (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, дерматомиозит, нефротический синдром, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, склеродермия, анафилактический шок, крапивница, гемолитическая анемия).
Поражения ЦНС, а также нейромускулярные заболевания (деменция, психоз, синдром Итона - Ламберта и другие).
Прочие (целиакия, и т. д.).

Некоторые заболевания ревматологического характера могут быть связаны с повышением риска развития онкологических патологий. Однако паранеопластические процессы часто проявляют себя в виде ревматологических заболеваний. Таким образом, при диагностике состояния здоровья таких пациентов специалистам следует придерживаться принципов повышенной настороженности в связи с возможной онкологической природой этих нарушений.

Диагностика

Для того чтобы качественно и адекватно диагностировать природу происхождения того или иного паранеопластического заболевания, существует определенный перечень специфических лабораторных исследований крови пациента, которые помогут установить причину возникновении подобных нарушений и причислить их к ряду вызванных онкологическими изменениями в организме человека.

Этими исследованиями являются специальные диагностические онкомаркеры:

для молочной железы: СА-15-3, М20, М22, РЭА, MUCI;
для матки, а также шейки: М22, М20, РЭА;
яички у мужчин: РЭА, ХГЧ, АФП;
яичники у женщин: СА 125, АФП, СА 724, ХГЧ, М22, РЭА, М20;
для мочевого пузыря: H/F, CYFRA 21-1;
для предстательной железы: простатическая фосфатаза, PSA общ., PSA своб.;
для щитовидной железы: кальцитонин, тиреоглобулин, РЭА;
для легких и бронхов: НСЕ, НЭА,CYFRA 21-1, М22,СА 72-4, М20;
для желудка и пищевода: СА 72-4, СА 19-9, РЭА;
для печени: АФП, СА 19-9, РЭА.

Существует популярный метод диагностики - иммуноблот. Антитела при паранеопластических синдромах (антинейрональные) - иммуноглобулины, они активны против нейронов опухолевой ткани и белковых антигенов в цитоплазме. К этой группе можно отнести антитела Yo-1 (PCA1), Hu (ANNA-1), CV2, Ri (ANNA-2), Ма2, амфифизин.

В неврологии и онкологии анализом часто пользуются, он незаменим при диагностике паранеопластических неврологических заболеваний, помогает установить наличие паранеопластического энцефаломиелита, сенсорной нейропатии, прогрессирующей дегенерации мозжечка, паранеопластической миоклонии и атаксии, синдрома мышечной скованности. Биоматериалом выступает сыворотка крови, которую берут из вены. В норме результат должен быть отрицательным.

При паранеопластическом синдроме ПДФ повышена. Также тромбоэмболические осложнения часто приводят к смерти онкологических больных. Наличие хронического тромбогеморрагического синдрома в лаборатории диагностируют на основании повышенной концентрации фибриногена (в 2-2,5 раза больше нормы), ПДФ (в 4-4,5 раза выше стандартных показателей), также отмечается усиленная агрегационная способность тромбоцитов.

Для правильной диагностики паранеопластических и онкологических процессов в организме человека необходимо первоначально исключить наличие аутоиммунных сбоев, которые могут протекать с патологиями нервной системы.

К аутоиммунным маркерам относятся:

СРБ (кач.), РФ (кач.);
СРБ (кол.);
АТ к односпир. ДНК;
АСЛО;
анти-ENA
LE-клетки;
Anti-MCV (цитруллин);
АТ к нативной ДНК и другие.

Как еще определяют паранеопластические синдромы в клинике внутренних болезней?

Дополнительные диагностические критерии

Симптомы подтвержденного характера:

Классические неврологические синдромы с наличием онкологического образования, которое было диагностировано не позднее 5 лет после развития данной симптоматики.
Неклассические синдромы, которые могут исчезать, либо выраженность их значительно снижается после противоонкологической терапии, однако в данном случае должно быть выявлено, что неврологический дефицит не склонен к самостоятельной ремиссии.
Неклассические синдромы со злокачественными опухолевыми процессами и с обнаружением антител к нейронам.
Неврологические синдромы недифференцированного характера без злокачественных опухолей.

Вероятность возникновения

Вероятные случаи развития такого рода синдромов:

Классические заболевания, имеющие высокие риски наличия злокачественной опухоли без образования антител к нейронам. Паранеопластический синдром при раке возникает довольно часто.
Без выявления онкологических процессов, но с наличием подобных антител.
Паранеопластические нарушения неклассического характера с наличием онкологической опухоли, диагностированной не позже двух лет после обнаружения неврологической симптоматики, без наличия антител к нейронам.

Почти у 75 % пациентов, у которых были выявлены синдромы паранеопластической направленности, диагностируются первые признаки злокачественных процессов в организме. У 80 % таких людей выявляются положительные результаты при проведении скринингов на наличие онкологических заболеваний. Основная масса новообразований подобного характера выявляются путем проведения радиологического исследования органов, располагающихся в области грудной клетки, а также в брюшной полости и малом тазу при использовании методов компьютерной томографии и ПЭТ.

Лечение паранеопластического синдрома

Терапия заключается в первую очередь в лечении исходной раковой опухоли. Иногда требуется назначение дополнительных медикаментов, подавляющих иммунные процессы, которые спровоцировали синдром.

Лекарства применяются в сочетании с химиотерапией. Актуальны на сегодняшний день следующие препараты:

группа кортикостероидов ("Преднизолон");
иммуносупрессорные средства типа "Циклофосфамида", "Азатиоприна";
стимуляторы нейромышечной проводимости типа "Пиридостигмина";
противосудорожные средства типа "Карбамазепина".

Мы рассмотрели основные виды паранеопластических синдромов.